朱文峰《中醫(yī)診斷學》視頻講稿.doc

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1、朱文峰中醫(yī)診斷學講稿 第01 章 緒論：中醫(yī)診斷學的主要內(nèi)容 （受）國家中醫(yī)藥管理局教育司委托，二十一世紀中醫(yī)藥網(wǎng)絡中心舉辦，由湖南中醫(yī)學院中醫(yī)診斷研究所承擔的，《中醫(yī)診斷學》示范教學師資培訓班，現(xiàn)在開始了。我應邀擔任本門課程的主講教師，能夠和大家在一起共同學習，我感到很榮幸。我們這次講課所用的教材，是普通高等教育的“十五”國家級規(guī)范教材，也是新世紀的全國高等中醫(yī)藥院校的規(guī)范教材——《中醫(yī)診斷學》。這門課程教材是由我主編的，現(xiàn)在由我來擔任主講，自然可以保證我們教學內(nèi)容的一致性和準確性。但是，我覺得這次給大家講課，形式和內(nèi)容上還是不太一樣。我從事《中醫(yī)診斷學》的教學、科研工作已經(jīng)有幾十年的

2、時間了。按照國家管理局的規(guī)定，應該是以本科院校的學生為對象，而我們本科院校的學生都是一、二年級的學生開《中醫(yī)診斷學》，他們在中醫(yī)里面的知識，中醫(yī)診斷學的知識，都是有限的。而我們大家基本上都是教員，對于中醫(yī)診斷學，應該是比較熟悉的。所以在這種情況下，要把這個課程講好，還是有一定的難度。就是我講的同志們可能都知道了，而同志們希望我講的又不（一定）能夠面向本科的同學講。所以在教學內(nèi)容、教學形式，以及在這種教學的氛圍上，都會有一定的差距，都會產(chǎn)生一個錯位，這個錯位就會影響我們的教學效果。同時我們這個教學，要進行全程的錄像、錄音，制成VCD光盤，還要在網(wǎng)上開展網(wǎng)上教學，要受到全國的同行，乃至全國中醫(yī)界的

3、檢驗，又要使今后學習起來能夠便于接收，所以要講這門的課難度還是比較大。為了講這一個課，我這一個多月整天都在用powerpoint制作多媒體，作幻燈片。用多媒體教學，它好的地方就是知識比較豐富，形式可能多樣一點。但是它（也有）不足的地方，我沒有版述，教員嘛，就是一支粉筆，一張嘴，我不帶粉筆，一個字都不寫，講課里面這種生動性也就受到影響，這恐怕是不足的地方。我們這一次的教材也好，教學內(nèi)容也好，幻燈片的內(nèi)容也好，除了要繼承我們歷史上優(yōu)秀的中醫(yī)診斷學的遺產(chǎn)以外，實際上我們?nèi)珖鴱氖轮嗅t(yī)診斷學的工作者，我們的老師，都為我們這個內(nèi)容添了很多的光彩，都有他們的功勞。我講的內(nèi)容，實際上有很多是取自全國其他院校老

4、師的一些好的經(jīng)驗，有他們的功勞。如果有什么錯誤，有什么不對的地方，請大家批評，這是我的問題。同時我希望我們這次教課，能夠變成一個教學相長、教學互動的過程，大家都是從事中醫(yī)診斷方面的老師，希望能夠共同的啟發(fā)、提問，共同的研究、商量，看把這門課怎么講好。也可能要提些問題，希望大家能夠當學員一樣，不要有問不答、起而不發(fā)。我希望大家共同配合把這門課講好，同時可能要作一些必要的記錄。至于有一些內(nèi)容，大家可能還想聽一些教材以外的其他的內(nèi)容，或者要開展一些學術討論。我可以考慮安排，就是開設專門的討論課，或者是另外開一次講座，另外抽時間來開設。總之，希望共同的把這門課程學好。 下面就正式開始講課了。我們《中

5、醫(yī)診斷學》的整個內(nèi)容，分為三篇，上篇、中篇、下篇三篇。前面有一個緒論，后面有一個原文選錄，上、中、下三篇里面一共有十二章，今天我們開始講《中醫(yī)診斷學》的緒論。 緒論 　　一、中醫(yī)診斷學的主要內(nèi)容 首先要解釋一下什么叫做診，什么叫做斷？所謂診，就是查看和驗證的意思。比如說通過我們的檢查，通過我們的詢問，來獲取各種病理信息。什么叫做斷？斷是講的分析判斷，就是辨別病情，判斷病情，判斷、決斷的意思。這個斷字詳細寫是這個樣子，我看這個字造得很不錯，“斷”字是什么意思？四個絞絲，這四個絞絲代表什么意思？那就是復雜。各種復雜的病情，各種復雜的事物，復雜的矛盾，我們要把這些復雜的事物分析判斷出來，把它切

6、割開來，旁邊一個斤字，“斤”是什么意思？斧頭。斧頭干什么呢？就是切斷，給它作出判斷。對這個復雜的病情能夠進行判斷，所以用了這個斷字，造字我看中國文化就造得很好，這個字造得很好。因此，診是講的診察、察看、辨癥，收集病情資料。斷是講的分析、判斷，對病情作出分析判斷，因此診斷兩個字合起來，就是診察病情，判斷疾病，辨別證候。實際上就講到了我們診斷的三大主要內(nèi)容：診察病情，就是診法；判斷疾病，疾病的判斷，特別是臨床各科都有一個疾病診斷的問題；辨別證候，對病情證候作出判斷。這就是我們講的診斷的內(nèi)容。我們《中醫(yī)診斷學》，什么叫中醫(yī)診斷學呢？中醫(yī)診斷學它是根據(jù)中醫(yī)學的理論，這些診察判斷，都要根據(jù)中醫(yī)學的理論，

7、在中醫(yī)學理論的指導之下，對于病情怎么樣收集，怎么樣進行辨別，它的疾病和證候里面包含了基本理論。比如我們今后要講到各種病因病機，各種臟腑病證的歸屬，它實際上涉及很多理論問題。如果沒有中醫(yī)學的基礎理論，我們診斷就學不好。包括它的基本知識，有一些就是基本知識，就是要死記硬背把它記下來，比如說各種病的癥狀、證候的名稱，它的概念，為什么叫頭痛？沒有很多的解釋，頭痛就是這個癥狀，這樣一個癥狀你就把它叫做頭痛。像這些基本知識和基本技能，怎么樣詢問病情，怎么察舌等等，這都是技術問題。所以我們診斷里面它應該包括了三部分內(nèi)容：基本理論、基本知識、基本技能，這樣一門課程叫做中醫(yī)診斷學。這門課程，它在整個中醫(yī)學里面，

8、它是基礎理論和臨床醫(yī)學之間的橋梁課。原來學了《中基》，或者有的還學了《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等等，學了基礎理論，要到臨床各科去，應該先有一個診斷打基礎，所以它是一個橋梁課，也是臨床各個?？频幕A。診斷是正確治療的前提，我們作為醫(yī)生來說，整天忙著的就是忙于診（斷）和治療，我們診斷就占了一半。所以這門課程的重要性就可以看出。 　　緒論里面要講的第一大問題是中醫(yī)診斷學的基本內(nèi)容。中醫(yī)診斷學有四大內(nèi)容，第一個內(nèi)容就是診法。剛才講到，所謂診法就是中醫(yī)診察收集病情資料的基本方法，過去我們叫做四診。（第一個）就是望診，望診就是通過醫(yī)生的眼睛去看病人的神、色、形、態(tài)、舌象、排出物、小兒指紋等等這些內(nèi)容，這就是望

9、診的主要內(nèi)容。第二個是聞診，又分為兩個部分，一個是用耳朵去聽，聽病人發(fā)出的各種病理聲音；第二個是用鼻子去嗅，看病體有什么氣味，嘔吐物、排泄物有什么氣味，病室里面有什么氣味。包括兩部分內(nèi)容。第三個是問，就是詢問病人的自覺痛苦和各種病史等等情況。第四個是切診。切診里面最主要的，我們中醫(yī)最具特色的是脈象。除了按脈以外，還包括按其他的部位，按胸腹、按肌膚、按四肢等等，用手去按。這樣望、聞、問、切，中醫(yī)過去把它稱為四診。實際上我看不是四診，使用了我們?nèi)说尼t(yī)生的幾大感官，都用上了。眼、耳、口、鼻、手，就是用口去問，用眼睛去看，用鼻子去嗅，耳朵去聽，用手去按。那么實際上如果按照我們醫(yī)生的感官來說，應該是五診

10、，是不是？按感官應該是五診。而古代一直把它稱為四診。如果是按照我們的教材，現(xiàn)在把它分成了六章，就是把舌診，因為很突出，內(nèi)容也很多；脈診，中醫(yī)也有非常多的特色，內(nèi)容也很多，把這兩部分內(nèi)容單獨拿出來，（各自）作為一章，所以就有六章書了。診法里面包括了六章，那么我們能不能夠叫做中醫(yī)是六診呢？還是不叫六診，還是只有望聞問切四診。實際上我剛才講到，應該是眼、耳、口、鼻、手，應該是五個診法，那么這里面和西醫(yī)相比較，西醫(yī)是問診加視觸叩聽，西醫(yī)沒有用鼻，沒有用嗅覺，中醫(yī)有一個嗅覺，這是一個比較特殊的地方。這就是我們中醫(yī)診法的主要內(nèi)容。 第二個是診病，診病也叫做辨病，就是對疾病的病情進行判斷，判斷出病種，作出

11、病名診斷，判斷是哪一種疾病，最后要給它一個病名，診斷出來是個什么名稱。比如我們講的瘧疾、痢疾、肺癰、癇病、消渴，請大家注意，我這些用語都是規(guī)范性的用語。癇病過去叫做癲癇，我們不能叫癲癇，癲和癇應該是兩種不同的疾病。癲和狂也是不同的疾病，癇病，癇就癇，不能叫癲癇，按照中醫(yī)的觀點。比如婦科的滑胎、痛經(jīng)；小兒科的麻疹、夏季熱；外科的紅絲疔、乳癖（乳癖就相當于我們現(xiàn)在講的乳腺小葉增生）、膿皰瘡、牛皮癬；肛腸科的內(nèi)痔、外痔；骨傷科的股骨頸骨折；五官科的白喉；眼科的聚星障等等，像這些都是什么？它們都是病名，這些內(nèi)容我們都是叫做病名。那么這個病名是一個什么意思呢？實際上病名是對這一種病，所代表的這種病的全過

12、程的特點和規(guī)律。瘧疾，它代表瘧疾這種病的全過程，它有什么特點和規(guī)律；麻疹，它的特點和規(guī)律是什么？全過程的特點和規(guī)律所做的概括和抽象，概括，并且抽象出來。這樣一種表現(xiàn)：小孩子發(fā)燒兩三天以后，全身出現(xiàn)疹點，然后疹點收縮、消退，這樣一個病理過程，這種表現(xiàn)我們給它一個名稱，抽象一個名稱，這個病叫做麻疹。什么叫紅絲疔？有一條紅線，在手上、腳上，出現(xiàn)一種紅線，有疔瘡的特點的這種表現(xiàn)，我們把它抽象成紅絲疔。所以這個病名它代表了這種病，它所代表這種病全過程的特點和規(guī)律，請大家注意“全過程的特點和規(guī)律”。實際上要把這個病字弄懂也不太容易，不是那么很容易弄懂的。我們看一下廣義的疾病概念，這個概念越廣的概念，越難下

13、定義。比如說我們講“人”，大家每天都看到是人，但是什么叫做人，有一個人就寫過一篇文章，他說“我不是人”，為什么他說“我不是人”呢？他說給人下的定義是什么東西？人是能夠直立行走、具有思維活動、能夠制造工具的一種高等動物。他說他是高等動物還是對的，但是他說直立行走他受傷了，他躺在床上不能直立行走，所以說他不是人；文化革命的時候，他不能有自己的思想，不能講自己愿意講的話，所以他沒有自己的獨立思維；他說我一輩子沒有制造過工具，我穿的衣服，吃飯用的碗，寫字用的筆，睡的床鋪，所有都不是他自己制造的，他這一輩子都沒有制造過工具，所以說他不是人。那就說明什么問題？這個人好像我們每天都看到，全世界有五六十億人口

14、，但是要給人下個定義很不容易。我們要給病[疾病]下個定義也很不容易，什么叫疾??？對這個疾病的概念我們過去中醫(yī)叫什么，怎么叫的？陰陽平衡就是健康，陰陽不平衡了，陰陽（平衡）關系被打破了，這就是疾病。陰平陽秘，這就是正常的生理現(xiàn)象，這就是健康，相互協(xié)調(diào)的。陰平陽秘打破了，陰陽不平衡了，這就是疾病了。這個概念很抽象，很難下結論。世界衛(wèi)生組織關于健康有一個結論，健康是一種在軀體、精神、社會上都處于良好的狀態(tài)，這就是健康。在軀體上他沒有病，精神上也沒有痛苦，社會有良好的適應能力，這就是健康。所以疾病是和健康是相對的，疾病和健康相對。實際上，世界衛(wèi)生組織這一段話，健康對健康之間的，就給醫(yī)學，現(xiàn)在的醫(yī)學模式

15、是不是就有一個新的定義，改變了？原來是純生物的醫(yī)學模式，就只看人體有沒有病，就看形體上有什么改變，找到病源體，像我們袁局長講的，找病源體，找形體的結構改變，只看到這一部分，把精神因素、把社會的適應能力丟掉了。所以現(xiàn)在他提到了軀體、精神和社會三方面，這就形成了一個什么醫(yī)學模式？生物-心理-社會醫(yī)學模式。實際上，這個醫(yī)學模式在中醫(yī)看來，仍然不完整。為什么不完整呢？應該中醫(yī)還要加上什么東西？生物-心理-社會醫(yī)學模式，是不是一個完整的醫(yī)學模式？在我們中醫(yī)看來是不是完整的？并不完整，應該還要加上自然。人與天地相應，天人合一，受到了自然環(huán)境的影響，它不僅僅是社會環(huán)境的影響。所以按照中醫(yī)的醫(yī)學模式來說，應該

16、是生物-心理-社會-自然的醫(yī)學模式。從這里邊也可以看出來，我們中醫(yī)對這個問題的認識上有它的科學性，強調(diào)形神合一，人與天地相參，這就是我們中醫(yī)學的醫(yī)學模式。所以疾病，我們知道了健康，怎樣看疾病呢？疾病應該說是在致病因素的作用之下，機體產(chǎn)生的正邪相爭，陰陽失調(diào)，氣機不利的一種病理表現(xiàn)。正邪相爭，強調(diào)一個因素，強調(diào)了陰陽失調(diào)了，就是陰平陽秘遭到破壞，陰陽失衡，氣機不利，機體的機能活動（障礙）這樣的一個（狀態(tài)），所以疾病這個概念，是非常廣的一個概念。實際上這個概念也并不是很準確，現(xiàn)在又提出來一個亞健康狀態(tài)，大家可能看到了，亞健康，除了健康，除了疾病以外，中間還有一個亞健康。什么是亞健康呢？對于亞健康，

17、有的人說中醫(yī)的證候就是亞健康，我看這個說法也不對，為什么？到了亡陽的時候你說他還是亞健康？不對吧。說他有點肝氣郁結可能亞健康，心神不寧的時候可能有點亞健康還差不多，但是不能說疾病證候就是亞健康，不行，證候并不等于亞健康。那么什么是亞健康？對這個問題也值得討論。 因為我們現(xiàn)在我上次在北京參加一個會，他們有個亞健康的課題，就在這個選擇什么是亞健康的問題上感到很困難。為什么感到很困難？他有一百萬，給他一百萬（經(jīng)費），（用）這一百萬（經(jīng)費）去調(diào)查亞健康，什么是亞健康，要調(diào)查，那當然亞健康就不是調(diào)查一個兩個，十個八個，要上千上萬，甚至幾萬人來進行調(diào)查，才能夠確定他是不是一個亞健康（狀態(tài)）。對這個亞健康

18、怎么確定呢？如果是要一萬人去調(diào)查，看你到底是疾病，還是健康，還是亞健康，一百萬（經(jīng)費），若只做一萬個病人的話，一萬個人的話，那每個人下來只有一百塊錢。一百塊錢要排除你是疾病、還是健康、還是亞健康，確定下來，一百塊錢要作檢查，恐怕作不了什么檢查，那經(jīng)費是遠遠的不夠。我這個提到什么是亞健康？就是：健康減去疾病就是亞健康。健康－疾?。絹喗】?。那么怎么樣減疾??？怎么樣確定是健康？所以當時他這個健康，你說這個人是健康、不健康怎么確定呢？我當時給他們說了，什么是健康？我說“吃飯噴噴香”，脾胃功能好，能吃，這是一個表現(xiàn)?！耙挥X到天光”，睡覺睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡著了，一覺到天亮才醒來?！案苫钣辛α?/p>

19、”，睡得好，干活、搞工作的時候精神飽滿，精力充沛?！靶θ輶炷樕稀保木駹顟B(tài)也很好，沒有什么思想包袱，沒有什么憂郁，沒有什么壓力，整天笑呵呵的?！皺z查無異?！?，他檢查若血壓正常，心功能、心電圖，做過各種檢查沒有什么病。你說這人是不是健康？你要確定健康怎么確定？我建議你們以這幾句話（概括）：吃飯噴噴香，一覺到天光，干活有力量，笑容掛臉上，檢查無異常，這就是健康。你把健康的人確定下來，然后減去疾病。他明知道他的檢查，他的心臟有問題，他的血壓有問題，尿糖升高，他明顯的有病，你知道他有病，我把這部分病人刪掉，剩下來的，檢查又沒有什么大的不正常，但是總是有這方面、那方面的痛苦，這種人我說就是亞健康。所

20、以對這個“疾病”兩個字，真的要把疾病兩個字弄懂、講清楚也不是那么很容易。這是我們講的廣義的疾病，這個疾病是籠統(tǒng)的，就像我們講“人”一樣的，什么是人，我們現(xiàn)在講疾病，什么是疾病，是籠籠統(tǒng)統(tǒng)的這樣講，就是陰陽失衡，邪正相爭，氣機不利，出現(xiàn)了各種病理變化，這就是疾病。這是一個非?；\統(tǒng)的概念。而我們講具體的每一種病，就是前面我們講到的那些病，什么瘧疾、痢疾、肺癰、滑胎、紅絲疔等等，那么這每一個具體的疾病，是對某一種疾病全過程的特點（的概括）。剛才已經(jīng)在前面提到了，全過程的特點，什么特點？比如病因，它的主要臨床表現(xiàn)，病因和主要臨床表現(xiàn)，與規(guī)律，病機演變趨勢，轉(zhuǎn)歸預后等等所作的病理概括。這個具體疾病，是對

21、該疾病的本質(zhì)認識，是認識本質(zhì)，這個病那是一個本質(zhì)了。麻疹、癇病、消渴、白喉，這都是一個（對）本質(zhì)下的一個結論。這個結論根據(jù)的是什么？根據(jù)它的特殊的全過程的特點與規(guī)律而作出的結論，所以它是具體的病，我們要討論的所謂診病，實際上是要診每一個具體的病，而不是籠籠統(tǒng)統(tǒng)的說。你是不是有??？我剛才講了，是不是有病，也不是那么很容易就診斷得出來。一個人來了，你說他有病還是沒有病，不能夠很容易診斷出來。但是我們作為醫(yī)生來說，更不是籠統(tǒng)的來判斷你是有病還是無病，是健康還是亞健康，而是要具體診斷出來是種什么病。那么這個具體的病，是講的全過程的特點和規(guī)律，全過程的特點和規(guī)律，希望大家把握這幾個字：“全過程的特點與規(guī)

22、律”。講這九個字，請大家把握住。這是我們講的中醫(yī)診斷，應該包括這兩個診病的內(nèi)容，當然這部分內(nèi)容——診病，實際上是臨床各科要討論的，作為我們《中醫(yī)診斷學》教學的時候，不可能對每一個病給它作出結論，來判斷清楚。但作為我們診它，它也屬于診斷的內(nèi)容，是我們診斷也應該要了解的知識。 　　第三個是辨證，這是中醫(yī)最具特色的。辨證，就是要辨別證候，確定證名。辨別它的這些證候表現(xiàn)，對這些證候表現(xiàn)，惡寒，發(fā)熱，頭痛，身痛等等這些證候表現(xiàn)，首先對它進行辨別，并且要確定一個證名，辨出來以后要確定它是個什么證。比如說，痰熱壅肺證、肝郁脾虛證、營分證、脾腎陽虛證、膀胱濕熱證、瘀阻腦絡證，這都是證。這個證并且是一個證名，

23、而不是證候。辨別證候，確定證名，這個是什么？這是證名而不是證候，所有這些都是證名，那么什么是證名？證名和我們前面講的具體的病名有什么不一樣？具體的病名是病的“全過程的特點與規(guī)律”這九個字。而我們現(xiàn)在講的證候，這個證名是講的什么？是對當前階段的病位、病性，當前階段的病位、病性。那個是全過程的規(guī)律、特點，這個是當前階段的病位和病性。我們看前面的痰熱壅肺證，有沒有病位、病性？它的病位是什么？肺。病性是什么？痰和熱。肝郁脾虛證病位在肝和脾，它的性質(zhì)是氣郁和氣虛，是不是？它有病位和病性。而我們前面講的麻疹、紅絲疔、癇病，它有具體的病位和病性嗎？有的有病性，有的有病位，有的沒有病位有病性，有的有病性沒有病

24、位。麻疹它主要是根據(jù)癥狀來命名的，就是不是講它當前階段的病位和病性。所以具體的證名和病名，這個概念是不一樣的，它講的強調(diào)的是“當前階段的病位和病性”，要注意把握這幾個字。我們剛才又講到了一個證候的問題，什么叫做證候呢？證候比如說，痰熱壅肺，這是一個名稱，你怎么知道是痰熱壅肺？它有一類的臨床表現(xiàn)，我們大家都熟悉了。痰熱壅肺一定有咳嗽，吐黃痰，黃稠痰，脈滑數(shù)，苔黃膩，氣喘，這類癥狀，這些癥狀我們把它叫什么？叫做證候。所以它是證的外候，外在表現(xiàn)出來，痰熱壅肺是醫(yī)生作的一個結論，根據(jù)你這些表現(xiàn)，我最后診斷出來這是痰熱壅肺證。膀胱濕熱，有小便赤、數(shù)、澀、痛，發(fā)熱，脈數(shù)，這樣一類表現(xiàn)，這些表現(xiàn)我們把它叫什

25、么？叫做證候。因此，證候，證候是不是一個概念呢？在這里是。嚴格的說，不是一個概念。證候是講的那一些表現(xiàn)，證的外部的表現(xiàn)，而這個證是怎么來的？它是根據(jù)這些證候辨出來的。根據(jù)了這個病人有外傷病史、頭部刺痛、頭暈、舌質(zhì)上有紫暗色的斑點、脈澀，按我們說這是什么問題？這是表現(xiàn)吧。根據(jù)這些表現(xiàn)我們辨出來，給它一個名稱，下一個結論，它的病位、病性在哪個地方，我們診斷是瘀阻腦絡證。所以證名和證候在這個地方，概念不完全相同。但是，我們書上、各種地方到處是混著用的，這兩個概念混著用。有時把辨證就是辨證候，證候就是證，也這樣混在一起的，有這個情況。那嚴格的說，我們應該把它區(qū)分一下。還有一個名稱叫做“證型”，這是我們

26、現(xiàn)在（講的）什么型、什么證型。脾氣虛證、脾腎陽虛證、肝陽上亢證，這是個證型。那么證型和證名有什么不一樣呢？證型實際上它也是個證名，只是那些典型、規(guī)范、常見的證，我們就把它稱為證型。這個證型的概念實際上是西醫(yī)的，型，這個概念是西醫(yī)引過來的，什么叫做型？型是模型，那個工廠里面叫做鑄造車間，把這個鐵水倒在那個模子里面，那模子是現(xiàn)成的。做磚，做這個土磚，用一個框框把它框起來，多寬多高多長，把泥放進去，這就是個型。我們中醫(yī)辨證嚴格來說，它不是個單純的型，要真正的辨出來。但是這種常見的、典型的、大量存在的、規(guī)范的，我們可以把這個證名叫做型。這是我們要學習的第三個內(nèi)容。 第四個內(nèi)容就是病歷。中醫(yī)診斷學的第

27、四部分內(nèi)容就是病歷，這個病歷過去叫做病案，或者叫做診籍。實際上病歷就是對診療情況的書面記錄，把診斷治療情況用書面把它記錄下來。它包括這幾個內(nèi)容：必不可少的一個是病情；第二個是病史；第三個診斷；第四個治療。這四部分內(nèi)容合在一起，我們叫做病歷。 　　主要的內(nèi)容，還包括其他的一些內(nèi)容。主要內(nèi)容，這也是我們要討論的。這里面中醫(yī)診斷學的內(nèi)容有四大內(nèi)容，四大內(nèi)容有診法、診病、辨證、病歷，我們重點在哪兩個地方？在診法和辨證這兩部分。診病是臨床各科要討論的，病歷那更是具體針對病人，但是我們診斷要講這部分內(nèi)容。好，休息一下。 第02 章 緒論：中醫(yī)診斷學的基本原理、基本原則、中醫(yī)診斷學的發(fā)展簡史、學習方法

28、 開始上課了，下面我們要講一下病、癥、證的關系。剛才已經(jīng)講到了，要把它重復一下。一個是“癥”，中醫(yī)我們說診斷可以說這一輩子就是三個字：癥、病、證這三個字。癥也叫做癥狀，實際上我們現(xiàn)在又把它分為兩部分，一部分叫癥狀，一部分叫體征。“癥”字中醫(yī)歷來就有，這個“征”字中醫(yī)歷來也有，但是把它稱為癥狀、體征，這就是結合了西醫(yī)的才這樣提的。癥狀是講的什么呢？我們給它下定義的時候，一般是講病人主觀體會的痛苦或者不適，病人自己能夠體會到的，頭暈、耳鳴、惡心、胸悶，像這些，只有病人才能體會得到，哎呀，我現(xiàn)在頭好暈，大家知道我這樣頭暈嗎？不知道，只有自己才能體會得到的，我現(xiàn)在胸悶很厲害。體征是講的醫(yī)生，當然病人

29、自己也可以發(fā)現(xiàn)的異常的改變。比如說舌苔黃，脈數(shù)，脈澀，面色蒼白，醫(yī)生、病人、其他的人可以發(fā)現(xiàn)的這種病理改變叫做體征。由于有的癥狀，有的表現(xiàn)，它既是病人自覺的感覺，也是別人能看得到的，所以我們又把癥狀和體征籠統(tǒng)的合在一起。比如說咳嗽，咳嗽是自己的一種感覺吧，別人也知道他咳嗽，別人也看到了，說你這個咳嗽是癥狀還是體征呢？可以說它既是癥狀，也是體征。因此我們在癥狀和體征上不嚴格的區(qū)分，籠統(tǒng)的稱為癥狀，簡稱為癥。這些癥狀、體征，這個癥，它只是疾病的現(xiàn)象，不是本質(zhì)，是現(xiàn)象。頭暈，它是什么問題？光是一個頭暈，什么東西也說明不了，只知道病在頭上面。胸悶，胸部有病，不知道什么問題。所以它是一個現(xiàn)象，不是本質(zhì)。

30、但是這個癥狀，是病證的一種客觀反映，你有了什么病，你生了什么病，你怎么知道？醫(yī)生怎么知道的？怎么說它是什么證？為什么說它是這一個?。扛鶕?jù)的什么？是根據(jù)的癥狀。所以它是病和證的客觀反映，是辨病、辨證的主要依據(jù)。三句話，一個是現(xiàn)象；第二個是客觀反映；第三個是依據(jù)，癥在這里是這樣一個意思。什么是言字旁的證？實際上古代這個證和現(xiàn)在的癥，這兩個證（癥）都是沒有嚴格區(qū)別的。時間關系，我們不詳細講這個問題。已經(jīng)講過，證是講疾病中機體動態(tài)反應的階段性病理本質(zhì)。病和證不相同的地方，這個證是講的機體的一種整體反映狀態(tài)，一個階段的，當前這個階段存在一個什么反映狀態(tài)，全身是什么反映狀態(tài)，它是由病位和病性等證素決定的。

31、這個地方出了一個新的概念：“證素”，這個概念是2003年2月28號確定下來的新的概念。證素，什么是證素？就是講的病位和病性，心、肝、脾、肺、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱，這是病位吧。氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣滯、血瘀、痰、飲、風、寒、暑、濕、燥、火，這是病性。這些病位和病性，它是構成證的要素。我們說肝膽濕熱證，由哪幾個證素構成的？病位的肝和膽，病性的濕和熱，所以肝、膽、濕、熱這四個證素構成了一個證名。那么膀胱濕熱是膀胱的病位加上濕、熱；小腸濕熱是小腸的病位加上濕、熱；脾腎陽虛是陽虛加上脾、腎，那么，脾、腎、陽虛是病位、病性，它都是構成證的基本要素，所以叫做證素。什么叫證素？構成證的基本要素。就

32、像我們的物質(zhì)，各種物質(zhì)是由什么東西構成的？從化學上來說就是各種元素構成的。氫、氧、鈉，就是氫氧化鈉，我們把它叫什么？化學元素。我們現(xiàn)在辨證的這個素，叫什么？叫做證素，就是病位和病性，是當前階段的一種病理本質(zhì)。那么病是什么呢？剛才已經(jīng)講過，是（對）疾病全過程的特點與規(guī)律所作的概括。病和證兩個，一個是當前階段的，一個是全過程的；一個是講的當前階段的病位、病性，一個是講的它的特點和規(guī)律，它的角度不一樣。因此，病里面，一個病存在著若干個證，一個證可以見于若干種病，因此就有同病異治、異病同治。病同證不同，或者是證同病不同，有這樣的不同概念。我講的廣義的疾病，自然就包括了癥、病、證，都包括在內(nèi)。這是我們講

33、的第一大問題。 二、中醫(yī)診斷的基本原理 　　第二大問題，診斷的原理。中醫(yī)為什么能夠診出疾病來？為什么能夠辨出病情來？診斷的原理。中醫(yī)診斷的原理，它的理論基礎是建立在人是一個有機的整體，有機體的各個部分是相互作用的，疾病的過程里面存在著因果的關系。痰飲停滯，可以導致氣滯，氣滯以后又可以導致血瘀，血瘀以后又可以導致陽虛，它也可以有一個因果的過程，“局部”和整體的病理是相關的，是建立在這么一些整體理論的基礎之上的，它的理論基礎。所以我們講，中醫(yī)診斷學它有基本理論，什么基本理論？這些都是它的基本理論。人是個有機的整體，各種病因、邪正之間是相互作用的，疾病的過程存在著因果的轉(zhuǎn)化，因果關系，局部和整體

34、不可分割，這樣的基本理論。最主要的，要講清中醫(yī)診斷的原理，最典型的、最有代表性的是《素問陰陽應象大論》里面的這一段話，它代表了中醫(yī)的診斷基本原理。為什么說“以我知彼”？就是毛主席講的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，從外面可以推測到內(nèi)部?！耙杂^過與不及之理”，看這個是超過了還是正常的，觀察它是正常的，是超過了的，還是虧虛了的？超過、不及?！耙娢⒌眠^”，見一些微細的變化，能夠知道它出現(xiàn)什么問題?！坝弥淮?，至于用這種方法去分析，認識疾病，是不會有錯的。那么這一段話，實際上是把我們中醫(yī)診斷學，大家都熟悉，我們中醫(yī)診斷學有三大原理，講了三個：一個是從外看內(nèi)，以表知里是不是從外看內(nèi)？“見微

35、得過”，是不是“見微知著”？這個“觀過與不及”是不是要進行對比？“揆度奇恒”，三句話吧。從外看內(nèi)，見微知著，揆度奇恒，這三句話是不是包括了這三個意思？揆度奇恒，從外看內(nèi)，這個是見微知著吧？所以最有典型的是三句話。把它具體分解來說，是三個意思。一個就是司外揣內(nèi)，就是從外面知道內(nèi)面，“司外”是通過觀察外部的病理現(xiàn)象，叫做“司外”，“揣內(nèi)”就是推測內(nèi)臟的病理變化，通過外部的病理現(xiàn)象，來推測內(nèi)臟的病理變化，從外可以知道內(nèi)。當然，反過來我們說，知道了內(nèi)部，我們知道了內(nèi)部有什么病理變化以后，可不可以解釋為什么出現(xiàn)這癥狀?。课抑肋@病人有腎虛，腎虛他為什么會出現(xiàn)耳鳴？當然就可以解釋這個癥狀了。腎虛為什么會出

36、現(xiàn)腰痛？所以可以解釋，就是知其內(nèi)就可以解釋他顯現(xiàn)于外部的癥狀。知道了外部的癥狀，就可以推測他內(nèi)部得了什么疾病。用這個圖來表示一下，就是從外面可以測知內(nèi)部，而內(nèi)部可以有病變的時候可以顯現(xiàn)于外。這樣一個過程就相當于我們現(xiàn)在講的一種控制論上叫做“黑箱”的理論。這些話古代有的說法，《靈樞本臟》上面講：“司其外應，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！薄兜は姆ā飞厦嬷v：“欲知其內(nèi)者，當以觀乎外”，知道他什么內(nèi)，內(nèi)部有什么問題，要觀察他的外部。“診于外者，斯以知其內(nèi)”，你診察他的外部，目的就是為了知道他內(nèi)部有什么變化。為什么呢？“蓋有諸內(nèi)者（必）形諸外”，內(nèi)部有什么變化，必然會從外面表現(xiàn)出來，“蓋有諸內(nèi)者必形諸外”

37、。要對這個“黑箱”來作一下適當?shù)慕忉專覀兘滩纳嫌昧诉@個概念。實際上“黑箱”這是控制論上面的一個說法。嚴格的說，中醫(yī)不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以說是一個“灰箱”?！鞍紫洹笔鞘裁匆馑寄兀壳迩宄堰@個箱子打開來看，里面放了什么金銀寶貝，這是“白箱”?！昂谙洹笔顷P著，你猜一猜這里面到底放的是什么東西，“黑箱”。那我們中醫(yī)診病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，應該是一個“灰箱”，“灰箱”理論。那么這種“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打開黑箱，打開這個箱子，那我們解剖的方法，哎呀，里面是不是闌尾發(fā)炎？是不是膽囊里面有石頭啊？打開了，剖腹探查。那是什么辦法？打開黑箱的

38、辦法。這種打開黑箱的辦法知道，用一個白箱的辦法有好處，什么好處呢？就能夠一目了然，非常清楚，打開了。但是，一打開的時候，他的生理狀態(tài)，正常狀態(tài)，或者說病人就遭到了破壞，就要受到很大的痛苦，內(nèi)部結構遭到了破壞。那么還有些東西是打不開的，比如說我們講那個地球，地震，這里為什么會鬧地震？打開地球看一看里面為什么發(fā)生了什么問題？打不開，那我們只能夠從外部去推測。我們的頭，大腦出了什么問題，都給它打開來，當然現(xiàn)在可以打開來一些，可以打開，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么問題。但是有時打不開，一打開的話，把那腦子一打開，里面就出了問題了、破壞了。所以黑箱的辦法就是通過外部給它輸一個信息，看它有什么變化

39、，看它的輸出，通過輸入和輸出的關系，來推測里面什么問題，（這是）黑箱的辦法。所以我們中醫(yī)的診斷，實際上也就是通過輸它一個信號進去，看它有什么，輸出了什么表現(xiàn)，它現(xiàn)在屬于舌紅苔黃，脈數(shù)，面赤，我知道這里面是熱證，這就是通過這些現(xiàn)象，而不是打開來看。第一個原理，司外揣內(nèi)。 　　第二個原理，叫做見微知著。通過微小的變化，而測知整體的情況。還只看到一點點變化，還沒有釀成大禍，沒有出現(xiàn)全身性的整體變化，之所以由微小的變化來推測，可能會有什么問題。由于人體是個有機的整體，每一內(nèi)部臟器和我們體表、和我們的官竅，總是相互聯(lián)系的。心有病，它可以反映到舌頭上面來；肝有病，可以反映到眼睛上面來。所以我們通過這微小

40、部位、微小的變化來推測。比如我們中醫(yī)用了很多的，比如說面部分候，把我們一個面部分候為各個部位，從頭面一直到心肝脾肺腎，都在面部可以看得出來，這是不是一個典型的見微知著？一個面部就可以看到，甚至我們一個鼻子、一個耳朵都可以看得出來。比如說從一個耳朵上面，比如你講這個耳朵，就像一個倒置的胎兒，通過一個耳朵就可以看看我們整個人體的情況怎么樣，測知人體的情況。舌子上面，把我們舌子分為舌中、舌根、舌邊、舌尖，分候五臟。眼睛的五輪（也是）。還有現(xiàn)在一種叫做生物全息現(xiàn)象，生物全息。這個生物全息實際上是根據(jù)攝影上面有一個叫做全息攝影術，把這個像片煎成很碎很碎，每一個小塊的像片里面都可以洗出一個整體的像片來，叫

41、做全息攝影。我們中國有一個人叫做張穎清，他創(chuàng)了一個全息的生物全息論，生物全息，現(xiàn)在在山東大學。他舉了很多例子，一棵樹，或者一片樹葉，一個樹葉子，這個樹葉子的形狀和整個樹的形狀基本相同。一匹斑馬，它的每一個斑紋是相等的，每一個斑紋它可以代表整體的全部情況，這就是生物全息。那我們剛才講到的中醫(yī)的很多診法，一個眼睛上面可以包括整個全身的信息，一個寸口診脈，寸、關、尺三部九候就可以反映全身的疾病，這是不是一種生物全息的現(xiàn)象？是一種全息現(xiàn)象，也有的叫做縮影理論，縮小。實際上這個理論有很多了。我們現(xiàn)在講的DNA這個基因克隆，那不都是一個全息嗎？一個一個細胞就可以克隆出一個個動物出來，我們一顆稻子，一顆谷，

42、一粒谷子可以長成禾，所以它是一個全息，一個里面包括了整個生物信息。所以我們中醫(yī)講的這些，為什么一個舌診能夠看出全身的病呢？一個眼睛上為什么能夠觀察全身的表現(xiàn)呢？脈搏為什么能夠診全身的疾病呢？應該說它的原理就是一種生物全息的原理。 　　第三個是以常衡變。什么叫以常衡變？就是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)素問玉機真臟論》里面講的：“五色脈變，揆度奇恒。”什么叫做揆？揆是講的推測、揣度、估量、猜測、推測，這就是揆，都是講的度量，來推測它的正常不正常。奇恒就是講的，奇就是講的不正常，恒是講的正常。看這個比較一下，這個人正常不正常，揆度奇恒。這是我們中醫(yī)診斷的一個原理，就是根據(jù)這樣比較出來的，并沒有一個“金標準”。不像西

43、醫(yī)的一個血壓，作化驗的時候拿一個成份，鈉離子、鈣離子多少毫克，并沒有這么一個精確的數(shù)量，而就是互相比較，看看你這個人的顏色，今天有點面色白，精神不太好，揆度正常和不正常進行比較的，就是通過觀察比較，在認識正常的基礎上，發(fā)現(xiàn)太過、不及的異常變化，這個人是正常的，那么他一比較起來，他有點不正常了，他是太過還是不及了，從而認識事物的本質(zhì)和變動的程度。比如我們講望神，我們中醫(yī)特別強調(diào)望神，這個神怎么樣去衡量它？生理的神，得神是多少??？得神到了一百就是得神？九十九就是不得神、少神？得神、失神、少神是比較出來的，模糊、抽象出來一個總的概念。比如我們講年輕，你講年輕是什么？講年輕，你說這個年輕的標準是什么？

44、有一個金標準沒有？年輕的金標準？如果說二十歲的人是年輕的話，我說他十九歲年不年輕呢？那么十八歲比這十九歲的呢？五歲的比二十歲的呢？誰年輕啊？你說他二十一歲就不年輕了？六十歲是算老的話，我今年是三十歲，你說我是年輕還是老？所以它是個比較的相對的概念，這就是叫做揆度奇恒，就是以常衡變。望面色蒼白、淡白、白、灰暗、萎黃，這都是比較得來的。所以這些癥狀要它客觀化，要考慮到周圍各種環(huán)境，要考慮到他的年齡、職業(yè)等等，要考慮到他是相對的多少，你不能說一個絕對的，這個白，我們是黃種人，這黃到多少是正常的黃，超過了一點都不正常！減少了一點都不正常！沒有那一個，是相對來的，來比較，看舌子，等等，都是這樣。脈搏，我

45、們在七十二次左右，八十到九十，這都是正常的。九十次以上我說它稍微快了一點，一百次以上就是數(shù)脈，一百一十次以上我說它是疾脈怎么的，它有一個相對的概念，這都是揆度奇恒。 原理三個，三個原理：司外揣內(nèi)、見微知著、以常衡變。這就是《內(nèi)經(jīng)》講的從我知彼，從表知里，觀察太過、不及之理，見微知著這么一種診斷原理。 三、中醫(yī)診斷的基本原則 　　中醫(yī)診斷的原則也是三點。第一個是整體審察。何謂整體審察？整體觀念是中醫(yī)的一個特點，人體是一個復雜的系統(tǒng)。那么對這種復雜的系統(tǒng)對它來進行認識、進行分析，那就必須要從整體上來進行分析，你不能切割開來。所以我們中醫(yī)診病的時候，是講的要整體診察，而不是看到一點，而不是找的

46、金標準，所以這個診斷的原理和西醫(yī)的原則，和西醫(yī)有很大的不同。現(xiàn)在我們做動物試驗，到實驗室里面去做一個指標，說這就是什么問題，這是腎陽虛、脾氣虛，這是肝氣郁結，符不符合中醫(yī)的整體觀念？中醫(yī)的整體觀念，判斷這個證它絕不是從這一個指標來判斷的，（是）根據(jù)整體來判斷的。所以整體它有這么三層含義：一個，整體觀念，相互聯(lián)系，強調(diào)的是局部和整體。局部的病變可以影響到全身，精神刺激可以導致氣機乃至形體的變化，精神因素可以導致氣和形的變化。臟腑的病變可以導致氣血陰陽的失調(diào)、精神活動的改變，任何疾病都具有整體性?？偟恼f，前面這幾個舉的例子，講這個意思，都是說不要孤立的看，不要離開病人而單獨的看某一點。我們現(xiàn)在有好

47、多的研究就是這樣的，作研究的人，最后的結論他從來沒看到過病人，他就是別人抽出來一點血，搞了個什么東西出來，他作了實驗出來了，這個病人是什么，他根本就沒了解病情。所以這個不符合整體觀念。第二個要全面收集病情資料，包括它的起因、病史、各種痛苦不適、各種病理改變，包括精神、飲食、睡眠、二便、習慣、喜惡等等，這些因素在西醫(yī)學看來好像是沒有多大意思。吃飯吃得好不好，這和他這個病沒有好大的關系；睡覺睡得好（不好），對診斷病來說沒好多意義，都沒有好多意義；他的習慣，我們湖南（人）喜歡吃辣，這和疾病沒有關系；西北地區(qū)、沙漠地帶比較干燥，這和疾病不存在關系，不認識這些。而我們中醫(yī)診病的時候，這些因素都是不可少的

48、，所以這是要全面收集病情，這些病情就包括了整體觀念在里面，就要有整體的思想，它和地域環(huán)境、氣候、習慣、飲食、喜惡等等都有關系。還有體質(zhì)、他的家庭、周圍環(huán)境、職業(yè)、氣候等等，要全面收集病情，整體觀念包括這個意思。第三個意思，全面分析，綜合判斷。不是抓住一點，而是要全面收集，病情有隱蔽的，有顯露的，有真象，有假象，有本質(zhì)，有現(xiàn)象，有因有果，有主要也有次要，有的是局部癥狀，有的是整體癥狀等等，要把這些因素綜合起來看，把它辨出來中醫(yī)是什么證。如果不綜合起來看，只看到某一個局部，那就不是我們的整體觀念。所以整體觀念、整體審察強調(diào)了三個意思，要認識到各種病理變化是可以互相影響的，在收集病情的時候要全面收集

49、，在分析病情的時候也要全面的、整體的看。 　　第二個特點，第二個原則，是診法合參。所謂診法合參，是要用望聞問切各種診察的方法綜合收集病情，這種診察方法當然也不排除我們現(xiàn)在能夠借助的一些檢測手段（來）收集病情。為什么要合參呢？因為望聞問切是從不同的角度來分析、收集病情，是從不同的角度來收集的。耳朵不能代替鼻子，眼睛不能代替耳朵，不能夠互相代替。你閉目塞聽，耳朵不聽、眼睛不看，單純憑脈，如果是個盲人、一個聾啞人，他當醫(yī)生能當?shù)煤脝?？眼睛看不見了，耳朵聽不見，就憑手上摸脈就能診斷出他是什么病來嗎？所以它是不能互相替代的，是各種不同的角度來了解病情，因此要四診合參。同時，在四診的過程里面，很難分出哪

50、一個是先，哪一個是后。過去講望聞問切，這是《難經(jīng)》里面把它歸納成這個神圣工巧，望聞問切這個順序。實際上我們診病的時候是不是一定要按望聞問切？并不一定。有的時候病人還沒進到診室，“哎呀”就哼起來了，那你就都已經(jīng)先聽到了。病人還沒有說話，首先就看到了他的臉色、他的形體。有的時候我們常規(guī)的是問，問在先。所以它的順序并不一定按四診的順序。在某一個診斷的時候，實際上往往是四個診法都要同時應用。比如說我們腹診，中醫(yī)的腹診，我們診腹的時候，首先要看看，打開衣服以后，就要看他腹部是什么顏色、是什么形狀，這就是望。然后要用手去按一按，按的過程里面就知道他的溫度。所以他的診斷過程里面是參合著用的，并不是孤立的，因

51、此強調(diào)的是要診法合參。 第三個，病證結合。作為我們中醫(yī)診斷，既有診病，又有辨證。所以不能夠只診病就不辨證，或者只辨證就不診病，這都是不對的。為什么要病證結合？我們講過了，什么是??？病是講的疾病全過程的特點和規(guī)律。我們舉過例子吧，比如我們現(xiàn)在講SARS（非典型肺炎），這個全過程的特點，它的特殊病因是什么？冠狀病毒。它的特殊病理改變是什么？這種病毒侵襲，引起肺功能的喪失，最后可能出現(xiàn)多臟的衰竭。這樣一個病理改變過程，它是講的全過程的特點和規(guī)律，你沒有這個病因、沒有這個病理改變、沒有這個癥狀，我就不能夠診斷為這個病。它的病理過程、它的特點，可能天氣寒冷一些的時候，可能就出現(xiàn)，天熱了，為什么SARS

52、就沒有呢？可能天氣暖和了。但是為什么廣東那么炎熱的地方它又出現(xiàn)非典，那么嚴重？那湖南靠它那么近，湖南又沒有呢？這里面的原因在什么地方？所以它是有它的特殊病因、特殊的病機、特殊的病理表現(xiàn)，跟它的全過程，這個過程，大家的過程基本相同的，這個是它的特殊規(guī)律與特點，這個是講的病。而我們講的證是什么東西呢？比如說SARS最常見的是些什么表現(xiàn)？在開始階段？我看到那個上面講都是有發(fā)熱，有惡寒，頭痛，身痛，惡心等等，那么這些表現(xiàn)應該說是什么表現(xiàn)呢？如果說在這個階段，是不是一般來說是一種風熱犯表的表現(xiàn)？衛(wèi)分證，風熱表證的表現(xiàn)。那一個到了進一步發(fā)展，出現(xiàn)了咳嗽，發(fā)高燒，呼吸困難，是不是肺熱證？和開始的惡寒、發(fā)熱、

53、頭痛、身痛的時候不一樣了，這是肺熱熾盛的表現(xiàn)。到第三階段，比如說他有吐痰了，那就是痰熱壅肺了。第四階段，如果說經(jīng)過治療，沒有什么特殊變化，可能到后期就是肺氣虛、肺陰虛，就形成肺的氣陰兩虛證。因此這樣一個過程，我們這一個過程是講的什么問題？這是講的證，是講的當前階段的病位，是不是病位？你看衛(wèi)表、肺，這是講的病位吧。和病性，病性，風熱、熱、痰、氣虛、陰虛，這是不是病性？是講的當前階段的。因此，這個病是全過程的特點和規(guī)律，這個證是講的當前階段的病位和病性，從不同的角度，或者說一個是縱，一個是橫來看待的。所以什么叫證素？我在這再復習一下，我們剛才講，就是講的衛(wèi)、表、風寒，心、肝、脾、肺、腎等等，這是講

54、病位的。風寒暑濕燥火、氣滯血瘀、痰飲、水濕等等，氣虛、血虛，這是講的病的性質(zhì)。病性和病位這些氣虛、陰虛、痰熱、肺表、心、肝等等，這都叫做什么東西？都叫做證素。那么各種證都是由什么東西組成的？由證素構成的。所以證候是疾病中機體整體反應狀態(tài)的階段性病理本質(zhì)概括。階段性的，在某一個階段出現(xiàn)什么表現(xiàn)。我們再舉個例子，比如說“9.11”，我們說“9.11”是個事件吧，我們能不能說“9.11”相當于一個“9.11”??？這個“9.11”病它的特殊原因是什么？是這個基地組織本拉登策劃劫機，去把這個世貿(mào)大廈炸掉、五角大樓炸掉，這是一個特殊的，從這過程后，“9.11”事件（世貿(mào)大廈）炸掉以后，全世界震驚，后來出兵

55、阿富汗。這個過程我們可不可以說這（相當于）是個“9.11”?。肯噙@整個過程我們講了，是什么東西？全過程的特點和規(guī)律。而這個不同的階段，“9.11”策劃之前，世貿(mào)大廈轟炸之前是不是一個階段？到了轟炸，把它炸掉以后是一個階段。到后來，出兵阿富汗，到現(xiàn)在大家恐怕都不太講，都講伊拉克，都講以色列、巴靱斯坦去了，那么已經(jīng)就過程過去了。這里面的不同階段就相當于我們講（的證），它是一種整體的（反應狀態(tài)）。世貿(mào)大廈炸掉了以后，不是僅僅看到世貿(mào)大廈這一點，而是看世貿(mào)大廈炸掉以后，人們心里面是一種什么狀態(tài)，大家是一種什么樣的反應，所以是一種整體的反應狀態(tài)。這個反應狀態(tài)并且是一種階段性的。比如說去年、前年之前的“9

56、.11”和今天比，顯然你心態(tài)就不一樣了，不同的反應狀態(tài)，這種不同的反應狀態(tài)就相當于我們中醫(yī)講的證。為什么要辨病和辨證相結合？那么到底是先診病還是先辨證呢？我們可先辨證再辨病，它的有利（的）地方是有利于當前的診療，揭示病本。因為這個整個的過程我們還不知道，情況之下，整個全過程的規(guī)律還沒有把握的情況下，那你不能說這個病，比如說我們講SARS，是不是得了SARS？發(fā)燒，這個病人他發(fā)燒了，是不是SARS？一發(fā)燒就是SARS！不能作這個結論吧。要作一個病毒抗體的檢查，一看結果還沒有出來，那么你說這個時候怎么辦呢？我們可不可以先辨證呢？他有惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛，我們可不可以先治療再說呢？所以它有利于當前

57、的診療。揭示病理本質(zhì)，當前是一個風熱犯肺證。那么先辨病后辨證有什么好處呢？先把病診出來，然后再辨證，它的好處在什么地方呢？它可以根據(jù)病的規(guī)律，縮小辨證的范圍。就是這個病的過程，常見的一般來說就是這一個證型。比如我們診斷SARS，一般的時候它病位主要是在肺，和什么肝、腎關系不是很大，我就可以縮小這個范圍。所以我們診斷要辨病和辨證，為什么中醫(yī)強調(diào)這個病證結合。這個病證結合，要大家注意一點的就是這個病不等于西醫(yī)的病，現(xiàn)在把這個病證結合就是西醫(yī)的診病、中醫(yī)的辨證，要知道中醫(yī)也是有診病的，我們以后再說，這是病證結合。 四、中醫(yī)診斷學的發(fā)展簡史 中醫(yī)診斷學的簡史，第四個問題，中醫(yī)診斷學的簡史。公元前五

58、世紀，扁鵲是最早的記載，診病的，辨證的，診法的。這個地方請大家注意教材上面有一個“前”字漏了，寫的是公元五世紀，相差一千年，（應該是）公元前五世紀。扁鵲，按它這個切脈，發(fā)明了切脈，“今天下言脈者，扁鵲也”，是扁鵲發(fā)明了診脈。《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面就有望神、察色、聞聲、問病、切脈等等內(nèi)容，特別是它奠定了辨證學的基礎?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》既辨病，又辨證，所以病和證是結合的。雖然它的內(nèi)容不是很多，但是它強調(diào)的是病證結合，《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面有這個。《難經(jīng)》把診法規(guī)納為望聞問切，神圣工巧，特別是重視獨取寸口，這是《難經(jīng)》里面的。西漢的淳于意他創(chuàng)立了“診籍”，“診籍”的內(nèi)容在《史記扁鵲倉公列傳》里面有記載，里面收集了二十

59、五個病案。張仲景，他主要的是在《傷寒雜病論》里面用六經(jīng)來辨?zhèn)?，以臟腑來辨雜病，是辨證論治的創(chuàng)史人。在這里還強調(diào)一下，他對疾病分類有獨到的見解，疾病分類我們到現(xiàn)在為止，就是疾病分類模式還是沒有跳出張仲景的大框框。華佗，主要是臟腑辨證。臟腑寒熱虛實、生死順逆，（這是）華佗的《中藏經(jīng)》。王叔和著了《脈經(jīng)》，王叔和的《脈經(jīng)》把脈分為三部九候?！峨y經(jīng)》強調(diào)了獨取寸口，而寸口它又分為三部九候，里面講到了二十四種脈象?！吨T病源候論》是第一部討論病源和病候的專著，里面有67門，共1739候，里面對癥狀、疾病、證候（都）很詳細，這一千多個收集得非常完整，如果大家感興趣，好好地研究一下，里面有很多內(nèi)容，我們現(xiàn)在

60、還沒有挖掘出來。敖氏的《傷寒金鏡錄》里面是用圖來反映舌診，三十六個舌診圖。李時珍，他不僅是一個藥物學的大家，（著了）《本草綱目》，并且他著了《瀕湖脈學》。《瀕湖脈學》里面的七言律寫得非常好，小的時候背書都要背這個《瀕湖脈學》。脈診的書很多了，作為教科書，清朝的教科書就是《醫(yī)宗金鑒》。《醫(yī)宗金鑒》里面講到診斷的書，當時不叫做《醫(yī)宗金鑒中醫(yī)診斷》，不這樣叫的，叫做《四診心法要訣》，這是《醫(yī)宗金鑒》里面的。林之翰的《四診抉微》，這是一本專門講診斷的專著。還有《望診遵經(jīng)》是專門望診的專著?，F(xiàn)在我看到書店里面有《望診大全》，但是最早的是清代汪宏的《望診遵經(jīng)》。清代的葉天士、吳鞠通創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證、三焦

61、辨證。當代研究舌診，很有名的就是陳澤霖的《舌診研究》。中醫(yī)診斷學的教材使得教學內(nèi)容規(guī)范，在全國得以普及。我們現(xiàn)在還研究了舌診儀，脈象儀。脈象儀的研究，舌象儀的研究，色差計，診療軟件。辨證怎么去辨？我們也研制了怎么樣去辨證的一種軟件，可以讓學生、臨床醫(yī)生都可以用的。這是我們中醫(yī)診斷學發(fā)展的一些主要內(nèi)容，作這么一些簡單的復習。 五、學習中醫(yī)診斷學的方法 　　我們對學生的學習方法提出這么三點要求：第一點，就是熟悉中醫(yī)學的理論。中醫(yī)學的陰陽五行、精神氣化、臟腑經(jīng)絡、病因病機等等，這些基本理論，我們在學《中醫(yī)診斷學》的時候必須掌握，沒有這些基礎理論，我們《中醫(yī)診斷學》沒辦法學下去，所以一定要打好前期

62、的基礎。那么我們學習的時候，首先是要理解和熟悉《中醫(yī)基礎理論》原來學過的內(nèi)容，這次新的規(guī)范教材是由山東中醫(yī)藥大學孫廣仁教授主編的。主編的，除了《中醫(yī)基礎理論》的基礎知識以外，我們《中醫(yī)診斷學》的基本理論和基本知識，也必須熟悉。第二點，就是要不斷地臨床實踐。要讓學生多接觸病人，多通過實踐來掌握，有很多的問題，光從理論上是學不懂的，一些技能，看脈的方法、看舌診的方法、問病的方法，都必須通過實踐的鍛煉。所以俗話說“熟讀王叔和，不如臨證多”，那么不如臨證多的原因，問題就在于沒有實踐，有些東西學不到。我們在實踐的時候，要求學生要主動多練，并且操作要正規(guī)，嚴格地要求，才能夠達到熟能生巧的目的。第三個，學習

63、要求是要學會辯證思維。中醫(yī)的診斷，在很大一個程度上是一種思辯的過程，思維的過程，不像現(xiàn)在有某一個指標確定以后，醫(yī)生的作用不大了，我們現(xiàn)在很多的檢查，化驗出來以后，它不是靠醫(yī)生了，而主要是靠那些檢查，而我們中醫(yī)的診斷很大程度上是靠的思維，因些要學會辯證思維、邏輯思維的方法，這是學習的方法。 　　順便介紹幾本參考書。第一本，是中醫(yī)這個高級叢書《中醫(yī)診斷學》，這本書是1999年出版的，編的時候是（19）97年、（19）98年編的，這本書對于教員和研究生有比較大的作用，這里面收集的資料比較多，將（19）98年之前的資料基本上進行了收集，這是一本書。第二本，是這個自學考試有一本，叫作《中醫(yī)診斷學自學輔

64、導》，這本書也是我主編的，這個里面就是怎么樣學習《中醫(yī)診斷學》，它的一些重點、有一些癥狀、病證、名詞、一些解釋，有部分發(fā)揮的內(nèi)容，可以幫助同學自學的時候提高一些問題的看法。第三本，是《中醫(yī)診斷學習題集》，《中醫(yī)診斷學習題集》，這一本《中醫(yī)診斷學習題集》，是配合新的、我們現(xiàn)在用的教材，新的七版教材，到今年的六月份才出版，這本書社會上可能還沒有發(fā)行，這本書學生他們要求做習題的時候，可以參考這本書。第四本，是費兆馥和顧亦棣他們兩人合編的《新編中醫(yī)診法圖譜》，這個上海中醫(yī)藥大學編的這本書，這本書的特點是它里面有很多的圖象資料，圖片比較多，那些圖片，我們的多媒體里面也有不少的資料是取之于這本書上面，是這

65、一本，但這本書要學生買就比較困難了，現(xiàn)在可能比較難了。第五本，介紹一本叫作《中醫(yī)診斷實驗方法學》，在實驗教學的時候，我們現(xiàn)在給研究生和本科生我們都已經(jīng)開了中醫(yī)診斷的實驗方法，是我們這里袁肇凱教授主編的，《中醫(yī)診斷實驗方法學》，這個書九月份才出來。這幾本都是比較新一些的，內(nèi)容和規(guī)范教材比較接近，內(nèi)容統(tǒng)一的。 　　小結一下，雖然我們講了這樣幾個問題：一個中醫(yī)診斷的基本內(nèi)容，歸納起來是四點，（第）一個是診法，包括望、聞、問、切四診。第二個是辨證。第三個是診病。第四個是病歷，或者叫病案，這樣四部分內(nèi)容，這是我們《中醫(yī)診斷學》，它的主要內(nèi)容是這么四個部分。第二個有四診，診法里面又包括了四診，就是望、聞

66、、問、切。第三個我們要復習的，就是中醫(yī)為什么能診??？它的診斷的原理，歸納為三點，司外揣內(nèi)，見微知著，以常衡變。中醫(yī)診斷的原則也是三點，一個整體審察、第二個四診合參，第三個是病證結合，這是我們前面學習的主要內(nèi)容。那么學習方法上，剛才提到了三點，一個熟悉理論，第二個要臨床實踐，第三個要辯證思維。這是緒論所講的主要內(nèi)容有這樣一些。 　　對學生來說我們可以出一些復習題，讓他進行思考。比如說什么叫作診斷？中醫(yī)診斷的主要內(nèi)容有哪一些？什么叫診法，主要又包括了哪些內(nèi)容？中醫(yī)診斷的基本原理有哪三條？中醫(yī)診斷的基本原則有哪三條？這就是前面我們剛才小結了那些內(nèi)容，剛才都已經(jīng)回答了，都小結了。帶有思考性的：為什么司外可以揣內(nèi)？“有諸內(nèi)者，必形諸外”，主要是根據(jù)這個道理。什么叫作證和病字旁的癥？言字旁的證和病字旁的癥，兩者有什么區(qū)別和聯(lián)系？這后面這幾道題就帶有思考性質(zhì)了。要請舉出三種中醫(yī)診斷見微知著的典型例證，中醫(yī)是通過一個微小的變化、一個局部的變化，來看全身的，診察全身的病變，學生想一想有這么樣的例子。望眼、望耳朵、望舌子、寸口診脈等等這一些。中醫(yī)診斷的原理主要是根據(jù)了《素問陰陽應象大論》