中研《高血壓病》張水生.ppt

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1、 張 水 生 原發(fā)性高血壓（primary hypertension) 原 發(fā) 性 高 血 壓 是 以 原 因 不 明 的 血 壓 升高 為 主 要 表 現(xiàn) 的 臨 床 綜 合 征 。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高 血 壓 的 標(biāo) 準(zhǔn) ： 收 縮 壓 （ Systolic pressure ） 140mmHg和 /或 舒 張 壓 （ Diastolic pressure) 90mmHg 高 血 壓 的 分 級 ： 采 用 （ WHO/ISH， 1999年 血 壓 的 定 義 和 分 類 ， 見表 1） 當(dāng) 收 縮 壓 和 舒 張 壓 分 屬 于 不 同 分 級 時(shí) ， 以 較 高 的 級 別 為 標(biāo) 準(zhǔn) 11

2、0單 純 收 縮 期 高 血 壓 140 和 90亞 組 ： 臨 界 收 縮 期 高 血 壓 140 149 和 90 發(fā) 病 率 及 患 病 率 總 體 情 況 ： 國 家 地 區(qū) 差 異 ： 工 業(yè) 化 國 家 發(fā) 展 中 國 家 種 族 差 異 ： 美 國 黑 人 白 人 年 齡 差 異 ： 老 年 人 最 為 常 見 我 國 的 發(fā) 病 及 患 病 情 況 ： 總 體 上 升 ： 估 計(jì) 目 前 患 者 超 過 1億 人 ！ 地 區(qū) 差 異 ： 北 方 南 方 沿 海 農(nóng) 村 民 族 差 異 ： 高 原 少 數(shù) 民 族 患 病 率 高 性 別 差 異 不 大 。 遺 傳 因 素 ： 可

3、 能 存 在 主 要 基 因 顯 性 遺 傳 和 多 基 因 關(guān) 聯(lián) 遺 傳 環(huán) 境 因 素 ： 飲 食l 攝 鹽 過 多 所 致 高 血 壓 主 要 見 于 鹽 敏 感 的 人 群 ；l 鉀 攝 入 與 血 壓 呈 負(fù) 相 關(guān) ；l 多 數(shù) 認(rèn) 為 低 鈣 與 高 血 壓 發(fā) 生 有 關(guān) ；l 高 蛋 白 、 高 飽 和 脂 肪 酸 及 酒 精 攝 入 。 精 神 應(yīng) 激l 腦 力 勞 動(dòng) 者 發(fā) 病 率 高 于 體 力 勞 動(dòng) 者 ；l 精 神 緊 張 的 職 業(yè) 發(fā) 病 率 高 ；l 噪 聲 。 其 他 因 素 ： 體 重 、 避 孕 藥 、 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暫 停 綜 合

4、癥 。 交 感 神 經(jīng) 活 性 亢 進(jìn)皮 層 下 神 經(jīng) 中樞 功 能 變 化 神 經(jīng) 遞 質(zhì) 濃 度與 活 性 異 常交 感 神 經(jīng) 系 統(tǒng)活 性 亢 進(jìn)血 漿 兒 茶 酚 胺濃 度 升 高小 動(dòng) 脈 阻 力增 加高血壓各 種 病 因 腎 性 水 鈉 潴 留各 種 病 因 腎 性 水 鈉 潴 留 為 避 免 組 織 過 度灌 注 機(jī) 體 代 償小 動(dòng) 脈 阻 力增 加高血壓 腎 素 血 管 緊 張 素 醛 固 酮 （ RAAS） 系 統(tǒng) 激 活血 管 緊 張 素 原 血 管 緊 張 素 腎 素 血 管 緊 張 素 ACEAT1小 動(dòng) 脈 收 縮醛 固 酮 分 泌 激 活 交 感 神 經(jīng)高血壓

5、心 、 血 管 重 構(gòu) 細(xì) 胞 膜 離 子 轉(zhuǎn) 運(yùn) 異 常細(xì) 胞 膜 通 透 性 增 強(qiáng)鈣 泵 活 性 降 低鈉 泵 活 性 降 低 細(xì) 胞 內(nèi) Na+、 Ca2+升 高 血 管 收 縮心 、 血 管 重 構(gòu)高血壓 胰 島 素 抵 抗 （ insulin resisitance,IR)胰 島 素 抵 抗高 胰 島 素 血 癥交 感 神 經(jīng) 活 性 亢 進(jìn) 腎 臟 鈉 水 潴 留高血壓 大 動(dòng) 脈 彈 性 減 退 致 使 外 周 血 管 壓 力 反 射 波提 前 是 單 純 收 縮 期 高 血 壓 的 主 要 機(jī) 制 。 總 之 ， 高 血 壓 是 一 組 異 質(zhì) 性 疾 病 ， 病 因 發(fā)病

6、機(jī) 制 不 盡 相 同 ， 一 些 細(xì) 節(jié) 問 題 尚 須 進(jìn) 一 步 研 究 。 病 理 小 動(dòng) 脈 中 層 平 滑 肌 細(xì) 胞 增 殖 和 纖 維 化 ； 促 進(jìn) 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 。 心 臟 左 心 室 肥 厚 擴(kuò) 大 （ 高 血 壓 心 臟 病 ） ， 心 衰 。 腦 腦 出 血 、 腦 血 栓 、 腔 隙 性 腦 梗 塞 。 腎 臟 腎 小 球 纖 維 化 、 萎 縮 ； 腎 小 動(dòng) 脈 硬 化 ； 動(dòng) 脈 增 生 性 內(nèi) 膜 炎 及 纖 維 素 樣 壞 死 。 終 致 腎 衰 。 視 網(wǎng) 膜 小 動(dòng) 脈 痙 攣 、 硬 化 、 視 網(wǎng) 膜 滲 出 、 出 血 、 視 乳 頭

7、水腫 。 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 癥 狀 大 多 無 明 顯 癥 狀 ； 可 有 頭 暈 、 頭 痛 、 視 力 模 糊 ； 疲 勞 ； 心 悸 ； 鼻 出 血 等 。 體 征 血 壓 升 高 ； A2亢 進(jìn) 、 收 縮 期 雜 音 、 收 縮 早 期 喀 喇 音 ； 頸 部 或 腹 部 血 管 雜 音 。 惡 性 或 急 進(jìn) 性 高 血 壓 病 情 進(jìn) 展 急 驟 ； 舒 張 壓 持 續(xù) 130mmHg； 腎 臟 損 害 突 出 ； 進(jìn) 展 迅 速 ， 治 療 不 及 時(shí) 多 死 于 腎 衰 或 心 衰 。 并 發(fā) 癥 高 血 壓 危 象 （ Crisis of hypertension）l 機(jī)

8、制 ： 交 感 神 經(jīng) 活 性 增 高 ， 血 兒 茶 酚 胺 增 高 ， 外 周阻 力 突 然 上 升 。l 癥 狀 ： 血 壓 明 顯 升 高 ， 伴 靶 器 官 損 害 者 可 出 現(xiàn) 心 絞痛 ， 左 心 衰 或 高 血 壓 腦 病 。 高 血 壓 腦 病 （ Hypertensive brain disease）l 機(jī) 制 ： 血 壓 突 然 明 顯 升 高 ， 突 破 腦 血 管 的 自 身 調(diào) 解 機(jī)制 ， 腦 血 流 灌 注 過 多 ， 造 成 腦 組 織 液 形 成 過 多 而 引 起腦 水 腫 。l 癥 狀 ： 出 現(xiàn) 顱 內(nèi) 壓 增 高 的 臨 床 表 現(xiàn) 。 腦 血 管

9、 病 心 力 衰 竭 慢 性 腎 功 能 衰 竭 主 動(dòng) 脈 夾 層 l 其 他 心 血 管 病 危 險(xiǎn) 因 素 男 性 55歲 、 女 性 65歲 ； 吸 煙 ； 血 膽 固 醇 5.72mmol/L； 糖 尿 病 ； 早 發(fā) 心 血 管 疾 病 家 族 史 （ 發(fā) 病 年 齡 女 65歲 男 55歲 ） 。 l 靶 器 官 損 害 左 室 肥 厚 （ 心 電 圖 或 超 聲 心 動(dòng) 圖 ） ； 蛋 白 尿 和 或 血 肌 酐 輕 度 升 高 ； 超 聲 或 X線 證 實(shí) 有 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 斑 塊 ； 視 網(wǎng) 膜 局 灶 或 廣 泛 狹 窄 。 l 并 發(fā) 癥 心 臟 疾 病 （

10、心 絞 痛 、 心 肌 梗 死 、 冠 脈 血 運(yùn) 重 建 術(shù) 后 或心 力 衰 竭 ） ； 腦 （ 卒 中 或 TIA） ； 腎 臟 （ 糖 尿 病 腎 病 、 血 肌 酐 177 mol/L） ; 血 管 疾 病 （ 主 動(dòng) 脈 夾 層 、 外 周 血 管 病 ） ； 視 網(wǎng) 膜 病 變 級 。 診斷和鑒別診斷 診 斷 診 斷 依 據(jù) ： 安 靜 休 息 、 坐 位 、 非 降 壓 藥 物 狀 態(tài) 下 2次 2次 以 上 非 同 日 測 定 的 血 壓 平 均 值 高 于 正 常 。 分 層 依 據(jù) ：l 血 壓 升 高 水 平 ； l 其 他 心 血 管 病 危 險(xiǎn) 因 素 ；l 靶 器

11、 官 損 害 情 況 ；l 并 發(fā) 癥 。 臨 床 上 血 壓 測 量 的 方 法 和 儀 器 直 接 測 量 法 ： 將 特 制 導(dǎo) 管 經(jīng) 皮 膚 穿 刺 插 進(jìn) 動(dòng) 脈血 管 ， 直 接 顯 示 血 壓 數(shù) 值 ， 適 用 于 危 重 病 人 和大 手 術(shù) 病 人 術(shù) 中 和 術(shù) 后 監(jiān) 護(hù) 。 需 專 用 設(shè) 備 ， 具有 一 定 創(chuàng) 傷 性 。 間 接 測 量 法 ： 即 目 前 普 遍 采 用 的 袖 帶 加 壓 法 ，此 法 采 用 血 壓 計(jì) 測 量 ， 在 醫(yī) 院 、 診 所 或 家 庭 均可 進(jìn) 行 。 血 壓 計(jì) 有 汞 柱 式 、 彈 簧 式 和 電 子 血 壓 計(jì) 三

12、 種 。其 中 以 汞 柱 式 最 為 常 用 ， 測 得 值 較 為 準(zhǔn) 確 可 靠 。 無 創(chuàng) 血 壓 測 量 方 法 的 原 理 柯 氏 音 法 1905年 ， Korotkoff發(fā) 現(xiàn) 在 正 常 狀 態(tài) 下 完 全 壓 迫 動(dòng) 脈 后 不產(chǎn) 生 任 何 聲 音 。 由 此 他 發(fā) 明 了 通 過 袖 帶 加 壓 和 聽 脈 搏 音 來測 量 血 壓 ， 解 決 了 無 創(chuàng) 測 壓 的 方 法 ， 為 了 紀(jì) 念 Korotkoff稱 此 法 為 柯 氏 音 法 。 將 袖 帶 放 置 在 上 臂 的 中 1/3， 袖 帶 內(nèi) 的 壓 力 急 速 上 升 到 使袖 帶 以 遠(yuǎn) 的 肢

13、體 循 環(huán) 完 全 阻 斷 ， 然 后 逐 漸 放 氣 ， 水 銀 柱 下降 ， 同 時(shí) 用 聽 診 器 聽 袖 帶 下 肱 動(dòng) 脈 的 聲 音 ， 開 始 聽 不 到 聲音 ， 隨 著 袖 帶 內(nèi) 壓 力 的 減 小 和 血 壓 計(jì) 水 銀 柱 的 下 降 ， 當(dāng) 降到 一 定 高 度 時(shí) ， 出 現(xiàn) 短 促 輕 叩 的 聲 音 ， 表 示 袖 帶 下 的 脈 搏搏 動(dòng) 部 分 通 過 ， 這 時(shí) 血 壓 計(jì) 上 的 讀 數(shù) 代 表 了 最 大 的 壓 力 ，即 收 縮 壓 。 袖 帶 內(nèi) 壓 力 繼 續(xù) 下 降 ， 直 到 聽 到 的 所 有 聲 音 消失 。 聲 音 消 失 表 示 脈

14、搏 波 能 自 由 地 通 過 ， 此 時(shí) 動(dòng) 脈 內(nèi) 最 小 的 壓 力 也 大 于 袖 帶 內(nèi) 的 壓 力 ， 壓 力 計(jì) 上 的 數(shù) 字 與 最 小 的 血壓 一 致 ， 代 表 了 最 低 血 壓 ， 即 舒 張 壓 。 根 據(jù) 這 些 聲 音 來 測 定 動(dòng) 脈 血 壓 就 是 Korotkoff音 ， 它 共 分 為 五 個(gè) 階 段 ： 第 一 階 段 音 :呈 輕 而 清 晰 的 敲 擊 聲 ， 代 表 脈 搏從 袖 帶 下 通 過 。 第 二 階 段 音 :隨 輕 的 敲 擊 音 后 出 現(xiàn) 一 個(gè) 吹 氣 樣的 鈍 濁 音 。 第 三 階 段 音 :聲 音 變 成 響 亮 的

15、 敲 擊 音 。 第 四 階 段 音 :是 一 種 低 沉 的 聲 音 ， 可 描 繪 成 用手 指 尖 在 書 面 上 擦 過 而 出 現(xiàn) 的 聲 音 。 第 五 階 段 音 :所 有 聲 音 均 消 失 。 柯 氏 音 法 的 優(yōu) 點(diǎn) 是 測 量 簡 單 ， 但 也 有 缺 點(diǎn) ， 就 是 不 同的 人 可 能 測 出 不 同 的 結(jié) 果 ， 有 時(shí) 差 別 較 大 。 主 要 原 因是 ： 1） 醫(yī) 生 在 聽 音 時(shí) 要 不 斷 觀 察 水 銀 壓 力 計(jì) 的 變 化 ， 由于 人 的 反 應(yīng) 不 一 樣 ， 在 讀 取 血 壓 值 時(shí) ， 有 一 定 差 距 。2） 不 同 人 的

16、聽 力 、 分 辨 力 各 異 ， 對 特 征 音 的 辨 別 上（ 即 時(shí) 間 上 ） 有 差 異 。 3） 放 氣 的 快 慢 對 讀 數(shù) 有 直 接影 響 ， 國 際 標(biāo) 準(zhǔn) 放 氣 速 度 為 每 秒 35mmHg。 但 有 的 醫(yī)生 往 往 放 氣 較 快 ， 影 響 測 量 的 準(zhǔn) 確 度 。 4） 由 于 聽 脈搏 音 沒 有 一 種 直 觀 的 比 較 方 法 ， 很 多 方 面 與 主 觀 因 素 ,且 與 醫(yī) 生 的 熟 練 程 度 和 技 術(shù) 有 關(guān) 。 一 般 來 說 ， 在 人工 測 血 壓 時(shí) ， 不 同 的 醫(yī) 生 對 同 一 被 測 人 不 同 時(shí) 間 的 測量

17、 結(jié) 果 是 有 差 別 的 。 通 常 在 5 15mmHg內(nèi) 部 認(rèn) 為 是 正常 差 異 。 電 子 柯 氏 音 法 ： 是 在 70 80年 代 發(fā) 展 起 來 的 一種 電 子 測 量 血 壓 的 方 法 。 基 本 原 理 ： 把 人 工 柯 氏 音 法 用 電 子 技 術(shù) 來 完 成 ，也 就 是 對 袖 帶 加 氣 、 放 氣 用 氣 泵 來 完 成 。 聽 脈搏 音 用 電 子 拾 音 器 來 完 成 。 優(yōu) 點(diǎn) ： 1） 減 輕 了 醫(yī) 生 的 勞 動(dòng) 強(qiáng) 度 。 2） 一 致 性比 較 好 ， 不 存 在 不 同 醫(yī) 生 之 間 產(chǎn) 生 的 差 異 。 缺 點(diǎn) ： 1）

18、人 工 柯 氏 音 的 主 要 缺 點(diǎn) 并 沒 有 克 服 。（ 2） 易 受 外 界 干 擾 ， 即 外 界 的 其 他 聲 音 振 動(dòng) 等都 會(huì) 影 響 測 量 準(zhǔn) 確 度 。 3） 不 同 人 的 脈 搏 強(qiáng) 弱 也對 測 量 結(jié) 果 有 一 定 影 響 。 振 波 法 是 90年 代 發(fā) 展 起 來 的 一 種 比 較 先 進(jìn) 的 電 子 測 量 方法 。 原 理 ： 首 先 把 袖 帶 捆 在 手 臂 上 ， 自 動(dòng) 對 袖 帶 充 氣 ， 到 一 定壓 力 （ 一 般 為 180 230 mmHg） 開 始 放 氣 ， 當(dāng) 氣 壓 到 一 定程 度 ， 血 流 就 能 通 過 血

19、管 ， 且 有 一 定 的 振 蕩 波 ， 振 蕩 波 通過 導(dǎo) 管 傳 播 到 機(jī) 器 里 的 壓 力 傳 感 器 ， 壓 力 傳 感 能 實(shí) 時(shí) 檢 測到 所 測 袖 帶 內(nèi) 的 壓 力 及 波 動(dòng) 。 逐 漸 放 氣 ， 振 蕩 波 越 來 越 大 。再 放 氣 由 于 袖 帶 與 手 臂 的 接 觸 越 松 ， 因 此 壓 力 傳 感 器 所 檢測 的 壓 力 及 波 動(dòng) 越 來 越 小 。 我 們 假 設(shè) 選 擇 波 動(dòng) 最 大 的 時(shí) 刻為 參 考 點(diǎn) ， 以 這 點(diǎn) 為 基 礎(chǔ) ， 向 前 尋 找 是 峰 值 0 45的 波 動(dòng)點(diǎn) ， 這 一 點(diǎn) 為 高 壓 （ 即 收 縮 壓

20、） ， 向 后 尋 找 是 峰 值 0 75的 波 動(dòng) 點(diǎn) ， 這 一 點(diǎn) 所 對 應(yīng) 的 壓 力 為 低 壓 （ 即 舒 張 壓 ） ， 而波 動(dòng) 最 高 的 點(diǎn) 所 對 應(yīng) 的 壓 力 為 平 均 壓 。 無 創(chuàng) 血 壓 測 量 方 法 的 原 理 振 波 法 優(yōu) 點(diǎn) ： 1） 與 柯 氏 音 法 比 較 ， 省 去 了 一 個(gè) 脈 搏 音部 分 ， 比 較 節(jié) 省 。 2） 不 易 受 被 測 人 的 脈 搏 強(qiáng) 的影 響 ， 因 為 其 特 征 點(diǎn) 的 識 別 是 與 最 大 脈 搏 波 成一 定 比 例 的 。 3） 重 復(fù) 性 ， 一 致 性 比 較 好 。 4）準(zhǔn) 確 性 比 較

21、 高 。 因 其 參 數(shù) 的 設(shè) 定 是 從 臨 床 的 結(jié)果 中 得 出 的 ， 比 較 客 觀 。 缺 點(diǎn) ： 1） 易 受 外 界 振 動(dòng) 的 影 響 ， 如 人 為 的 振 動(dòng)袖 帶 、 氣 管 的 振 動(dòng) 、 人 的 身 體 運(yùn) 動(dòng) 等 。 2） 低 壓測 量 易 受 放 氣 速 度 和 血 管 的 剛 性 度 影 響 。 高 血 壓 的 診 斷 主 要 根 據(jù) 血 壓 測 定 的 結(jié) 果 ， 因此 測 量 的 誤 差 將 直 接 導(dǎo) 致 誤 判 。l電 子 血 壓 表 （ 不 包 括 腕 式 ） 的 應(yīng) 用 有 逐 漸 擴(kuò)大 趨 勢 ， 使 用 時(shí) 應(yīng) 注 意 選 用 符 合 國

22、際 標(biāo) 準(zhǔn)（ BHS和 AAMI） 的 。l汞 柱 血 壓 表 應(yīng) 定 期 進(jìn) 行 較 正 。l特 別 應(yīng) 注 意 的 是 測 量 方 法 ， 多 有 不 規(guī) 范 ， 應(yīng)共 同 努 力 促 進(jìn) 改 善 。 36 規(guī) 范 血 壓 測 量 的 意 義 p 利 于 血 壓 的 準(zhǔn) 確 分 類 p 利 于 確 定 血 壓 相 關(guān) 的危 險(xiǎn) p 對 指 導(dǎo) 治 療 非 常 重 要 37 測 血 壓 前 的 準(zhǔn) 備l 測 壓 前 ,患 者 應(yīng) 舒 適 的 坐 著 ， 背 和 手 臂 有 支撐 , 腿 勿 交 叉 ， 右 上 臂 裸 露 ， 置 于 右 心 房 的水 平 . l 被 測 量 者 至 少 安

23、靜 休 息 5分 鐘 ， 在 測 量 前 30分 鐘 內(nèi) 禁 止 吸 煙 或 飲 咖 啡 ， 排 空 膀 胱 。 l 血 壓 測 量 的 錯(cuò) 誤 通 常 因 袖 帶 太 小 或 太 大 ,長 度 和 寬 度 應(yīng) 各 為 手 臂 周 圍 長 度 的 80%和 40%。 38 測 血 壓 前 的 準(zhǔn) 備選 擇合 適大 小的 袖帶 上 臂 圍 (cm) 袖 帶 (cm) 18 26 9 x 18 (兒 童 ) 26 33 12 x 23 (標(biāo) 準(zhǔn) 成 人 ) 33 41 15 x 33 (肥 胖 ) 41 18 x 36 (超 胖 ) 39 血 壓 測 量 l受 試 者 手 臂 微 曲 ， 和 心

24、臟 在 同 一 水 平 ，l手 臂 肌 肉 應(yīng) 放 松 。 袖 帶 下 緣 至 少 要 在 肘 窩 之 上 2.5cm處 ，l聽 診 器 胸 件 的 膜 面 頭 應(yīng) 放 在 靠 近 或 在 袖 帶 邊 緣 之 下 40 血 壓 測 量l 袖 帶 快 速 充 氣 ， 使 氣 囊 內(nèi) 壓 力 達(dá) 到 橈 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) 消 失 后再 升 高 30mmHg； 然 后 以 恒 定 速 率 緩 慢 放 氣 ， 不 要 快 于3mmHg/S。l 當(dāng) 充 氣 后 血 壓 袖 帶 逐 漸 放 松 ， 首 先 出 現(xiàn) 的 響 亮 的 拍 擊音 （ Korotkoff音 第 1期 ） 代 表 SBP； 當(dāng) 肱 動(dòng)

25、 脈 的 壓 縮減 輕 ， Korotkoff音 消 失 時(shí) 代 表 DBP。 l 可 坐 著 或 躺 著 測 血 壓 ， 坐 位 時(shí) 舒 張 壓 可 高 約 5mmHg。l 應(yīng) 相 隔 12分 鐘 重 復(fù) 測 量 ， 取 2次 讀 數(shù) 的 平 均 值 記 錄 。如 果 2次 讀 數(shù) 相 差 5mmHg以 上 ， 應(yīng) 再 次 測 量 ， 取 3次 讀數(shù) 的 平 均 值 記 錄 。 41 血 壓 測 量 分 別 采 用 柯 氏 音 第 I音 和 第 V音 （ 消 失 音 ） 確 定 收 縮 壓和 舒 張 壓 。 首 診 時(shí) 應(yīng) 當(dāng) 測 量 雙 臂 血 壓 ， 因 為 外 周 血 管 病 可 以

26、導(dǎo) 致左 右 兩 側(cè) 血 壓 的 不 同 ； 以 聽 診 方 法 測 量 時(shí) 應(yīng) 以 較 高 一側(cè) 的 讀 數(shù) 為 準(zhǔn) 。 對 老 人 、 糖 尿 病 人 或 其 他 常 有 或 疑 似 體 位 性 低 血 壓 的病 人 ， 應(yīng) 測 量 直 立 位 1分 鐘 和 5分 鐘 后 的 血 壓 。 第 二 次 測 量 坐 位 血 壓 時(shí) ， 應(yīng) 觸 診 測 量 脈 率 （ 30秒 ） 。 42 血 壓 的 測 量 決 定 血 壓 標(biāo) 準(zhǔn) 的 準(zhǔn) 確 性p 為 了 解 決 血 壓 的 準(zhǔn) 確 性 ， 對 于 血 壓 測 量 ， 建 議 測 遍 ， 取 其 平 均 值 。p 指 南 修 訂 本 特 別

27、提 出 ， 下 述 種 情 況 時(shí) 舒 張 壓 讀 數(shù)應(yīng) 以 柯 氏 音 第 時(shí) 相 （ 變 音 ） 為 準(zhǔn) ： 老 年 人 （ 尤 其 是 歲 者 ） 、 妊 娠 婦 女 、 兒 童 （ 歲 ） 、 嚴(yán) 重 貧 血 、 主 動(dòng) 脈 關(guān) 閉 不 全 患 者 、 甲 亢 2005 中 國 高 血 壓 指 南 43 引 起 血 壓 波 動(dòng) 的 原 因 同 一 受 檢 者 在 不 同 時(shí) 間 測 得 的 血 壓 讀 數(shù) 不 盡 相 同 、甚 至 差 異 很 大 ， 這 就 是 血 壓 的 波 動(dòng) 性 （ 變 異 性 ） 。 生 物 變 異 ： 受 檢 者 內(nèi) 在 的 血 壓 自 然 變 異 或 環(huán)

28、境 因 素影 響 所 致 的 血 壓 變 異 。 如 受 檢 者 在 測 壓 前 1小 時(shí) 內(nèi)有 過 劇 烈 運(yùn) 動(dòng) ， 受 檢 前 靜 坐 時(shí) 間 小 于 5分 鐘 ； 受 檢前 15分 鐘 曾 吸 煙 ； 膀 胱 未 排 空 ； 精 神 未 放 松 ，候 診 時(shí) 間 過 久 ， 情 緒 焦 急 ； 飲 用 酒 、 濃 茶 或 咖 啡類 飲 料 ； 測 壓 環(huán) 境 太 冷 或 悶 熱 （ 理 想 溫 度 為 21左 右 ） 。 44 測 壓 變 異 ： 由 測 量 血 壓 時(shí) 誤 差 所 造 成 的 血 壓讀 數(shù) 變 異 。 如 測 壓 者 對 測 壓 技 術(shù) 的 掌 握 和熟 練 程 度

29、； 血 壓 計(jì) 的 性 能 、 袖 帶 的 尺 寸（ 普 通 人 袖 帶 約 12 x 23cm， 成 人 大 號 約 15 x 30cm， 特 大 號 18 x 36cm） ； 終 點(diǎn) 規(guī) 則 ：在 世 界 范 圍 內(nèi) 舒 張 壓 取 柯 氏 第 四 音 或 第 五 音尚 未 完 全 一 致 ， 多 數(shù) 人 主 張 采 用 第 五 音 ； 血 壓 記 錄 應(yīng) 取 雙 數(shù) ， 盡 量 避 免 尾 數(shù) 向 零 靠 近的 偏 愛 （ 如 132/68 mmHg記 錄 為130/70mmHg） 。 45 血壓測量讀數(shù)不準(zhǔn)確的常見原因 影 響 讀 數(shù) 偏 高 因 素 ： 袖 帶 下 內(nèi) 衣 多 或 毛

30、 衣 太 厚 ， 對 肥 胖者 測 量 時(shí) 袖 帶 太 窄 ,袖 帶 充 氣 過 高 而 放 氣 太 慢 ， 放 氣 中途 或 剛 放 完 氣 立 即 重 新 充 氣 等 。 影 響 讀 數(shù) 偏 低 因 素 ： 上 臂 衣 服 袖 口 或 內(nèi) 衣 緊 壓 上 臂 中 部 ；對 瘦 弱 者 測 壓 時(shí) 袖 帶 偏 寬 ； 聽 診 時(shí) 放 氣 過 快 ， 汞 柱 下 落過 速 ； 聽 診 器 胸 件 按 壓 用 力 太 強(qiáng) 或 聽 診 器 胸 件 放 在 袖 帶下 。 充 氣 時(shí) 汞 柱 中 含 有 氣 泡 或 汞 中 斷 （ 汞 量 不 足 、 玻 璃 管 或汞 內(nèi) 不 干 凈 ） ； 充 氣

31、球 囊 的 閥 門 或 皮 管 漏 氣 ； 坐 姿 不 正確 、 上 臂 內(nèi) 展 、 血 壓 計(jì) 不 與 心 臟 同 一 水 平 ； 聽 診 器 的 胸件 （ 也 包 括 電 子 血 壓 計(jì) 的 拾 音 器 ） 沒 有 放 在 動(dòng) 脈 血 管 上 ，或 上 臂 沒 有 伸 直 ， 肘 部 屈 曲 ， 因 為 皮 膚 松 弛 ， 聽 不 到 柯氏 第 一 音 ， 或 是 將 柯 氏 第 二 音 、 第 三 音 當(dāng) 成 第 一 音 ， 會(huì)把 高 血 壓 測 量 為 正 常 或 低 血 壓 。 。 46 美國心臟協(xié)會(huì)對血壓測量的最新建議：診 室 外 血 壓 測 量 的 意 義v 家 庭 測 量 讀

32、數(shù) 預(yù) 測 心 血 管 事 件 并 對 監(jiān) 測 治 療效 果 特 別 有 用 。v 如 發(fā) 生 診 室 外 與 診 室 測 量 不 符 ， 只 要 是 可靠 的 記 錄 ， 醫(yī) 生 應(yīng) 考 慮 診 室 外 讀 數(shù) 。 v 24小 時(shí) 動(dòng) 態(tài) 血 壓 監(jiān) 測 比 起 診 室 測 量 ,更 能 預(yù)測 心 血 管 危 險(xiǎn) ， 并 有 助 于 診 斷 白 大 衣 高 血 壓 。 Hypertions. 2005;45:2-21（ 2004,12,20 ） 血 壓 測 量 方 法 的多 中 心 對 照 研 究 西安交通大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院福建

33、醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院貴陽醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教學(xué)組 中 國 高 血 壓防 治 指 南（ 試 行 本 ）1999 第 五期 讀 數(shù) 取 柯 氏 音 第 V時(shí) 相 （ 消 失音 ） 。 兒 童 、 妊 娠 婦 女 、 嚴(yán) 重 貧 血 、主 動(dòng) 脈 瓣 關(guān) 閉 不 全 或 柯 氏 音 不 消 失者 ， 以 變 音 定 為 舒 張 壓 。 相 隔 2分鐘 重 復(fù) 測 量 ， 取 2次 讀 數(shù) 的 平 均 值記 錄 。 2次 測 量 的 收 縮 壓 或 舒 張 壓相 差 5mmHg, 2分 鐘 后 再 測 ， 然 后取 3次 讀 數(shù) 的 平 均 值 。 臨 床 診 斷 學(xué)（ 七 年 制 ）2001 第 五期 同

34、 樣 方 法 測 血 壓 兩 次 ， 取 檢 測 值低 者 為 血 壓 值 。 重 復(fù) 測 量 血 壓 時(shí) 應(yīng)將 氣 袖 完 全 放 氣 23分 鐘 。 當(dāng) 第 四期 持 續(xù) 20mmHg時(shí) ， 應(yīng) 分 別 記 錄 變音 和 聲 音 消 失 時(shí) 的 數(shù) 值 ， 如160/90/68mmHg； 若 僅 有 變 音 而 無聲 音 消 失 時(shí) ， 以 變 音 為 舒 張 壓 ， 記 錄 為 110/750mmHg。 本 研 究 采 用 多 中 心 （ n=6） 、 前 瞻 性 、大 樣 本 （ n=169） 、 對 照 的 研 究 方 法 ， 通過 袖 帶 加 壓 法 與 直 接 測 壓 法 的 同

35、 步 比 較 ，以 獲 得 較 為 可 靠 的 國 人 證 據(jù) ， 向 全 國 推 廣準(zhǔn) 確 的 血 壓 評 估 方 法 。 本 研 究 對 老 年 （ 65歲 ） 與 中 青 年 的 血 壓 測量 對 照 結(jié) 果 顯 示 ， 老 年 人 的 血 壓 特 點(diǎn) 為 收 縮 壓較 高 ， 舒 張 壓 較 低 ， 即 脈 壓 增 大 （ p0.0001） 。在 中 青 年 中 袖 帶 加 壓 法 測 得 的 舒 張 壓 Korotkoff第 五 期 與 直 接 測 得 的 主 動(dòng) 脈 內(nèi) 舒 張 壓 幾 乎 重 合 。 但 是 在 老 年 人 中 就 不 同 ， Korotkoff第 五 期的 數(shù)

36、據(jù) 明 顯 低 于 主 動(dòng) 脈 內(nèi) 舒 張 壓 （ p0.005） ，其 準(zhǔn) 確 性 欠 佳 ， 為 動(dòng) 脈 壁 硬 化 所 致 。 因 此 ， 臨床 上 用 袖 帶 加 壓 法 評 估 老 年 人 舒 張 壓 時(shí) 宜 同 時(shí)參 考 Korotkoff第 四 期 和 第 五 期 的 讀 數(shù) 。 至 于 血 壓 讀 數(shù) 的 記 錄 ， 本 研 究 觀 察 了 安 靜狀 態(tài) 下 （ 臥 位 10分 鐘 以 上 ） ， 每 間 隔 1分 鐘 測 量1次 血 壓 ， 共 5次 袖 帶 加 壓 法 和 直 接 測 量 法 的 血壓 值 。 結(jié) 果 顯 示 袖 帶 法 無 論 是 收 縮 壓 還 是 舒

37、張壓 ， Korotkoff第 四 期 還 是 第 五 期 ， 在 第 一 至 第五 次 測 量 間 均 無 明 顯 差 異 ； 然 而 直 接 法 的 測 量值 第 一 、 第 二 次 較 高 ， 并 具 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 ， 即重 復(fù) 測 量 數(shù) 次 中 的 最 低 值 更 接 近 直 接 法 測 得 的血 壓 值 。 因 此 ， 建 議 血 壓 讀 數(shù) 記 錄 的 方 法 統(tǒng) 一 為 ：測 血 壓 時(shí) 聽 到 的 第 一 個(gè) 搏 動(dòng) 聲 為 收 縮 壓 ， 水 銀柱 繼 續(xù) 下 降 至 聲 音 突 然 變 低 沉 ， 直 至 消 失 ， 一般 聲 音 消 失 時(shí) 的 讀 數(shù) （ 第

38、 五 期 ） 為 舒 張 壓 。 間歇 1分 鐘 左 右 ， 以 同 樣 的 方 法 重 復(fù) 1次 ， 如 果 兩次 測 量 的 收 縮 壓 或 舒 張 壓 相 差 5mmHg, 2分 鐘 后再 測 ， 取 最 低 值 而 不 是 美 國 心 臟 學(xué) 會(huì) 或 中 國 高血 壓 防 治 指 南 推 薦 的 平 均 值 為 血 壓 值 。 老 年 人 、 妊 娠 婦 女 、 嚴(yán) 重 貧 血 、 主 動(dòng) 脈 瓣關(guān) 閉 不 全 或 Korotkoff音 不 消 失 者 ， 變 音 與 消 失相 差 20mmHg， 則 以 第 四 期 定 為 舒 張 壓 ， 同 時(shí) 記錄 第 一 、 四 、 五 期 3

39、 個(gè) 讀 數(shù) ， 如 : 152/74/40mmHg。 按 危 險(xiǎn) 分 層 ， 預(yù) 估 患 者 10 年 內(nèi) 發(fā) 生 主 要 心 血 管 事 件 的 危險(xiǎn) 概 率 為 個(gè) 體 化 治 療 提 供 依 據(jù) ， 確 定 治 療 方 案 幫 助 患 者 了 解 自 己 的 病 情 ， 更 好 的 配 合 治 療 實(shí)驗(yàn)室檢查 常 規(guī) 項(xiàng) 目 血 脂 、 血 糖 、 腎 功 、 尿 常 規(guī) 、 超 聲 心 動(dòng) 圖 、 心 電 。 特 殊 檢 查 動(dòng) 態(tài) 血 壓 監(jiān) 測 、 踝 臂 血 壓 比 值 、 心 律 變 異 、 頸 動(dòng)脈 內(nèi) 層 中 膜 厚 度 、 動(dòng) 脈 彈 性 測 定 、 血 漿 腎 素 活

40、 性 。 治 療 降 壓 治 療 的 目 標(biāo) 值 一 般 主 張 控 制 血 壓 140/90mmHg; 糖 尿 病 或 慢 性 腎 病 合 并 高 血 壓 控 制 血 壓 130/80mmHg; 老 年 人 SBP在 140 150mmHg， DBP 90mmHg， 但 不 低于 65 70mmHg。 改 善 生 活 行 為 適 用 于 ： 所 有 高 血 壓 患 者 減 輕 體 重 ； 減 少 鈉 鹽 攝 入 ； 補(bǔ) 充 鈣 鉀 ； 減 少 脂 肪 攝 入 ； 限 制 飲 酒 ； 增 加 運(yùn) 動(dòng) 。 降 壓 藥 物 治 療 適 用 于 ： 血 壓 持 續(xù) 升 高 6個(gè) 月 以 上 ， 改

41、善 生 活 行 為 未 獲 有 效 控制 ； 高 血 壓 2級 或 以 上 ； 高 血 壓 合 并 糖 尿 病 或 已 有 靶 器 官 損 害 和 并 發(fā) 癥 。 l 降 壓 藥 物 （ 5類 一 線 藥 物 ） 1、 利 尿 劑 機(jī) 理 ： 排 鈉 ， 減 少 細(xì) 胞 外 液 容 量 ， 降 低 血 管 阻 力 。 分 類 ： 噻 嗪 類 、 袢 利 尿 劑 、 保 鉀 利 尿 劑 。 代 表 藥 物 ： 氫 氯 噻 嗪 、 速 尿 、 螺 內(nèi) 酯 。 利 尿 劑 適 應(yīng) 證 ： 輕 中 度 高 血 壓 ； 鹽 敏 感 型 高 血 壓 ； 和 并 肥胖 或 糖 尿 病 ； 更 年 期 女 性

42、 和 老 年 人 。 袢 利 尿 劑 主 要用 于 腎 功 不 全 時(shí) 。 禁 忌 證 ： 噻 嗪 類 禁 用 于 痛 風(fēng) 患 者 ； 保 鉀 利 尿 劑 不 宜與 ACEI合 用 、 腎 功 不 全 者 禁 用 。 2、 受 體 阻 滯 劑 機(jī) 理 ： 抑 制 中 樞 和 周 圍 的 RAAS； 降 低 心 排 量 。 分 類 ： 1受 體 阻 滯 劑 、 非 選 擇 性 （ 1 與 2）受 體 阻 滯 劑 、 兼 有 受 體 阻 滯 作 用 的 受 體 阻 滯 劑 。 代 表 藥 物 ： 倍 他 樂 克 、 心 得 安 、 卡 維 洛 爾 。 受 體 阻 滯 劑 適 應(yīng) 證 ： 各 種 程

43、 度 高 血 壓 ， 尤 其 是 心 率 快 的 中 青 年患 者 或 合 并 心 絞 痛 患 者 ； 運(yùn) 動(dòng) 所 誘 發(fā) 的 血 壓 急 劇 升高 。 禁 忌 證 ： 急 性 心 力 衰 竭 、 支 氣 管 哮 喘 、 病 態(tài) 竇 房 結(jié)綜 合 征 、 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 、 外 周 血 管 病 。 糖 尿 病 患 者慎 用 。 3、 鈣 通 道 阻 滯 劑 機(jī) 理 ： 阻 滯 細(xì) 胞 外 鈣 離 子 經(jīng) 電 壓 依 賴 L型 鈣 通 道 進(jìn) 入血 管 平 滑 肌 內(nèi) ， 減 弱 興 奮 收 縮 耦 聯(lián) ， 降 低 阻 力 血 管的 縮 血 管 反 應(yīng) ； 減 輕 A 和 受 體 的 縮

44、 血 管 效 應(yīng) 。 分 類 ： 二 氫 吡 啶 類 、 非 二 氫 吡 啶 類 。 代 表 藥 物 ： 硝 苯 地 平 、 維 拉 帕 米 和 地 爾 硫 卓 。 鈣 通 道 阻 滯 劑 適 應(yīng) 證 ： 各 種 程 度 高 血 壓 ， 尤 其 是 老 年 人 高 血 壓 ；和 并 應(yīng) 用 非 甾 體 抗 炎 藥 物 或 高 鈉 攝 入 ； 嗜 酒 ； 和 并 糖尿 病 、 冠 心 病 、 外 周 血 管 病 。 禁 忌 證 ： 非 二 氫 吡 啶 類 禁 用 于 急 性 心 力 衰 竭 、 病 態(tài)竇 房 結(jié) 綜 合 征 、 心 臟 傳 導(dǎo) 阻 滯 。 4、 血 管 緊 張 素 轉(zhuǎn) 換 酶 抑

45、 制 劑 機(jī) 理 ： 抑 制 周 圍 和 組 織 的 ACE， 使 血 管 緊 張 素 生 成減 少 ； 抑 制 激 肽 酶 ， 使 緩 激 肽 降 解 減 少 。 分 類 ： 巰 基 、 羧 基 、 磷 酰 基 。 代 表 藥 物 ： 卡 托 普 利 、 依 那 普 利 、 福 辛 普 利 。 血 管 緊 張 素 轉(zhuǎn) 換 酶 抑 制 劑 適 應(yīng) 證 ： 在 肥 胖 、 糖 尿 病 和 心 臟 、 腎 臟 靶 器 官 受 損 的的 高 血 壓 患 者 具 有 相 對 較 好 的 療 效 。 特 別 適 用 于 伴 有心 力 衰 竭 、 心 肌 梗 塞 后 、 糖 耐 量 減 低 或 糖 尿 病

46、 腎 病 的高 血 壓 患 者 。 禁 忌 證 ： 高 鉀 血 癥 、 妊 娠 、 雙 側(cè) 腎 動(dòng) 脈 狹 窄 。 血 肌酐 超 過 3mg 者 慎 用 。 5、 血 管 緊 張 素 受 體 阻 滯 劑 機(jī) 理 ： 阻 滯 血 管 緊 張 素 受 體 亞 型 AT1， 充 分 阻 斷 血管 緊 張 素 ； 阻 滯 AT1 負(fù) 反 饋 引 起 血 管 緊 張 素 增 加 ，可 激 活 AT2 ， 能 進(jìn) 一 步 拮 抗 AT1 的 生 物 學(xué) 效 應(yīng) 。 代 表 藥 物 ： 氯 沙 坦 、 纈 沙 坦 。 適 應(yīng) 證 、 禁 忌 證 ： 同 血 管 緊 張 素 轉(zhuǎn) 換 酶 抑 制 劑 ， 但 不

47、引 起 干 咳 。 l 降 壓 治 療 方 案 及 原 則 無 合 并 癥 及 并 發(fā) 癥 ： 單 獨(dú) 或 聯(lián) 合 應(yīng) 用 5類 一 線 藥 物 ； 有 合 并 癥 及 并 發(fā) 癥 ： 選 用 特 定 種 類 的 降 壓 藥 物 ； 由 效 劑 量 開 始 ， 逐 步 遞 增 劑 量 ； 2級 高 血 壓 開 始 時(shí) 就 可 采 用 兩 種 降 壓 藥 物 聯(lián) 用 ； 合 理 的 兩 種 降 壓 藥 物 聯(lián) 用 方 案 ： 利 尿 劑 受 體 阻滯 劑 ;利 尿 劑 ACEI /ARB ; 二 氫 吡 啶 類 鈣 拮 抗 劑 受 體 阻 滯 劑 ； 鈣 拮 抗 劑 ACEI /ARB 。 3種

48、 降 壓 藥 物 聯(lián) 用 除 非 有 禁 忌 證 ， 否 則 必 須 包 含 利 尿劑 ； 血 壓 獲 得 控 制 后 可 調(diào) 整 劑 量 但 不 能 停 藥 ； 搞 好 醫(yī) 患 溝 通 ， 鼓 勵(lì) 患 者 自 我 監(jiān) 測 血 壓 。 有 并 發(fā) 癥 和 合 并 癥 的 降 壓 治 療 腦 血 管 病l 可 選 用 ARB、 長 效 鈣 拮 抗 劑 、 ACEI或 利 尿 劑 ；l 單 藥 小 劑 量 開 始 ， 逐 步 遞 增 劑 量 或 聯(lián) 用 。 冠 心 病l 和 并 穩(wěn) 定 性 心 絞 痛 應(yīng) 選 用 受 體 阻 滯 劑 和 長 效 鈣 拮 抗 劑 ；l 發(fā) 生 過 心 肌 梗 死 應(yīng)

49、 選 用 ACEI和 受 體 阻 滯 劑 ， 以 防 心 室重 構(gòu) 。 l 選 用 長 效 制 劑 ， 減 少 血 壓 波 動(dòng) 。 心 力 衰 竭l 和 并 無 癥 狀 左 室 功 能 不 全 應(yīng) 選 用 ACEI和 受 體 阻 滯 劑 ，并 從 小 劑 量 開 始 ；l 有 癥 狀 心 力 衰 竭 ， 應(yīng) 采 取 ACEI或 ARB、 利 尿 劑 、 受 體阻 滯 劑 聯(lián) 合 治 療 。 慢 性 腎 功 衰 竭l 通 常 需 要 3種 或 3種 以 上 降 壓 藥 物 聯(lián) 用 方 能 達(dá) 到 目 標(biāo) 水 平 ； l ACEI或 ARB在 早 、 中 期 能 延 緩 腎 功 惡 化 ， 但 低

50、 血 容 量 或病 情 晚 期 反 而 使 腎 功 惡 化 。 糖 尿 病l 通 常 在 改 善 生 活 行 為 基 礎(chǔ) 上 需 用 2種 降 壓 藥 物 合 用 ；l ARB、 ACEI、 長 效 鈣 拮 抗 劑 和 小 劑 量 利 尿 劑 是 較 合 理的 選 擇 ；l ACEI和 ARB能 有 效 減 輕 和 延 緩 糖 尿 病 腎 病 的 進(jìn) 展 ， 改善 血 糖 的 控 制 。 頑 固 性 高 血 壓 的 治 療 概 念 ： 使 用 3種 以 上 合 適 劑 量 降 壓 藥 物 聯(lián) 用 ， 血 壓 仍未 達(dá) 到 目 標(biāo) 水 平 稱 為 頑 固 性 高 血 壓 或 難 治 性 高 血

51、壓 。 治 療 原 則 ： 尋 找 原 因 ， 更 具 病 因 具 體 治 療 。 常 見 原 因 ：l 血 壓 測 量 錯(cuò) 誤 ： 血 壓 測 量 方 法 不 規(guī) 范 ； 假 性 高 血 壓 。 l 治 療 方 案 不 合 理 ： 不 合 理 聯(lián) 用 不 能 顯 著 降 壓 ； 選 用 了對 某 些 患 者 有 明 顯 不 良 反 應(yīng) 的 藥 物 ， 導(dǎo) 致 劑 量 無 法 增加 合 不 依 從 治 療 。l 藥 物 干 擾 降 壓 作 用 ： 非 甾 體 類 抗 炎 藥 物 （ NSAIDs） ；擬 交 感 胺 類 藥 物 ； 三 環(huán) 類 抗 抑 郁 藥 ； 環(huán) 孢 素 ； 促 紅 素 ；

52、避 孕 藥 ； 糖 皮 質(zhì) 激 素 。l 容 量 超 負(fù) 荷 ： 水 鈉 攝 入 過 多 ； 采 用 未 包 括 利 尿 劑 的 聯(lián)合 用 藥 。 l 胰 島 素 抵 抗 ： 肥 胖 和 糖 尿 病 患 者 常 見 ， 應(yīng) 聯(lián) 用 胰 島 素增 敏 劑 并 積 極 減 輕 體 重 。l 繼 發(fā) 性 高 血 壓 ： 腎 動(dòng) 脈 狹 窄 、 原 醛 、 甲 減 。l 其 他 ： 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暫 停 （ OSA） 、 過 多 飲 酒 和 重度 吸 煙 高 血 壓 急 癥 概 念 ： 指 短 期 內(nèi) （ 數(shù) 小 時(shí) 或 數(shù) 天 ） 血 壓 重 度 升 高 ，舒 張 壓 130mmHg合

53、 （ 或 ） 收 縮 壓 200mmHg， 伴 有 重要 器 官 組 織 如 心 腦 腎 眼 底 大 動(dòng) 脈 的 嚴(yán) 重 功 能 障 礙 或 不可 逆 損 害 。 治 療 原 則 ：l 迅 速 降 低 血 壓 l 控 制 性 降 壓 ： 24小 時(shí) 內(nèi) 血 壓 降 低 20 25 ， 48小 時(shí) 內(nèi)血 壓 不 低 于 160/100mmHg。l 合 理 選 用 降 壓 藥 物 ： 選 用 起 效 迅 速 ， 短 時(shí) 間 達(dá) 到 最 大作 用 ， 持 續(xù) 時(shí) 間 短 ， 不 良 反 應(yīng) 少 的 降 壓 藥 物 。l 避 免 使 用 的 藥 物 ： 利 血 平 、 強(qiáng) 力 利 尿 劑 。 降 壓

54、藥 物 選 擇 與 應(yīng) 用l 硝 普 鈉 ： 直 接 擴(kuò) 張 動(dòng) 靜 脈 ， 降 低 前 后 負(fù) 荷 。 即 可 起 效 ，停 藥 作 用 迅 速 消 失 。 不 良 反 應(yīng) 輕 微 。l 硝 酸 甘 油 ： 擴(kuò) 張 靜 脈 和 選 擇 性 擴(kuò) 張 冠 狀 動(dòng) 脈 與 大 動(dòng) 脈 。主 要 用 于 急 性 心 力 衰 竭 或 急 性 冠 脈 綜 合 征 使 高 血 壓 急癥 。l 地 爾 硫 卓 l 拉 貝 洛 爾 幾 種 常 見 高 血 壓 急 癥 的 處 理 原 則l 腦 出 血 ： 僅 當(dāng) 血 壓 極 度 升 高 （ 200/130mmHg） 時(shí) 才考 慮 嚴(yán) 密 血 壓 監(jiān) 測 下 進(jìn)

55、 行 降 壓 治 療 ， 目 標(biāo) 值 不 能 低于 160/100 mmHg。l 腦 梗 死 ： 一 般 不 做 降 壓 處 理 。 l 急 性 冠 脈 綜 合 征 ： 可 選 擇 硝 酸 甘 油 或 地 爾 硫 卓 靜 滴 ，也 可 口 服 受 體 阻 滯 劑 和 ACEI， 血 壓 控 制 目 標(biāo) 是 疼 痛消 失 ， 舒 張 壓 100mmHg。l 急 性 左 心 衰 ： 硝 普 鈉 、 硝 酸 甘 油 是 最 佳 選 擇 ， 必 要 時(shí)應(yīng) 靜 注 袢 利 尿 劑 。 繼 發(fā) 性 高 血 壓 是 由 某 些 確 定 的 疾 病 或 病 因引 起 的 血 壓 升 高 。 腎 實(shí) 質(zhì) 性 高

56、 血 壓 病 因 ： 急 、 慢 性 腎 小 球 腎 炎 ， 糖 尿 病 腎 病 ， 慢 性腎 盂 腎 炎 ， 多 囊 腎 和 腎 移 植 后 等 。 發(fā) 病 機(jī) 制 ： 腎 單 位 大 量 丟 失 ， 導(dǎo) 致 水 鈉 潴 留 和 細(xì) 胞外 容 量 增 加 ， 以 及 RAAS激 活 與 排 鈉 激 素 減 少 。 高 血 壓又 加 重 腎 小 球 囊 內(nèi) 壓 ， 加 重 腎 臟 病 變 。 診 斷 及 鑒 別 診 斷 ： 根 據(jù) 腎 病 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 輔 助 檢 查作 出 相 應(yīng) 診 斷 ， 注 意 與 原 發(fā) 性 高 血 壓 伴 腎 臟 損 害 相 鑒別 。 治 療 ：l 嚴(yán) 格

57、 控 制 鈉 鹽 攝 入 ， 3g /d；l 通 常 需 要 種 以 上 降 壓 藥 物 聯(lián) 用 ， 將 血 壓 控 制 在130/80mmHg以 下 ；l 聯(lián) 合 治 療 方 案 應(yīng) 包 括 ACEI或 ARB。 腎 血 管 性 高 血 壓 是 單 側(cè) 或 雙 側(cè) 腎 動(dòng) 脈 主 干 狹 窄 引 起 的 高 血 壓 。 病 因 ： 多 發(fā) 性 大 動(dòng) 脈 炎 、 腎 動(dòng) 脈 纖 維 肌 性 發(fā) 育 不 良 、動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 。 發(fā) 病 機(jī) 制 ： 腎 動(dòng) 脈 狹 窄 導(dǎo) 致 腎 臟 缺 血 ， 激 活 RAAS。 診 斷 ： 臨 床 表 現(xiàn) 為 迅 速 進(jìn) 展 或 突 然 加 重 的

58、 高 血 壓 應(yīng) 疑及 本 病 ； 多 有 舒 張 壓 中 、 重 度 升 高 ； 上 腹 部 或 背 部 肋脊 角 可 聞 及 雜 音 ； 靜 脈 腎 盂 造 影 、 多 普 勒 超 聲 、 放 射核 素 腎 圖 有 助 于 診 斷 ， 腎 動(dòng) 脈 造 影 可 明 確 診 斷 。 治 療 ：l 經(jīng) 皮 腎 動(dòng) 脈 成 形 術(shù) ；l 手 術(shù) 治 療 ： 血 運(yùn) 重 建 ； 腎 移 植 ； 腎 切 除 。l 不 適 宜 上 述 治 療 的 可 采 用 降 壓 藥 物 治 療 ， 雙 側(cè) 腎 動(dòng) 脈狹 窄 、 腎 功 能 已 受 損 或 非 狹 窄 側(cè) 腎 功 能 較 差 的 患 者 禁用 ACE

59、I或 ARB。 原 發(fā) 性 醛 固 酮 增 多 癥 病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 理 ： 腎 上 腺 皮 質(zhì) 增 生 或 腫 瘤 分 泌 過 多 的 醛 固酮 ， 導(dǎo) 致 水 鈉 潴 留 所 致 。 診 斷 ： 多 數(shù) 患 者 長 期 低 血 鉀 ， 有 無 力 、 周 期 性 麻 痹 、 煩 渴 、多 尿 等 癥 ； 血 壓 輕 、 中 度 升 高 ； 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 低 血 鉀 、 高 血鈉 、 代 堿 、 血 漿 腎 素 活 性 降 低 ， 血 尿 醛 固 酮 增 多 等 ； 超 聲 、放 射 性 核 素 、 CT可 確 定 病 變 性 質(zhì) 和 部 位 。 治 療 ： 首 選 手 術(shù) 治

60、療 。 腎 上 腺 皮 質(zhì) 增 生 術(shù) 后 仍 需 降 壓 治 療 ，宜 選 擇 螺 內(nèi) 酯 和 長 效 鈣 拮 抗 劑 。 嗜 鉻 細(xì) 胞 瘤 發(fā) 病 機(jī) 制 ： 嗜 鉻 細(xì) 胞 間 歇 或 持 續(xù) 釋 放 過 多 腎 上 腺 素 、去 甲 腎 上 腺 素 、 多 巴 胺 。 診 斷 ： 典 型 的 發(fā) 作 表 現(xiàn) 為 陣 發(fā) 性 血 壓 升 高 伴 心 動(dòng) 過 速 、頭 痛 、 出 汗 、 面 色 蒼 白 ， 此 時(shí) 血 尿 兒 茶 酚 胺 及 其 代 謝產(chǎn) 物 VMA顯 著 升 高 ； 超 聲 、 放 射 性 核 素 、 CT或 磁 共 振等 可 作 定 位 診 斷 。 治 療 ： 首

61、選 手 術(shù) 治 療 ； 不 能 手 術(shù) 者 選 用 和 受 體 阻滯 劑 聯(lián) 合 降 壓 。 皮 質(zhì) 醇 增 度 癥 病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 理 ： 主 要 由 于 ACTH分 泌 過 多 導(dǎo) 致 腎 上 腺皮 質(zhì) 增 生 或 者 腎 上 腺 皮 質(zhì) 腺 瘤 ， 引 起 糖 皮 質(zhì) 激 素 過 多所 致 。 診 斷 ： 高 血 壓 同 時(shí) 有 向 心 性 肥 胖 、 滿 月 臉 、 水 牛 背 、 皮膚 紫 紋 、 毛 發(fā) 增 多 、 血 糖 增 高 等 表 現(xiàn) ； 24小 時(shí) 尿 17羥和 17酮 類 固 醇 增 多 ； CT、 放 射 性 核 素 可 明 確 病 變 部 位 。 治 療 ： 采 用 手 術(shù) 、 放 射 、 藥 物 根 治 病 變 本 身 ； 降 壓 治療 可 采 用 利 尿 劑 和 其 他 降 壓 藥 物 聯(lián) 合 應(yīng) 用 。 主 動(dòng) 脈 縮 窄 病 因 ： 先 天 性 或 多 發(fā) 性 大 動(dòng) 脈 炎 。 診 斷 ： 上 肢 血 壓 增 高 而 下 肢 血 壓 不 高 或 反 而 降 低 ，腹 部 聽 診 血 管 雜 音 ； 胸 片 見 肋 骨 受 側(cè) 枝 動(dòng) 脈 侵 蝕 引 起的 切 跡 ； 主 動(dòng) 脈 造 影 可 確 定 診 斷 。 治 療 ： 手 術(shù) 療 法 。