《腦梗塞個案護理》PPT課件.pptx

《《腦梗塞個案護理》PPT課件.pptx》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《《腦梗塞個案護理》PPT課件.pptx（32頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、個 案 護 理 -腦 梗 死 123 4 醫(yī)囑治療病史資料護理問題疾病知識5 出院指導個 案 內 容 腦 梗 死 (cerebral infarction， CI)是 缺 血 性卒 中 的 總 稱 ， 由 于 腦 組 織 局 部 供 血 動 脈 血 流 的 突然 減 少 或 停 止 ， 造 成 該 血 管 供 血 區(qū) 的 腦 組 織 缺 血、 缺 氧 導 致 腦 組 織 壞 死 、 軟 化 。 腦 梗 死 康 復 治 療 的 時 間 開 展 的 越 早 結 局 越 好， 3個 月 內 ， 神 經(jīng) 功 能 恢 復 最 快 ， 半 年 后 仍 有 恢 復， 1年 后 恢 復 變 慢 ， 但 康 復

2、 治 療 仍 有 益 處 。疾 病 相 關 知 識 患 者 基 本 資 料姓 名 ： 竺 順性 別 ： 男年 齡 ： 63歲主 訴 ： 右 側 肢 體 活 動 不 利 、 言 語 欠 清 10天 。診 斷 1.腦 梗 死 ： 右 側 偏 癱 構 音 障 礙 2.高 血 壓 病 3. 型 糖 尿 病 4.冠 心 病 5.冠 脈 支 架 置 入 術 后入 院 時 間 ： 2016-08-09 相關病史資料現(xiàn)病史既往史家族史個人史高 血 壓 病 病 史 20余 年 ， 糖 尿 病 病 史 20余年 ， 心 肌 梗 死 病 史 10余 年 。吸 煙 史 30余 年 ， 20支 /日 ； 飲 酒 30余

3、 年 ，2兩 /日 ； 無 藥 物 過 敏 史 。其 母 親 、 弟 弟 、 姐 妹 均 患 有 高 血 壓 病 。2016-7-30無 明 顯 誘 因 下 突 然 出 現(xiàn) 右 側 肢 體 麻 木無 力 、 站 立 不 穩(wěn) ， 伴 言 語 含 糊 不 清 ， 當 時 意 識 清晰 ， 后 病 情 進 展 至 右 側 肢 體 完 全 癱 瘓。 一 般 資 料生 命 體 征 : T： 36.8。 C， P:76次 /分 R:16次 /分 , BP:136/77mmHg 飲 食 ： 正 常 睡 眠 ： 5-6小 時 /天 精 神 狀 態(tài) ： 欠 佳 大 便 ： 1次 /2-3天 （ 借 助 開 塞

4、露 ） 小 便 ： 5-6次 /天 ， 色 淡 黃營 養(yǎng) ： 良 好 體 重 ： 75千 克Barthel指 數(shù) 評 分 ： 35分 頭顱CT：兩側基底節(jié)區(qū)及兩側腦室旁腔梗，右側基底節(jié)區(qū)軟化灶器 械 檢 查 資 料 實 驗 室 檢 查 資 料 二 甲 雙 胍 0.5g/tid琥 珀 酸 美 托 洛 爾 47.5mg/qd拜 阿 司 匹 林 0.1g/qn阿 托 伐 他 汀 20mg/qd沙 格 列 汀 5mg/qd低 分 子 量 肝 素 鈉 5000iu iH藥 物 治 療 一 、 偏 癱 肢 體 綜 合 訓 練1、 右 上 肢 被 動 PNF(肩 關 節(jié) 控 制 )， 右 下 肢 主 被 動

5、 PNF(屈 髖 屈 膝 ) ， 核 心肌 群 肌 力 訓 練 ， 床 上 雙 橋 、 床 上 翻 身 訓 練 。2、 關 節(jié) 被 動 活 動 ， 維 持 關 節(jié) 活 動 度 訓 練 (右 側 肩 關 節(jié) 、 踝 關 節(jié) )， 每 日 2次 。3、 電 動 直 立 床 訓 練 。4、 Motomed踩 車 及 手 搖 車 訓 練 (有 氧 訓 練 、 等 速 肌 力 訓 練 )， 以 上 下 肢 大肌 群 小 等 強 度 周 期 性 運 動 為 主 。二 、 日 常 生 活 活 動 能 力 訓 練包 括 穿 衣 、 修 飾 、 如 廁 、 轉 移 等三 、 理 療神 經(jīng) 肌 肉 電 刺 激康

6、復 治 療 二 級 護 理低 鹽 低 脂 糖 尿 病 飲 食引 導 式 教 育動 態(tài) 血 壓 檢 測良 肢 位 擺 放心 理 疏 導血 糖 監(jiān) 測康 復 護 理 康 復 目 標周 目 標 立 位 平 衡 1級 ADL提 高 15分 （ 修 飾 5分 ， 床 椅 轉 移 10分 ）出 院 目 標 室 內 治 療 性 步 行 立 位 平 衡 1級 日 常 生 活 基 本 自 理遠 期 目 標 社 區(qū) 功 能 性 步 行 日 常 生 活 完 全 自 理長 期 目 標回 歸 家 庭 及 社 會 P1自 理 能 力 缺 陷 -與 偏 癱 有 關 P2軀 體 移 動 障 礙 -與 肢 體 活 動 受 限

7、有 關 P3焦 慮 -與 擔 心 疾 病 預 后 有 關 P4語 言 及 溝 通 輕 度 受 限 -與 構 音 障 礙 有 關 P5肌 間 靜 脈 血 栓 -與 臥 床 、 血 液 粘 稠 有 關 P6便 秘 -生 活 規(guī) 律 改 變 有 關 P7知 識 缺 乏 -知 識 來 源 受 限 有 關 P8單 側 感 覺 受 限 -與 偏 癱 有 關 P9右 肩 關 節(jié) 半 脫 位 -與 偏 癱 有 關 P10有 低 血 糖 的 可 能 -與 糖 尿 病 有 關 P11有 足 下 垂 的 可 能 -與 偏 癱 有 關 P12有 受 傷 的 危 險 -與 偏 癱 有 關 P13有 生 命 體 征 改

8、變 的 可 能 -與 疾 病 有 關康 復 護 理 問 題 目 標 ： 使 患 者 ADL評 分 提 高 35分 （ 入 院 為 35分 ） ， 改 善 項 目 為 進 食 5分 ，洗 澡 5分 ， 修 飾 5分 ， 上 廁 所 5分 ， 床 椅 轉 移 15分 。措 施 ：1.每 周 評 估 ADL能 力 ， 根 據(jù) 分 值 ， 給 患 者 提 供 相 應 的 康 復 治 療 及 生 活 照 顧。2.24小 時 專 人 陪 護 ， 保 證 安 全 及 補 償 到 位 。3.根 據(jù) ADL評 分 改 進 項 目 ， 給 予 針 對 性 指 導 ， 如 進 食 、 洗 澡 、 修 飾 、 上 廁

9、所 、 床 椅 轉 移 等 ， 進 行 現(xiàn) 場 實 境 訓 練 。4.鼓 勵 患 者 完 成 自 己 能 做 的 生 活 事 情 。5.床 頭 柜 上 的 用 具 擺 放 合 理 、 安 全 ， 方 便 患 者 自 取 。6.下 一 步 計 劃 為 行 走 及 上 下 樓 梯 的 康 復 訓 練 。評 價 ： 患 者 ADL評 分 已 達 到 70分 。P1 自 理 能 力 缺 陷 -與 偏 癱 有 關 目 標 ： 實 現(xiàn) 無 輔 助 翻 身 、 轉 移 。措 施 ：1.巡 視 病 房 及 時 給 予 幫 助 ，2.留 陪 護 一 名 ， 保 證 患 者 安 全 。3.輔 助 進 行 患 側

10、肢 體 的 主 動 被 動 訓 練 ， 每 天 進 行 2次 ， 每 次20-30分 鐘 。4.指 導 床 上 翻 身 ， 體 位 轉 移 、 操 作 輪 椅 的 技 巧 。評 價 ： 已 實 現(xiàn) 無 輔 助 翻 身 、 轉 移 。P2軀 體 移 動 障 礙 -與 肢 體 活 動 受 限 有 關 目 標 ： 患 者 3日 內 焦 慮 癥 狀 減 輕 。措 施 ：1.做 好 入 院 宣 教 ， 幫 助 患 者 熟 悉 病 區(qū) 環(huán) 境 和 人 員 。2.評 估 患 者 的 心 理 狀 態(tài) ， 家 庭 、 經(jīng) 濟 情 況 。3.必 要 時 給 予 藥 物 干 預 。4.關 注 患 者 的 睡 眠 情

11、 況 ， 可 以 藥 物 輔 助 。5.做 好 心 理 護 理 ， 耐 心 聽 患 者 的 傾 訴 ， 針 對 相 關 問 題 給 予 患 者 滿 意 的 解釋 。6.消 除 患 者 的 緊 張 及 焦 慮 的 心 理 ， 理 解 和 尊 重 患 者 ， 使 其 積 極 配 合 治 療 。7.介 紹 醫(yī) 院 的 設 備 與 技 術 力 量 ， 介 紹 同 種 病 例 康 復 過 程 與 效 果 ， 幫 助 其樹 立 戰(zhàn) 勝 疾 病 的 信 心 。8.做 好 患 者 家 屬 的 工 作 ， 重 視 患 者 家 屬 的 參 與 。評 價 ： 患 者 情 緒 穩(wěn) 定 ， SDS評 定 正 常 ， 停

12、 該 護 理 診 斷 。P3焦 慮 -與 疾 病 預 后 有 關 目 標 ： 提 高 交 流 溝 通 能 力 ， 交 流 無 障 礙 。措 施 ：1.加 強 口 顏 面 功 能 訓 練 ， 如 面 部 、 腮 部 、 下 頜 、 唇 舌 部 功 能訓 練 ， 每 日 練 習 2次 ， 每 次 30分 鐘 。2.每 日 進 行 發(fā) 音 訓 練 ， 每 日 朗 讀 800-1000字 左 右 的 文 字 。3.鼓 勵 患 者 開 口 講 話 ， 多 與 人 溝 通 交 流 。4.進 行 呼 吸 功 能 訓 練 ， 每 日 練 習 腹 式 呼 吸 3次 ， 每 次 20分 鐘評 價 ： 患 者 交

13、流 無 障 礙 。P4語 言 及 溝 通 輕 度 受 限 -與 構 音 障 礙 有 關 目 標 ： 患 者 肌 間 靜 脈 血 栓 得 到 及 時 有 效 的 觀 察 護 理 。措 施 ：1.注 意 患 肢 皮 膚 顏 色 、 溫 度 、 腫 脹 、 足 背 動 脈 搏 動 、 下 肢 周 徑 的 變 化 ，如 有 異 常 立 即 報 告 醫(yī) 生 。2.根 據(jù) 醫(yī) 囑 ， 在 治 療 師 指 導 下 進 行 肢 體 功 能 鍛 煉 。3.遵 醫(yī) 囑 抗 凝 藥 物 應 用 ， 告 知 患 者 用 藥 相 關 知 識 。4.避 免 下 肢 靜 脈 注 射 ， 每 日 飲 水 量 不 得 少 于

14、1500ml。5.定 期 監(jiān) 測 血 凝 分 析 及 復 查 下 肢 血 管 彩 超 。 6.指 導 患 者 穿 相 對 寬 松 的 衣 褲 ， 以 免 褲 襪 過 緊 影 響 局 部 血 液 循 環(huán) 。7.抬 高 患 肢 ， 促 進 靜 脈 回 流 ， 避 免 患 肢 局 部 按 摩 熱 敷 。評 價 ： 血 栓 已 穩(wěn) 定 ， 未 發(fā) 生 新 的 栓 塞 。P5肌 間 靜 脈 血 栓 -與 臥 床 、 血 液 粘 稠 有 關 目 標 ： 患 者 保 持 每 日 一 次 大 便 。措 施 ：1.首 先 做 好 飲 食 護 理 ， 合 理 安 排 飲 食 結 構 ， 選 用 富 含 植 物 纖

15、維 的 食 物 ， 多 飲 水 ， 避 免 糞 便 干 燥 。2.練 習 腹 式 呼 吸 ,盆 底 肌 訓 練 ， 每 天 2次 。3.指 導 患 者 或 家 屬 正 確 的 腹 部 按 摩 手 法 ， 可 按 結 腸 走 向 環(huán) 形按 摩 腹 部 ， 以 促 進 腸 蠕 動 ， 有 助 于 大 便 的 排 出 。4.鍛 煉 患 者 養(yǎng) 成 每 日 定 時 排 便 的 習 慣 。 評 價 ： 患 者 能 在 每 日 早 餐 后 排 便 一 次 。P6便 秘 -活 動 量 減 少 有 關 目 標 ： 3日 內 掌 握 疾 病 及 康 復 相 關 知 識 。措 施 ：1.放 發(fā) 健 康 教 育 處

16、 方 ,講 解 相 關 疾 病 的 病 因 ， 誘 因 等 。2.講 解 檢 查 、 治 療 、 康 復 治 療 、 康 復 護 理 的 目 的 和 注 意 事 項 。3.教 會 患 者 及 家 屬 肢 體 功 能 訓 練 的 方 法 以 及 藥 物 的 相 關 知 識 。4.告 知 患 者 應 戒 煙 戒 酒 。評 價 ： 患 者 對 目 前 疾 病 知 識 及 康 復 訓 練 方 法 了 解 ， 該 護 理 診 斷停 止 。P7知 識 缺 乏 -知 識 來 源 受 限 有 關 目 標 ： 患 者 右 側 肢 體 感 覺 較 前 恢 復 ， 無 燙 傷 及 皮 膚 破 損 。措 施 ：1.告

17、 知 患 者 注 重 患 者 的 保 護 ， 保 持 良 肢 位 ， 鼓 勵 患 側 臥 位 。2.告 知 患 者 及 家 屬 防 止 燙 傷 的 相 關 知 識 ， 防 止 在 洗 腳 及 洗 澡時 發(fā) 生 燙 傷 。3.告 知 患 者 及 家 屬 患 側 肢 體 保 護 的 相 關 知 識 ， 告 知 在 乘 坐 輪椅 及 體 位 轉 移 時 肢 體 的 保 護 措 施 。4.每 日 予 肢 體 被 動 運 動 2次 ， 每 次 20分 鐘 ， 促 進 感 覺 恢 復 。評 價 ： 患 者 右 側 肢 體 感 覺 較 前 恢 復 ， 無 燙 傷 及 皮 膚 破 損 。P8單 側 感 覺 受

18、 限 -與 偏 癱 有 關 目 標 ： 患 者 右 肩 部 半 脫 位 未 繼 續(xù) 加 重 ， 較 前 減 輕 。措 施 ：1.告 知 患 者 注 重 肩 部 的 保 護 ， 保 持 良 肢 位 。2.下 床 活 動 時 佩 戴 肩 臂 保 護 帶 。3.每 日 做 肩 關 節(jié) 全 范 圍 被 動 運 動 2次 ， 每 次 20分 鐘 。4.每 日 主 動 練 習 Bobath握 手 肩 部 上 舉 動 作 2次 ， 每 次 30下 。5.所 有 練 習 活 動 均 已 不 引 起 疼 痛 為 原 則 。評 價 ： 患 者 右 肩 部 半 脫 位 未 繼 續(xù) 加 重 ， 較 前 減 輕 。P9

19、右 肩 關 節(jié) 半 脫 位 -與 偏 癱 有 關 目 標 ： 血 糖 得 到 及 時 監(jiān) 測 ， 避 免 發(fā) 生 低 血 糖 。措 施 ：1.講 解 低 血 糖 的 癥 狀 與 處 理 措 施 。2.糖 尿 病 飲 食 指 導 :嚴 格 控 制 每 日 總 熱 量 的 攝 取 ， 合 理 搭 配三 大 營 養(yǎng) 素 ， 充 足 的 食 物 纖 維 素 攝 入 ， 保 持 有 規(guī) 律 的 飲 食時 間 ， 定 時 定 量 進 食 ， 生 活 習 慣 規(guī) 律 化 。3.督 促 患 者 按 時 準 確 服 藥 ， 觀 察 用 藥 后 的 反 應 。4.遵 醫(yī) 囑 定 期 監(jiān) 測 血 糖 ， 并 做 好

20、 記 錄 。5.按 時 巡 視 病 房 ， 聽 取 患 者 主 訴 ， 發(fā) 現(xiàn) 低 血 糖 的 癥 狀 體 征 及時 匯 報 處 理 。評 價 ： 患 者 住 院 期 間 未 發(fā) 生 低 血 糖 癥 狀 。P10有 低 血 糖 的 可 能 -與 糖 尿 病 有 關 目 標 ： 住 院 期 間 無 足 下 垂 發(fā) 生 。措 施 ：1.做 好 體 位 擺 放 ， 幫 助 保 持 患 者 良 肢 位 ， 每 日 評 估 。2.配 合 治 療 師 做 好 康 復 治 療 訓 練 ， 雙 下 肢 被 動 訓 練 ， 手 法 訓練 ， 電 刺 激 等 。3.每 日 輔 助 進 行 踝 關 節(jié) 的 背 伸

21、跖 屈 運 動 2次 ， 每 次 20分 鐘 。4.用 軟 枕 墊 雙 足 ， 使 足 背 伸 置 于 功 能 位 ， 必 要 時 足 部 使 用 防止 足 下 垂 的 矯 形 器 。評 價 ： 患 者 無 足 下 垂 的 發(fā) 生 。P11有 足 下 垂 的 可 能 -與 偏 癱 有 關 目 標 ： 患 者 住 院 期 間 無 受 傷 及 跌 倒 發(fā) 生 。措 施 ：1 發(fā) 放 防 跌 倒 專 科 處 方 1份 ， 根 據(jù) 病 人 運 動 狀 況 進 行 動 態(tài) 防跌 倒 宣 教 。2 Q2H巡 視 病 房 ， 觀 察 跌 倒 防 范 措 施 落 實 情 況 。3 向 家 屬 宣 教 跌 倒

22、危 害 性 及 相 關 防 范 內 容 ， 防 止 跌 倒 墜 床的 發(fā) 生 。4 .家 屬 24小 時 陪 護 。評 價 ： 患 者 住 院 期 間 未 發(fā) 生 傷 害 及 跌 倒 。P12有 受 傷 的 危 險 -與 偏 癱 有 關 目 標 ： 住 院 期 間 患 者 的 生 命 體 征 得 到 有 效 的 監(jiān) 測 和 治 療 。措 施 ：1. 保 證 合 理 的 休 息 與 睡 眠 ， 避 免 情 緒 激 動 ,給 予 低 鹽 低 脂 粗 纖 維 飲 食 ，保 持 大 便 通 暢 ， 避 免 用 力 屏 氣 動 作 。2.觀 察 患 者 神 志 、 瞳 孔 、 體 溫 、 呼 吸 、 脈

23、 搏 、 血 壓 變 化 ， 肢 體 活 動 感 覺情 況 ， 注 意 有 無 高 血 壓 危 象 ， 腦 出 血 等 并 發(fā) 癥 表 現(xiàn) ， 做 好 記 錄 。3.主 動 被 動 活 動 肢 體 時 注 意 循 序 漸 進 ， 避 免 運 動 量 過 大 。4.嚴 格 遵 醫(yī) 囑 服 藥 ， 服 藥 后 平 臥 半 小 時 到 一 小 時 ， 變 換 體 位 時 動 作 要 緩慢 ， 漸 進 式 起 床 ， 預 防 體 位 性 低 血 壓 的 發(fā) 生 。5.宣 教 藥 物 的 作 用 與 副 作 用 ， 提 高 患 者 服 藥 依 從 性 。評 價 ： 患 者 住 院 期 間 未 發(fā) 生 生

24、 命 體 征 改 變 。P13有 生 命 體 征 改 變 的 可 能 -與 疾 病 有 關 病 情 發(fā) 展比對入院時站立平衡：不能Brunnstrom評分：右上肢-手-下肢：-ADL評分:3 5分ICF ：7 0分出院時站立平衡：1級Brunnstrom評分：右上肢-手-下肢：-ADL評分:7 0分ICF ：8 0分 1.飲 食 指 導 ： 低 鹽 低 脂 糖 尿 病 飲 食 。2.康 復 訓 練 ： 持 之 以 恒 ， 循 序 漸 進 。3.安 全 指 導 ： 避 免 跌 倒 、 燙 傷 。4.服 藥 指 導 ： 遵 醫(yī) 囑 服 藥 。5.作 息 規(guī) 律 ， 勞 逸 結 合 。6.情 緒 穩(wěn) 定 ， 避 免 激 動 。7.避 免 便 秘 ， 保 持 大 便 通 暢 。出 院 指 導 參考文獻1 .嚴友鳳，馮靈，王穎莉運動性失語康復護理的進展.護士進修，2 0 1 42 .孔艷蕾，良肢位擺放在腦卒中偏癱患者早期康復護理中得應用.中國實用醫(yī)藥.2 0 1 53 .唐玉平，龐春，腦卒中后肩關節(jié)半脫位康復治療及護理研究進展.中華現(xiàn)代護理雜志.2 0 1 24 .林潤，陳錦秀，蔡麗嬌，腦卒中失語癥患者生活質量研究進展.護士進修雜志.2 0 1 3 謝謝