不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)PPT課件

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不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn),AMI分類,（1）傳統(tǒng)的分類方法： 急性Q波性及非Q波性心肌梗死 Q波型心肌梗死指出現(xiàn)病理性Q波 非Q波性心肌梗死指心電圖只表現(xiàn)為ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T呈動態(tài)演變，但不出現(xiàn)異常Q波.,AMI分類,（2）現(xiàn)行分類： 急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死 突出了早期干預的重要性，根據(jù)心電圖ST段是否抬高而選擇相應合理的治療方案。 臨床上診斷ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死時，還應注意結合臨床資料（臨床表現(xiàn)及生化標記物等）進行鑒別診斷。,AMI的診斷 (指南）,血清生化標志物（CKMB、TnT、TnI）同時存在至少下列一項心肌缺血證據(jù)：臨床表現(xiàn)：缺血癥狀，如持續(xù)劇烈胸悶或胸痛ECG表現(xiàn)：病理Q波、持續(xù)STor、T波動態(tài)演變、新發(fā)的左束支阻滯 影像學：超聲，核素心肌顯像,AMI診斷（實際臨床工作）,臨床癥狀心電圖酶學-滯后,典型ST段抬高型AMI的ECG表現(xiàn),冠脈急性重度狹窄或完全閉塞所致 基本ECG表現(xiàn)：心肌缺血 ：T波高尖、然后深倒 心肌損傷 ：ST段抬高 心肌壞死：異常Q波或/和R波振幅變化,非ST段抬高型AMI的ECG表現(xiàn),ECG：ST 持續(xù)嚴重壓低（30）T 波動態(tài)演變，T波倒置，逐漸加深，再變淺病理生理：冠脈未完全閉塞冠脈急性閉塞時間短早期再通或閉塞后側(cè)支循環(huán)開放,非 ST段抬高型AMI 的診斷,持續(xù)胸悶胸痛30 或反復胸悶胸痛，或心衰等表現(xiàn)血清心肌酶CKMB、Myo、TnT or TnIECG：ST-動態(tài)演變或單純T波演變,右室梗死,右室梗死常與下壁心肌梗死同時存在，單純右心室游離壁心肌梗死較少見V3R-V5R導聯(lián)ST段抬高0.05mV,V4R導聯(lián)ST段抬高比v3R顯著且最有意義，但持續(xù)時間短，數(shù)小時至1日恢復，在心肌梗死較長時間后 V3R-5R ST段不抬高并不能除外右心室梗死下壁合并右室梗死，III導聯(lián)ST抬高幅度大于II導聯(lián)，有參考意義,右室梗死,急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高，往往V1 ST抬高高于V2，之后無相應Q波出現(xiàn)急性廣泛前壁梗死伴有V3R、4RST抬高，并不是右室梗死， V3RST抬高高于V4R,右心室解剖,RV是一個由竇狀體和流出道組成的新月形RV和LV的心輸出量相同，但前者肌重僅為后者的六分之一，并且由于肺循環(huán)血管阻力只是體循環(huán)血管阻力的十分之一，因此RV僅完成每搏作功的四分之一,DellItalia LJ. The right ventricle: anatomy, physiology, and clinical importance.Curr Probl Cardiol 1991;16:653e720.,右室的血供,右室的血供,右室的血供,右冠狀動脈是RV心肌供血的主要來源。圓錐支動脈供血于RV流出道銳緣支動脈供血于RV外側(cè)壁后降支動脈供血于RV后壁和室間隔,Farrer-Brown G. Vascular pattern of myocardium of right ventricle of human heart.Br Heart J 1968;30:679e86.,右室的血供,左冠狀動脈通常通過左前降支小分支供血于RV前壁。左前降支近段嚴重狹窄可損害RV收縮功能。,Farrer-Brown G. Vascular pattern of myocardium of right ventricle of human heart.Br Heart J 1968;30:679e86.,右冠狀動脈通常是RVMI的罪犯血管，而廣泛RVMI與右冠狀動脈近段阻塞有關。RVMI也可以是粗大左回旋支冠狀動脈阻塞所致。左前降支阻塞也可導致RV前壁梗死。,右室的血供,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)有嚴重的低心排血量、心源性休克者約占高度房室傳導阻滯和機械性并發(fā)癥大大高于無右心室梗死者心源性休克、庫氏征陽性或頸靜脈怒張、肺野清晰通常被稱作急性下壁右心室梗死臨床三聯(lián)征,體征,急性下后壁MI患者合并RVMI的三聯(lián)征表現(xiàn) 低血壓 頸靜脈壓升高或庫氏征陽性 雙肺聽診清晰 特異性95% 敏感性25%,DellItalia LJ et al. Ann Intern Med 1983;99:608e11.,心電圖檢查,下壁心梗患者，建議常規(guī)加做鏡像導聯(lián)V3R 到V6R 出現(xiàn)ST段抬高或Q波,Erhardt LR et al. Am Heart J 1976;91:571e6.Braat SH et al.Heart J 1983;49:368e72.Yoshino H et al. Am Heart J 1998;135:689e95.,孤立正后壁心梗診斷線索及要點,V1-3 ST段壓低V1-3 R波為主V1-3 T波直立V2 R/S波1.0V1-3 ST段水平型壓低合并T波直立V7-9 ST段抬高1 mm,胸痛3小時到達我院急診12導聯(lián)心電圖,男性，55歲,急診冠脈造影及PCI術,加做18導聯(lián)心電圖,心房梗死,心房梗死因其表現(xiàn)較隱蔽且重視不夠?qū)е略\斷率低，心房梗死常與心室梗死同時存在（1） PR段的移位： ST段上移時P-R段進行性抬高或壓低0.05mV，其中I導聯(lián)PR段抬高最有價值. II、導聯(lián)PR段壓低012mV應考慮心房梗死（2）心房傳導阻滯所致P波增寬或畸形，表現(xiàn)為M型、w型、不規(guī)則型或切跡,并有動態(tài)變化（3）伴發(fā)持續(xù)時間較長的房性心律失常，房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動、心房顫動 （4）相對應的心室肌梗死的心電圖：右心房對應右心室梗死，左心房對應左心室側(cè)壁梗死。,AMI不典型ECG表現(xiàn),ECG 貌似“正?！?，有臨床表現(xiàn)及生化標志物升高 表現(xiàn)不出：多次心梗，多部位梗死 T波偽改善：原T直立 梗死范圍局限：如小血管閉塞 室內(nèi)傳導阻滯：CLBBB 等,定義：心梗時由于種種原因可以不出現(xiàn)典型的心電圖改變，而診斷上和病理性Q波具有同等價值，相當于該部位存在病理性Q波分類 小Q波(q波) 進展性Q波 病理性Q波區(qū) QRS波群起始部的切跡、頓挫 心電圖一過性偽正?；?R波振幅變化,等位性Q波,小Q波（q 波）,Q波深度不及后繼R波的1/4，但寬度0.04s，且Q波粗鈍與切跡V1、V2導聯(lián)出現(xiàn)小q波，考慮間隔部位心梗，但應除外右室肥厚和左前分支阻滯 鑒別要點：右室肥厚V3R、V4R為qR型，且電軸右偏；左前分支阻滯第三肋間相當于V1、V2部位描記心電圖q 波更明顯，低一肋間（第5肋間）描記q 波消失V3-V6的Q波不到病理性Q波的標準，但Q波的深度和寬度超過下一導聯(lián)的Q波：QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6,小Q波（q 波）,進展性Q波 和 病理性Q波區(qū),進展性Q波：Q波加深和加寬；原無Q波的導聯(lián)出現(xiàn)小q波病理性Q波區(qū)：如果某導聯(lián)（V1-V2）的Q波達到病理性Q波的診斷標準，可在該導聯(lián)的上下左右（上一肋間、下一肋間，左右輕度偏移）描記，如均能描記出Q波，則反映存在病理性Q波區(qū)，為診斷心肌梗死有力佐證。 許多非梗死性Q波不存在Q波區(qū)，如左前分支阻滯、肺氣腫患者,小q 波,梗死面積小 Q波振幅小于R波的1/4,但寬度0.04s且粗鈍與切跡 Vl、V2導聯(lián)rS型波之前出現(xiàn)小q波 V3V6導聯(lián)的小q波,但Q波的深度和寬度超過下一個導聯(lián)的Q波（小灶性） 李春雨，心肌梗死新進展。實用心電學雜志，2007（2）：158,Q波進展,Q波動態(tài)變化如Q波加深和加寬QRS波起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡 V4V6導聯(lián)R波起始部位新出現(xiàn)0.5mV的負向波，提示小面積心肌梗死的存在,QRS波群起始部的切跡、頓挫,Selvester等提出：在QRS波群起始40ms內(nèi)，V4-V6導聯(lián)上R波出現(xiàn)0.05mV負向波，和小面積心梗有關。Chapman 征：I aVL和V1導聯(lián)R波切跡。,0.05mV負向波,R波振幅進行性降低,梗死的面積較小梗死的深度50% 如：RV31/2RV4,R波振幅變化,胸前導聯(lián)R波遞增不良：正常情況下，VlV5導聯(lián)R波應該逐導遞增，若出現(xiàn)遞增不良，如RVlRV2、RV3RV4或RV4RV5，提示心肌梗死的存在，同時伴有ST-T改變，結合臨床及生化指標，應排除順鐘向轉(zhuǎn)位V1、V2導聯(lián)R波振幅增大:正后壁心肌梗死時胸前導聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像，同時伴有ST段壓低和T波直立,ST-T偽正常化,陳舊心肌梗死，T波倒置未恢復，此次急性心梗，T波直立，ST-T偽正常，應結合臨床癥狀和心肌酶學其它因素：左室肥厚、預激、束支阻滯繼發(fā)ST-T改變的情況下發(fā)生,再梗死,同部位再梗死：原部位出現(xiàn)ST段抬高，或偽正常，ST-T動態(tài)演變不同部位再梗死：向量相互抵消多次梗死或小灶多部位不同年齡梗死：心電圖非特異改變，結合心肌酶及臨床分析，但酶學可輕度升高,男，58歲，05年6月急性高側(cè)壁心梗，對角支PCI，此次胸悶1小時來院，急性前壁高側(cè)壁心梗，冠造：LAD近段100%閉塞,右束支阻滯伴有AMI,對急性心肌梗死的診斷影響小,男，50歲，胸痛5小時來院，急性廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死伴右束支阻滯，冠造：LAD近段100%閉塞,PCI術后,圖形,左束支阻滯合并AMI,由于左束支阻滯改變了心室激動的順序，AMI伴有左束支阻滯圖形，影響心肌梗死的診斷伴有間壁梗死：V1、v2導聯(lián)起始小r波， r波自v1至V4逐漸減小，V2V3導聯(lián)小r 波可喪失， V5、V6起始小q波，R波振幅降低、粗鈍， ST-T原發(fā)性動態(tài)演變,左束支阻滯合并AMI,伴有前壁梗死： v1-v6的R波振幅明顯降低，呈現(xiàn)rS或RS或Qrs、qrS甚至QS波，V5、V6前可出現(xiàn)小q波，終末S波， 有時顯著QS型。ST段呈弓背型上升，或偽正常，ST段和T波有演變規(guī)律。伴有下壁梗死：II、III、avF導聯(lián)QRS振幅降低，起始可有小q波或終末S波。,男，58歲，胸悶6小時入院。左束支阻滯并急性前壁心肌梗死。,預激合并心肌梗死,預激波影響了心室激動的方向原繼發(fā)性ST-T改變，有缺血癥狀后有動態(tài)變化出現(xiàn)Q波的導聯(lián)伴有原發(fā)性ST-T改變,男，63歲，急性前壁非Q波心肌梗死伴預激綜合征，ST-T改變，酶學升高，冠造：LAD100%閉塞,女，65歲，預激綜合征繼發(fā)性ST-T改變,胸痛持續(xù)40分鐘，診斷：急性前壁心肌梗死,異位室性心律合并AMI,室早、室速、室性逸搏心律或自主心律明顯向上的正性QRS波起始有小q波，伴原發(fā)性ST-T改變,起搏心律AMI,尋找自身心律QRS波原發(fā)ST-T動態(tài)改變,男，74歲，胸痛1小時來院，起搏器術后，急性下后壁右室心梗,總 結,早期識別心梗心電圖不典型患者能減少不良事件懷疑心?；颊咝枰Ｒ?guī)行18導聯(lián)心電圖需熟悉典型急性心梗心電圖特征及動態(tài)演變規(guī)律不典型急性心梗心電圖中存在典型之處不能孤立去解釋單份心電圖需結合患者病史及相關檢查去分析對診斷不明確的，要動態(tài)觀察心電圖變化無動態(tài)心電圖演變，需考慮其它病因臨床操作規(guī)范化,Thank You!,