膽道疾病

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1、 l第一節(jié) 解剖生理概要 解 剖l膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分。l肝內(nèi)膽管l肝外膽道l(1)左、右肝管和肝總管l(2)膽總管l長約79cm，直徑0.60.8cm。直徑超過cm，應(yīng)視為病理情況。 l十二指腸上段l十二指腸后段l胰腺段l十二指腸內(nèi)段 l(3)膽囊l(4)膽囊管l膽囊三角(Calot三角)由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。 生理功能l膽汁的生成、分泌、代謝v每日800-1200mlv水、膽汁酸、膽鹽、膽固醇等v神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)v腸肝循環(huán) 生理功能l膽囊的生理功能v濃縮v儲存v排出v分泌：

2、白膽汁 l超聲檢查首 選l(1)診斷膽道結(jié)石l(2)鑒別黃疸原因l(3)診斷其他膽道疾病l(4)手術(shù)中B超檢查 l放射學檢查l(1)腹部平片l(2)口服膽囊法造影l(fā)(3)靜脈法膽道造影l(fā)(4)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)l(5)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)l(6)CT、MRI、MRCPl(7)術(shù)中及術(shù)后膽管造影 l核素掃描檢查l膽道鏡檢查l(1)術(shù)中膽道鏡檢查l(2)術(shù)后膽道鏡檢查l十二指腸引流 l一、先天性膽道閉鎖l臨床表現(xiàn)l黃疸l營養(yǎng)及發(fā)育不良l肝脾腫大 l診斷l(xiāng)本并須與新生兒膽汁濃縮相鑒別l治療l手術(shù)治療是唯一有效的方法，宜在出生后個月內(nèi)進行l(wèi)若手術(shù)過晚，病兒已發(fā)生膽汁性肝硬化，則預(yù)后

3、極差。 l手術(shù)方法選擇l(1)膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-Y型吻合l(2)肝外膽管完全閉鎖，肝內(nèi)仍有膽管腔者可采用Kasai肝門空腸吻合術(shù)l圍手術(shù)期處理l術(shù)前準備要充分，宜35天內(nèi)完成。 l病因：未完全明了。l先天性胰膽管合流異常l先天性膽道發(fā)育不良l遺傳因素 l病理：五種類型l型：囊性擴張l型：憩室樣擴張l型：膽總管開口部囊性脫垂l型：肝外膽管擴張l型：肝內(nèi)膽管擴張(Caroli病) l典型表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疸三聯(lián)癥。 l診斷l(xiāng)治療l本病一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)，反復(fù)發(fā)作膽管炎可導致肝硬化、癌變和囊腫破裂等嚴重并發(fā)癥。 l結(jié)石化學成分分類：l膽固醇結(jié)石l膽色素結(jié)石l混合性結(jié)石 一、

4、膽囊結(jié)石 成 分 ：膽 固 醇 性 結(jié) 石混 合 性 結(jié) 石 （ 膽 固 醇 為 主 ）流 行 病 學 ：女 性 常 見 （ 雌 激 素 有 關(guān) ）男 ： 女 =1： 3成 因 ：膽 固 醇 過 飽 和促 成 核 因 子膽 囊 收 縮 功 能 臨 床 表 現(xiàn)v靜 止 性 膽 囊 結(jié) 石 ： 約 20%40%v有 癥 狀 性 膽 囊 結(jié) 石 ：一 般 表 現(xiàn) 消 化 不 良 “ 胃 病 ”典 型 表 現(xiàn) 膽 絞 痛特 殊 類 型 Mirizzi綜 合 癥特 殊 概 念 白 膽 汁繼 發(fā) 性 疾 病 膽 總 管 結(jié) 石 、 膽 源 性胰 腺 炎 、 膽 管 炎 、 膽 囊 癌 l診 斷 病 史 體

5、 檢 影 像 學 檢 查 ： 超 聲 首 選 CT MRI鑒 別 診 斷 CT所 示 ： 膽囊 結(jié) 石 超 聲 所 示 ： 膽囊 結(jié) 石 治 療 ：l膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法，效果確切。v有癥狀和(或)并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)。l方法：腹腔鏡膽囊切除（LC）開腹膽囊切除（OC）v無癥狀的膽囊結(jié)石，一般認為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診。 v有下列情況時，應(yīng)及時考慮手術(shù)：l口服膽囊造影膽囊不顯影。l結(jié)石直徑超過23cm。l合并糖尿病者在糖尿病已控制時。l老年人和(或)有心肺功能障礙者。 l概述l分類：v成分：原發(fā)性膽管結(jié)石：膽色素結(jié)石或 混合性結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石：膽固醇性

6、結(jié)石v部位：肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石 l肝外膽管結(jié)石l病理：l膽管梗阻：膽管擴張、管壁增厚l繼發(fā)感染：梗阻性化膿性膽管炎、膽道出血l梗阻并感染：膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化l膽石嵌頓：膽源性胰腺炎 l典型的癥狀為Charot三聯(lián)癥l腹痛：l陣發(fā)性絞痛l持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇l右肩放射痛l惡心、嘔吐l寒戰(zhàn)高熱：弛張熱l黃疸： l間歇性、波動性l梗阻性黃疸表現(xiàn)：尿深、便淺、皮癢 l診斷 Charcot三聯(lián)征體檢：劍突、右上腹壓痛、腹膜刺激征實驗室檢查：WBC尿膽紅素糞尿膽原影象學檢查：lB超lMRCP、 ERCP lPTClCT l鑒別診斷壺腹周圍癌腹痛輕、隱痛無高熱、寒戰(zhàn)黃疸進行性加重影像學檢查腎絞

7、痛腸梗阻 治療：肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療主。l原則：l術(shù)中盡可能取凈結(jié)石。l解除膽道狹窄和梗阻。l術(shù)后保持膽汁引流通暢。 l常用手術(shù)方法：l膽總管切開取石加T管引流術(shù)。l膽腸吻合術(shù)lOddi括約肌成形術(shù)l經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)l 5 . 腹腔鏡 l病因病理l肝內(nèi)膽管狹窄l膽管炎：l慢性增生性l肉芽腫性膽管炎l急性化膿性膽管炎l膽源性肝膿腫l膽汁性肝硬化l 肝膽管癌 l診斷l(xiāng)治療：l原則：以手術(shù)方法為主的綜合治療l手術(shù)治療l (1)高位膽管切開及取石l (2)膽腸內(nèi)引流l (3)去除肝內(nèi)感染性病灶：切除病變肝葉(段)l中西醫(yī)結(jié)合治療：針灸、消炎利膽中藥l殘石處理：膽道鏡 l分類發(fā)病部位l膽囊

8、炎l膽管炎發(fā)病急緩：急性、亞急性、慢性l膽道感染與膽石病互為因果關(guān)系 l一、急性膽囊炎l急性結(jié)石性膽囊炎（95%）l急性非結(jié)石性膽囊炎（5%） l急性單純性膽囊炎l急性化膿性膽囊炎l壞疽性、穿孔性膽囊炎l慢性萎縮性膽囊炎l急性膽管炎l急性膽源性胰腺炎l膽囊管梗阻l細菌感染：大腸桿菌、厭氧菌l其它因素 l查體右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性脹大的膽囊l實驗室檢查l影像學檢查：B超檢查 v非手術(shù)療法v手術(shù)治療l (1)手術(shù)時機的選擇：l急診手術(shù)適用于：l發(fā)病在4872小時以內(nèi)l經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者l有膽囊穿孔l年老體弱高危病人：爭取最佳狀態(tài)時擇期手術(shù)l

9、 (2)手術(shù)方法的選擇l膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù) l病因創(chuàng)傷、手術(shù)、危重病人腸道梗阻、壓迫長期TPN粘稠的膽汁、膽泥l(xiāng)臨床表現(xiàn)和診斷l(xiāng)治療：本病一經(jīng)診斷，應(yīng)及早手術(shù)治療。 l慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，約7095%的病人合并膽囊結(jié)石。l臨床表現(xiàn)：常不典型 l診斷：B超檢查可顯示膽囊縮小。l雙劑量法膽囊造影仍不顯影，則可明確診斷。l治療：對伴有結(jié)石者均應(yīng)行膽囊切除術(shù)。 l病因：l膽管結(jié)石（最常見的原因）l膽道蛔蟲l膽管狹窄l膽管、壺腹部腫瘤l原發(fā)性硬化性膽管炎l醫(yī)源性：膽腸吻合術(shù)后、ERCP等l病理：l膽管壓力大于1.96kPa，發(fā)生膽血返流。 lCharot三聯(lián)癥lReynolds五聯(lián)

10、癥。診斷l(xiāng)五聯(lián)癥表現(xiàn)l實驗室檢查：WBCPLTPT l影像學檢查：B超l不具備五聯(lián)癥表現(xiàn)：l T、P、WBC 、PLT 治療原則：解除膽道梗阻、暢通引流、及早有效降低膽管內(nèi)壓力l非手術(shù)治療l廣譜抗生素l糾正水、電解質(zhì)紊亂l恢復(fù)血容量l對癥治療l手術(shù)治療l膽總管切開減壓、T管引流 l是一種特發(fā)性淤膽性疾病。l臨床表現(xiàn)及診斷l(xiāng)治療：目前無特殊有效的治療方法。l非手術(shù)治療l手術(shù)治療 l病因衛(wèi)生條件不佳l病理鉆孔性膽絞痛急性胰腺炎膽道感染殘體、蟲卵為結(jié)石核心 l臨床表現(xiàn)突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛l診斷 B超l本 病 的 特 點 和 診 斷 要 點劇烈的腹部絞痛與不相稱的輕微的腹部體征治療 非手術(shù)：解痙止痛、利膽驅(qū)蛔 手術(shù)： l膽囊穿孔l膽道出血l膽管炎性狹窄l膽源性肝膿腫l膽管損傷 l一、膽囊息肉和良性腫瘤l（一）、膽囊息肉l、腫瘤性息肉l、非腫瘤性息肉l（二）、膽囊腺瘤 l診治參考良性惡性大小，增長速度1cm,短期迅速增大數(shù)目多發(fā)單發(fā)，腺瘤也為單發(fā)形狀乳頭狀，蒂細長不規(guī)則、基底寬或局部膽囊壁增厚部位腺肌樣增生好發(fā)膽囊底部膽囊體部癥狀一般無有 l病因l70%98%的膽囊癌并存有膽囊結(jié)石l臨床表現(xiàn)l實驗室檢查lCEA,CA-199,CA-125等在膽囊癌腫均可呈陽性 l、單純膽囊切除術(shù)l、膽囊癌根治切除術(shù)l、姑息性手術(shù)l膽囊癌預(yù)后差，手術(shù)后僅極少數(shù)病人可生存?zhèn)€月以上。