《picc導(dǎo)管異位》PPT課件

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1、 報(bào)告小標(biāo)題 競(jìng)聘崗位： aaa 競(jìng)聘人： bbb PICC導(dǎo)管異位的 預(yù)防及處理技巧 1 2 3 4 5 研討內(nèi)容 PICC導(dǎo)管異位的定義 1 P I C C 導(dǎo) 管 異 位 的 影 像 學(xué) 表 現(xiàn) 2 PICC 導(dǎo)管 異位的影像學(xué)表現(xiàn) 2 導(dǎo)管 異位原因分析 3 4 導(dǎo)管 異位預(yù)防及處理 定 義 導(dǎo)管異位：導(dǎo)管末端位于 上腔靜脈以外 的任 何部位。 導(dǎo)管異位 -可引起其他并發(fā)癥的發(fā)生，若異 位無法糾正，常被迫拔管導(dǎo)致治療中斷。 是置管過程中發(fā)生率較高的并 發(fā)癥 ，其發(fā)生率為 10% 60% 最 佳 位 置 PICC尖端應(yīng)在 SVC的下 1/3處，臨近 SVC與右心房的連接處為 最佳。 為什

2、么？ SVC接受來自身體左右側(cè)的血液，溶液得到的充分稀釋。 導(dǎo)管尖端可以自由漂浮，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。 是指穿刺成功后， X檢查 PICC頭端在 SVC以外的位置 穿刺成功 ,首次 X線檢查導(dǎo)管 頭端在 SVC;但是在留管期間 導(dǎo)管頭端移行至 SVC以外位置 原發(fā)異位 繼發(fā)異位 類 型 2 導(dǎo)管異位的 X線表現(xiàn)： 走形異常： PICC管未經(jīng)正常的路徑走行 位點(diǎn)異常： PICC導(dǎo)管雖按正常的路徑走行，但是其末端 未能置于正常區(qū)域內(nèi)。 可發(fā)生在頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈（返折）、 腋靜脈（返折）、胸廓內(nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈 、奇靜脈、 右心房或右心室等部位 異位的臨床表現(xiàn) 原因 ：血管解剖原因；病

3、人體位；血管形態(tài)的改 變；頸部阻斷不準(zhǔn)確；測(cè)量不準(zhǔn)確；發(fā)育異常 - 送管困難 阻力回彈 無法抽到回血 回血不暢 自動(dòng)回血 耳朵聽到水泡聲 導(dǎo)管位置的重要性 血栓的風(fēng)險(xiǎn) 內(nèi)膜損傷風(fēng)險(xiǎn) 纖維蛋白鞘風(fēng)險(xiǎn) 堵管的風(fēng)險(xiǎn) 導(dǎo)管異位的風(fēng)險(xiǎn) 心律失常的風(fēng)險(xiǎn) 三尖瓣損傷的風(fēng)險(xiǎn) 心房血栓的風(fēng)險(xiǎn) 導(dǎo)管過短 導(dǎo)管過長 PICC尖端異位影響 導(dǎo)管過長，其頭端異位進(jìn)入心臟， 可能引起心律失常，嚴(yán)重者可能 引起心臟穿孔，導(dǎo)致患者死亡 PICC末端異位于腋靜脈、鎖骨下 靜脈等， 50確診有靜脈血栓 在調(diào)整導(dǎo)管位置時(shí)，增加導(dǎo)管污 染的機(jī)會(huì)，可能引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性 感染、機(jī)械性靜脈炎、滲血及血 栓形成、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滲漏等 并發(fā)癥的

4、發(fā)生率 PICC位置正確與否 對(duì)患者的治療及安 全起著重要作用 PICC導(dǎo)管置入后的定位標(biāo)準(zhǔn) 1. X線攝片 -定位是 PICC置管后頭端定位的金標(biāo)準(zhǔn)。 2.心房?jī)?nèi)心電圖導(dǎo)引定位 -是 PICC導(dǎo)管頭端定位新的準(zhǔn)確 實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)方法。 3.其他定位法 X線透視、多普勒超聲檢查、 X線斷層攝影（ CT）、核磁共振檢查 (MRI)、靜脈造影、數(shù)字減影血管造影 術(shù)（ DSA）等技術(shù)均可進(jìn)行 PICC 導(dǎo)管定位。 心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)引技術(shù) 借通用心電連接器 ，與心電監(jiān)護(hù)儀相連接，通過觀察 右心房?jī)?nèi) P 波的變化，能準(zhǔn)確即時(shí)地調(diào)整和定位導(dǎo)管頭端。 當(dāng)心電監(jiān)護(hù)儀上顯示 P波明顯抬高，提示導(dǎo)管頭端進(jìn)入或在右 心房前

5、，后退導(dǎo)管直至 P 波正常后，提示導(dǎo)管到達(dá)上腔靜 脈，再后退 2 3 cm 即為導(dǎo)管最佳的定位位置。 Cavoatrial Junction-CAJ 上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn) 只有上腔靜脈與右心房的交界點(diǎn)稱為 CAJ CAJ 標(biāo)志著上腔靜脈的終點(diǎn) 右心緣膨起的部分作為 CAJ的標(biāo)志不可靠 氣管隆突作為 CAJ定位時(shí)的參考比較可靠 導(dǎo)管頭端的理想位置 SVC, Cavoartial Junction ， 略低于氣管隆突，高于心影輪廓 氣管隆突下方 1-1.5椎體 British Journal of Anaesthesia,96 (3): 33540 (2006) SVC SVC的平均長

6、度大約為 6.5 1.1（ 4.1-9.1） cm 在身高、年齡、體重這幾個(gè)因素中， SVC的長 度與身高有關(guān)，與年齡、體重的關(guān)系沒有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義 SVC 越長，相對(duì)于胸椎來看，所有的替代標(biāo)記 物就越往下，如 CAJ，氣管隆突，右心緣，右 側(cè)主支氣管 J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 365 正位胸片上的常用標(biāo)記 (1) 鎖骨 (2) 肋骨 (3) 主動(dòng)脈球 (4) 右心房 (5) 右心室 (6) 左心室 (7) 左心房 (8) 隆突 (9) 右主支氣管 (10) 左主支氣管 (11) 橫膈 (12) 氣管 (13) 肺 氣管隆突 - 做為標(biāo)記更方便 右側(cè)入路

7、 PICC導(dǎo)管的頭端位置 經(jīng)右側(cè)置入的 PICC導(dǎo)管， 導(dǎo)管容易達(dá)到與上腔靜脈平行 左側(cè)入路 PICC導(dǎo)管的頭端位置 經(jīng)左側(cè)置入的 PICC導(dǎo)管，如果導(dǎo)管太短，頭端容易抵著 SVC的外側(cè)壁， 所以，應(yīng)該留有足夠的長度 PICC導(dǎo)管頭端位置異常 左側(cè)置入的 PICC,導(dǎo)管頭端異位，進(jìn)入同側(cè)的頸內(nèi)靜脈 PICC導(dǎo)管頭端位置異常 左側(cè)置入的 PICC導(dǎo)管，頭端進(jìn)入對(duì)側(cè)的鎖骨下靜脈 PICC導(dǎo)管頭端位置異常 PICC導(dǎo)管頭端進(jìn)入內(nèi)乳靜脈 PICC導(dǎo)管頭端位置異常 PICC導(dǎo)管頭端進(jìn)入奇靜脈 腰升靜脈 奇靜脈 半奇靜脈 奇靜脈異位： 起于右腰 升靜脈，沿食管的后方、胸 主動(dòng)脈的右側(cè)上行，至 第 4胸 椎

8、體高度 ，向前勾繞右肺根 上方，注入上腔靜脈。奇靜 脈是溝通上、下腔靜脈系的 重要途徑之一。 左側(cè)永存上腔靜脈畸形 左側(cè)永存上腔靜脈畸形 雙側(cè)上腔靜脈畸形 左側(cè)入路 PICC 置入 雙側(cè)上腔靜脈畸形 PICC位于左上腔靜脈 與血管有關(guān) 與穿刺部位有關(guān) 與患者有關(guān) 與操作者有關(guān) M1 M2 M4 M3 導(dǎo)管尖端異位的原因分析 與血管有關(guān) 血管選擇 選擇不同的血管，導(dǎo)管異位率不同 血管解剖變異或畸形 頭靜脈 正中靜脈 貴要靜脈 與穿刺部位有關(guān) 導(dǎo)管異位率： 肘部上臂 與患者有關(guān) 患者體位 仰臥位時(shí)病人上肢與軀干 未成 患者生理因素 血管不清楚、 塌陷干癟、 硬化、管腔狹窄、畸形 患者心理因素 恐懼

9、、焦慮 與操作者有關(guān) 血管解剖知識(shí) 外測(cè)量誤差（ 體外測(cè)量的長度永遠(yuǎn)不可能與 體內(nèi)的靜脈解剖完全一致 ） 置管經(jīng)驗(yàn) 預(yù)防措施 患者 血管 操作者 血管選擇 末選 頭靜脈 首選 貴要靜脈 次選 肘正中靜脈 患者 健康教育 交待注意事項(xiàng) -以消除患者的焦慮和恐懼，獲得患者的積極配合 利于置管的順利進(jìn)行 . 操作者 專業(yè)化 (理論基礎(chǔ) +臨床置管經(jīng)驗(yàn) ) PICC資質(zhì)認(rèn)證合格證書 返回 PICC 導(dǎo)管異位的預(yù)防 基礎(chǔ)預(yù)防 1.操作前做好溝通，消除患者的緊張情緒并取合適的體位。 2.首選貴要靜脈置管，盡可能選擇右上肢置管，除非右上肢 存在血管畸形、疤痕或狹窄，或有手術(shù)、外傷或放療史 ， 有靜脈置管史等

10、。 3.導(dǎo)管置入時(shí)，動(dòng)作必須輕柔、勻速、緩 慢 ，遇阻力時(shí)切 勿強(qiáng)行送管，可適當(dāng)退管后，調(diào)整導(dǎo)管角度及上臂位置后再 送管。 導(dǎo)管誤入頭臂靜脈、右心房或右心室的預(yù)防 準(zhǔn)確地進(jìn)行導(dǎo)管預(yù)置長度的體表外測(cè)量是預(yù)防導(dǎo)管誤入頭 臂靜脈、右心房或右心室的有效措施 。 主要測(cè)量方法： 1.L測(cè)量法 2.一字法 了解 PICC測(cè)量原理 走行靜脈的解剖 起點(diǎn) ： 鎖骨下靜 脈與頭臂干匯合 點(diǎn)何方 頭臂靜脈長度 ： 右 2-3cm，左 4-6cm 上腔靜脈長度 ： 4-7cm 導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防 偏頭法 當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)肩部后， 助手協(xié)助患者將下頜靠近 穿刺側(cè)肩部，防止導(dǎo)管進(jìn) 入頸內(nèi)靜脈，繼續(xù)送管至 測(cè)量長度。

11、導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防 指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法 : （簡(jiǎn)稱指壓法 ），即當(dāng)導(dǎo)送至 25 30cm（到達(dá)鎖骨下靜脈中段） 時(shí) ，助手在同側(cè)鎖骨上窩靠近 胸鎖關(guān)節(jié)處，以指并攏向內(nèi)下方 用力按壓頸內(nèi)靜脈，防止導(dǎo)管進(jìn) 入頸內(nèi)靜脈。 指壓法可使頸內(nèi)靜脈受壓變癟 ， 能防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。 導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防 超聲探頭按壓阻斷法： 原理與指壓阻斷法一致 通過改變穿 刺側(cè)上肢角 度 ，明顯 降低腋靜脈 異位的發(fā)生 率 置管中采取當(dāng)導(dǎo) 管頭端到達(dá)腋靜 脈時(shí)，協(xié)助患者 將穿刺側(cè)上肢向 頭部靠攏，與頭 部形成 20 -30度， 當(dāng)夾角 30，腋 靜脈略高于鎖骨 下靜脈 ，并與頸 內(nèi)靜脈形成很小 的夾角 導(dǎo)管不

12、易進(jìn) 入頸內(nèi)靜脈， 也不易發(fā)生 鎖骨下靜脈、 腋靜脈返折 選擇貴要靜脈穿刺置管可以降低腋靜脈異位的發(fā)生率 腋靜脈異位（反折 ）的預(yù)防 鎖骨下靜脈異位（反折）的預(yù)防 因此，置管前必須認(rèn)真評(píng)估 避開以上高危因素。 異位多表現(xiàn)為導(dǎo) 管在鎖骨下靜脈 內(nèi)反折或遇到阻 力不能繼續(xù)送管 與血管畸形 、疤痕或 狹窄 ，鎖骨外傷及鎖 骨上、下窩放療史，頸 內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置 管史等有關(guān) PICC導(dǎo)管異位的調(diào)整方法 1 2 3 4 確認(rèn) PICC導(dǎo)管 位于上腔靜脈 后再撤除導(dǎo)絲， 增加了復(fù)位的 成功率，不會(huì) 增加導(dǎo)管滲漏 阻塞 、靜脈炎 的發(fā)生率 導(dǎo)管異位發(fā) 生后，應(yīng)根據(jù) 異位的情況及 時(shí)采取科學(xué)的 正位方法

13、,禁 止盲目的退管 與送管 異位處理在 置管后 2 h 內(nèi)完成 嚴(yán)格無菌技術(shù)操 作原則。先拍 X 線片定位，后撤 除導(dǎo)絲，有利于 導(dǎo)管異位時(shí)進(jìn)行 調(diào)整，但存在無 菌區(qū)被污染 、 導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管 脫出的風(fēng)險(xiǎn) PICC導(dǎo)管異位的調(diào)整方法 導(dǎo)管誤入右心房或右心室、異位于頭臂靜脈 評(píng)估導(dǎo)管誤入右心房或右心室的長度、或 從頭臂靜脈應(yīng)進(jìn)入上腔靜脈的差距 常規(guī)消毒 在無菌技術(shù)操作原則下 ，將導(dǎo)管的誤入 部分緩慢退出，或部分推進(jìn) 重新固定 導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的調(diào)整處理 在無菌技術(shù)操作原則下 ， 將導(dǎo)管拔至腋靜脈 （拔出約 15-20cm） 采取舉臂靠頭法，即協(xié)助患者將導(dǎo)管側(cè) 上臂向頭部靠攏，與頭部形成 20-30度 將導(dǎo)管勻速、緩慢地送至上腔靜脈。 1.舉臂 靠頭法： 如果支撐導(dǎo)絲已撤除 ，則由助手用 20 mL 生理鹽水注射器接導(dǎo)管末端 進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，以增加導(dǎo)管的硬度，再勻速、緩慢地送管至上腔靜脈 。 專業(yè)的人 做專業(yè)的事