護(hù)理安全警示教育 課件.ppt

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1、 “ 病 人 以 性 命 相 托 ， 我 們 怎 能 不 誠 惶 誠恐 ， 如 臨 深 淵 ， 如 履 薄 冰 。 ” 著 名 內(nèi) 科 專 家 、 醫(yī) 學(xué) 教 育 家 張 孝 騫 1、 安 全 是 一 種 責(zé) 任 ， 作 為 一 名 護(hù) 理 工 作者 ， 病 人 的 安 全 就 是 我 們 自 己 的 安 全 ，面 對(duì) 當(dāng) 今 醫(yī) 療 糾 紛 頻 發(fā) 的 形 勢(shì) ， 我 們 就是 工 作 在 風(fēng) 口 浪 尖 上 的 人 。 2、 護(hù) 理 安 全 警 示 ， 心 中 長 鳴 。 護(hù) 理 安 全 是 指 患 者 在 接 受 護(hù) 理 的 過 程 中 ，不 發(fā) 生 法 律 和 法 定 的 規(guī) 章 制

2、度 允 許 范 圍以 外 的 心 理 、 機(jī) 體 結(jié) 構(gòu) 或 功 能 上 的 損 害 、障 礙 、 缺 陷 或 死 亡 。 護(hù) 理 安 全 是 護(hù) 理 高 質(zhì) 量 的 基 礎(chǔ) ， 是 優(yōu) 質(zhì) 護(hù) 理 服 務(wù) 的 關(guān) 鍵 。 因 護(hù) 士 責(zé) 任 心 不 強(qiáng) 、 不 執(zhí) 行 操 作 規(guī) 程 、不 執(zhí) 行 核 心 制 度 ， 給 病 人 未 造 成 傷 害 、造 成 輕 微 傷 害 、 造 成 嚴(yán) 重 傷 害 ， 引 發(fā) 或未 引 發(fā) 投 訴 糾 紛 的 事 件 。 事 件 1: 22:00一 患 兒 以 發(fā) 燒 收 入 傳 染病 病 房 ， 入 院 后 兩 名 護(hù) 士 給 予 入 院 介紹 ， 并

3、 告 知 紫 外 線 燈 的 開 關(guān) 不 能 隨 意打 開 。 早 晨 6點(diǎn) 護(hù) 士 巡 視 病 房 ， 發(fā) 現(xiàn) 紫外 線 燈 開 著 ， 趕 緊 關(guān) 了 ， 并 問 了 一 句 ：什 么 時(shí) 間 打 開 了 ？ 事 后 ， 患 兒 和 陪 人發(fā) 生 了 不 同 程 度 的 不 良 反 應(yīng) ， 多 次 到醫(yī) 院 要 求 賠 償 。 分 析 原 因 ：1、 紫 外 線 的 開 關(guān) 安 裝 的 位 置 不 合 適 。2、 護(hù) 士 巡 視 不 到 位 。3、 護(hù) 士 的 安 全 意 識(shí) 不 強(qiáng) 。 事 件 2： 一 患 者 做 B超 檢 查 顯 示 有尿 ， 但 患 者 自 述 排 不 出 ， 于

4、早 晨 7點(diǎn) 行 導(dǎo) 尿 術(shù) 。 晨 會(huì) 8點(diǎn) 護(hù) 士 交 班 說 ：患 者 行 導(dǎo) 尿 術(shù) 后 無 尿 液 排 出 。 交班 后 到 患 者 床 前 查 看 ， 發(fā) 現(xiàn) 尿 管和 尿 袋 內(nèi) 無 尿 液 。 檢 查 后 發(fā) 現(xiàn) 導(dǎo)尿 管 的 管 道 堵 頭 未 拔 ， 拔 出 后 ，尿 液 順 利 排 出 。 分 析 原 因 ：1、 護(hù) 士 未 按 操 作 規(guī) 程 進(jìn) 行 操 作 。2、 操 作 結(jié) 束 后 ， 未 有 尿 液 排 出 ， 應(yīng)查 找 原 因 。3、 患 者 1小 時(shí) 沒 有 尿 液 排 出 ， 應(yīng) 該報(bào) 告 醫(yī) 生 ， 及 時(shí) 處 理 ， 應(yīng) 考 慮 患 者病 情 異 常 。

5、 事 件 3： 患 者 常 規(guī) 輸 液 ， 液 體 未 滴 完 ，護(hù) 士 拔 了 針 （ 情 況 一 患 者 未 掛 輸 液 卡 ，情 況 二 患 者 懸 掛 輸 液 卡 ） ， 發(fā) 現(xiàn) 還 有液 體 后 給 患 者 解 釋 ， 并 重 新 進(jìn) 行 輸 液 。 分 析 原 因 ：1、 護(hù) 士 未 做 好 三 查 七 對(duì) 。2、 護(hù) 士 未 執(zhí) 行 操 作 流 程 。 輸 液 流 程 ： 醫(yī) 生 下 長 期 醫(yī) 囑 主 班 護(hù) 士處 理 醫(yī) 囑 并 與 治 療 班 護(hù) 士 查 對(duì) 醫(yī) 囑 護(hù)士 打 印 輸 液 核 對(duì) 卡 治 療 班 護(hù) 士 查 對(duì) 姓名 、 藥 物 ， 配 制 藥 液 責(zé) 任

6、護(hù) 士 再 次 查對(duì) 姓 名 、 床 號(hào) ， 進(jìn) 行 輸 液 操 作 ， 在 巡 視卡 上 簽 名 ， 注 明 時(shí) 間 護(hù) 士 更 換 液 體 ，每 瓶 要 簽 名 注 明 時(shí) 間 液 體 滴 完 ， 查 看巡 視 卡 ， 拔 針 。 事 件 4： 一 位 甲 狀 腺 術(shù) 后 的 病 人 ，感 覺 憋 悶 ， 醫(yī) 生 吩 咐 護(hù) 士 帶 其 去走 廊 活 動(dòng) ， 次 日 清 晨 ， 病 人 窒 息死 于 床 上 。 護(hù) 士 承 擔(dān) 所 有 的 責(zé) 任 。 分 析 原 因 :1、 護(hù) 士 首 先 執(zhí) 行 了 口 頭 的錯(cuò) 誤 的 醫(yī) 囑 。2、 未 及 時(shí) 巡 視 病 房 。 事 件 5： 有

7、一 位 年 過 花 甲 的 男 性 病 人 ， 到 一 個(gè) 職工 醫(yī) 院 看 病 ， 醫(yī) 生 醫(yī) 囑 ： 青 霉 素 試 敏 。 護(hù) 士 嚴(yán) 格 按 操 作 規(guī)程 配 置 了 試 敏 液 并 做 了 試 敏 。 結(jié) 果 “ 陰 性 ” 。 按 醫(yī) 囑 為 病人 靜 點(diǎn) 青 霉 素 。 扎 上 針 不 一 會(huì) 兒 ， 病 人 感 覺 心 慌 、 心 難 受 ，呼 吸 費(fèi) 勁 ， 護(hù) 士 趕 緊 叫 來 了 醫(yī) 生 ， 醫(yī) 生 診 斷 心 臟 問 題 ， 急檢 心 電 ， 測(cè) 量 血 壓 ， 并 立 即 給 予 藥 物 治 療 。 結(jié) 果 無 效 死 亡 。家 屬 不 能 接 受 這 一 事 實(shí)

8、， 申 請(qǐng) 醫(yī) 療 鑒 定 ， 專 家 討 論 認(rèn) 定 病人 死 于 “ 青 霉 素 過 敏 ” 。 并 認(rèn) 為 ， 護(hù) 士 操 作 無 誤 ， 但 醫(yī) 生 、護(hù) 士 對(duì) 病 人 的 病 情 估 計(jì) 不 足 ， 診 斷 有 誤 是 病 人 死 亡 的 原 因 。假 如 當(dāng) 時(shí) 就 確 定 是 青 霉 素 過 敏 并 按 青 霉 素 過 敏 實(shí) 施 搶 救 ，病 人 有 可 能 免 于 死 亡 。 提 示 ： 在 青 霉 素 過 敏 試 驗(yàn) 結(jié) 果 陰 性的 人 群 當(dāng) 中 ， 仍 然 有 7%的 人 有 發(fā) 生 過 敏性 休 克 的 可 能 。 事 件 6： 一 位 個(gè) 體 醫(yī) 生 ， 用 挺

9、 便 宜 的 價(jià) 格買 了 一 批 “ 先 鋒 霉 素 5號(hào) ” 。 一 天 ， 他 病 了 ，他 躺 在 自 己 診 所 的 診 察 床 上 ， 自 己 為 自 己 靜 點(diǎn)他 自 己 診 所 的 剛 買 的 “ 先 鋒 霉 素 5號(hào) ” 。 不 一會(huì) 兒 他 夫 人 從 里 屋 出 來 ， 發(fā) 現(xiàn) 丈 夫 靜 靜 的 躺 在床 上 沒 動(dòng) 靜 ， 走 進(jìn) 一 看 ： 已 經(jīng) 死 了 。 結(jié) 果 ： 個(gè)體 醫(yī) 生 買 進(jìn) 的 、 價(jià) 格 便 宜 的 “ 先 鋒 霉 素 5號(hào) ”安 瓶 內(nèi) 實(shí) 際 裝 的 是 “ 青 霉 素 ” ， 而 標(biāo) 簽 卻 是“ 先 鋒 霉 素 5號(hào) ” 。 提 示 ：

10、 護(hù) 士 有 職 業(yè) 護(hù) 士 證 不 假 ，但 是 ， 當(dāng) 不 知 道 藥 物 的 確 切 來 源 時(shí) ， 千萬 不 要 隨 便 為 別 人 注 射 藥 物 ， 出 事 就 糟糕 了 。 保 護(hù) 自 己 是 最 重 要 的 。 事 件 7： 有 個(gè) 鼻 中 隔 術(shù) 后 患 者 ， 主 班 護(hù)士 處 理 術(shù) 后 長 期 醫(yī) 囑 時(shí) 只 抄 寫 了 一 張 輸 液 卡 ，而 未 按 醫(yī) 囑 更 改 治 療 單 ， 而 當(dāng) 天 全 科 總 醫(yī) 囑已 核 對(duì) 過 了 ， 第 二 天 ， 第 三 天 是 休 息 日 ， 主班 都 未 按 常 規(guī) 核 對(duì) 醫(yī) 囑 ， 致 使 患 者 兩 天 未 用止 血

11、藥 ， 她 們 執(zhí) 行 的 仍 然 是 術(shù) 前 的 長 期 醫(yī) 囑 ！好 在 患 者 并 未 出 現(xiàn) 切 口 出 血 的 情 況 。 教 訓(xùn) ： 1.處 理 醫(yī) 囑 時(shí) 要 養(yǎng) 成 好 習(xí) 慣 ，執(zhí) 行 單 雙 人 核 對(duì) 后 再 簽 字 。 2.任 何 時(shí) 候不 要 有 僥 幸 心 理 ， 查 對(duì) 制 度 不 能 走 過 場(chǎng) 。 海 恩 法 則 ： 是 德 國 飛 機(jī) 渦 輪 機(jī) 的 發(fā) 明 者 德國 人 帕 布 斯 海 恩 提 出 一 個(gè) 在 航 空 界 關(guān) 于 飛行 安 全 的 法 則 。 海 恩 法 則 指 出 : 每 一 起 嚴(yán)重 事 故 的 背 后 ， 必 然 有 29次 輕 微

12、事 故 和300起 未 遂 先 兆 以 及 1000起 事 故 隱 患 。 海 恩 法 則 強(qiáng) 調(diào) 兩 點(diǎn) ： 一 是 事 故 的 發(fā) 生 是 量的 積 累 的 結(jié) 果 ； 二 是 再 好 的 技 術(shù) ， 再 完 美的 規(guī) 章 ， 在 實(shí) 際 操 作 層 面 ， 也 無 法 取 代 人自 身 的 素 質(zhì) 和 責(zé) 任 心 。 1、 2010年 6月 29日 上 午 ， 常 州 一 家 醫(yī) 院 一 名 護(hù) 士 在 給病 人 掛 鹽 水 時(shí) ， 誤 將 打 入 食 道 的 營 養(yǎng) 液 當(dāng) 成 了 鹽 水 輸 入了 病 人 的 靜 脈 ， 雖 經(jīng) 醫(yī) 院 積 極 救 治 ， 但 病 人 還 是 不 治

13、 而亡 。 護(hù) 士 未 做 好 三 查 七 對(duì) 。2、 有 一 位 高 熱 病 人 ， 極 度 衰 竭 ， “ 惡 液 質(zhì) ” 狀 態(tài) 。 一日 ， 病 人 煩 躁 ， 進(jìn) 修 醫(yī) 生 醫(yī) 囑 ： 冬 眠 靈 一 支 肌 肉 注 射 。一 位 年 資 高 的 護(hù) 士 值 班 。 護(hù) 士 說 ： 醫(yī) 生 ， 請(qǐng) 你 寫 上 劑 量 。醫(yī) 生 急 眼 了 ： 讓 你 打 一 支 就 打 一 支 ， 你 是 醫(yī) 生 還 是 我 是醫(yī) 生 ！ ！ ！ 護(hù) 士 拿 了 一 支 50mg的 冬 眠 靈 給 病 人 肌 肉 注射 。 結(jié) 果 病 人 血 壓 下 降 ， 再 也 沒 升 上 來 。 3、 一

14、位 護(hù) 士 ， 把 止 血 帶 扎 在 一 個(gè) 女 孩 右 手 腕 上 準(zhǔn) 備 靜脈 點(diǎn) 滴 ， 突 然 有 人 叫 她 ， 她 急 匆 匆 跑 出 去 ， 再 也 沒 回 來 。女 孩 的 媽 媽 順 便 放 下 了 女 孩 的 袖 子 。 過 了 一 會(huì) 兒 ， 另 外一 位 護(hù) 士 發(fā) 現(xiàn) 女 孩 的 點(diǎn) 滴 沒 扎 上 ， 負(fù) 責(zé) 任 的 為 女 孩 扎 上了 靜 點(diǎn) 。 輸 液 結(jié) 束 ， 女 孩 和 媽 媽 回 家 了 ， 女 孩 出 去 玩 ，一 個(gè) 小 孩 跑 來 找 女 孩 的 媽 媽 ， 說 ： 為 什 么 女 孩 的 手 是 黑紫 的 呀 ？ 媽 媽 急 忙 一 看 ：

15、止 血 帶 還 在 女 孩 的 手 腕 上 扎 著呢 。 從 此 ， 女 孩 失 去 了 右 手 。4、 醫(yī) 院 停 電 后 ， 護(hù) 士 把 嬰 兒 放 在 暖 氣 片 上 ， 后 來 電 后嬰 兒 被 烤 死 。 原 因 是 護(hù) 士 交 班 內(nèi) 容 不 全 不 細(xì) 。 5、 一 病 人 請(qǐng) 假 到 時(shí) 間 了 未 歸 ， 護(hù) 士 沒 有 及 時(shí) 催 返 ，病 人 意 外 死 亡 。 原 因 是 護(hù) 士 沒 有 及 時(shí) 告 知 家 屬 ， 沒有 采 取 任 何 措 施 。6、 香 港 瑪 嘉 烈 醫(yī) 院 發(fā) 生 護(hù) 士 燙 傷 男 嬰 事 件 ， 院 方成 立 調(diào) 查 小 組 結(jié) 果 批 評(píng)

16、該 名 護(hù) 士 “ 走 快 捷 方 式 ” ，只 用 手 掌 未 用 手 肘 試 水 溫 ， 鑄 成 大 錯(cuò) 。 采 取 的 改 正措 施 是 購 入 洗 澡 用 的 溫 度 計(jì) ， 檢 討 護(hù) 理 程 序 ， 培 訓(xùn)及 監(jiān) 督 年 資 較 淺 護(hù) 理 人 員 。 事 發(fā) 在 廣 東 省 深 圳 市 龍 崗 坂 田 雪 象 醫(yī) 院 ， 新 生 兒 父 母 稱 兒 子 剛 出 生 不 到 一 天 ， 被 護(hù) 士 抱去 洗 澡 時(shí) 不 慎 燙 傷 嚴(yán) 重 ， 目 前 正 在 市 二 醫(yī) 院 重癥 監(jiān) 護(hù) 室 治 療 。 燙 傷 面 積 為 7% 小 嬰 兒 的 屁 股兩 側(cè) 均 被 嚴(yán) 重 燙 傷

17、 l 一 位 62歲 的 腦 出 血 女 性 患 者 ， 由 于 護(hù) 士 錯(cuò) 誤 輸血 而 死 亡 。 護(hù) 士 在 給 該 患 者 輸 血 前 沒 有 注 意 到 這個(gè) 病 房 的 床 位 發(fā) 生 了 變 化 ， 錯(cuò) 誤 將 其 他 患 者 備 用的 A型 血 液 輸 給 了 本 來 是 B型 血 的 該 患 者 ， 當(dāng) 這 位護(hù) 士 發(fā) 現(xiàn) 錯(cuò) 誤 時(shí) ， 血 液 已 被 輸 入 約 50ml， 結(jié) 果 該患 者 因 急 性 腎 功 能 衰 竭 16天 之 后 死 亡 。 lM玉 和 N玉 二 位 患 者 同 名 不 同 姓 ， 即 兩 位 患 者 名 字 僅 一字 之 差 。 護(hù) 士 將

18、患 者 M玉 的 電 腦 治 療 單 誤 打 成 N玉 ， 并將 治 療 單 貼 在 N玉 輸 液 患 者 的 輸 液 瓶 上 ， 正 準(zhǔn) 備 給 N玉配 藥 時(shí) 因 其 他 患 者 呼 叫 拔 針 而 離 開 。 某 實(shí) 習(xí) 生 未 嚴(yán) 格查 對(duì) ， 按 照 錯(cuò) 誤 的 治 療 單 加 藥 后 ， 將 M玉 的 藥 輸 給 了 N玉 。 約 10分 鐘 左 右 患 者 發(fā) 現(xiàn) 藥 物 不 對(duì) ， 護(hù) 士 立 即 拔 針 ，患 者 無 反 應(yīng) 。 （ M玉 用 藥 為 阿 奇 霉 素 ， N玉 用 藥 為 林 可 霉 素 ， 患 者 無 不 良 反 應(yīng) 。 ） 患 者 ， 男 性 ， 45歲

19、， 因 腰 痛 、 腰 背 部 活 動(dòng) 功 能 受限 3d入 院 。 入 院 后 第 3天 ， 主 班 護(hù) 士 （ 護(hù) 理 師 職 稱 ）于 11： 00將 兩 盒 頭 孢 拉 定 發(fā) 給 了 患 者 ， 患 者 及 時(shí)提 出 質(zhì) 疑 ， 認(rèn) 為 醫(yī) 生 晨 間 查 房 時(shí) 并 沒 有 交 待 需 服用 口 服 藥 ， 后 經(jīng) 查 實(shí) ， 發(fā) 現(xiàn) 藥 是 鄰 床 患 者 的 。 根 據(jù) 文 獻(xiàn) 報(bào) 道 ， 給 藥 問 題 在 醫(yī) 院 風(fēng) 險(xiǎn) 管 理 問 題 中 占首 位 。 給 藥 疏 漏 、 給 藥 錯(cuò) 誤 、 給 藥 延 誤 等 方 面 ， 問題 出 現(xiàn) 的 原 因 主 要 是 查 對(duì) 制

20、 度 執(zhí) 行 不 好 。 不 認(rèn) 真 執(zhí)行 各 種 查 對(duì) 制 度 在 不 良 事 件 中 占 較 高 比 例 。 具 體 表現(xiàn) 在 用 藥 查 對(duì) 不 嚴(yán) ， 在 給 病 人 輸 液 、 輸 血 時(shí) 未 能 將液 體 瓶 上 的 標(biāo) 簽 內(nèi) 容 與 患 者 腕 帶 、 床 頭 卡 、 輸 液 單 、輸 血 單 認(rèn) 真 核 對(duì) ， 而 造 成 差 錯(cuò) 。 l病 例 介 紹 ：患 者 ， 女 性 ， 72歲 ， 因 慢 性 腎 功 能 不 全 入 院 治 療 ，在 住 院 過 程 中 發(fā) 生 左 心 衰 ， 給 予 緊 急 搶 救 ， 搶 救 過程 中 靜 脈 輸 液 部 位 發(fā) 生 滲 漏 ，

21、 由 于 患 者 皮 膚 干 燥 ，彈 性 性 差 ， 拔 針 揭 膠 布 時(shí) 將 皮 膚 撕 破 1厘 米 乘 2厘 米傷 口 。l專 家 意 見 及 點(diǎn) 評(píng) ：這 是 一 起 由 護(hù) 士 操 作 引 起 的 直 接 護(hù) 理 風(fēng) 險(xiǎn) ， 在 護(hù) 理過 程 中 要 保 護(hù) 患 者 不 發(fā) 生 損 傷 ， 揭 取 膠 布 時(shí) 如 果 膠布 與 皮 膚 粘 貼 太 緊 ， 不 應(yīng) 該 強(qiáng) 行 揭 取 ， 可 用 生 理 鹽水 浸 濕 膠 布 后 輕 揭 ， 防 止 皮 膚 受 損 。 老 年 患 者 抵 抗力 低 下 ， 皮 膚 受 傷 后 難 以 愈 合 。 案 例 介 紹 ：患 者 男 性 ，

22、 31歲 ， 因 外 傷 入 院 ， 入 院 后 需 急 診 手 術(shù) 治 療 ， 術(shù)前 醫(yī) 囑 急 查 血 常 規(guī) 及 凝 血 四 項(xiàng) ， 但 醫(yī) 生 在 檢 驗(yàn) 申 請(qǐng) 單 上 沒 注明 “ 急 查 ” 字 樣 ， 護(hù) 士 處 理 醫(yī) 囑 時(shí) ， 沒 有 發(fā) 現(xiàn) 醫(yī) 生 失 誤 ， 造成 血 標(biāo) 本 送 至 檢 驗(yàn) 科 后 ， 檢 驗(yàn) 科 未 按 急 診 檢 驗(yàn) 處 理 ， 檢 驗(yàn) 結(jié)果 發(fā) 放 延 遲 導(dǎo) 致 手 術(shù) 不 得 不 推 遲 。專 家 點(diǎn) 評(píng)（ 1） 醫(yī) 囑 本 身 不 完 善 ， 有 缺 陷 卻 被 執(zhí) 行 ， 差 錯(cuò) 與 醫(yī) 生 、 護(hù) 士都 有 關(guān) ， 可 見 二 者 之

23、 間 存 在 耦 合 性 ， 這 類 差 錯(cuò) 時(shí) 醫(yī) 療 缺 陷 在先 ， 護(hù) 理 差 錯(cuò) 在 后 ， 為 醫(yī) 護(hù) 耦 合 性 差 錯(cuò) 。（ 2） 由 于 護(hù) 士 是 執(zhí) 行 醫(yī) 囑 的 終 端 者 ， 護(hù) 士 必 須 消 除 “ 醫(yī) 囑 錯(cuò)誤 與 護(hù) 士 無 關(guān) ” 的 錯(cuò) 誤 思 想 ， 對(duì) 醫(yī) 囑 做 好 查 對(duì) 及 把 關(guān) ， 否 則將 承 擔(dān) 連 帶 責(zé) 任 。 病 例 介 紹 ；患 者 A， 女 性 ， 74歲 ， 因 急 性 上 消 化 道 出 血 、 失 血 性 休 克 在家 神 志 不 清 ， 由 “ 120” 接 急 診 室 搶 救 。 在 搶 救 過 程 中 患 者出 現(xiàn)

24、 間 斷 性 嘔 吐 鮮 血 200ml， 給 予 胃 腸 減 壓 引 出 600ml血 性 胃內(nèi) 容 物 ， 根 據(jù) 病 情 擴(kuò) 容 輸 入 紅 細(xì) 胞 懸 液 ， 據(jù) 醫(yī) 囑 查 血 常 規(guī) 及血 型 。 因 在 搶 救 此 患 者 前 搶 救 室 收 治 了 另 一 位 低 血 糖 休 克 的B患 者 ， 也 抽 了 血 常 規(guī) 標(biāo) 本 未 及 時(shí) 送 檢 。 一 實(shí) 習(xí) 護(hù) 士 匆 忙 之中 取 錯(cuò) 標(biāo) 本 將 B患 者 的 標(biāo) 本 給 A患 者 檢 驗(yàn) ， 因 檢 驗(yàn) 結(jié) 果 與 化 驗(yàn)單 診 斷 不 符 ， 檢 驗(yàn) 師 提 出 懷 疑 ， 電 話 通 知 當(dāng) 班 護(hù) 士 ， 經(jīng) 查

25、 對(duì)發(fā) 現(xiàn) 送 錯(cuò) 標(biāo) 本 ， 后 給 A患 者 重 抽 血 檢 驗(yàn) 避 免 了 一 起 差 錯(cuò) 事 件的 發(fā) 生 。 專 家 意 見 及 點(diǎn) 評(píng) ：此 案 例 屬 于 直 接 護(hù) 理 風(fēng) 險(xiǎn) ， 由 護(hù) 理 人 員 的 行 為 所 致 。雖 經(jīng) 檢 驗(yàn) 人 員 的 質(zhì) 疑 后 未 發(fā) 生 嚴(yán) 重 的 后 果 ， 但 通 過 重新 抽 血 也 給 患 者 帶 來 了 痛 苦 。此 案 例 存 在 兩 方 面 的 問 題 ：（ 1） 實(shí) 習(xí) 學(xué) 生 未 嚴(yán) 格 履 行 查 對(duì) 制 度 ， 查 對(duì) 的 概 念 未在 腦 中 留 下 深 刻 的 印 象 ， 未 查 清 楚 患 者 的 姓 名 、 診

26、 斷 、檢 驗(yàn) 項(xiàng) 目 匆 匆 送 走 了 標(biāo) 本 。（ 2） 暴 露 出 帶 教 工 作 中 弊 端 ， 實(shí) 習(xí) 生 脫 離 老 師 獨(dú) 自操 作 ， 未 做 到 帶 教 工 作 “ 放 手 不 放 眼 ” 的 原 則 ， 違 反第 四 章 第 十 九 條 ：“ 護(hù) 理 專 業(yè) 在 校 生 進(jìn) 行 專 業(yè) 實(shí) 習(xí) ， 必 須 按 照 衛(wèi) 生 部 的有 關(guān) 規(guī) 定 在 護(hù) 士 的 指 導(dǎo) 下 進(jìn) 行 。 ” l案 例 介 紹 ： 患 者 ， 女 ， 84歲 ， 于 2012年 11月 11日 ， 因 言語 不 清 伴 左 側(cè) 肢 體 活 動(dòng) 障 礙 5天 入 院 ， 小 便 失 禁 ，給 予

27、保 留 導(dǎo) 尿 ， 導(dǎo) 尿 管 標(biāo) 識(shí) 齊 全 。 家 屬 陪 護(hù) 一 人 ?；?者 于 11月 13日 7:20突 發(fā) 煩 躁 ， 自 行 將 導(dǎo) 尿 管 拔出 。事 件 原 因 分 析 ： （ 1） 患 者 突 發(fā) 煩 躁 ， 未 及 時(shí) 采 取 措 施 。 （ 2） 護(hù) 士 巡 視 病 房 時(shí) ， 未 及 時(shí) 排 查 患 者 安 全 隱患 。 （ 3） 氣 囊 內(nèi) 注 入 鹽 水 較 少 ， 管 道 固 定 不 牢 固 。 l案 例 介 紹 ：l 2008年 9月 3日 起 ， 西 安 交 大 醫(yī) 學(xué) 院 第 一 附 院 新 生 兒 科 9名 新 生 兒 相 繼出 現(xiàn) 發(fā) 熱 、 心 率

28、 加 快 、 肝 脾 腫 大 等 臨 床 癥 狀 ， 其 中 8名 新 生 兒 9月 5日 15日 間 發(fā) 生 彌 漫 性 血 管 內(nèi) 凝 血 相 繼 死 亡 ， 1名 新 生 兒 經(jīng) 醫(yī) 院 治 療 好 轉(zhuǎn) 。衛(wèi) 生 部 于 9月 23日 接 到 關(guān) 于 該 事 件 的 舉 報(bào) 信 息 后 ， 立 即 組 織 專 家 調(diào) 查 組趕 赴 該 院 ， 與 陜 西 省 專 家 調(diào) 查 組 共 同 開 展 實(shí) 地 調(diào) 查 。專 家 調(diào) 查 分 析 結(jié) 論 ：新 生 兒 科 建 筑 布 局 和 工 作 流 程 不 合 理 ， 人 流 與 物 流 相 互 交 叉 ； 對(duì) 部 分新 生 兒 使 用 的 物

29、 品 和 器 具 采 用 了 錯(cuò) 誤 的 消 毒 方 法 ； 醫(yī) 務(wù) 人 員 沒 有 規(guī) 范地 進(jìn) 行 手 衛(wèi) 生 ； 用 于 新 生 兒 的 肝 素 封 管 液 無 使 用 時(shí) 間 標(biāo) 識(shí) 等 。 據(jù) 對(duì) 部分 醫(yī) 務(wù) 人 員 的 手 、 病 房 物 體 表 面 、 新 生 兒 使 用 的 奶 瓶 和 奶 嘴 、 新 生 兒暖 箱 注 水 口 等 進(jìn) 行 檢 測(cè) ， 發(fā) 現(xiàn) 細(xì) 菌 超 標(biāo) 嚴(yán) 重 ， 有 金 黃 色 葡 萄 球 菌 、 肺炎 克 雷 伯 桿 菌 的 明 顯 污 染 。 是 一 起 嚴(yán) 重 醫(yī) 院 感 染 事 件 。 l案 例 簡 介 ： 責(zé) 任 護(hù) 士 未 及 時(shí) 將 臨

30、時(shí) 輸 液 添 加 在 輸 液 執(zhí) 行 單 上并 告 知 患 者 ， 輸 液 完 畢 后 ， 家 屬 自 行 拔 針 。 責(zé) 任 護(hù) 士 巡 視 病房 時(shí) 發(fā) 現(xiàn) ， 向 患 者 及 家 屬 道 歉 ， 做 好 解 釋 工 作 取 得 諒 解 ， 重新 給 予 輸 液 。l事 件 原 因 分 析 ： 1、 責(zé) 任 護(hù) 士 未 執(zhí) 行 操 作 流 程 ， 把 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 添 加 在 輸 液 執(zhí) 行單 上 。 2、 溝 通 不 良 ， 由 于 工 作 忙 未 能 及 時(shí) 與 患 者 進(jìn) 行 溝 通 ， 導(dǎo) 致因 未 及 時(shí) 治 療 而 造 成 患 者 的 不 滿 。 3、 巡 視 病 房 不

31、及 時(shí) 。 l案 例 簡 介 ：白 班 責(zé) 任 護(hù) 士 17點(diǎn) 40分 為 患 者 接 化 療 泵 輸 注 藥 物 ，忘 記 打 開 調(diào) 節(jié) 夾 。 至 次 日 7點(diǎn) 30分 ， 患 者 家 屬 發(fā)現(xiàn) 調(diào) 節(jié) 夾 關(guān) 閉 ， 通 知 值 班 護(hù) 士 打 開 ， 化 療 藥 物 才開 始 輸 入 。l事 件 原 因 分 析 ：1、 責(zé) 任 護(hù) 士 對(duì) 化 療 泵 操 作 流 程 不 熟 練 。2、 未 嚴(yán) 格 交 接 班 制 度 ， 夜 班 護(hù) 士 巡 視 病 房 不 認(rèn) 真 。3、 護(hù) 士 長 監(jiān) 督 力 度 不 夠 ， 特 別 是 重 點(diǎn) 環(huán) 節(jié) 、 重 點(diǎn)時(shí) 段 的 管 理 。 l案 例

32、簡 介 ：患 者 x月 x日 醫(yī) 囑 NS100ml+奧 美 拉 唑 80mg靜 滴 qd,改 為NS100ml+奧 美 拉 唑 40mg靜 滴 bid.當(dāng) 日 未 執(zhí) 行 ， 電 腦 錄 奧 美拉 唑 80mgbid（ 處 理 醫(yī) 囑 正 確 ） ， 治 療 護(hù) 士 審 核 未 發(fā) 現(xiàn) 錯(cuò) 誤 ，當(dāng) 班 查 對(duì) 醫(yī) 囑 及 第 二 天 查 對(duì) 治 療 單 、 液 體 瓶 ， 均 未 發(fā) 現(xiàn) 錯(cuò) 誤 ，直 到 第 三 天 靜 脈 輸 液 查 對(duì) 時(shí) 發(fā) 現(xiàn) ， 立 即 報(bào) 告 護(hù) 士 長 、 科 主 任 ，立 即 改 正 。l原 因 分 析（ 1） 在 執(zhí) 行 給 藥 環(huán) 節(jié) 兩 人 查 對(duì)

33、只 看 到 藥 名 ， 沒 有 注 意 劑 量 的改 變 。（ 2） 醫(yī) 囑 查 對(duì) 時(shí) 精 力 不 集 中 ， 粗 心 大 意 ， 流 于 形 式 。（ 3） 責(zé) 任 護(hù) 士 對(duì) 病 人 病 情 改 變 及 用 藥 目 的 不 能 掌 握 。 l案 例 簡 介 ：患 者 手 術(shù) 后 應(yīng) 用 止 痛 泵 鎮(zhèn) 痛 ， 輸 液 結(jié) 束 4小 時(shí) 后 ， 患 者 感 穿 刺部 位 （ 手 腕 部 ） 上 方 脹 痛 ， 輕 微 紅 腫 ， 考 慮 為 止 痛 泵 藥 液 外 滲引 起 ， 取 下 留 置 針 未 做 處 理 。 次 日 ， 患 者 左 上 肢 紅 腫 、 瘙 癢 ，用 50%硫 酸

34、鎂 濕 敷 ， 用 藥 12小 時(shí) 后 紅 腫 消 失 。 觀 察 兩 天 無 異 常 。l原 因 分 析 ：（ 1） 留 置 針 在 手 腕 部 ， 固 定 不 牢 固 ， 活 動(dòng) 容 易 引 起 針 芯 脫 出血 管 外 致 藥 液 滲 出 。（ 2） 責(zé) 任 護(hù) 士 巡 視 病 房 不 及 時(shí) 。（ 3） 發(fā) 現(xiàn) 液 體 外 滲 時(shí) 未 積 極 處 理 。 l案 例 介 紹 ：患 者 手 術(shù) 后 返 回 病 房 ， 遵 醫(yī) 囑 給 予 氧 氣 吸 入 、 心 電 監(jiān) 護(hù) ， 主管 醫(yī) 生 觀 察 患 者 供 氧 不 足 ， 血 氧 飽 和 度 維 持 在 80%左 右 ， 多方 查 找

35、原 因 ， 發(fā) 現(xiàn) 氧 氣 管 道 未 與 濕 化 瓶 連 接 ， 屬 無 效 吸 氧 。立 即 更 換 吸 氧 管 ， 正 確 連 接 。 血 氧 飽 和 度 隨 即 上 升 至 95%，患 者 缺 氧 癥 狀 改 善 。l原 因 分 析 ：（ 1） 新 護(hù) 士 違 反 操 作 規(guī) 程 ， 接 錯(cuò) 氧 氣 管 道 接 口 ， 未 檢 查 氧 氣管 道 是 否 通 暢 。（ 2） 該 事 件 發(fā) 生 在 周 日 下 午 ， 節(jié) 假 日 護(hù) 士 工 作 松 懈 。（ 3） 護(hù) 士 長 對(duì) 新 入 科 護(hù) 士 培 訓(xùn) 不 到 位 ， 對(duì) 重 點(diǎn) 人 群 、 重 點(diǎn) 時(shí)段 缺 乏 有 效 的 管 理

36、 。 護(hù) 理 不 良 事 件 的 發(fā) 生 原 因 ：1、 責(zé) 任 心 不 強(qiáng) ， 對(duì) 病 人 關(guān) 愛 不 夠 。2、 護(hù) 理 人 員 理 論 知 識(shí) 和 操 作 技 能 欠 缺 。3、 違 反 護(hù) 理 制 度 （ 查 對(duì) 制 度 、 執(zhí) 行 醫(yī) 囑 制 度 、 分 級(jí)護(hù) 理 制 度 ， 交 接 班 制 度 ） 操 作 規(guī) 程 （ 輸 液 流 程 、 吸氧 ， 手 衛(wèi) 生 等 ） 。4、 醫(yī) 患 溝 通 、 護(hù) 患 溝 通 不 到 位 。5、 其 他 因 素 。 1.操 作 過 程 中 專 心 致 志 ， 操 作 結(jié) 束 再 查 一 下 是 否 一 切已 處 置 妥 當(dāng) 。2.患 者 有 異 常

37、 征 象 ， 即 使 醫(yī) 生 在 旁 邊 也 應(yīng) 匯 報(bào) 并 記 錄 。3.健 康 指 導(dǎo) 應(yīng) 體 現(xiàn) 人 文 關(guān) 懷 ， 并 了 解 患 者 的 理 解 和 接受 能 力 。4.各 種 操 作 前 切 記 查 對(duì) 姓 名 ， 并 向 病 號(hào) 說 明 床 位 不 可隨 意 調(diào) 換 。5.常 用 藥 物 的 劑 量 應(yīng) 牢 記 ， 對(duì) 不 熟 悉 的 藥 物 應(yīng) 向 醫(yī) 生核 對(duì) 劑 量 。 6.特 殊 藥 物 輸 注 過 程 加 強(qiáng) 觀 察 ， 并 向 患 者 及 家 屬 作 必 要 的 宣教 以 協(xié) 助 觀 察 。7.藥 物 過 敏 試 驗(yàn) 陰 性 者 輸 液 過 程 也 應(yīng) 加 強(qiáng) 觀 察

38、 ， 首 次 輸 液 速度 應(yīng) 先 調(diào) 慢 ， 觀 察 一 段 時(shí) 間 無 反 應(yīng) 再 調(diào) 整 速 度 。 實(shí) 在 忙 不過 來 時(shí) ， 請(qǐng) 家 屬 協(xié) 助 觀 察 。8.對(duì) 你 記 錄 的 每 個(gè) 數(shù) 據(jù) 負(fù) 責(zé) 。9.病 情 觀 察 是 護(hù) 士 最 富 挑 戰(zhàn) 性 的 一 項(xiàng) 工 作 ， 它 需 要 豐 富 的 學(xué)識(shí) 、 敏 銳 的 觀 察 力 和 對(duì) 患 者 高 度 負(fù) 責(zé) 的 精 神 。10.除 搶 救 過 程 外 不 執(zhí) 行 口 頭 醫(yī) 囑 ！ 執(zhí) 行 口 頭 醫(yī) 囑 后 及 時(shí) 請(qǐng)醫(yī) 生 補(bǔ) 醫(yī) 囑 ！ 11.不 要 為 任 何 人 注 射 來 源 不 明 的 藥 物 。12.明

39、確 不 執(zhí) 行 的 醫(yī) 囑 及 時(shí) 請(qǐng) 醫(yī) 生 “ DC” 。13.手 術(shù) 過 程 中 “ 要 求 醫(yī) 生 必 須 針 不 能 離 針 持 ,不 能 離 手 ,不能 空 針 送 回 ” ； “ 關(guān) 腹 前 和 關(guān) 完 腹 、 縫 合 切 口 完 畢 都 要 仔細(xì) 清 點(diǎn) 個(gè) 數(shù) ” 。14.牢 記 250ml液 體 加 鉀 不 超 7.5ml， 500ml液 體 加 鉀 不 超 15ml。15.藥 盒 里 的 藥 也 有 裝 錯(cuò) 的 時(shí) 候 ， 抽 藥 前 、 抽 藥 后 、 用 藥 前切 記 保 留 安 剖 查 對(duì) 。 根 本 問 題 分 析 法 ：問 題 ： 發(fā) 生 了 什 么 事 ？原

40、因 ： 事 情 為 什 么 會(huì) 這 樣 發(fā) 生 ？ 多 問 幾 個(gè) 為 什 么 。措 施 ： 如 何 可 預(yù) 防 再 次 發(fā) 生 類 似 事 件 ?輸 液 事 件 ： 液 體 未 滴 完 拔 了 針 ， 為 什 么 不 知 道 還有 液 體 ， 沒 找 到 ， 為 什 么 按 照 操 作 規(guī) 程 該 有 巡 視卡 ， 如 果 沒 有 為 什 么 ？ 如 果 有 ， 為 什 么 還 拔 錯(cuò) ？ 是 護(hù) 士 不 想 寫 還 是 不 知 道 要 寫 ？ 我 們 有 流 程 嗎 ？ 護(hù)士 都 會(huì) 嗎 ？ 結(jié) 果 是 我 們 修 訂 完 善 我 們 的 流 程 ， 并 且人 人 都 會(huì) ， 都 按 規(guī)

41、范 的 去 做 。 十 不 查 對(duì) 、 十 不 執(zhí) 行 ：1、 醫(yī) 囑 不 “ 三 查 八 對(duì) ” 不 執(zhí) 行 。2、 口 頭 醫(yī) 囑 不 復(fù) 述 兩 遍 不 執(zhí) 行 。3、 轉(zhuǎn) 抄 或 重 整 醫(yī) 囑 不 經(jīng) 過 兩 人 核 對(duì) 不 執(zhí) 行 。4、 服 藥 、 注 射 、 輸 液 有 疑 問 不 查 詢 不 執(zhí) 行 。5、 藥 物 質(zhì) 量 、 標(biāo) 簽 、 有 效 期 不 檢 查 不 執(zhí) 行 。6、 藥 物 的 作 用 配 伍 禁 忌 不 清 楚 不 執(zhí) 行 。7、 易 過 敏 的 藥 物 不 做 過 敏 試 驗(yàn) 不 執(zhí) 行 。8、 集 體 擺 藥 不 經(jīng) 兩 人 核 對(duì) 不 執(zhí) 行 。9、

42、使 用 毒 、 麻 、 劇 藥 品 不 反 復(fù) 核 對(duì) 不 執(zhí) 行 。10、 輸 血 不 經(jīng) 兩 人 核 對(duì) 不 執(zhí) 行 。 不 交不 接病 人 病 情 不 清 病 人 輸 液 外 滲不 處 理 搶 救 病 人 搶 救 經(jīng)過 不 清危 重 病 人 床 單位 不 清 潔治 療 藥 物 不 清 當(dāng) 班 護(hù) 理 記 錄不 完 整 病 房 物 品 藥 品不 齊 藥 物 過 敏 試 驗(yàn) 結(jié) 果未 觀 察 病 人 特 殊 治 療未 完 成 新 入 院 病 人 評(píng) 估未 完 成 一 提 高 ： 提 高 對(duì) 病 人 的 生 理 、心 理 、 社 會(huì) 、 精 神 、 文化 等 全 方 位 的 整 體 護(hù) 理水

43、平 。 四 不 準(zhǔn) ：1、 不 準(zhǔn) 在 護(hù) 士 站 扎 堆 聊 天 ， 看 與 護(hù) 理無 關(guān) 的 書 籍 。2、 不 準(zhǔn) 在 工 作 時(shí) 間 談 戀 愛 ， 帶 小 孩 。3、 不 準(zhǔn) 在 工 作 場(chǎng) 所 內(nèi) 大 聲 喧 嘩 ， 聽 音樂 。4、 不 準(zhǔn) 以 任 何 理 由 頂 撞 或 態(tài) 度 生 硬 地對(duì) 待 病 人 及 家 屬 。 七 主 動(dòng) ：1、 主 動(dòng) 迎 接 新 病 人 、 迅 速 安 排 好 床 位 、 送 病 人到 床 旁 。2、 主 動(dòng) 向 來 護(hù) 士 站 的 人 （ 家 屬 、 病 人 、 本 院 職工 、 陌 生 人 ） 打 招 呼 ， 詢 問 有 何 事 并 給 予 幫

44、 助 。3、 主 動(dòng) 了 解 病 人 的 檢 查 結(jié) 果 ， 必 要 時(shí) 向 醫(yī) 生 匯報(bào) 。4、 主 動(dòng) 向 醫(yī) 生 報(bào) 告 病 人 病 情 。5、 主 動(dòng) 向 病 人 做 好 各 項(xiàng) 宣 教 內(nèi) 容 ， （ 入 院 、 用藥 、 治 療 、 檢 查 、 術(shù) 前 、 疾 病 、 出 院 指 導(dǎo) 等 ） 。6、 主 動(dòng) 向 病 人 及 家 屬 征 求 意 見 。7、 主 動(dòng) 護(hù) 送 病 人 出 院 。 十 個(gè) 一 句 ：入 院 時(shí) 多 介 紹 一 句 ， 以 減 少 病 人 的 緊 張 。操 作 時(shí) 多 說 一 句 ， 讓 病 人 感 到 放 心 。晨 晚 間 護(hù) 理 時(shí) 多 問 候 一 句

45、， 讓 病 人 感 到 舒 心 。手 術(shù) 前 多 解 釋 一 句 ， 以 解 除 病 人 恐 懼 。手 術(shù) 后 多 安 慰 一 句 ， 讓 病 人 感 到 親 切 發(fā) 藥 時(shí) 多 囑 咐 一 句 ， 讓 病 人 服 藥 安 心 。送 檢 時(shí) 多 呵 護(hù) 一 句 ， 讓 病 人 減 輕 焦 慮 。失 望 消 極 時(shí) 多 鼓 勵(lì) 一 句 ， 讓 病 人 增 加 信心 。宣 教 時(shí) 多 重 復(fù) 一 句 ， 讓 病 人 記 得 準(zhǔn) 確 。出 院 時(shí) 多 關(guān) 照 一 句 ， 使 病 人 感 到 溫 馨 。 護(hù) 理 工 作 環(huán) 環(huán) 相 扣 ！護(hù) 理 安 全 人 人 有 責(zé) ！任 何 階 段 、 任 何 護(hù) 理 人 員 都 是 關(guān) 鍵 ！任 何 不 良 事 件 都 是 可 以 預(yù) 防 的 ! 謝 謝