《婦產(chǎn)科學(xué)》溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤

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1、第二十九章 子宮頸腫瘤 1 第二十九章 子宮頸腫瘤 Carcinoma of Cervix Uteri 編者 林仲秋（中山大學(xué)） 瑞安市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 鄭樂榮 TEL 13758766365 E-MAIL 第二十九章 子宮頸腫瘤 第二十九章 子宮頸腫瘤 目的和要求 掌握子宮頸癌的臨床分期、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診 斷。掌握子宮頸癌的處理、預(yù)防、預(yù)后及隨訪。 熟悉子宮頸癌的組織發(fā)生和發(fā)展、病理及轉(zhuǎn)移途徑。熟 悉子宮頸上皮內(nèi)瘤變（ CIN）與子宮頸早浸癌的關(guān)系。 了解子宮頸癌的病因、流行病學(xué)及本病在普查、防治中 的重要意義。 第二十九章 子宮頸腫瘤 Epidemiology-worldwide

2、Incidence 亞洲 50% 歐美發(fā)達國家 18% 拉丁美洲 17% 非洲 15% 第二十九章 子宮頸腫瘤 通過篩查可降低發(fā)病率和死亡率 我國在過去 30多年中，宮頸癌死亡率下降了 69% （農(nóng)村 63.71%；城市 78.4%） 在婦女惡性腫瘤的死亡排序中，宮頸癌由過去的 第 2位降至第 8位 時間 死亡率 世界排位 70年代初 11.34/10萬 高 90年代 3.89/10萬 2008年 2.87/10萬 中等 第二十九章 子宮頸腫瘤 6 第二十九章 子宮頸腫瘤 病因 HPV感染 性行為及分娩次數(shù) 宮頸癌是目前人類所有癌癥中唯一病因明確的 癌癥 。 第二十九章 子宮頸腫瘤 原始鱗狀上

3、皮 原始鱗柱交界 轉(zhuǎn)化區(qū)化生的 鱗狀上皮 新鱗柱交界 柱狀上皮 那氏囊腫 腺開口 宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū) 第二十九章 子宮頸腫瘤 9 組織發(fā)生和發(fā)展 重要概念： 轉(zhuǎn)化區(qū) （ 移行帶 transformation zone） 原始和生理鱗 -柱狀交接部之間的區(qū)域 第二十九章 子宮頸腫瘤 原 始 鱗- 柱 狀 交 接 部 幼女、絕經(jīng) 后婦女 低雌激素影響 第二十九章 子宮頸腫瘤 生育年齡高雌激 素影響狀態(tài) 原始 鱗- 柱 狀 交 接 部 外 移 第二十九章 子宮頸腫瘤 原 始 鱗- 柱 狀 交 接 部 外 移 鱗狀上皮化生 鱗狀上皮化 第二十九章 子宮頸腫瘤 外 移 的 原 始 鱗- 柱 狀 交 接 部

4、 生理鱗 -柱 狀交接部 鱗狀上皮化生 鱗狀上皮化 第二十九章 子宮頸腫瘤 外 移 的 原 始 鱗- 柱 狀 交 接 部 生理鱗 -柱 狀交接部 轉(zhuǎn)化區(qū) 第二十九章 子宮頸腫瘤 原始鱗狀上皮 原始鱗柱交界 轉(zhuǎn)化區(qū)化生的 鱗狀上皮 新鱗柱交界 柱狀上皮 那氏囊腫 腺開口 宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū) 第二十九章 子宮頸腫瘤 16 組織發(fā)生和發(fā)展 癌變過程 轉(zhuǎn)化區(qū) 反復(fù)變動過程中受致癌因素的刺激 第二十九章 子宮頸腫瘤 HPV致子宮頸癌機理圖式 HPV 感 染 持 續(xù) HPV 感 染 細 胞 分 化 失 調(diào) 高 度 CIN 浸 潤 癌 免疫因素 遺傳易感性？ 輔 助 -致 癌 劑 30 歲 10 年 10 年

5、 第二十九章 子宮頸腫瘤 18 Precancerosis CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia 宮頸上皮內(nèi)瘤變 第二十九章 子宮頸腫瘤 第二十九章 子宮頸腫瘤 20 CIN分級 CIN I 級輕度異形 (細胞核增大，核質(zhì)比例略增 大，核染色稍加深，核分裂象少，細胞極性正常） CIN II 級中度異形 (細胞核明顯增大，核質(zhì)比例 增大，核深染，核分裂象較多，細胞極性尚存） CIN III 級重度異形和原位癌 (細胞核異常增大， 核質(zhì)比例顯著增大，核型不規(guī)則，核分裂象多，細 胞擁擠、排列紊亂、無極性） 第二十九章 子宮頸腫瘤 CIN I 級 1/3 第二十

6、九章 子宮頸腫瘤 CIN II 級 2/3 第二十九章 子宮頸腫瘤 CIN III 級 全層 第二十九章 子宮頸腫瘤 24 第二十九章 子宮頸腫瘤 宮頸浸潤癌的形成 CIN原位癌 浸潤癌 當宮頸上皮化生過度活躍 ， 或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤樣病 變繼續(xù)發(fā)展 ， 異型細胞突破上皮下的基底膜累及 間質(zhì) 則形成宮頸浸潤癌 。 第二十九章 子宮頸腫瘤 宮頸癌 宮頸癌 第二十九章 子宮頸腫瘤 第二十九章 子宮頸腫瘤 宮頸不典型增生與癌 第二十九章 子宮頸腫瘤 鱗狀細胞 浸潤癌 ( 75-80% ) 大體形態(tài)： 外生型：息肉狀 、 乳 頭狀或菜花狀腫物 ， 組 織脆 、 易出血 ， 常累及 陰道 ， 少侵犯宮旁 ，

7、 預(yù) 后較好 。 第二十九章 子宮頸腫瘤 大體形態(tài)： 內(nèi)生型：向頸管內(nèi)生長 ， 常浸 潤深部及宮頸旁組織 ， 常累及宮 旁組織 ， 預(yù)后較差 。 潰瘍型：由上二型合并壞死感 染形成 ， 可形成深潰瘍 ， 似火山 口 ， 預(yù)后差 。 4.頸管型：病灶發(fā)生于宮頸管內(nèi) 易轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 。 第二十九章 子宮頸腫瘤 組織病理 （ 鏡檢 ） 原位癌：宮頸上皮細胞發(fā)生異型性 ， 未 突破基底層 。 病 變累及宮頸腺體 ， 但腺體基底膜完整 ， 仍屬于宮頸原位癌范疇 。 第二十九章 子宮頸腫瘤 組織病理 （ 鏡檢 ） 鏡下早期浸潤癌：病變突破基底膜深度 5mm ， 寬度 7mm。 宮頸浸潤癌：病變突破基底膜深度

8、 5mm,或淋 巴管發(fā)現(xiàn)癌栓 . 第二十九章 子宮頸腫瘤 分級 根據(jù)癌組織分化程度和每高倍視野 的細胞分裂相數(shù)分為高分化 ， 中分 化 ， 低分化 。 級別愈高 ， 預(yù)后愈差 。 級：高分化 級：中分化 級：低分化 第二十九章 子宮頸腫瘤 病 理 腺癌：約占 20-25%。目視與鱗癌無 特殊差異。 第二十九章 子宮頸腫瘤 鏡檢 腺癌：粘液腺癌 宮頸惡性腺瘤 鱗腺癌 第二十九章 子宮頸腫瘤 36 Route of metastasis 一 、 直接蔓延 二、淋巴轉(zhuǎn)移 三、血行轉(zhuǎn)移 第二十九章 子宮頸腫瘤 轉(zhuǎn)移方式： 直接蔓延：最常見 。 沿陰道粘膜：由上向下 。 向四周軟組織：主韌帶 、 骶韌帶

9、 、 膀胱 、 直腸 。 向子宮體：較少見 。 第二十九章 子宮頸腫瘤 轉(zhuǎn)移方式： 淋巴道轉(zhuǎn)移：重要轉(zhuǎn)移途徑 一級組：宮旁 、 子宮頸旁 、 閉孔 、 髂內(nèi) 、 髂外 、 髂總 、 骶前淋巴結(jié) 二級組：腹股溝深淺 、 腹主動脈旁 3.血性轉(zhuǎn)移：極少見。 第二十九章 子宮頸腫瘤 宮 頸 癌 分 期 第二十九章 子宮頸腫瘤 臨床分期： FIGO分期法 (臨床分期 ) I期：局限于宮頸 IA期：顯微鏡下輕微間質(zhì)浸潤 IA1 深度 3mm 水平擴散 7mm IA2 深度 3且 5mm水平擴散 7mm 第二十九章 子宮頸腫瘤 臨床分期： IB期：間質(zhì)浸潤深度 達到或 超過 5mm， 寬度超過 7mm I

10、B1 癌灶最大徑線 4cm IB2 癌灶最大徑線 4cm 第二十九章 子宮頸腫瘤 臨床分期： FIGO分期法 II期： 腫瘤超越子宮 ，未達盆壁， 或未達 陰道 下 1/3 IIA期：無宮旁侵潤 IIA 1 癌灶最大徑線 4cm IIA 2 癌灶最大徑線 4cm 第二十九章 子宮頸腫瘤 臨床分期： FIGO分期法 II期： 腫瘤超越子宮 ，未達盆壁 ，或未達 陰道 下 1/3 IIB期：有宮旁侵潤 第二十九章 子宮頸腫瘤 臨床分期： FIGO分期法 III期： 累及陰道下 1/3 腫瘤擴展到骨盆壁 引起腎盂積水或腎無功能 III A期：腫瘤 累及陰道下 1/3，沒有 擴展到骨盆壁 第二十九章

11、子宮頸腫瘤 臨床分期： FIGO分期法 III期 : 累及陰道下 1/3 腫瘤擴展到骨盆壁 引起腎盂積水或腎無功能 III B期：腫瘤擴展到骨盆壁或引起腎盂 積水或腎無功能 第二十九章 子宮頸腫瘤 臨床分期： FIGO分期法 IV期 ：腫瘤超出真骨盆范圍，或 侵犯膀胱或直腸黏膜 IVA期 ：腫瘤侵犯鄰近的盆腔 器官 IVB期：遠處轉(zhuǎn)移 第二十九章 子宮頸腫瘤 Clinical stage （ FIGO 2009） I期 宮頸癌局限在子宮（擴展至宮體將被忽略） IA 鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤， 均為 IB IA1 間質(zhì)浸潤深度 IA IB1 肉眼可見癌灶最大徑線 4cm IB

12、2 肉眼可見癌灶最大徑線 4cm 第二十九章 子宮頸腫瘤 II期 腫瘤超越子宮，但未達骨盆壁或未達陰道下 1/3 IIA IIA1 IIA2 腫瘤侵犯陰道上 2/3，無明顯宮旁浸潤 癌灶最大徑線 4cm 癌灶最大徑線 4cm IIB 有明顯宮旁浸潤，但未達到盆壁 III期 腫瘤擴展到骨盆壁和 /或累及陰道下 1/3和 /或引起腎盂積水或腎無功能 IIIA 腫瘤累及陰道下 1/3，沒有擴展到骨盆壁 IIIB 腫瘤擴展到骨盆壁和 /或引起腎盂積水或腎無功能 IV期 腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜 IVA 腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官 IVB 遠處轉(zhuǎn)移 Clinical stage（ F

13、IGO 2009） 49 第二十九章 子宮頸腫瘤 50 Clinical manifestation I A期一般無癥狀 I B 期以上可出現(xiàn) 1.陰道出血： 接觸性出血 2.陰道排液：腫瘤壞死 、 潰爛 、 感染 3.疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn) 體征 第二十九章 子宮頸腫瘤 三階梯診斷 宮頸刮片細胞學(xué)檢查 陰道鏡檢查 宮頸活檢 第二十九章 子宮頸腫瘤 篩查：子宮頸刮片細胞學(xué)檢查 巴氏染色及分類 第二十九章 子宮頸腫瘤 TCT液基薄層細胞學(xué) 第二十九章 子宮頸腫瘤 54 TBS細胞學(xué)分類 ASC :不典型鱗狀細胞 AGC :不典型腺細胞 ASC-US:意義未明不典型鱗狀上皮細胞 ASC-H:不能排

14、除 HSIL不典型鱗狀上皮細胞 LSIL :輕度鱗狀上皮內(nèi)病變 HSIL :重度鱗狀上皮內(nèi)病變 第二十九章 子宮頸腫瘤 55 HPV檢測 檢測 16、 18、 31等 13種高危型（ hc2） 單獨檢測 16、 18型 第二十九章 子宮頸腫瘤 56 子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢 *協(xié)助活檢準確取材的方法 1. 碘試驗 2. 陰道鏡檢查 第二十九章 子宮頸腫瘤 2006ASCCP名詞的定義 陰道鏡 : 指在應(yīng)用 3%-5%的乙酸溶液及復(fù)方碘溶液后，用陰 道鏡檢查宮頸、陰道，某些病例中檢查外陰；可同時對可 疑瘤變的病變獲得陰道鏡直接活檢。 第二十九章 子宮頸腫瘤 陰道鏡 檢查 醋白試驗 第二十九章

15、 子宮頸腫瘤 CIN陰道鏡圖象特征 -白色上皮 第二十九章 子宮頸腫瘤 第二十九章 子宮頸腫瘤 第二十九章 子宮頸腫瘤 宮 頸 錐 形 切 除 連 續(xù) 切 片 第二十九章 子宮頸腫瘤 63 其他檢查 血液學(xué)檢查 胸片 IVP B型超聲 膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡 CT、 MRI PET-CT 第二十九章 子宮頸腫瘤 64 Differential Diagnosis 1.子宮頸良性病變：柱狀上皮異 位 、 息肉 、 內(nèi)異癥 、 結(jié)核潰 瘍 2.子宮頸良性腫瘤：肌瘤 3.子宮頸惡性腫瘤：黑色素瘤 、 轉(zhuǎn)移性癌 第二十九章 子宮頸腫瘤 65 CIN的治療 CIN 1的治療需結(jié)合細胞學(xué)結(jié)果， LSIL隨訪，

16、 HSIL陰道鏡檢查不滿意者錐切。 CIN 2、 3：陰道鏡檢查滿意可采用錐切或灼燒， 陰道鏡檢查不滿意采用錐切。不采用子宮切除術(shù)。 可用灼燒法和錐切術(shù)。 第二十九章 子宮頸腫瘤 原始鱗狀上皮 原始鱗柱交界 轉(zhuǎn)化區(qū)化生的 鱗狀上皮 新鱗柱交界 柱狀上皮 那氏囊腫 腺開口 宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū) 第二十九章 子宮頸腫瘤 第二十九章 子宮頸腫瘤 第二十九章 子宮頸腫瘤 子宮頸錐形切除術(shù) 冷刀錐切（ CKC） 第二十九章 子宮頸腫瘤 宮頸錐形切除術(shù) Leep（環(huán)形電圈切除） 第二十九章 子宮頸腫瘤 處理 根據(jù)臨床分期 、 年齡 、 全身狀況 、 醫(yī)療條件 、 生 育要求決定個體化治療方案 。 采用以手術(shù)和

17、放療為主 、 化療為輔的綜合治療方 案 。 第二十九章 子宮頸腫瘤 72 保留生育功能的治療方法 IA1期：子宮頸錐形切除術(shù) IA2 IB12cm期：廣泛子宮頸切除術(shù) +盆腔淋巴 切除 第二十九章 子宮頸腫瘤 73 不需保留生育功能 IA1期 +LVSI(-)：筋膜外全子宮切除術(shù) IA1期 +LVSI(+) IA2：改良廣泛性子宮切除術(shù)及盆清 IB1、 IIA1:廣泛性子宮切除術(shù)及盆清 ,必要時行腹主 動脈旁淋巴結(jié)取樣 IB2、 IIA2：廣泛性子宮切除術(shù)及盆清和腹主動脈旁 淋巴結(jié)取樣，或同期放、化療后行全子宮切除術(shù) 第二十九章 子宮頸腫瘤 放射治療： 部分 IB2期 、 IIA2期 、 II

18、BIVA期患者； 全身情況不適宜手術(shù)的早期患者； 子宮頸大塊病灶的術(shù)前放療； 手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治 療 。 第二十九章 子宮頸腫瘤 75 Radiation therapy 盆腔外照射 近距離腔內(nèi)放療 第二十九章 子宮頸腫瘤 76 Chemotherapy 化療對延長生存期或提高生活質(zhì)量有一定作用， 對盆腔外轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)而又不適合放療或手術(shù)者， 強烈推薦臨床試驗性化療。 順鉑是最有效藥物，對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移推薦作為一線 化療藥物。卡鉑、拓樸替肯和紫杉醇也有效。 對晚期子宮頸癌同時進行順鉑為基礎(chǔ)的化放療可 以明顯提高患者的生存預(yù)后。 第二十九章 子宮頸腫瘤 77 第二十九章 子宮頸腫

19、瘤 78 Prevention 病因明確 預(yù)防 HPV疫苗 篩查和隨訪阻斷子宮頸癌發(fā)展過程 第二十九章 子宮頸腫瘤 79 關(guān)于 HPV疫苗 四價疫苗（ 6、 11、 16、 18型）接種 3年后，既往無感染者防止 16或 18型感染引起 CIN 和 的有效率為 99%，有感染者有效率為 44%。 預(yù)防效果 5 9.5年。 FDA批準兩種 -四價疫苗和二價疫苗（針對 16、 18型），前者適用于 9 26歲女性，后者適用 10 25歲女性。開始性生活前接種最有效。 70%的子宮頸癌由 16和 18型 HPV引起，但其他類型的 HPV感染仍可 使接種者發(fā)生子宮頸癌，疫苗接種不能取代篩查，接種者仍要接受 篩查。 2012 NCCN 子宮頸癌篩查指南 第二十九章 子宮頸腫瘤 80 子宮頸癌合并妊娠 一 、防止漏診和誤診 ： 常規(guī)窺器檢查，宮頸細胞學(xué)檢查、陰 道鏡檢查，必要時活檢等檢查 二 、處理 CIN：產(chǎn)后復(fù)查再處理 浸潤癌：按非孕期原則處理，結(jié)合期別、胎齡、患者 及家屬意愿決定治療時機和方案 第二十九章 子宮頸腫瘤 81 Thanks for Your Attention 第七版 婦產(chǎn)科學(xué) 配套課件 主編：樂杰 謝幸 林仲秋 茍文麗 狄 文 81 THANKS FOR YOUR ATTENTION 婦產(chǎn)科學(xué) (第 8版 ) 配套課件