內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告、工作底稿

內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告、工作底稿_股份有限公司_年度內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告董事會(huì)全體成員保證本報(bào)告內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確和完整，沒有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或者重大遺漏。_股份有限公司全體股東：_公司董事會(huì)（以下簡稱“董事會(huì)”）對(duì)建立和維護(hù)充分的財(cái)務(wù)報(bào)告相關(guān)內(nèi)部控制制度負(fù)責(zé)。財(cái)務(wù)報(bào)告相關(guān)內(nèi)部控制的目標(biāo)是保證財(cái)務(wù)報(bào)告信息真實(shí)完整和可靠、防范重大錯(cuò)報(bào)風(fēng)險(xiǎn)。由于內(nèi)部控制存在固有局限性，因此僅能對(duì)上述目標(biāo)提供合理保證。董事會(huì)已按照企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范要求對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)告相關(guān)內(nèi)部控制進(jìn)行了評(píng)價(jià)，并認(rèn)為其在_年_月_日（基準(zhǔn)日）有效或在以下方面存在重大缺陷：對(duì)重大缺陷的說明。公司已對(duì)該缺陷采?。ɑ驍M對(duì)該缺陷采?。┤缦抡拇胧赫拇胧?。我公司聘請(qǐng)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所名稱已對(duì)公司財(cái)務(wù)報(bào)告相關(guān)內(nèi)部控制有效性進(jìn)行了審計(jì)，出具了審計(jì)意見。我公司在內(nèi)部控制自我評(píng)價(jià)過程中關(guān)注到的與非財(cái)務(wù)報(bào)告相關(guān)的內(nèi)部控制缺陷情況包括具體缺陷情況。董事長：（簽名）_股份有限公司日期上市公司董事關(guān)于董事會(huì)關(guān)于公司內(nèi)部控制的自我評(píng)估報(bào)告審議的工作底稿一、董事對(duì)公司內(nèi)部控制的自我評(píng)估應(yīng)完成工作底稿，形成評(píng)估依據(jù)。二、公司董事會(huì)秘書至少應(yīng)于董事會(huì)審議公司年度報(bào)告會(huì)議通知發(fā)出時(shí)，將本底稿交給各董事。三、該底稿應(yīng)由董事親筆填寫。四、公司應(yīng)為董事填寫工作底稿有關(guān)內(nèi)容提供便利。五、董事在審議內(nèi)部控制自我評(píng)估報(bào)告之前，應(yīng)至少關(guān)注以下內(nèi)容并形成工作底稿：1.公司是否已經(jīng)建立內(nèi)部控制制度并形成書面文件。是否2.檢查監(jiān)督部門設(shè)臵情況（1）公司是否已確定一個(gè)或多個(gè)專門職能部門（以下簡稱“檢查監(jiān)督部門”）負(fù)責(zé)內(nèi)部控制的日常檢查監(jiān)督工作。是否如是，請(qǐng)說明該部門名稱。（2）如已確定檢查監(jiān)督部門，公司是否根據(jù)相關(guān)規(guī)定以及公司情況配備專門的內(nèi)部控制檢查監(jiān)督人員。是否如是，請(qǐng)說明配備人數(shù)。（3）檢查監(jiān)督部門負(fù)責(zé)人的任免由誰決定。3.檢查監(jiān)督部門報(bào)告情況（1）檢查監(jiān)督部門是否定期直接向董事會(huì)或其下設(shè)審計(jì)委員會(huì)等專業(yè)委員會(huì)報(bào)告內(nèi)部控制檢查監(jiān)督工作情況。是否如是，請(qǐng)說明本年度報(bào)告次數(shù)。（2）本年度檢查監(jiān)督部門發(fā)現(xiàn)的問題都有哪些。（3）檢查監(jiān)督部門對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題是否提出過解決建議。是否如是，請(qǐng)說明具體建議。4.截至評(píng)估報(bào)告編報(bào)之日，公司對(duì)檢查監(jiān)督部門發(fā)現(xiàn)的問題已采取的更正或改進(jìn)措施有哪些。5.公司是否聘請(qǐng)過中介機(jī)構(gòu)協(xié)助本公司建立健全內(nèi)部控制制度。是否6.獨(dú)立董事內(nèi)部控制評(píng)估過程中的工作（1）董事會(huì)審議本年度年報(bào)前，獨(dú)立董事是否與財(cái)務(wù)總監(jiān)、財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人及報(bào)表編制人員進(jìn)行過溝通。是否（2）在與上述人員進(jìn)行溝通過程中，獨(dú)立董事是否發(fā)現(xiàn)在編制年報(bào)時(shí)，公司存在對(duì)本年度內(nèi)季報(bào)、半年報(bào)已披露內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整的情況。是否（3）本年度獨(dú)立董事是否就年報(bào)審計(jì)問題與會(huì)計(jì)師事務(wù)所進(jìn)行過溝通。是否（4）在與會(huì)計(jì)師事務(wù)所溝通過程中，獨(dú)立董事是否發(fā)現(xiàn)在編制年報(bào)時(shí)，公司存在對(duì)本年內(nèi)度季報(bào)、半年報(bào)已披露內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整的情況。是否（5）在與會(huì)計(jì)師事務(wù)所溝通過程中，獨(dú)立董事知悉公司與財(cái)務(wù)報(bào)告相關(guān)的內(nèi)部控制存在的問題有哪些。（6）本年度公司是否發(fā)生過對(duì)已披露財(cái)務(wù)信息進(jìn)行更正或補(bǔ)充的情況。是否如是，請(qǐng)說明發(fā)生的次數(shù)和基本情況。（7）如本年度存在對(duì)季報(bào)、半年報(bào)已披露內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整的情況或發(fā)生過對(duì)已披露財(cái)務(wù)信息進(jìn)行更正或補(bǔ)充的情況，獨(dú)立董事是否在內(nèi)部控制方面提出解決措施，并與管理層溝通。是否如是，請(qǐng)說明提出的具體措施。（8）如聘請(qǐng)過中介機(jī)構(gòu)協(xié)助公司建立健全內(nèi)部控制制度，在與該中介機(jī)構(gòu)溝通過程中，獨(dú)立董事是否知悉公司內(nèi)部控制存在的問題。是否如是，請(qǐng)說明存在的問題。7.董事會(huì)在自我評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)的問題（1）本年度，是否發(fā)現(xiàn)公司財(cái)務(wù)報(bào)告或相關(guān)信息存在不真實(shí)、不準(zhǔn)確或不完整的情況。是否（2）本年度是否發(fā)生被相關(guān)部門或監(jiān)管機(jī)構(gòu)（如工商、稅務(wù)、環(huán)保部門等）處罰的情況。是否如是，請(qǐng)說明具體情況。（3）本年度公司是否發(fā)生因內(nèi)控缺失而造成的重大資產(chǎn)損失。是否如是，請(qǐng)說明具體情況及原因。（4）公司是否存在由于高管舞弊而導(dǎo)致內(nèi)部控制失效的情況。是否（5）董事會(huì)是否了解監(jiān)事會(huì)在審議年度監(jiān)事會(huì)工作報(bào)告中對(duì)公司內(nèi)部控制的意見或建議。是否（6）董事會(huì)在自我評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)的其他問題。六、對(duì)公司內(nèi)部控制的總體評(píng)估意見：董事：年月日第 4 頁 共 4 頁