《護理文件書寫》.ppt

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1、護 理 學 基 礎醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄 主 講 ： 林 田 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄v醫(yī) 療 與 護 理 文 件 是 指 醫(yī) 務 人 員在 醫(yī) 療 護 理 活 動 中 形 成 的 文 字 、 符號 、 圖 表 、 影 像 、 病 理 報 告 等 能 夠反 映 醫(yī) 務 人 員 診 斷 和 治 療 護 理 行 為的 資 料 總 和 。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄v規(guī) 范 護 理 文 件 的 重 要 性 在 國 外 護 理 界 盛 行 這 樣 一句 話 ： “if some thing is not reco

2、rded then it did not happen”。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄醫(yī) 療 與 護 理 文 件 的 記 錄 與 管 理 v一 、 意 義 v二 、 書 寫 原 則 （ 要 求 ） v三 、 保 管 v四 、 排 列 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄1 提 供 患 者 的 信 息 資 料 2 提 供 教 學 與 科 研 資 料3 提 供 法 律 依 據(jù)4 提 供 評 價 依 據(jù) School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄二 、 記 錄 的 原 則v及 時v準 確 資 料 必 須 準

3、 確 無 誤 ， 內(nèi) 容 為 客 觀 事 實 。 記 錄 者 必 須 是 執(zhí) 行 者 。 記 錄 時 間 時 ， 應 為 實 際 給 予 藥 物 、 治 療 、 護 理 的 時間 。 有 書 寫 錯 誤 時 ， 應 在 錯 誤 處 劃 線 刪 除 并 在 上 面 簽 名 。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄v完 整 各 種 文 件 記 錄 不 得 丟 失 、 缺 頁 眉 欄 、 頁 碼 、 日 期 、 時 間 填 寫 完 整 記 錄 應 連 續(xù) ， 每 項 記 錄 后 簽 全 名 下 列 情 況 必 須 記 錄 并 報 告 School of nursing

4、醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄 經(jīng) 解 釋 和 勸 導 后 ， 病 人 仍 拒 絕 接 受 治 療 、 護 理 、 藥 物及 其 原 因 提 供 治 療 護 理 后 ， 仍 不 能 緩 解 甚 至 惡 化 的 癥 狀 、 體 征 合 并 癥 先 兆 情 緒 特 別 不 穩(wěn) 定 、 過 度 沮 喪 或 自 殺 傾 向 意 外 事 件 發(fā) 生 經(jīng) 過 病 人 外 出 的 時 間 、 地 點 及 返 院 時 間 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄v簡 要 重 點 突 出 、 避 免 過 多 修 辭 使 用 醫(yī) 學 術 語 和 公 認 的 縮 寫v清 晰 按 要 求 分

5、 別 使 用 紅 、 藍 鋼 筆 書 寫 字 體 清 楚 、 端 正 、 不 出 格 、 不 跨 行 、 不 涂 改 、 不 剪貼 、 不 濫 用 簡 化 字 。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄記 錄 時 經(jīng) 常 出 現(xiàn) 的 問 題v護 士 坐 在 辦 公 室 ， 未 觀 察 病 人 自 行 記 錄v超 前 記 錄 v描 述 不 準 確 、 未 量 化 如 滲 液 較 多 ； 幾 個 月 前v使 用 結 論 性 語 言 如 “ 病 人 夜 間 病 情 無 特 殊 ” 。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄三 、 保 管 v門

6、診 病 歷 門 診 病 歷 包 括 首 頁 、 副 頁 和 各 種 檢 查 報 告 單等 可 由 醫(yī) 院 保 管 或 由 患 者 自 己 保 管 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄三 、 保 管v住 院 病 歷 包 括 ： 首 頁 、 醫(yī) 療 記 錄 、 護 理 記 錄 、 檢 查 記 錄 和 各 種證 明 文 件 等 保 管 分 兩 種 情 況 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄1 住 院 期 間 病 歷v放 于 病 區(qū) 的 病 案 柜 中 ， 記 錄 和 使 用 后 及 時 放 回原 處v患 者 和 家 屬 未 經(jīng) 醫(yī) 生 、

7、 護 士 同 意 不 得 翻 閱 、 不得 擅 自 攜 出 病 區(qū)v病 歷 應 保 持 清 潔 、 完 整 、 防 止 污 染 、 破 損 、 拆散 和 丟 失 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄2 出 院 和 死 亡 后 的 病 歷v整 理 后 交 醫(yī) 院 病 案 室v按 衛(wèi) 生 行 政 部 門 規(guī) 定 的 保 存 期 限 保 管 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄四 、 排 列 （ 一 ） 住 院 期 間 病 歷 排 列 順 序 （ 二 ） 出 院 （ 轉(zhuǎn) 院 、 死 亡 ） 后 病 歷 排 列 順 序 School of n

8、ursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄住 院 期 間 病 歷 排 列 順 序 1. 體 溫 單 （ 倒 排 ）2. 醫(yī) 囑 單 （ 倒 排 ）3. 入 院 記 錄4. 病 史 及 體 檢5. 病 程 記 錄 （ 包 括 手 術 、 分 娩 ） 6. 會 診 記 錄7. 各 種 檢 查 報 告8. 護 理 記 錄 單9. 住 院 病 歷 首 頁10 .門 診 病 歷 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄出 院 病 歷 排 列 順 序 1. 住 院 病 歷 首 頁2. 出 院 或 死 亡 記 錄3. 入 院 記 錄4. 病 史 及 體 格 檢 查 5. 病 程

9、記 錄 6. 各 種 檢 查 報 告 單7. 護 理 記 錄 單8. 醫(yī) 囑 單 （ 順 排 ）9. 體 溫 單 （ 順 排 ） School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄醫(yī) 療 與 護 理 文 件 的 書 寫 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄1.填 寫 眉 欄 項 目v一 般 資 料v住 院 日 期 欄 v住 院 日 數(shù) 欄v手 術 或 分 娩 日 期 欄 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄2. 40 42 之 間 填 寫v在 體 溫

10、單 40 42 之 間 相 應 時 間 欄 內(nèi) 用 紅 鋼筆 縱 寫 入 院 、 手 術 、 分 娩 、 轉(zhuǎn) 科 、 出 院 和 死亡 的 時 間 ， 時 間 一 律 用 中 文 書 寫 如 “九 時 三十 分 ”。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄3.體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸 的 繪 制v體 溫 用 藍 筆 繪 制 。v 符 號 口 溫 為 “”， 腋 溫 為 “” ， 肛 溫 為 “”， 相 鄰兩 次 的 體 溫 之 間 用 藍 線 相 連 ， 連 線 要 用 尺 子 畫 直 v 物

11、 理 或 藥 物 降 溫 后 30min所 測 體 溫 v 如 患 者 體 溫 在 35 以 下 ， 則 在 35 線 用 藍 筆 劃 一藍 點 “”， 于 藍 點 處 向 下 劃 箭 頭 “ ”， 長 度 不 超 過 兩小 格 。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄v拒測 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄脈 搏v用 紅 筆 繪 制 。v 脈 率 符 號 為 “”， 心 率 符 號 為 “”， 相 鄰 的 脈 搏 或 心率 用 紅 筆 相 連 。v 脈 搏 與 體 溫 相 遇 時 ， 先 畫 體 溫 符 號 ， 再 用 紅 筆

12、在 其外 畫 紅 圈 表 示 。v 絀 脈 時 脈 率 和 心 率 兩 曲 線 之 間 用 紅 豎 線 填 滿 。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄呼 吸1. 用 藍 筆 以 數(shù) 字 表 示 ， 相 鄰 兩 次 呼 吸 次 數(shù) 上 下 交 錯 填 寫 在 呼吸 欄 相 應 時 間 格 內(nèi) 。2. 或 以 符 號 藍 “”繪 制 ， 相 鄰 的 呼 吸 符 號 用 藍 筆 相 連 。3. 呼 吸 與 脈 搏 重 疊 時 ， 先 劃 呼 吸 符 號 ， 再 用 紅 筆 在 外 面 劃 。4. 人

13、工 輔 助 呼 吸 的 病 人 用 黑 (藍 )筆 在 35 以 下 ， 相 應 的 時 間格 內(nèi) 寫 上 “ 輔 助 呼 吸 ” 或 “ 停 輔 助 呼 吸 ” 。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄 輔 助 呼 吸 停輔助呼吸 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄4.填 寫 底 欄 項 目v一 律 用 藍 鋼 筆 記 錄 阿 拉 伯 數(shù) 字 ， 不 寫 計 量 單 位 1 大 便 次 數(shù)v每 24h記 錄 一 次v 記 前 一 日 的 大 便 次 數(shù) ， 如 未

14、 排 大 便 記 “ 0” ，排 大 便 一 次 記 “ 1”v大 便 失 禁 以 “ ” “ ”表 示v灌 腸 符 號 以 “ E” 表 示 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄2 尿 量 ： 前 一 日 24h的 總 量 小 便 失 禁 符 號 以 “ ” “ ”表 示 導 尿 （ catheterization） ： 以 “ C” 表 示 ; “ 2500/C” 表 示 ： 24h內(nèi) 留 置 尿 量 共 2500ml3 出 入 量 ： 前 一 日 24h的 出 入 總 量 分 子 為 出 量 、 分 母 為 入 量 。 如 1800/2000 4 血 壓 ：

15、 mmHg。 上 午 寫 在 前 半 格 內(nèi) ， 下 午 寫 在 后 半 格 內(nèi) ； 術 前 血 壓寫 在 前 半 格 內(nèi) ， 術 后 血 壓 寫 在 后 半 格 內(nèi) 。 (四 ） 底 欄 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄 4 體 重 ： 以 kg為 單 位 填 寫 ； “ 平 車 ” “ 臥 床 ” 5 皮 試 ： 陽 性 用 （ ） 6 其 他 ： 作 為 機 動 ， 根 據(jù) 病 情 需 要 填 寫 ， 如 身 高 、 體 質(zhì) 量 指 數(shù) 、 腹 圍 等 7 頁 碼 ： 阿 拉 伯 數(shù) 字 逐 頁 填 寫 。(四 ） 底 欄 School of nursi

16、ng 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄 2245 1800 2000 2020 1925/ C 1600/C 3/300g 0 2 120/78 135/80臥 床 /168 68 青 霉 素 (-) 鏈 霉 素 (+) 300 200 185 110 胸 腔 引 流 液 ml School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄作 業(yè) ： 體 溫 單 的 繪 制v姓 名 ： 王 林 床 號 ： 7床 科 別 ： 外 科 住 院 號 ： 17568v入 院 日 期 ： 2001年 5月 26日 上 午 8點 20分

17、v體 重 ： 50kg 血 壓 ： 120/90mmHgv5月 28日 灌 腸 后 大 便 一 次 。v5月 29日 上 午 9時 手 術下 面 是 患 者 入 院 后 一 周 生 命 體 征 情 況 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄v5.26： (10am) T 37.6 P 74 R 16v5.26： ( 2pm) T 37.9 P 79 R 18v5.26： ( 6pm) T 38.1 P 76 R 18v5.26： (10pm) T 38.3 P 82 R 19v5.27： ( 2am) T 37.4 P 76 R 17v5.27: ( 6am) T

18、37.4 P 80 R 19v5.27: (10am) T 37.8 P 86 R 22v5.27: ( 2pm) T 37.7 P 94 R 23 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄v5.27: (10pm) T 38.4 P 102 R 26v5.27: ( 6pm) T 38 P 92 R 22v5.28: ( 2am) T 38.9 P 117 R 27v5.28: ( 6am) T 39 P 114/108 R 26v5.28: (10am) T 39.6(38.6) P 117/106 R 26v5.28: ( 2pm) T 38.3 P 119/1

19、02 R 24v5.28: ( 6pm) T 38.2 P 118/98 R 25v5.28: (10pm) T 38.6 P 114/92 R 23 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄v5.29: ( 2am) T 38.5 P 112/92 R 23v5.29: ( 6am) T 38.2 P 108/94 R 22v5.29: (10am) T 38.4 P 105/95 R 22v5.29: ( 2pm) T 38.3 P 100 R 23v5.29: ( 6pm) T 37.6 P 96 R 23v5.29: (10pm) T 37.3 P 92 R

20、22v5.30: ( 2am) T 37.1 P 90 R 20v5.30: ( 6am) T 37.4 P 91 R 19 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄v5.30: (10am) T 38.2 P 88 R 18v5.30: ( 2pm) T 37.1 P 87 R 17v5.30: ( 6pm) T 37 P 88 R 18v5.30: (10pm) T 36.9 P 90 R 18v5.31: ( 2am) T 37 P 84 R 17v5.31: ( 6am) T 37.1 P 92 R18v5.31: (10am) T 36.8 P 87 R 1

21、7 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄v5.31: ( 2pm) T 37 P 86 R 16 v5.31: ( 6pm) T 36.9 P 84 R 17v5.31: (10pm) T 36.8 P 89 R 19v6.1: ( 2am) T 36.9 P 92 R 17v6.1: ( 6am) T 37.3 P 84 R 16 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄二 、 醫(yī) 囑 單v醫(yī) 囑 （ physician order) 醫(yī) 生 根 據(jù) 患 者 病 情 的 需 要 ,為 達 到 診 治 目 的 擬 定 的書 面 囑 咐 。

22、 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄（ 一 ） 醫(yī) 囑 的 內(nèi) 容 v日 期 、 時 間 、 床 號 、 患 者 姓 名 、 護 理 常 規(guī) 、 護 理 級 別 、飲 食 、 體 位 、 藥 物 （ 名 稱 、 劑 量 、 用 藥 途 徑 、 用 藥 時 間及 頻 數(shù) ） 、 各 種 治 療 和 檢 查 以 及 醫(yī) 生 簽 名 。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄（ 二 ） 醫(yī) 囑 的 種 類 長 期醫(yī) 囑 臨 時醫(yī) 囑 長 期備 用醫(yī) 囑 臨 時備 用 醫(yī) 囑

23、 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄1、 長 期 醫(yī) 囑 v有 效 時 間 在 24h以 上 ， 醫(yī) 生 寫 醫(yī) 囑 時 起 ， 至 醫(yī) 囑 停 止 ，如 無 停 止 醫(yī) 囑 ， 一 直 有 效 。v如 ： 內(nèi) 科 護 理 常 規(guī) 流 質(zhì) 飲 食 氨 茶 堿 0.1g po Tid 青 霉 素 80萬 u im Bid 安 定 5mg po QN 測 BP、 P、 R Q2H School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄2、 臨 時 醫(yī) 囑 v有 效 時 間 在 24h以 內(nèi) ， 在 短 時 間 內(nèi) 執(zhí) 行 ， 一 般 僅 執(zhí)行 一 次 ，

24、 有 的 限 定 執(zhí) 行 時 間 。v如 ： 心 痛 定 10mg 舌 下 含 服 st Statim 清 潔 灌 腸 結 腸 鏡 檢 查v 一 日 內(nèi) 需 連 續(xù) 執(zhí) 行 數(shù) 次 的 醫(yī) 囑 測 BP、 P、 R Q2H3次v 出 院 、 轉(zhuǎn) 科 、 死 亡 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄3、 長 期 備 用 醫(yī) 囑 v長 期 備 用 醫(yī) 囑 （ Prn） ： 有 效 時 間 在 24h以 上 ，必 要 時 用 ， 兩 次 執(zhí) 行 之 間 有 時 間 限 制 。v如 ： 杜 冷 丁 50mg im q6h Prn v 吸 痰 Prn School of n

25、ursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄4、 臨 時 備 用 醫(yī) 囑v臨 時 備 用 醫(yī) 囑 （ sos） ： 12h內(nèi) 有 效 ,必 要 時用 ,過 期 未 執(zhí) 行 則 失 效v如 ： 地 西 泮 5mg po sos。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄(三 ) 醫(yī) 囑 的 處 理1 醫(yī) 囑 的 處 理 原 則（ 1） 先 急 后 緩（ 2） 先 臨 時 后 長 期 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄2 醫(yī) 囑 的 處 理 方 法（ 1） 長 期 醫(yī) 囑 v醫(yī) 生 開 寫 在 長 期 醫(yī) 囑 單 上 ， 注 明 開 寫 日

26、 期 、 時 間 和 簽名 。v護 士 將 長 期 醫(yī) 囑 分 別 處 理 轉(zhuǎn) 抄 在 各 種 執(zhí) 行 單 或 卡 片 上 。長 期 醫(yī) 囑 轉(zhuǎn) 抄 在 各 種 執(zhí) 行 單 上 時 應 注 明 具 體 的 執(zhí) 行 時 間 ，如 青 霉 素 80萬 u im q8h， 注 射 單 (卡 )上 應 為 青 霉 素 80萬u im 8 4 12。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄（ 2） 臨 時 醫(yī) 囑v醫(yī) 生 開 寫 在 臨 時 醫(yī) 囑 單 上v需 立 即 執(zhí) 行 的 醫(yī) 囑 ， 立 即 執(zhí) 行

27、（ 10-15min內(nèi) ） 。v執(zhí) 行 后 簽 全 名 和 執(zhí) 行 時 間 。v有 限 定 執(zhí) 行 時 間 的 臨 時 醫(yī) 囑 ， 轉(zhuǎn) 抄 到 臨 時 治 療 本 或 交 班 記錄 本 上 ， 并 做 好 交 班 。v會 診 、 各 種 檢 查 、 檢 驗 申 請 單 應 及 時 轉(zhuǎn) 送 到 有 關 科 室 ， 由主 班 護 士 代 簽 名 并 注 明 時 間 。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄（ 3） 長 期 備 用 醫(yī) 囑 （ prn）v 醫(yī) 生 開 寫 在 長 期 醫(yī) 囑 單 上 ，

28、患 者 需 要 時 使 用 。v護 士 每 次 執(zhí) 行 后 在 臨 時 醫(yī) 囑 單 上 記 錄 執(zhí) 行 日 期 、 時 間 并簽 名 ， 供 下 一 次 使 用 時 參 考 。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄（ 4） 臨 時 備 用 醫(yī) 囑 （ sos）v醫(yī) 生 開 寫 在 臨 時 醫(yī) 囑 單 上 ， 待 患 者 需 要 時 執(zhí) 行 ，執(zhí) 行 后 按 臨 時 醫(yī) 囑 處 理 ， 過 期 （ 12h） 未 執(zhí) 行 ，護 士 應 用 紅 筆 在 該 項 醫(yī) 囑 后 注 明 “未 用 ”并 簽 名 。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記

29、 錄（ 5） 停 止 醫(yī) 囑v 醫(yī) 生 在 長 期 醫(yī) 囑 單 原 項 醫(yī) 囑 內(nèi) 容 的 停 止 欄 內(nèi) 寫 日期 、 時 間 和 簽 名 。v護 士 將 該 項 醫(yī) 囑 在 相 應 的 執(zhí) 行 單 或 卡 片 上 注 銷v在 醫(yī) 囑 單 上 注 明 執(zhí) 行 時 間 并 簽 全 名 。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄（ 6） 重 整 醫(yī) 囑 v凡 長 期 醫(yī) 囑 調(diào) 整 項 目 較 多 時 、 超 過 三 頁 以 上 時 應 進行 整 理 。v即 在 醫(yī) 囑 單 最 末 一 項 醫(yī) 囑 下 面 劃 一 紅 線 ， 在 紅 線 下面 用 紅 筆 寫 上 “

30、重 整 醫(yī) 囑 ”v再 將 需 要 繼 續(xù) 執(zhí) 行 的 長 期 醫(yī) 囑 按 原 來 的 日 期 排 列 順序 ， 抄 錄 在 新 的 醫(yī) 囑 單 上 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄（ 7） 轉(zhuǎn) 入 、 手 術 、 分 娩 后 的 醫(yī) 囑 v 在 原 醫(yī) 囑 單 最 末 一 項 醫(yī) 囑 下 面 劃 一 條 紅 線v表 示 前 面 的 醫(yī) 囑 完 全 作 廢 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄注意事項 醫(yī) 囑 必 須 經(jīng)醫(yī) 生 簽 名 后 方 可 有 效在 一 般 情 況 下不 執(zhí) 行 口 頭 醫(yī) 囑除 非 搶 救 、 手 術 過

31、 程 中醫(yī) 生 提 出 口 頭 醫(yī) 囑 時執(zhí) 行 護 士 應 先 復 誦 一 遍雙 方 確 認 無 誤 后 再 執(zhí) 行并 應 在 搶 救 、 手 術 后及 時 補 寫 醫(yī) 囑對 有 疑 問 的 醫(yī) 囑應 查 詢 清 楚 后 再 執(zhí) 行凡 需 要 下 一 班 執(zhí) 行 的臨 時 醫(yī) 囑 要 交 班并 應 在 交 班 記 錄 上 注 明醫(yī) 囑 應 每 班 、 每 日 、 每 周 、 查 對查 對 后 簽 日 期 、 時 間 和 全 名 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄四 、 護 理 記 錄（ 一 ） 一 般 患 者 護 理 記 錄v是 指 護 士 根 據(jù) 醫(yī) 囑 和

32、 病 情 對 一 般 患 者 住 院 期 間 護 理 過 程的 客 觀 記 錄 。 一 般 患 者 護 理 記 錄 適 用 于 除 搶 救 、 危 重 、大 手 術 或 特 殊 治 療 需 嚴 密 觀 察 病 情 外 的 所 有 住 院 患 者 。1 記 錄 內(nèi) 容 2 記 錄 頻 次 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄（ 二 ） 危 重 患 者 護 理 記 錄v常 用 于 搶 救 、 危 重 、 大 手 術 或 特殊 治 療 需 嚴 密 觀 察 病 情 的 患 者 。1 記 錄 內(nèi) 容2 記 錄 要 求 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文

33、件 記 錄交 班 報 告 書 寫 要 求1 在 經(jīng) 常 巡 視 病 室 和 了 解 病 情 的 基 礎 上 書 寫 。2 內(nèi) 容 全 面 、 客 觀 、 真 實 、 簡 明 扼 要 、 重 點 突 出 3 字 跡 清 楚 、 端 正 、 不 隨 意 涂 改4 日 間 用 藍 鋼 筆 、 夜 間 用 紅 鋼 筆 書 寫 ， 書 寫 后 ， 簽 全 名 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄1 填 寫 眉 欄 包 括 病 室 、 日 期 、 時 間 、 患 者 總 數(shù) 及 入 院 、 出 院 、轉(zhuǎn) 入 、 手 術 、 分 娩 、 病 危 、 死 亡 患 者 數(shù) Scho

34、ol of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄2 根 據(jù) 下 列 順 序 再 按 床 號 順 序 書 寫 （ 1） 離 開 病 室 的 患 者 如 出 院 、 轉(zhuǎn) 出 、 死 亡（ 2） 進 入 病 室 的 患 者 如 新 入 院 、 轉(zhuǎn) 入（ 3） 重 點 護 理 的 患 者 如 手 術 、 分 娩 、 危 重 、 有 異 常 情 況 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄每 位 患 者 的 書 寫 順 序 先 寫 床 號 、 姓 名 、 診 斷 對 新 入 院 、 轉(zhuǎn) 入 、 手 術 、 分 娩 、 危 重 患 者 在 診 斷 下 面 用紅 鋼 筆

35、分 別 注 明 “ 新 ” 、 “ 轉(zhuǎn) 入 ” 、 “ 手 術 ” 、 “ 分 娩 ” 、“ ” School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄交 班 內(nèi) 容 1 出 院 、 轉(zhuǎn) 出 、 死 亡 的 患 者 v出 院 者 寫 明 病 情 結 果 、 離 開 病 室 時 間v轉(zhuǎn) 出 者 注 明 轉(zhuǎn) 往 何 處v死 亡 者 扼 要 記 錄 搶 救 過 程 及 死 亡 時 間 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄交 班 內(nèi) 容 2 新 入 院 及 轉(zhuǎn) 入 的 患 者 應 報 告 入 院 原 因 、 時 間 、 主 要 癥 狀 、 體 征 、 存 在

36、的護 理 問 題 、 給 予 的 治 療 護 理 措 施 及 治 療 效 果 等 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄交 班 內(nèi) 容 3準 備 手 術 的 患 者 v報 告 術 前 準 備 和 手 術 前 用 藥 情 況 及 患 者 的 心 理狀 態(tài) School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄交 班 內(nèi) 容 4已 手 術 的 患 者 v報 告 實 施 何 種 麻 醉 、 何 種 手 術 、 手 術 經(jīng) 過 、 麻醉 清 醒 時 間 、 回 病 室 后 血 壓 、 傷 口 滲

37、 血 、 排 尿 、引 流 、 輸 液 、 輸 血 、 鎮(zhèn) 痛 劑 使 用 情 況 等 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄交 班 內(nèi) 容 5 產(chǎn) 婦 v產(chǎn) 前 應 報 告 胎 次 、 胎 心 、 宮 縮 及 破 水 情 況v產(chǎn) 后 報 告 產(chǎn) 式 、 產(chǎn) 程 、 分 娩 時 間 、 會 陰 切 口 、 惡露 、 有 無 排 尿 、 嬰 兒 情 況 等 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄交 班 內(nèi) 容 6 危 重 的 患 者 v報 告 生 命 體 征 、 瞳 孔 、 神 志 、 病 情 動 態(tài) 、 特 殊 的搶 救 治 療 、 護

38、理 措 施 及 下 一 班 需 要 重 點 觀 察 和 注意 的 問 題 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄交 班 內(nèi) 容 7 病 情 有 突 然 變 化 的 患 者 v報 告 病 情 變 化 情 況 、 采 取 的 治 療 護 理 措 施 、 需要 連 續(xù) 觀 察 和 處 理 的 事 項 等 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄交 班 內(nèi) 容 8 老 年 、 小 兒 和 生 活 不 能 自 理 的 患 者 v報 告 飲 食 、 生 活 護 理 情 況 及 有 無 并 發(fā) 癥 的 出 現(xiàn)v除 報 告 病 情 外 ， 還 應 報 告

39、患 者 的 心 理 狀 態(tài) 、 需要 重 點 觀 察 及 繼 續(xù) 完 成 的 事 項 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄五 、 護 理 病 歷v 入 院 病 人 護 理 評 估 表 v 住 院 病 人 護 理 評 估 表v 護 理 診 斷 問 題 項 目 單v 護 理 計 劃 單v 護 理 記 錄 單 v 健 康 教 育 計 劃v 出 院 指 導 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄1. 入 院 評 估 表 ： 用 于 對 新 人 院 病 人 進 行 初 步 的 護 理 評估 ， 并 通 過 評 估 找 出 病 人 的 健 康 問

40、題 ， 確 立 護 理 診 斷 。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄 2. 住 院 評 估 表 ： 為 及 時 、 全 面 掌 握 病 人 病 情 的 動 態(tài)變 化 ， 護 士 應 對 其 分 管 的 病 人 視 病 情 每 班 、 每 天 或 數(shù)天 進 行 評 估 。 評 估 內(nèi) 容 可 根 據(jù) 病 種 、 病 情 不 同 而 有 所 不 同 。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄3 . 護 理 診 斷 問 題 項 目 單 用 于 對 病 人 評 估 后 ， 將 確 定 的 護 理 診 斷 問題 按 優(yōu) 先 、 主 次 順 序

41、 列 于 表 上 ， 便 于 對 病 人 的 健 康問 題 一 目 了 然 ， 及 時 提 供 護 理 措 施 。 病 人 出 現(xiàn) 的 新問 題 應 及 時 記 入 。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄4. 護 理 計 劃 單 護 理 計 劃 單 ， 是 護 理 人 員 對 病 人 實 施 護 理 的具 體 方 案 。 內(nèi) 容 包 括 病 人 的 護 理 級 別 、 飲 食 護 理 、臥 位 、 病 情 。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄5. 護 理 記 錄 單 護 理 記 錄 單 是 護 士 運 用 護 理 程 序 的 方

42、法 為 病 人 解 決 問 題 的 記 錄 。 其 內(nèi) 容 包 括 病 人 的 護 理診 斷 問 題 、 護 士 所 采 取 的 護 理 措 施 和 執(zhí) 行 措 施 后的 效 果 等 。 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄 疾 病 的 誘 發(fā) 因 素 、 發(fā) 生 與 發(fā) 展 過 程 可 采 取 的 治 療 護 理 方 案 有 關 檢 查 的 目 的 及 注 意 事 項 飲 食 與 活 動 的 注 意 事 項 疾 病 的 預 防 及 康 復 措 施6. 健 康 教 育 計 劃 School of nursing 醫(yī) 療 護 理 文 件 記 錄7. 出 院 指 導 其 內(nèi) 容 為 對 病 人 出 院 后 活 動 、 飲 食 、 服 藥 、 傷口 、 隨 訪 等 方 面 進 行 指 導 。 教 育 和 指 導 的 方 式 可 采用 講 解 、 示 范 、 模 擬 、 提 供 書 面 或 視 聽 材 料 等 。 護 理 學 基 礎