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1、冠心病護理查房,安慶市立醫(yī)院心內科 楊夢霞,內容提要,基本概念 發(fā)病機制 發(fā)病因素 臨床分型 輔助檢查 易發(fā)部位 并發(fā)癥 治療原則,常規(guī)護理問題及措施 康復護理評估 康復治療的分期、適應癥、禁忌癥 康復護理措施 冠狀動脈搭橋術的護理 健康教育,基本概念,冠狀動脈硬化性性心臟?。╟oronary artery heart disease, CHD）簡稱冠心病，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和(或)器質性病變，故又稱缺血性心臟病(IHD)。,發(fā)病機制,最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化 ，導致管腔堵塞。,發(fā)病因素,,1、年齡與性別：40
2、歲后冠心病發(fā)病率升高,女性絕經期前發(fā)病率低于男性,絕經期后與男性相等. 2、高脂血癥：除年齡外,脂質代謝紊亂是冠心病最重要預測因素。 3、高血壓； 4、 吸煙：吸煙是冠心病的重要危險因素。,5、糖尿?。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪?。 6、肥胖癥：已明確為冠心病的首要危險因素,可增加冠心病死亡率。 7、久坐生活方式：不愛運動的人冠心病的發(fā)生和死亡危險性將翻一倍。 8、尚有遺傳,飲酒,環(huán)境因素等。,冠心病的主要功能障礙,主要功能障礙: 心臟功能障礙 繼發(fā)性障礙: 心血管功能障礙 呼吸功能障礙 全身運動耐力減退 代謝功能障礙 行為障礙,,冠心病,,高血壓,,,
3、,危險因素,,臨床分型,根據其臨床癥狀，冠心病可分為5型：,心絞痛型,心肌梗塞型,無癥狀性心肌缺血型,心力衰竭和心律失常型：,猝死型,,1、心絞痛型：表現為胸骨后的壓榨感，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3到5分鐘，常發(fā)散到左側臂部，肩部，下頜，咽喉部，背部，也可放射到右臂.有時可累及這些部位而不影響胸骨后區(qū). 根據發(fā)作的頻率和嚴重程度分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。,,臨床分型,臨床分型,2、心肌梗塞型：梗塞時表現為持續(xù)性劇烈壓迫感，悶塞感，甚至刀割樣疼痛，位于胸骨后，常波及整個前胸，以左側為重。部分病人可延左臂尺側向下放射，引起左側腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，頸部，下頜，以
4、左側為主。疼痛部位與以前心絞痛部位一致，但持續(xù)更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能緩解。,臨床分型,3、無癥狀性心肌缺血型：很多病人有廣泛的冠狀動脈阻塞卻沒有感到過心絞痛，甚至有些病人在心肌梗塞時也沒感到心絞痛。這類病人發(fā)生心臟性猝死和心肌梗塞的機會和有心絞痛的病人一樣，所以應注意平時的心臟保健。,臨床分型,4、心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心絞痛發(fā)作，以后由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現心力衰竭的表現，以及各種心律失常。,臨床分型,5、猝死型：指由于冠心病引起的不可預測的突然死亡，在急性癥狀出現以后6小時內發(fā)生心臟驟停所致。主要是由于缺血造成心肌細胞電生理活動
5、異常，而發(fā)生嚴重心律失常導致。,,心電圖檢查,實驗室檢查,冠狀動脈造影,放射性核素檢查,超聲心動圖,輔助檢查,易發(fā)部位,,以前降支最高，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后降支。,并發(fā)癥,乳頭肌斷裂,心室壁瘤,心臟破裂,栓塞,乳頭肌功能失調,治療原則,改善冠狀動脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時治療和預防動脈粥樣硬化的發(fā)展。治療方法有藥物治療、再灌注治療、心臟移植。,治療方法,藥物治療 再灌注治療 心臟移植,溶栓治療,介入療法,冠狀動脈搭橋手術,,,,常規(guī)護理問題及措施,常規(guī)護理問題 1疼痛 與心肌缺血有關。 2活動無耐力 與心絞痛的發(fā)作影響活動有關。 3脈律不整 冠心病心肌缺血和心肌病變所致心
6、律不齊有關。 4水腫、呼吸困難 與冠心病晚期心力衰竭有關。,常規(guī)護理措施 1心絞痛發(fā)作時要絕對臥床休息，嚴密監(jiān)護，應保持環(huán)境安靜。 2了解病人心理狀態(tài)，消除不良情緒，避免各種誘因，加強生活護理。 3心絞痛發(fā)作時立即停止活動，同時舌下含服硝酸甘油。觀察抗心絞痛類藥物的不良反應。如亞硝酸類用藥后常有頭痛、頭脹、面紅、頭昏等血管擴張作用的表現。對此藥物敏感者易發(fā)生直立性低血壓。,4給低脂、低膽固醇、高維生素、易消化的清淡飲食，少量多餐，不宜過飽，禁煙酒。 5室溫不宜過冷過熱，因冷與熱會增加心臟負擔，心絞痛易發(fā)作。 6給予氧氣吸入，3 -4升/分。,7嚴密觀察下列各項： （1）心率、心律，疼痛部位、性
7、質、持續(xù)時間及用藥后是否好轉。 （2）夜間應加強巡視，因心絞痛常在夜間及清晨發(fā)作。 （3）疼痛性質發(fā)生變化或心絞痛增頻、加重，若病人疼痛持續(xù)15分鐘以上或服藥不緩解，應及時通知醫(yī)生。 8.疼痛穩(wěn)定后，可做適當的體力活動。,康復護理評估,健康狀態(tài)評估 行為類型評估,康復護理評估 健康狀態(tài)評估, 一般情況 既往史、家族史 吸煙史 心絞痛、心肌梗死的情況 心絞痛的藥物的療效和副作用 評估以前治療情況 運動狀況,康復護理評估 行為類型評估,A類型：工作主動、有進取心和雄心，有強烈的時間緊迫感(同一時間總是想做兩件以上的事)，但是往往缺乏耐心、易激惹、情緒易波動 B類型：平易近人、耐心、充分利
8、用業(yè)余時間放松自己、不受時間驅使、無過度的競爭性,康復治療的分期、 適應癥、禁忌癥,康復治療的分期與適應癥,臨床分期 期：指急性心肌梗死或急性冠脈綜合征住院期康復。時間37天,適應癥 期：患者生命體征穩(wěn)定，無明顯心絞痛，安靜心率110次min，無心力衰竭、嚴重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常,康復治療的分期與適應癥,臨床分期 期：指患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止。時間56周,適應癥 期：與I期相似，患者病情穩(wěn)定，運動能力達到3代謝當量(METs)以上，家庭活動時無顯著癥狀和體征。（1METS=最大吸氧量X3.5ml),康復治療的分期與適應癥,臨床分期 期：指病情處于較長期穩(wěn)
9、定 狀態(tài)，或期過程結束的患 者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn) 定性心絞痛及隱性冠心病?？?復療程一般為23個月，自 我鍛煉應該持續(xù)終生,適應癥 期：臨床病情穩(wěn)定者,康復治療的禁忌癥,凡是康復訓練過程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌證，包括原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定或合并新臨床病癥,康復護理措施 、期康復,1活動 從床上的肢體活動開始，先活動遠端肢體的 小關節(jié) 做抗阻活動：捏氣球、皮球 早期進行日常生活活動：刷牙、洗臉、吃飯、穿衣 注意事項：避免劇烈活動和避免長時間活動,康復護理措施 、期康復,2呼吸訓練：主要是指膈肌呼吸，要點是在吸氣時腹部隆起，讓膈肌盡量下降；呼氣時腹部收縮，把肺的氣體盡量排出
10、3坐位訓練 開始時可將床頭抬高，把枕頭或被子放在背后，讓患者逐步過渡到無依托獨立坐,康復護理措施 、期康復,4步行訓練:從床邊站立開始，先克服直立性低血壓。在站立無問題之后，開始床邊步行。避免高強度運動，以免心臟負荷增加誘發(fā)意外 5大便 在床邊放置簡易的坐便器，讓患者坐位大便，切忌蹲位大便或在大便時過分用力,康復護理措施 、期康復,6上下樓 緩慢上下樓，自己洗澡，做一些家務勞動及外出購物 7娛樂 進行有輕微體力活動的娛樂，室內外散步，做醫(yī)療體操(如降壓舒心操、太極拳等)，氣功(以靜功為主)，園藝活動,康復護理措施 、期康復,8康復方案調整與監(jiān)護 在訓練過程中沒有不良反應，
11、運動/活動時心率增加10次/min，次日訓練可以進入下一階段 運動中心率增加在20次/min左右，則需要繼續(xù)同一級別的運動 心率增加20次/min，或出現任何不良反應，則應該退回到前一階段運動，甚至暫時停止運動訓練,康復護理措施 期康復,1基本原則： 個體化 循序漸進 持之以恒 興趣性 全面性,2具體措施 進行有氧運動：步行、登山、游泳、 騎車、中國傳統(tǒng)形式的拳操等,康復護理措施 期康復,1.注意事項： 制定安全有效的運動處方 每次訓練必須包括：準備活動、訓練活動、結束活動 定期檢查和修正運動處方 不適的處理,康復護理措施 期康復,2具體措施 恢復性生活活動 判斷患者是否可以進行性生活的
12、簡易試驗： 上二層樓試驗(同時作心電監(jiān)測) 觀察患者能否完成56 METs的活動 注意：在恢復性生活前應經過充分康復訓練， 并得到經治醫(yī)生的認可,冠狀動脈搭橋術,1.定義 冠脈搭橋術是取患者自身其它部位的靜脈或動脈作為橋血管，采用開胸手術的方法，使血流跨過受阻塞的冠狀動脈繼續(xù)為心臟供血。簡單地說，就是“在原來受阻塞的血管上方修了座橋，血流都從橋上經過”。,冠狀動脈搭橋術,2.適應癥 冠脈搭橋術適用于下列患有缺血性心臟病的人群： （1）病變血管十分細小者； （2）左主干病變 （3）三支或多支冠脈病變者； （4）非外科手術效果不佳者,冠狀動脈搭橋術,3.風險 自身情況者手術風險相對較高：
13、（1）年齡70歲者； （2）女性患者； （3）既往有心臟手術史 （4）伴有其它疾病者（如糖尿病、外周血管疾病、腎病、肺?。?冠脈搭橋術本身的風險有： （1） 心律失常 （2） 心肌梗死 （3） 腦梗塞（4） 血栓形成 （5） 死亡 （6） 傷口感染,冠狀動脈搭橋術,恢復情況 冠脈搭橋術后，病人需要住在重癥監(jiān)護室內1224小時左右，以密切監(jiān)測機體各項功能。隨后，病人需要繼續(xù)在普通病房住院57天，急性心肌梗死病人需要1個月左右。 46周以后身體開始逐漸復原。,病例介紹,患者：任恩堂，男，65歲，系“反復發(fā)作體力活動后上腹疼痛伴胸悶”于2010年9月28日08:20入住心內科，T36.7,P64
14、次/分，，R22次/分，BP146/80mmHg。 心電圖示：急性前間壁、前壁心肌梗塞，ST-T變化，左室高電壓。,病例介紹,入院后予以擴冠、抗凝等治療后，癥狀有所好轉。于10月7日行冠脈造影檢查發(fā)現三支病變轉入心外科行手術治療。病程中有心悸，無頭暈、頭痛、視物旋轉，勁靜脈正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音,HR68次/分，律齊，無雜音， BP140/82mmHg，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，NS（）。,病例介紹,輔助檢查： 肝功：ALT65U/L。 心臟彩超示：室間隔增厚，左室順應性下降。 胸片示：未見明顯實質性病變。 冠脈造影示：三支病變。,病例介紹,患者于2010年10月10日上午
15、08：20在全麻下行冠脈搭橋術，術畢于14：20返回心外ICU,帶入氣管插管接840呼吸機輔助呼吸，插管深度8.2cm，給予A/C模式，參數：FiO2 50,I:E為1：2，吸氣壓：16，PEEP：2，VT：590ml，f:12次/分，雙肺呼吸音對稱，妥善固定。帶回心包縱膈引流管各一根，均接密封瓶，保留導尿，右側頸內靜脈及橈動脈分別接接ART及CVP。骶尾部壓紅約67，右足跟部壓紅約23。,病例介紹,查血氣示：PO2：118mmHg,PCO2：38.9mmHg,BE：4,K：4.5mmol/L,Na：137mmol/L. 多巴胺8ug/Kg|min、硝甘0.3ug/Kg|min靜脈泵入。 于1
16、0月10日19：40神志恢復。 于10月11日04：20分在充分吸痰下拔除氣管插管，改面罩吸氧。,冠脈搭橋術后護理,術后評估 手術中的情況 術后病情 全麻醉是否蘇醒 心臟、呼吸功能情況 血液供應及微循環(huán)的情況 傷口及各種引流管是否通暢 心理狀況及認知,一、體液不足：與微循環(huán)灌流不足有關護理目標：病人維持正常的體液平衡，表現為生命體征平穩(wěn)，尿量大于30ml/h.,1.準確記錄24小時出入量，為補液提供有效的依據。 2.密切監(jiān)測CVP，電解質，按醫(yī)囑快速靜脈輸液，補充足夠的水、電解質，給予輸血等處理。 3.觀察記錄病人尿色、量，必要時記錄每小時尿量。 4.注意觀察病人皮膚、粘膜及肢體溫度 5.根據
17、病情監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每30分鐘1次，并進行記錄。,二、低效型呼吸型態(tài)：與下列因素有關：氣管插管 ；切口疼痛； 呼吸道分泌物增加。護理目標 病人能進行有效的咳嗽、咳痰；呼吸道通暢，聽診肺部無明顯濕羅音。,保持病室空氣清新，溫濕度適宜。保證足夠的液體攝入量，預防脫水致痰液黏稠。 每24小時協(xié)助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要時行鼻導管吸痰或支氣管內吸痰。 霧化吸入每24小時1次，每次30分鐘。 口腔護理每天兩次。。 有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。 使用呼吸機時，注意做好呼吸道濕化，及時清除呼吸道分泌物及嘔吐物。 拔除氣管插管后，向病人說明咳嗽、咳痰的意義，鼓勵病人主動咳嗽、咳痰，并給予有效
18、的指導和協(xié)助。 注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深度、咳嗽、排痰、肺部體征及血氣分析情況，注意SaO2的變化 遵囑予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治療。,三、排尿異常與留置導尿有關預期目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后能自行排尿,1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。 2）在無菌操作下更換引流管，會陰擦洗BID。 3）做好個人衛(wèi)生，勤換內衣。 4）注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。 5）每周做好尿培養(yǎng)。 6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。,四、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質及機體需要量增加有關預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài),1）帶管時間2448h者，可以放置胃管，經胃管注
19、入流質飲食，妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。 2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。 3）術后在拔除氣管插管后4 h即給予少量飲水，無不適主訴后開始進食流質，次日半流質飲食，逐漸過渡到軟食，正常飲食。 4）幫助患者進食高蛋白，高熱量，富含維生素的清淡易消化飲食，避免過飽，少量多餐，營養(yǎng)搭配適當。 5）保證每日的輸液量。,五、有感染的危險-與手術切口、有創(chuàng)穿刺有關預期目標：無感染的表現、體溫正常,1.每天換藥、更換深靜脈穿刺貼膜，注意無菌操作 2.每日更換引流袋，保持導尿管通暢，防折疊扭曲或尿液回流 3.會陰擦洗BID，長時間導尿應每周更換導尿管 4.限制探視，探視者應更換隔離衣，戴口罩帽
20、子、穿鞋套 5.Q4H監(jiān)測體溫變化，定期查血Rt 6.積極抗感染，遵醫(yī)囑應用藥物預防和控制感染癥狀,六、有出血的危險與術中止血不徹底有關預期目標：未發(fā)生出血征象,1.密切監(jiān)測生命體征變化 2.觀察引流液的顏色、性質、量， 如引流液每小時200 ml、短時期內有大量血性液體引流出或引流液中有血液或凝血塊，都提示可能有外科性出血，應及時通知醫(yī)生處理 3.適當使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，防止過度躁動,七、引流管效能降低--引流管折疊彎曲、引流液堵塞預期目標：引流管通暢，無意外情況發(fā)生,1.保持引流通暢，避免折疊彎曲和滑脫。 2.加強各引流管護理，定時更換引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌操作 3.保持心包、縱隔或胸腔引流管
21、通暢，妥善固定，防止扭曲、受壓、脫開，每隔1530分鐘擠壓一次，擠壓時要防止引流液自引流管逆流。 4.定時準確地記錄單位時間內引流液的量、顏色，并觀察有無凝血塊 5.定期復查胸片，以了解胸腔或縱隔內積液量,八.有血栓形成/栓塞的危險與深靜脈置管有關 預期目標：不發(fā)生血栓及栓塞,1.注意觀察下肢動脈搏動，血運情況，下肢有無麻木感 2.腹部癥狀、體征 ，有無腹痛加劇 3.定時檢查胸片及B超，觀察各器官變化 4.定時用生理鹽水沖深靜脈，防止阻塞補液前后用肝素水沖管和封管。 5.床上適當活動，定時按摩下肢，促進血液循環(huán)。,,1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。 2）每2h翻身一次，按摩骶尾部，背部及骨隆
22、突處。 3）防止引流液及滲出液刺激皮膚，及時擦洗 4）每日進行溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。 5）保證足夠的營養(yǎng)攝入，進高蛋白高維生素富熱量食物，提高機體抵抗力。 6）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。,九.皮膚完整性受損的危險：與長期臥床及體外循環(huán)低溫麻醉有關預期目標：皮膚完整無破損,十、潛在并發(fā)癥：低心排綜合征、腎衰、電解質紊亂,1.嚴密監(jiān)測病人意識、體溫、心率、血壓、中心靜脈壓、呼吸、末梢循環(huán)情況，如有異常，及時報告醫(yī)師并處理。在排除血容量不足或心包填塞等情況下，可考慮應用硝普鈉等擴張血管藥，并輔以多巴胺、異丙腎上腺素等藥物，以減輕心臟前后負荷，增強心肌收縮力，從而控制低心排。 2.
23、嚴密監(jiān)測腎功能、電解質變化 3.術后早期嚴密觀察尿量，每小時記錄1次，定時做電解質、尿常規(guī)等檢測 4.尿量少時，應限制補鉀，少用或禁用對腎功能有損害的藥物警惕ARF 5.術后早期限制液體的攝入，并適當使用利尿劑，維持充足的尿量，使尿量在1 ml(kgh)以上，防止腎功能不全。 6.根據監(jiān)測結果合理調整電解質,十一.焦慮、恐懼與患者對疾病知識缺乏有關預期目標： 患者情緒穩(wěn)定，配合護理和治療,1、應尊重，理解，同情患者，根據具體情況有加以安慰，解釋和開導，切實幫助患者解決問題。 2、保持病室安靜整潔，合理安排各種治療操作， 3、做好基礎護理及生活護理， 4、創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，必要時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥
24、物幫助患者入睡。 5、耐心解釋，認真操作 在治療過程中，護士應向患者耐心解釋，強調治療效果及其安全性。 6、對于急需搶救或死亡的患者應注意隔離，消除病人的緊張焦慮心理，起到有效心理護理作用。 5.與家屬溝通，配合做好患者的心理護理,健康教育,1 合理飲食，不要偏食，不宜過量。要控制高膽固醇、高脂肪食物，多吃素食。同時要控制總熱量的攝入，限制體重增加。 2 生活要有規(guī)律，避免過度緊張；保持足夠的睡眠，培養(yǎng)多種情趣；保持情緒穩(wěn)定，切忌急躁、激動或悶悶不樂。 3 保持適當的體育鍛煉活動，增強體質。,健康教育,4 多喝茶:茶多酚中的兒茶素以及茶多本酚在煎煮過程中不斷氧化形成的茶色素，經動物體外實驗均提示有顯著的抗凝、促進纖溶、抗血栓形成等作用。 5 不吸煙、酗酒：煙可使動脈壁收縮，促進動脈粥樣硬化；而酗酒則易情緒激動，血壓升高。 6 積極防治老年慢性疾病：如高血壓、高血脂、糖尿病等，這些疾病與冠心病關系密切。 7 預防冠心病應積極降壓。,
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