冶金企業(yè)事故案例匯編 (參考范本)

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1、冶金企業(yè)事故案例匯編 前 言 “安全責(zé)任重于泰山”。企業(yè)的安全生產(chǎn)關(guān)系到職工生命和企業(yè)財產(chǎn)的安全，關(guān)系到企業(yè)效益和社會的穩(wěn)定。因此搞好企業(yè)的安全生產(chǎn)是各級領(lǐng)導(dǎo)、全體員工的神圣職責(zé)。 “安全第一、預(yù)防為主”這是安全管理的一貫方針，為更好落實這一方針，進一步強化廣大干部和職工的安全和防范意識，起重專業(yè)安全管理小組人員，匯集了我公司及冶金企業(yè)近十年來發(fā)生的30起典型的事故案例，將他們編輯在一起，希望全體員工要緊密結(jié)合安全生產(chǎn)實際、思想實際和作業(yè)特點，認真借鑒他人用鮮血和生命換來的教訓(xùn)，舉一反三，防微杜漸，克服僥幸麻痹思想，增強“我要安全”的意識，提高自己的技能，落實我要“我要安全”的責(zé)任，

2、從我做起，從本崗位做起，從預(yù)防的角度上狠下工夫，制定切實可行的防范措施，防止同類事故在我公司發(fā)生。 　在我國鋼鐵企業(yè)內(nèi),由于生產(chǎn)組織、工藝設(shè)備管理上的不完善,而導(dǎo)致工藝、設(shè)備系統(tǒng)發(fā)生故障、隱患、事故,從而引發(fā)煉鋼安全事故。 例如: 　1)“大噴”:由于工藝控制不合理,如:①低氧壓操作;②渣子太稀時若兌入鐵水,則爐內(nèi)氧化反應(yīng)過于激烈,發(fā)生“大噴”?！按髧姟睍r若防護措施不當(dāng),可造成人員傷亡。 　2)氧槍事故:卡搶、粘槍等設(shè)備事故,若處置不當(dāng),引發(fā)爆炸等嚴(yán)重的安全事故。 　3)重大爐壁穿透事故:重大爐壁穿透事故可造成大量高溫鋼水泄漏。如2004年2月25日下午1點20分左右,杭州鋼鐵

3、集團轉(zhuǎn)爐作業(yè)區(qū)發(fā)生重大爐壁穿透事故,造成大量高溫鋼水泄漏。作業(yè)區(qū)內(nèi)的工人已經(jīng)全部撤離,無人員傷亡。 　4)煤氣系統(tǒng)事故———泄漏:煤氣系統(tǒng)由于存在轉(zhuǎn)爐煤氣這種高度危險物質(zhì),因而存在火災(zāi)、爆炸、急性中毒等重大安全事故的風(fēng)險。從工藝、設(shè)備安全管理的角度分析,最常見的煤氣系統(tǒng)事故隱患就是泄漏,由泄漏可引發(fā)上述安全事故。在我國冶金行業(yè)生產(chǎn)設(shè)備事故中,泄漏事故位居前列。 　5)漏鋼:在連鑄生產(chǎn)中,漏鋼常造成工人燙傷,漏鋼不僅損壞設(shè)備、增加廢品,還打亂了生產(chǎn)組織。粘結(jié)漏鋼是連鑄生產(chǎn)中出現(xiàn)最為頻繁的一種漏鋼事故。 　6)轉(zhuǎn)爐氧槍、煙道、煙罩等部位漏水引起爆炸:漏水的原因有設(shè)備方面的、有管理操作方

4、面的,如結(jié)渣嚴(yán)重,結(jié)渣的部位容易引起漏水。水漏至爐內(nèi),可引起猛烈爆炸。 　7)起重設(shè)備事故:起重設(shè)備若存在隱患,在運行中發(fā)生鐵水包(罐)傾覆等生產(chǎn)事故,極易造成現(xiàn)場工人灼燙傷等傷亡事故。 今后，有關(guān)冶金企業(yè)的事故案例，我們將及時收集并不斷更新，發(fā)放到本企業(yè)各部門，進行學(xué)習(xí)，并吸取教訓(xùn)，保證在公司的生產(chǎn)過程中不出現(xiàn)類似的事故。 目 錄 案例1:檢查時獨自行

5、走，小車開動軋斷手指 傷亡人員概況 一、事故簡單經(jīng)過 1993.11.24日，某鋼鐵公司電爐廠，電工黃某（男、25歲，七級電工）對天車進行電氣檢查，檢查完天車滑線想下車，腳被平臺斜拉支撐絆了一下，身體絆倒，本能地用手扶物保持身體平衡，左手扶到天車小車道軌上，小車正好開過來軋到黃某手上，將其左手拇指、食指、中指軋掉。事故發(fā)生后，黃某自己走到天車端粱安全門處把緊急開關(guān)關(guān)掉，向天車司機打了招呼。此事造成黃某重傷。 二、事故原因 趁天車運行間隙黃某登車，上車時沒有斷開安全開關(guān)，也沒有和司機打招呼，司機根本不知道。 電工工作至少兩人一起，單人作業(yè)違反規(guī)定。 天車上行走腳下確認不夠。 三

6、防范措施 嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，做好交叉作業(yè)的聯(lián)系。 案例2：對吊物重量確認不清，物落傷人致死 事故經(jīng)過 2001.7.17日，某鋼鐵公司氧氣廠，2#、3#空壓機過濾器到貨卸車，用8T汽車吊停在貨車尾處卸車，第一件順利吊下，此時，任某（男，28歲，大學(xué)，機動科長）同劉某從廠房出來，站在第一件西側(cè)討論其用途，14：35吊第二件，當(dāng)把空氣過濾器主體吊出貨車槽開始下落時，箱體主體的西南下角蹭掛貨車右邊槽上方，箱體急速向南偏甩，同時汽車吊車頭翹起，吊物迅速下落，將站在吊物旋轉(zhuǎn)半徑內(nèi)的任某砸住，營救無效死亡。 事故原因 吊車司機對吊物重量確認不清，估計偏輕，違章冒險操作。 起重作業(yè)管理不善

7、，沒有配備專業(yè)起重指揮及司索工。 卸貨位置不當(dāng)，任某站位不當(dāng)。 防范措施 起重作業(yè)必須堅持“十不吊”，起重作業(yè)必須由專業(yè)人員進行操作。 案例3：轉(zhuǎn)爐檢修吊車?yán)K斷人亡 事故經(jīng)過 2001.1.8日，某鋼鐵公司煉鋼廠轉(zhuǎn)爐檢修，從事拆運吸塵管道（管道長10.85米，總重8.27噸）作業(yè)，鉚工劉某、起重工劉某確認管道吊耳并估算重量為4噸左右，選擇2噸倒鏈一個及ф15.5mm鋼絲繩分別栓掛在管道東西兩側(cè)的吊耳上，10：40左右，4#天車司機滕某在生產(chǎn)科副科長張某指揮下，在管道自轉(zhuǎn)90度情況下，將4#天車開到西側(cè)2#混鐵爐處，此時，吊裝用的倒鏈和鋼絲繩突然斷裂，管道墜落至2#混鐵爐過橋上，將正

8、在2#混鐵爐過橋上工作的張某（男，30歲，高中，混鐵爐班長）擊中頭部，當(dāng)場死亡，同一起作業(yè)的許某受輕傷。 事故原因 吊索具嚴(yán)重超負荷，沒有采取防止物體自轉(zhuǎn)措施。 天車工對2#混鐵爐出鐵口前作業(yè)人員的位置確認失誤。 防范措施 起重操作必須規(guī)范作業(yè)，必須履行全部安全確認手續(xù)。 案例4：進入天車運行范圍被撞致死 一、事故經(jīng)過 2001.1.13日早班9：30左右，某鋼廠煉鋼分廠吊運工吳某（男，51歲，吊運工，1979年復(fù)員進廠）在火車皮上補寫鋼坯爐號并指揮天車吊鋼坯裝車，天車工張某在鋼坯碼放處吸坯裝車，由于西邊碼放較高的鋼坯緊靠著被吊鋼坯，影響了天車的直接起吊，張某明鈴警示后吸起

9、鋼坯（高約200mm）并向東移動。此時，寫完爐號后的吳某跑向遠處的一天車時，被正向東移的鋼坯撞到右腹部，搶救無效死亡。 二、事故原因 吳某無視鳴鈴示警，思想麻痹大意，違反“在天車運行范圍內(nèi)，嚴(yán)禁有人行走或逗留”之規(guī)定。 三、防范措施及教訓(xùn) 執(zhí)行安全通道措施，嚴(yán)禁違章作業(yè)。 案例5：天車工違規(guī)翻越欄桿被天車擠壓致死 一、事故經(jīng)過 2001.2.11日11：40左右，某鋼廠煉鋼分廠天車工夏某駕駛3#天車徐徐推動2#天車向1#天車靠攏，將正準(zhǔn)備翻越1#天車的豐某（男、32歲，天車工，同工種崗位變動一個月）擠在1#天車操作室底部與平臺欄桿之間致死。 二、事故原因 A、不走正

10、道，嚴(yán)重違章。 B、現(xiàn)場環(huán)境不熟悉，對危險因素認識不清。 三、防范措施及教訓(xùn) 明確危險源點，警示危險因素，杜絕習(xí)慣違章。 案例6：鋼絲繩超負荷使用斷裂，渣跎砸下致人死亡 一、事故經(jīng)過 2001.3.8日9：10左右，某鋼管公司筑爐工趙某負責(zé)將工作場地上的渣跎運走，趙某指揮龍門吊將12噸渣跎吊到自卸汽車上，渣跎下落過程中，趙某爬上車調(diào)整渣跎，準(zhǔn)備摘繩。當(dāng)渣跎距車廂底約25cm時，鋼絲繩突然被拉斷，渣跎砸下使自卸車車頭翹起，這塊渣跎連同已放到車廂前部的另一塊約4噸重的渣跎均從車上滑下，站在兩塊渣跎中間的趙某隨之滑下，被擠傷致死。 二、事故原因 A、鋼絲繩因超負荷使用而拉斷?！肮┑鯍?/p>

11、用的鋼絲繩安全系數(shù)不得小于6”。 B、吊物未落穩(wěn)時上車調(diào)整摘繩。 三、預(yù)防措施 較重物體的吊裝必須由起重工進行作業(yè)；確認鋼絲繩的安全系數(shù)。 案例7：駕駛員無證掛鉤被貨物壓砸致死 一、事故經(jīng)過 2001.4.2日11：15分某鋼管公司，駕駛員王某（男，40歲，本工種工齡17年）開車到成品庫裝運鋼管包裝箱，用橋式起重機吊運，倉庫發(fā)貨員在地面掛鉤，王某在車上裝車，發(fā)貨員講“兩只箱子放在一起不平穩(wěn)”。王某在重新對這兩只箱子掛鉤時，右腳踏在空鐵箱，左腳踏在卡車護板上。因左腳打滑，隨手抓住待掛鉤的空箱，箱子隨人一起從卡車上墜落倒地，空箱壓在王某胸部和頭部，搶救無效死亡。 二、事故原因

12、A、 違反公司汽車裝卸工安全操作規(guī)程，駕駛員無證對貨物進行掛鉤指吊。 B、倉庫發(fā)貨員違章指揮無證掛鉤工指吊。 三、預(yù)防措施 嚴(yán)格執(zhí)行：汽車裝卸工安全操作規(guī)程。對裝運高出車箱板貨物時，必須插樁腳護攔，并捆扎牢固，保證在運輸過程中不因震動而造成貨物滑動、滑落。 案例8：無證駕駛天車致他人死亡事故 1）事故簡單經(jīng)過 2001.6.11日夜班，某鋼鐵公司線材廠，副大班長劉某（無天車操作證）開天車吊運剛進入跑鋼槽內(nèi)的紅鋼，班長侯某和毛軋操作工葉某掛鉤，在未將廢鋼頭挑出廢鋼槽的情況下，就把廢鋼直接套掛在天車鉤頭上。葉某站在距掛鉤點2.5米處的一平臺邊沿，劉某操作天車吊運廢鋼時，

13、廢鋼尾部被圓盤剪的立擋板卡住，造成被吊運的廢鋼瞬間繃緊，天車?yán)^續(xù)拉動受力后，廢鋼尾部突然脫離卡住點，向東北方向急整收縮，廢鋼（截面32*32mm，鋼溫950度）尾部將葉某彈倒在所站立的平臺下，頭部距平臺邊沿1.8米，被吊運的廢鋼從葉某身體上滑過，經(jīng)三天的搶救。無效死亡。 二、事故原因 A、劉某無證駕駛天車，開車前不進行確認。 B、吊物與其它物體有掛連受力，引起連鎖的危險運動。 三、預(yù)防措施 特種設(shè)備必須專人操作，持證上崗；必須對被吊物進行確認。 案例9：天車大輪墜落砸傷致死事故 一、事故經(jīng)過 2001.6.14日，某特鋼機安公司對天車進行檢修，21：30金某、

14、宋某、林某3人在天車軌道梁處綁好倒鏈，用鋼絲繩綁好的大車輪由卷揚提升至最高處大車輪穿上小鋼絲繩后，又用倒鏈將3個繩頭鉤住，張某在操作卷揚點落時大車輪一下子就落在低于軌道的水泥臺上，綁車輪的四分繩扣在沒有吃勁的情況下扣子翻轉(zhuǎn)，繩頭碰在車輪的接手處，滑子扣松扣，倒鏈吃緊，再要起點時倒鏈的小鉤脫鉤，綁車輪的滑子扣也同時脫扣，大車輪墜落，將下面平臺上的蘇某（男，28歲，技校畢業(yè)，本工種工齡8年）砸落地面致死。 二、事故原因 A、在工作過程中，沒有隨時進行繩索是否正常的確認。 B、安全監(jiān)護人員不到位。 C、交叉作業(yè)現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一指揮 三、防范措施 工作前、工作中對繩索應(yīng)進行全程確認；交叉作業(yè)應(yīng)

15、統(tǒng)一指揮，監(jiān)護到位。 案例10：躲避鉤頭墜落，隨平臺高處墜落死亡 一、事故經(jīng)過 2001.8.28日，某鋼廠修建部檢修加固煉鐵廠大料車中部繩輪欄桿的工作，16：15分，胡某帶領(lǐng)王某、李某等人將做欄桿用的鋼管從南出鐵場平臺抬到西邊風(fēng)口平臺吊裝孔處，指派李某到爐頂開爐頂天車，王某等綁扎鋼管，此時胡某指揮天車落小鉤，，在天車小鉤距跑風(fēng)口平臺1.8米左右時，他聽到異常聲響并伴有雜物、灰塵下落，叫大家趕快閃開，胡某等從風(fēng)口平臺吊裝孔大蓋跳到風(fēng)口平臺回頭看時，吊裝孔中間大蓋板掉落地面，王某（男，31歲，初中，焊工，工齡15年）隨平臺掉到地面，搶救無效死亡。 二、事故原因 A、天車工李某在操

16、作小鉤時，無意中碰到大鉤的控制手柄，使主鉤失控，鋼絲繩被拉斷，造成鉤頭墜落。 B、鉤頭上升限位失靈，主鉤無上升限位保護。 C、李某操作天車前沒有進行檢查確認。 三、防范措施 解決天車設(shè)備缺陷，保證天車所有安全部件正常完好。 案例11：違規(guī)登防護欄，被龍門吊小車撞死 一、事故經(jīng)過 2001.9.21日，某鋼鐵公司焦化廠點檢人員張某（點檢站副站長，男，46歲，工齡26年）、周某到車間進行例行檢查，8：20分張某在未告之2#龍門吊司機洪某的情況下，就登上2#龍門吊頂部平臺，點檢龍門吊小車。8：27分4#龍門吊司機看到有人倒在2#龍門吊小車平臺上，立即呼叫2#龍門吊司機，洪某停車，發(fā)現(xiàn)張

17、某倒在門吊小車外的通道上，傷重致死。 二、事故原因 A、張某違規(guī)登防護欄，被行駛的龍門吊小車撞到致死。 B、進入龍門吊及橋架的門沒有設(shè)保護裝置。 C、習(xí)慣性行為，不通知司機就上車。 三、預(yù)防措施 完善龍門吊的保護裝置；杜絕習(xí)慣性違章。 案例12：手抓部位不妥造成指斷重傷 一、事故經(jīng)過 1997.7.7日12：40分，某鋼鐵公司電爐廠鑄鋼工孫某（男，34歲，初中）在主廠房副跨指揮9#天車給鋼錠脫模，由于孫某抓鋼絲繩小鉤部位不妥，當(dāng)小鉤起升時，孫某右手被鉤頭連接環(huán)與鋼絲繩連接處夾住受傷，送醫(yī)院將拇指截掉一節(jié)。 二、事故原因 A、天車司機在拴掛鋼絲繩人還沒避讓的情況下起吊。

18、 B、孫某手扶部位不妥。 三、防范措施 天車工必須在地面人員避開后，方能起吊。 案例13：配合不協(xié)調(diào)造成指斷重傷 一、1997.6.13日17：20分，某鋼鐵公司煉鋼廠澆鋼工柳某（男，32歲，初中）在指揮天車吊溢流鋼槽過程中，用雙手推擁鋼槽，在往指定地點放時，上身失去平衡，右手被槽沿帶下，擠在兩鋼槽之間，造成右手食、中、無名指近節(jié)以遠外傷性截指。 二、事故原因 A、碼放溢流鋼槽采用天車悠的方法。 B、作業(yè)時，柳某用雙手擁鋼槽，背對天車指揮，遮擋天車司機的視線，致使相互配合不協(xié)調(diào)。 三、防范措施 調(diào)整碼放鋼槽位置等天車作業(yè)，不斜拉拽橫。 案例14：鋼絲繩未拴好，吊物墜落

19、砸人致死 一、1996.8.31日11：15分，某鋼鐵公司煉鋼廠天車工胡某指吊工蘇某在過渡跨吊運中間包，由于鋼絲繩未拴好，致使中間包傾斜，當(dāng)向東行駛15米到1#連鑄機一流上空時，中間包墜落，將正在工作的宋某（男，28歲，切割工）砸死。 二、事故原因 A、天車工胡某、指吊工蘇某共同違章作業(yè)，沒有確認吊物是否掛牢既起吊，且沒有正確使用指揮信號，同時在指揮信號未確認清楚就開動天車，而且貿(mào)然從正在工作的人員上空經(jīng)過。 B、天車鈴未響，沒有起到警示作用。 三、防范措施 天車工必須做到“十不吊” 、不開帶病車；吊運重物用專業(yè)吊具； 案例15：隨意上天車被擠身亡 一、事故經(jīng)過 1996.8

20、.27日8：20分，某鋼鐵公司煉鋼廠渣跨14#天車停在渣跨2#上方，欲吊渣罐，這時天車工崔某（男，52歲，初中）未同天車司機聯(lián)系，便從天車南側(cè)軌道外的走臺登上天車，然后沿天車東側(cè)箱梁走臺向北走，此時天車司機開動小車，小車上電機的端部將正走到配電柜處的崔某的頭部擠在配電柜的角上并帶入，使崔某的頭部擠在電機和配電柜之間，導(dǎo)致死亡。 二、事故原因 隨意上天車，不與天車司機進行聯(lián)系。 三、防范措施 無論檢修、點檢、還是操作天車，上下天車必須與該天車工聯(lián)系好。 案例16：吊具不當(dāng)，物落傷人 一、事故經(jīng)過 1996.8.10日4：45分，某鋼鐵公司煉鋼廠李某指揮天車吊氧槍，在落鉤時，氧槍落

21、地因吊氧槍使用的毛鏈脫鉤，致使氧槍向北倒下，正好砸在電磁站門前椅子上躺著睡覺的郝某（男，爐前工，22歲，中技）頭上，造成重傷。 二、事故原因 A、因用毛鏈吊氧槍，使氧槍落地脫鉤。 B、班中睡崗。 三、防范措施 必須用可靠的吊索吊運物品；班中遵守勞動紀(jì)律。 案例17：聯(lián)系確認不好，被擠成重傷 一、事故經(jīng)過 1996.5.3日23：45分，某鋼鐵公司煉鋼廠，鋼水罐準(zhǔn)備工劉某（男，39歲，初中）在上件過程中，看到天車副鉤在鋼包機件與包腿之間，副鉤上升時通不過水口處，便用手扶鉤向外移動，因與天車工配合不好，左手食指、中指被擠傷，食指被截指。 二、事故原因 天車工與地面人員

22、劉某配合不熟練，沒有確認而進行操作，為節(jié)省時間邊拉鉤邊指揮吊車升降，違反起重工規(guī)定：指揮信號不明確，互保對子未能及時提醒。 三、防范措施 明確統(tǒng)一指揮手勢和加強與地面人員聯(lián)系，嚴(yán)禁一手拉鉤一手指揮天車進行作業(yè)。 案例18：處理鋼絲繩脫槽，不慎重傷手指 一、1995.9.16日9時，某鋼鐵公司煉鋼廠維修工段鉗工班長張某（男，39歲，高中）在檢修精整跨32T天車主鉤鋼絲繩脫槽故障時，被滑下的鉤頭護罩擠傷，造成左手無名指兩節(jié)截除，中指肌腱斷裂失能。 二、事故原因 在處理天車主鉤鋼絲繩脫槽時，沒有將主鉤放在平穩(wěn)地點，造成主鉤下滑。 三、防范措施 處理鋼絲繩脫槽時，要將鉤放倒實處。

23、 案例19：鋼絲繩脫套至人重傷 一、事故經(jīng)過 1995.4.14日9：40分，起重工范某、胡某在煉鋼車間渣跨從汽車上用18#天車吊卸鋼軌（長12米），天車工張某把鋼軌吊起0.4米時，移動天車小車，這時拴在鋼軌北頭的鋼絲繩脫套脫離天車大鉤，使鋼軌北頭下落，把站在汽車內(nèi)北側(cè)準(zhǔn)備下車的胡某（男，28歲，高中）左手挫成重傷。 二、事故原因 胡某指揮天車卸車，拴系不當(dāng)，自我防范意識差，站位不當(dāng)。 三、防范措施 加強工種之間的配合；起重工指揮作業(yè)時，自己站位要安全。 案例20：吊物刮落平臺，平臺墜落砸人致死 一、1995.4.1日17：20分，某鋼鐵公司煉鋼廠1#連鑄機丙班班長梁某叫本組

24、潘某開中包車，因中包車北側(cè)軌道有粘鋼，使中包車北側(cè)后輪被阻擋，開不動，梁某便叫來天車掛中包梁吊中包，當(dāng)天車起吊行走時，將大包澆鋼工作時站立的平臺從西端支架上刮落，將正在該平臺下面長凳上坐著的胡某（男。41歲，焊工）砸傷致死。 二、事故原因 A、大包澆鋼平臺沒有固定，只是浮放于支架上。 B、中包車開不動，不處理軌道粘鋼，反而用天車強行向外帶車。 三、防范措施 對類似軌道粘鋼問題，避免用天車帶車等危險作業(yè)；所有平臺不得浮放。 案例21：違規(guī)操作，擠人致死 一、事故經(jīng)過 1994.10.5日中班，李某（男，47歲，初中，清渣工）和張某翻扣渣盤，在掛第一個渣盤時，李某掛好后說

25、聲“起”，這時張某也掛好鉤，手向上擺，指揮天車起吊，天車司機看到李、張均已掛好鉤，且張指揮起吊，就想繃緊雙鉤鋼絲繩，側(cè)著身子鳴鈴一下，把天車主鉤控制器打到升三檔，當(dāng)拉回零位時，聽到地面慘叫，發(fā)現(xiàn)李某被擠在渣盤與白灰斗之間，搶救無效死亡。 二、事故原因 A、天車工違規(guī)：天車工在得到指揮信號后，先鳴鈴10秒中以上，待有關(guān)人員離開危險區(qū)后，方可進行操作。 B、白灰斗亂放，現(xiàn)場混亂。 三、防范措施 嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程；現(xiàn)場定置管理。 案例22：天車不鳴鈴，操作不穩(wěn)造成重傷 一、事故經(jīng)過 1994.6.21日21時，某鋼鐵公司轉(zhuǎn)爐廠，清渣工朱某（男，51歲，小學(xué)）要天車

26、準(zhǔn)備裝渣，天車司機按照朱某的指揮，將停放在清渣場地南側(cè)的抓斗吊起由南向北移行，準(zhǔn)備放在清渣場的北側(cè)，應(yīng)抓斗不平衡，一頭略低，碰到場地堆放的廢渣引起抓斗轉(zhuǎn)動改向，產(chǎn)生較大的晃動，加上小車的慣性，抓斗沖向朱某，此時朱某站在呈品字型堆放的三堆鋼絲繩中間，無處躲藏，被抓斗擠住，造成右股骨三分之一處粉碎性骨折，一睪丸被擠出。 二、事故原因 A、天車啟動沒有鳴鈴，操作沒有做到“穩(wěn)、準(zhǔn)”。 B、現(xiàn)場定置管理混亂。 三、防范措施 天車工照章操作，現(xiàn)場規(guī)范管理 案例23：天車鉤起升高度不夠，鉤物傷人致死 一、事故經(jīng)過 19694.6.10日9時，某鋼鐵公司煉鋼廠，清渣工郎某（男，26歲）與另外兩

27、人在3#爐下修爐跨清渣，渣車輪被埋住，渣車開不動，郎某指揮2#天車吊出渣車，吊出后放下，清渣工將鋼絲繩鉤子摘下，這時天車起鉤并向西開大車，晃動的鋼絲繩鉤頭，一個將清渣車邊梁鉤起，另一個擺動起來，郎某躲閃擺動鉤頭，躲在修爐跨柱子處，被天車斜拉過來的渣車正擠在渣車與柱子之間，搶救無效死亡。 二、事故原因 天車工徐某在無人指揮，又沒有確認鉤子所在位置是否掛住吊物，并且沒有將鉤頭升到吊物一定位置下，便開動了大車，造成鉤子鉤住渣車發(fā)生事故。 三、防范措施 天車鉤必須起升到一定高度后，經(jīng)安全確認再操作。 案例24：不合理吊裝，機毀人亡 一、事故經(jīng)過 1993.2.17日15：50分，某鋼鐵

28、公司煉鋼廠，清渣工徐某（男，25歲）在指揮天車澆余時，將立著的拉矯機架子壓倒，壓住了清渣用的鋼絲繩，徐某叫過天車，將小鉤掛在拉矯機架一端的拉桿穿孔中，叫天車起吊，當(dāng)拉矯機一端被吊離地面一米左右時，徐從吊物底下鉆過，當(dāng)快要過去時，拉桿穿孔突然斷裂，拉矯機傾倒，將徐某砸傷，搶救無效死亡。 二、事故原因 A、徐某違章從吊物底下鉆過。 B、對吊裝點的位置選擇確認不夠，強度不夠。 三、防范措施 嚴(yán)禁在起重物下鉆越；拴掛吊裝物必須牢固可靠。 案例25：上車檢查、效驗不到位，鉤頭脫落傷人死 一、事故經(jīng)過 1993.1.1日10時，某鋼鐵公司煉鋼廠，田某（34歲，天車工）站在副跨北頭臺下

29、，準(zhǔn)備吊運鋼錠掛鏈時，突然7#天車小鉤鉤頭脫落砸在天某的背部，致其死亡。 二、事故原因 A、經(jīng)查，脫落小鉤鉤頭鋼絲繩無明顯磨損，斷頭痕跡為拉斷，查配電箱，發(fā)現(xiàn)主接觸器上塞著一把笤帚疙瘩，使極限保護失靈。拿掉笤帚疙瘩后，和上電源開關(guān)，操作正常，極限保護裝置靈敏，笤帚疙瘩使之然也。 B、7#天車司機違反天車操作標(biāo)準(zhǔn)，上車后未對天車進行檢查。 三、防范措施 接班必須檢查和效驗安全限位，限位必須靈敏可靠。 案例26：天車推天車，物落傷人致死 一、事故經(jīng)過 1987.7.3日8：40分，某鋼鐵公司煉鋼廠，天車工段段長郭某指揮天車檢修時，郭某站在一塊底盤上，指揮4#天車回推3#天車，不料叢

30、3#天車上落下一個直徑500mm的抱閘輪砸到郭某頭上，致其死亡。 二、事故原因 A、邊生產(chǎn)、邊檢修，交叉作業(yè)，迫使天車來回移動，造成了不安全因素。 B、抱閘輪在天車小車上擺放位置不妥，天車碰撞使抱閘輪從天車滑輪繩孔掉下。 三、防范措施 A、檢修天車時，嚴(yán)禁動車和撞車，并設(shè)道卡和紅旗。 B、確需動車，必須提前通知檢修人員，進行安全確認。 按例27：班中飲酒，重傷自己 一、事故經(jīng)過 1994.1.26日7時，某鋼鐵公司煉鐵廠，爐前兌鐵工劉某指揮1#天車掛35T鐵水罐手扶在翻鐵鉤上與35T鐵水罐接觸，此處天車工看不見，劉某在沒有離開手的情況下指揮天車起吊，天車動作后，將其右手指及手

31、掌擠在翻鐵鉤與鐵水罐尾鉤護板處，造成重傷。 二、事故原因 劉某班中違紀(jì)，過量飲酒，神志不清。 三、防范措施 A、制作翻鐵專用扶持工具，改變操作人員直接用手扶翻鐵鉤的不安全操作。 B、嚴(yán)格執(zhí)行勞動紀(jì)律 案例28；無人指揮，操作天車，致他人死亡 一、事故經(jīng)過 1993.12.24日2時，某鋼鐵公司軋鋼廠，天車司機馬某在無人指揮的情況下，吊鋼錠去撞擊電平車上不齊的鋼錠過程中，恰遇供鋼工鄭某（26歲）回身到鋼垛邊揀手套，將鄭某的頭部擠在鋼錠與鋼垛之間，造成鄭某死亡。 二、事故原因 天車司機違反規(guī)定，無人指揮就動車。 三、防范措施及教訓(xùn) 天車工無人指揮不允許動車 案例29

32、：不打招呼就干活，結(jié)果重傷自己 一、事故經(jīng)過 1987.3.4日，某鋼鐵公司軋鋼廠，徐某帶四名電工，架設(shè)照明電纜，因管穿不進改用綁扎辦法，在上主跨天車時認為時間短，未給天車工打招呼，當(dāng)扎完要站起來時，主跨天車從西向東開來，徐某被天車端梁掛倒，導(dǎo)致重傷。 二、事故原因 A、在進行高空作業(yè)時未與天車工打招呼。 B、未做到電氣作業(yè)需兩人以上。 C、在天車軌道上工作未設(shè)道卡和紅旗 三、防范措施 在天車運行范圍內(nèi)作業(yè)時，必須與天車司機聯(lián)系好。 案例30：圖省事，吊支撐，支撐開焊致人亡 一、事故經(jīng)過 1991.7.3日7：30左右，某鋼建安公司，起重工孔某、邢某前往施工場地吊運爐皮，

33、吊車、板車到位后，孔某圖省事，未拴掛吊裝環(huán)而直接吊爐皮支撐，放到車上后，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)，上車進行調(diào)整過程中支撐開焊，致使孔某和3T重的爐皮一起從車上翻了下來，上身被壓在爐皮下，搶救無效死亡。 二、事故原因 A、孔某違章吊支撐，造成支撐開焊。 B、吊車司機對不符和安全要求的情況放任不管。 三、防范措施 吊兩側(cè)吊耳，按要求綁掛；吊車司機拒絕違章指揮吊運。 《2005年—2008年典型事故案例》 案例31：昆明鋼鐵公司鋼水包脫落事故 1.事故概況及經(jīng)過 1962年5月23日16時05分，昆明鋼鐵公司煉鋼廠發(fā)生電爐鋼水包墜落，導(dǎo)致鋼水爆炸，傷亡23人，其中7人死亡。煉鋼廠電爐工段23

34、日16時05分出鋼，吊車將鋼包提升距地面40厘米時，鋼絲繩折斷，鋼水包墜入爐坑，鋼水濺出發(fā)生爆炸。當(dāng)時正值交接班，致使當(dāng)時在現(xiàn)場的爐長、鋼包工、電焊工、吊車工、技監(jiān)工以及大、中專畢業(yè)實習(xí)生等23人被燒傷，昆明鋼鐵公司及時組織搶救，將傷員送往醫(yī)院，因搶救無效7人死亡，其余受傷人員脫險。 2、事故原因分析 這次煉鋼廠鋼水爆炸事故的發(fā)生，主要是二號15噸橋式吊車鋼絲繩折斷所致。吊車鋼絲繩原是6股37絲，直徑17．5毫米，因為使用已久，磨損嚴(yán)重，在1962年2月春節(jié)檢修時因庫房沒有17．5毫米直徑規(guī)格的鋼絲繩，就更換為15．5毫米6股37絲鋼絲繩，新更換的鋼絲繩直徑小，不能滿足15噸吊車負荷需要

35、，每月還要超負荷吊運鋼爐兩次，由于鋼絲繩受負載拉力過大，使鋼絲強度和結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重損壞，結(jié)果造成鋼絲繩折斷，使鋼水包墜落，導(dǎo)致鋼水發(fā)生爆炸，燒死燒傷多人的重大事故的發(fā)生。 案例32：遼寧鐵嶺鋼水包脫落事故 （一）事故企業(yè)概況 2007年4月18日7時53分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生一起鋼水包傾覆特大事故，造成32人死亡，6人重傷，直接經(jīng)濟損失866.2萬元。 遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司成立于2005年5月，是一家以民營資本為主的股份制企業(yè)，法人代表為高峰。該公司位于鐵嶺市清河區(qū)向陽街，注冊資金800萬元，其中高峰個人出資600萬元，控股75%；鐵嶺市清河區(qū)國有資產(chǎn)管理局出資

36、200萬元，持股25%。 清河特殊鋼有限公司煉鋼車間于2006年9月投產(chǎn)，生產(chǎn)規(guī)模為年產(chǎn)鋼14萬噸，主要產(chǎn)品包括軸承鋼、模具鋼、易切鋼、不銹鋼等100多個鋼號的鍛造用鋼錠。主要工藝流程為：30t EBT電弧爐γLF鋼包爐γVD真空爐γ鑄錠γ退火γ精整。煉鋼廠房內(nèi)主要設(shè)備有：長春電爐廠生產(chǎn)的EBT電弧爐和LF鋼包爐各一座；西安秦翔科技公司生產(chǎn)的VD真空爐一座；80t、50t、30t、10t電動雙梁橋式起重機各一臺；12t電動雙梁橋式起重機2臺。 事故所在的煉鋼車間下設(shè)甲、乙、丙3個工段和獨立的機械、電氣檢修班組，3個工段實行三班兩倒，每個工段連續(xù)工作12小時。4月18日事故發(fā)生時，丙工段當(dāng)班

37、，甲工段準(zhǔn)備接班。 （二）事故現(xiàn)場勘察及相關(guān)調(diào)查 1、地面勘察 事故發(fā)生在清河特殊鋼有限公司煉鋼車間冶煉跨（B—C跨），傾覆的鋼水包位于鑄錠坑北面，VD真空爐東南側(cè)。鋼水包包口朝向西偏北方向，鋼水包內(nèi)鋼水倒出，僅余少量鋼渣。鋼水包包底鋼結(jié)構(gòu)有明顯被撞擊的扇形痕跡，包壁南側(cè)靠近包底部位有一V型撞痕。（見圖2）。龍門鉤傾倒在鋼水包上方。 圖2鋼水包底部撞痕 鋼水包傾覆后，流出的鋼水一部分向西流至廢鋼進料線附近（第8柱與第9柱之間），最遠處距鋼水包包口23.7m；一部分向北最遠流至C列柱；還有一部分流入VD真空爐平臺下的工具間內(nèi)。 工具間的尺寸約為5.4m×5.8m，東面有雙扇門和一扇窗

38、戶，北面有一扇窗戶并被窗外的鐵柜擋住。鋼制門南側(cè)一扇仍在，北側(cè)一扇向屋內(nèi)倒入鋼水中，門的中心距離鋼水包包口的中心6.0m。 在鋼水包東南側(cè)約4.0m處，澆注臺車的4個雙輪緣車輪全部脫軌，臺車偏向東南方向，臺車東端偏離軌道中心線約1.2m。臺車西框架梁北端西北角上表面有明顯的扇形撞痕（見圖3），最深處達28mm，腹板出現(xiàn)凸起變形。固定于西框架梁上的小車軌道北端有1.0m長的軌道斷裂，掉入鑄錠坑。位于臺車西北角的臺車行走電動機外殼及端蓋破裂脫落，傳動軸西側(cè)向下彎曲。 吊運鋼水包的起重機停在冶煉跨第12柱與第13柱之間，其主鉤與龍門鉤脫開，平躺在鋼水包的北側(cè)、距包底約1.0m的地面上，距定滑輪組

39、中心水平距離約4.0m。 事故傷亡人員中，有31位死者在工具間內(nèi)，另1位死者在VD真空爐西側(cè)運料車附近。 圖3澆注臺車框架梁扇形撞痕 2、事故起重機勘查 事故起重機是一臺80/20t通用橋式起重機，主鉤額定起重量80t，副鉤額定起重量20t，跨度19.5m，起升高度20m，起升速度7.00m/min。主鉤由一臺YZR355M-10電動機驅(qū)動，通過制動器、聯(lián)軸器、減速器、開式齒輪、卷筒、鋼絲繩實現(xiàn)升降，屬一套驅(qū)動系統(tǒng)。在電動機及減速器中間有兩個制動輪直徑為Φ500mm的交流電磁鐵制動器。 （1）主起升電動機 主起升電動機由大連黃海起重電動機有限責(zé)任公司制造，外觀及定子、轉(zhuǎn)子接線端子無

40、異常，銘牌參數(shù)如下： 型號：YZR355M 10、90kW、50Hz 工作制：S3、JC40%、589r/min、IP44GD㎡:14.32kg㎡；環(huán)境溫度40℃，絕緣等級F （2）鋼絲繩 鋼絲繩實測直徑為Φ30.5mm，一端已從卷筒脫落，搭在龍門鉤上，繩頭落在鑄錠坑內(nèi)，呈松散狀，繩的端部2.8m和3.2m處有明顯的折彎痕跡，且折彎方向相同。另一端反繞在卷筒上靠近減速器的端部，繩頭夾在開式齒輪與其支承端的間隙內(nèi)，呈松散狀。繩的端部3.1m處有兩股鋼絲繩斷裂，3.8m處有明顯的折彎痕跡。鋼絲繩的其余部分仍纏繞在動滑輪組與定滑輪組之間。 （3）卷筒、鋼絲繩壓板和螺栓卷筒外觀正常，支承端固

41、定完好，繩槽表面無明顯擦痕，且上面有很多灰塵，灰塵上有鋼絲繩的壓痕。卷筒靠近減速器的一端，3個鋼絲繩壓板均已脫落，僅剩1個螺栓在卷筒上，其余2個螺栓孔螺紋有明顯拉傷痕跡；另一端1個壓板完整固定在卷筒上，未見擦傷痕跡，另2個已脫落，僅剩1個螺栓在卷筒上，余下的1個螺栓孔螺紋有明顯的拉傷痕跡。在地面找到2個螺栓、一套完整的壓板（螺栓和壓板）和半塊壓板，壓板與鋼絲繩的接觸處均有明顯的擦傷痕跡。 （4）制動器及制動襯墊 主起升機構(gòu)的兩臺交流電磁鐵制動器均處于閉合狀態(tài)，且與底座連接無松動，制動彈簧無斷裂現(xiàn)象，制動臂完好。靠近電動機側(cè)的制動器，其制動襯墊的兩側(cè)厚度很不均勻，一側(cè)厚約14.0mm，另一側(cè)

42、約1.5mm，且有部分脫落；靠近減速器側(cè)的制動器，兩側(cè)制動襯墊的厚度分別約為13.0mm和7.0mm，且電磁鐵拉桿行程不足。兩個制動輪表面均有不同程度的磨損，最嚴(yán)重處可見寬8.0mm、深1.5mm的溝痕。 （5）電氣系統(tǒng) 電氣系統(tǒng)技術(shù)水平落后?？刂破镣庥^陳舊，安裝在起重機走臺上，控制設(shè)備均無銘牌，部分器件未見標(biāo)牌；元件裸露、無隔熱措施，防護等級為IP00，積塵嚴(yán)重，大部分主觸點弧光燒損嚴(yán)重，輔助觸點銹蝕嚴(yán)重，部分滅弧罩缺失，個別接觸器轉(zhuǎn)動不靈活，線圈表面有焦痕，電磁噪聲嚴(yán)重；屏體結(jié)構(gòu)剛性不足，易造成控制邏輯混亂；屏內(nèi)控制線是禁止使用的單芯BV塑料護套導(dǎo)線；整車導(dǎo)線的敷設(shè)質(zhì)量較差，敷設(shè)的導(dǎo)線

43、均為無耐高溫性能的BXR導(dǎo)線；接線未采用標(biāo)準(zhǔn)接線工藝，多處導(dǎo)線有斷線再接現(xiàn)象。 主起升主令控制器（型號為LKT-12/70）手柄運動方向與標(biāo)準(zhǔn)方向相反。（GB/T3811-2007第十章有規(guī)定）。 主斷路器缺少遠程緊急停車環(huán)節(jié)；電氣設(shè)備從設(shè)計、制造、安裝到使用維護均未達標(biāo)，主要元器件達到了報廢標(biāo)準(zhǔn)。 （6）司機室 供電接觸器停止開關(guān)處在通電狀態(tài)，起升機構(gòu)的操作手柄在零位，操作手柄把手已脫落，未見緊急停車開關(guān)。司機室正面、側(cè)面的玻璃基本破損。 3、事故起重機制造情況調(diào)查 事故起重機由開原市起重機器修造廠生產(chǎn)，該廠經(jīng)國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局核準(zhǔn)的資質(zhì)為生產(chǎn)20t及以下通用橋式起重機（許

44、可證編號：TS2410183-2007），不具備生產(chǎn)80/20t通用橋式起重機的資質(zhì)；事故起重機電氣系統(tǒng)設(shè)計有缺陷；未向事故單位提供相關(guān)技術(shù)資料，造成設(shè)備運行、維護缺乏依據(jù)。 4、事故起重機檢測檢驗情況調(diào)查 事故單位提供了由遼寧省鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所出具的事故起重機的兩份檢測檢驗報告，結(jié)論均為“合格”。一是2006年3月29日出具給制造廠家的“產(chǎn)品監(jiān)督檢驗報告”，報告編號為QY2006-110；二是2006年11月23日出具給使用單位的“驗收檢驗報告”，報告編號為QQAZ2006-402-0031。 經(jīng)對上述兩份報告的分析及檢驗過程的調(diào)查，驗收檢驗過程和結(jié)論存在以下問題： （1）在

45、未審核制造廠家相應(yīng)生產(chǎn)資質(zhì)的情況下，對事故起重機進行了檢驗。 （2）在事故起重機不適合吊運鋼水的情況下，出具了檢驗合格的結(jié)論。 （3）在制造廠家提供的圖紙資料不齊全的情況下，仍出具了技術(shù)資料齊全的單項結(jié)論：事故起重機電控設(shè)備的防護等級IP00，不符合GB-T-14405-1993《通用橋式起重機》的規(guī)定，仍出具了單項合格的結(jié)論。 （4）檢驗人員僅用1個多小時的時間就完成了檢驗工作，未按規(guī)定的程序檢驗。 （二）事故起重機檢測和相關(guān)分析 1、事故起重機為通用橋式起重機，根據(jù)《煉鋼安全規(guī)程》（AQ2001-2004）的有關(guān)規(guī)定，不能用于吊運重罐鋼水。 2、電氣系統(tǒng)技術(shù)水平落后，線路陳舊，

46、保護措施達不到有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，電氣設(shè)備的接線及安裝不規(guī)范，電控柜防護等級為IP00，不符合有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的防護等級。電氣系統(tǒng)中有多個元器件使用壽命到期未更換。 3、制動力矩嚴(yán)重不足，靠近電動機側(cè)制動器的靜制動力矩為692.7N?m，靠近減速器側(cè)的靜制動力矩為187.9N?m，滿足不了使用要求（檢測報告指出：在安全系數(shù)為1.25的情況下，起重量為80t時，需要的最小靜制動力矩為1455.5N?m）。 4、電氣控制系統(tǒng)試驗及分析 由于事故單位和起重機制造廠家均不能提供事故起重機的電氣線路圖，調(diào)查組對事故起重機進行了無負荷通電試驗，結(jié)果如下： 操作配電保護屏主接觸器啟動按鈕，接觸器無反應(yīng)，強

47、行推動銜鐵閉合觸點，觸點閉合并自保（供電成功），主、副起升機構(gòu)的綜合保護繼電器發(fā)出異常的電磁噪聲。 主令控制器下降有6個檔位，第一位為預(yù)備檔位，第二至第六位分別是5個運行檔位。下降1檔：上升接觸器閉合，電動機定子供電，制動器接觸器未閉合，電動機有電磁噪聲但不轉(zhuǎn)動：R1=1.33下降2檔：上升接觸器閉合，制動器接觸器閉合，制動器打開后，電動機開始轉(zhuǎn)動（正向轉(zhuǎn)動），緩慢加速：R2=2.0下降3檔：上升接觸器保持閉合狀態(tài)，制動器接觸器保持閉合狀態(tài)，制動器保持打開狀態(tài)，電動機保持原速度：R3=2.86下降4檔：上升接觸器失電斷開，下降接觸器無動作，制動器接觸器保持原狀態(tài)，制動器保持打開狀態(tài)，電動機緩

48、慢減速（目擊溜車）。下降5檔：上升、下降接觸器均處于打開狀態(tài)，制動器接觸器繼續(xù)處于閉合狀態(tài)，制動器處于打開狀態(tài)，電動機停止轉(zhuǎn)動，一級加速（電動機轉(zhuǎn)子串接電阻切換）接觸器閉合。下降6檔：上升、下降接觸器均處于打開狀態(tài)，制動器接觸器繼續(xù)處于閉合狀態(tài)，制動器仍處于打開狀態(tài)，一級加速接觸器保持閉合狀態(tài)，二、三、四級加速接觸器相繼閉合。 手柄回零：上升接觸器瞬間閉合后打開，制動器接觸器和一、二、四級加速接觸器相繼失電打開，制動器閉合（制動抱閘）。 從各接觸器閉合的邏輯分析，起升機構(gòu)下降采用兩種狀態(tài)，2、3檔為反接制動狀態(tài)，4、5、6檔為回饋制動狀態(tài)。上述各檔位在正常情況下，均可使主鉤按預(yù)定速度穩(wěn)定運

49、行。在試驗時，下降2、3檔的邏輯基本正常，電動機按照控制邏輯正常運行；下降4、5、6檔時，上升、下降接觸器均失電斷開，電動機電源被切斷，電動機失去電磁轉(zhuǎn)矩，此時，制動器接觸器仍在閉合狀態(tài)，制動器通電打開，屬不正常狀態(tài)。 起升控制屏的線路存在制動器接觸器線圈有自?；芈返闹卮笕毕荩?dāng)上升接觸器或者下降接觸器接通后，制動器接觸器閉合并自保，不再受上述二接觸器的控制，只要手柄不回零檔位，制動器接觸器將處于閉合狀態(tài)。 經(jīng)現(xiàn)場檢測，由于上升接觸器中與下降接觸器聯(lián)鎖的常閉輔助觸點銹蝕斷開（見圖5），在回饋制動狀態(tài)時，造成下降接觸器得不到主令的控制信號，使制動器接觸器線圈自?；芈返碾[患顯現(xiàn)，電動機失速。

50、 （四）鋼水包墜落傾覆過程分析 1、鋼水包失控下墜過程 當(dāng)司機把手柄打到下降6檔，開始下行作業(yè)時，由于上升接觸器中與下降接觸器聯(lián)鎖的常閉輔助觸點銹蝕斷開，下降接觸器不能被接通，電動機失電，制動器仍通電打開，總重達60t的鋼水包失去控制，迅速下墜。當(dāng)司機發(fā)現(xiàn)鋼水包下降異常時，將主令控制器打回零位，但由于此時下降速度過快，制動力矩不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜。 2、鋼水包傾覆過程 鋼水包快速垂直墜落，包底東南側(cè)邊緣撞擊到澆注臺車西側(cè)橫梁西北角，向西偏北方向傾覆，擦碰了臺車行走電動機及臺車地面鋼軌，最后傾倒在地面。這與事故現(xiàn)場的澆注臺車西側(cè)橫梁和鋼水包包底撞痕相吻合。 3、鋼絲繩脫

51、落過程 鋼水包墜落倒地后，由于慣性作用，卷筒仍然沿下放方向轉(zhuǎn)動，直至鋼絲繩全部放凈，造成鋼絲繩在壓板處形成一定的角度，并對壓板產(chǎn)生向外的拉力，導(dǎo)致固定螺栓變形，壓板折斷和脫落，鋼絲繩產(chǎn)生彎折變形并脫落。 （五）事故原因分析 直接原因： 1、電氣控制系統(tǒng)故障及設(shè)計缺陷導(dǎo)致鋼水包失控下墜。 起重機電氣控制系統(tǒng)在運行過程中，由于下降接觸器控制回路的 一個聯(lián)鎖常閉輔助觸點銹蝕斷開，上升、下降接觸器均失電，電動機電源被切斷，失去電磁轉(zhuǎn)矩，而制動器接觸器仍在閉合狀態(tài)，制動器不抱閘。 起升控制屏的線路存在制動器接觸器線圈有自?；芈返闹卮笕毕?，當(dāng)上升接觸器或者下降接觸器接通后，制動器接觸器閉合并

52、自保，不再受上述三接觸器的控制，制動器仍維持打開狀態(tài)，不能自動抱閘，鋼水包在自身重力作用下，以失控狀態(tài)快速下墜。 2、制動器制動力矩不足未能有效阻止鋼水包下墜 當(dāng)主令控制器回零后，由于兩臺制動器的制動襯墊磨損嚴(yán)重，制動輪表面均有不同程度的磨損，并有明顯溝痕，事故單位未對其進行及時更換和調(diào)整，致使制動力矩嚴(yán)重不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜。 3、班前會地點選擇錯誤導(dǎo)致重大人員傷亡 據(jù)調(diào)查，班前會地點原本是由立柱和VD真空爐平臺構(gòu)成的開放空間，2006年11月在各立柱間砌起磚墻，形成房間，用作臨時堆放雜物的工具間。該工具間離鑄錠坑僅7.0m、長期處于高溫崗誰危險范圍內(nèi)，沒有供人員緊急

53、撤離的通道和出口。北面窗戶又被墻外的多個鐵柜擋住。2007年春節(jié)后，各工段逐漸將此工具間作為班前會地點。鋼水包傾覆后，正在工具間內(nèi)開班前會的人員無法及時撤離，導(dǎo)致重大人員傷亡。 間接原因 1、起重機選型錯誤 根據(jù)AQ2001-2004《煉鋼安全規(guī)程》第8.4.4條的規(guī)定，吊運重罐鐵水、鋼水或液渣，應(yīng)使用帶有固定龍門鉤的鑄造起重機。鑄造起重機的主起升機構(gòu)為雙驅(qū)動力系統(tǒng)，且每套驅(qū)動系統(tǒng)有兩套制動裝置，當(dāng)一套驅(qū)動系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，另一套系統(tǒng)可完成一個工作循環(huán)。鑄造起重機一般有4根起升鋼絲繩，當(dāng)任一根鋼絲繩斷裂時，能將鋼水包安全放下，具安全可靠性要明顯高于通用起重機。而事故起重機卻是安全可靠性等級

54、較低的通用橋式起重機。 2、檢測檢驗機構(gòu)未正確履行職責(zé) 鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所的檢驗人員在煉鋼車間主廠房內(nèi)，按照通用橋式起重機的檢驗標(biāo)準(zhǔn)，對用于提升鋼水包的事故起重機進行了檢驗，且在圖紙資料不全的情況下，僅用一個多小時就完成了全部檢測檢驗工作，并出具檢驗合格的報告，導(dǎo)致事故起重機在運行條件不符合的情況下運行。 3、制造廠家茶許可范圍生產(chǎn) 事故起重機由開原市起重機器修造廠生產(chǎn)，該廠經(jīng)國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局核準(zhǔn)的資質(zhì)為生產(chǎn)20t及以下通用橋式起重機，不具備生產(chǎn)80/20t通用橋式起重機的資質(zhì)；事故起重機電氣系統(tǒng)設(shè)計有缺陷；未同事故單位提供相關(guān)技術(shù)資料，造成設(shè)備運行、維護缺乏依據(jù)。 4

55、、事故單位建設(shè)項目設(shè)計不規(guī)范 事故單位煉鋼項目不僅土建廠房委托吉林冶金設(shè)計院設(shè)計，其余部分均無正規(guī)設(shè)計，無法正確進行設(shè)備選型：在土建廠房設(shè)計委托中提供的依據(jù)不正確，如委托資料為50t吊車，實際建設(shè)采用80t吊車。 5、起重機司機缺乏處理突發(fā)事件的能力 起重機司機缺乏必要的崗位培訓(xùn)和職業(yè)技能訓(xùn)練，對起重機的基本性能缺乏了解，未掌握緊急情況下的處置手段和程序，致使其在發(fā)現(xiàn)鋼水包的下降速度異常時，將主令控制器回零，未切斷起重機電源。 6、設(shè)備日常維護不善 事故單位在沒有起重機相關(guān)圖紙、資料的情況下，由維護工憑經(jīng)驗進行日常設(shè)備維護，維護內(nèi)容和要求均不能滿足設(shè)備正常運行的需要。如制動器制動襯墊

56、磨損嚴(yán)重，未及時更換；制動器電磁鐵拉桿行程不足，未及時調(diào)整；制動輪表面磨損嚴(yán)重；主鉤卷筒上的鋼絲繩繩頭固定壓板嚴(yán)重松動；控制屏積塵嚴(yán)重，觸點銹蝕，等等。 7、機構(gòu)不健全，管理混亂 事故單位未按照《安全生產(chǎn)法》的要求，設(shè)置專門的安全管理機構(gòu)和配備專職安全管理人員。管理制度不健全，現(xiàn)場管理混亂，員工培訓(xùn)不力，起重機司機無證上崗現(xiàn)象嚴(yán)重，員工安全意識薄弱，缺乏處理突發(fā)事件的能力。 8、生產(chǎn)組織不合理，關(guān)鍵崗位工作實踐過長 煉鋼車間采用三班兩倒工作制，每班工作時間為12小時，時間過長。 （六）防范類似事故的技術(shù)措施建議 1、要進一步加強和規(guī)范特種設(shè)備的設(shè)計、制造、安裝、使用和檢測檢驗工作，

57、確保特種設(shè)備安全可靠運行。 2、冶金企業(yè)要重點加強對起重機等關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施的日常維護與保養(yǎng)，健全維護保養(yǎng)制度，完善維護保養(yǎng)記錄，防止設(shè)備、設(shè)施帶病運行。 3、冶金企業(yè)要針對冶金生產(chǎn)工藝鏈長，高溫高壓、有毒有害因素多的特點，認真開展危險辨識工作，對重大危險源進行登記建檔、堅強監(jiān)控。 4、冶金企業(yè)新建、改建和擴建工程項目要符合國家相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策，建設(shè)項目要委托有資質(zhì)的設(shè)計單位進行正規(guī)設(shè)計，切實把好工藝設(shè)計和設(shè)備選型關(guān)，提高企業(yè)本質(zhì)安全程度。 5、冶金企業(yè)要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度，加強安全管理機構(gòu)建設(shè)和人員培訓(xùn)，加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理。 案例33：山西臨汾志強鋼

58、鐵公司“8.24”高爐煤氣中毒事故 一、事故概況: 2009年8月24日，1#高爐烘爐由2#高爐供煤氣轉(zhuǎn)為3#高爐供煤氣，2#高爐休風(fēng)以后， 3#高爐煤氣管道需打開向1#高爐供煤氣。在關(guān)閉3#高爐煤氣管道的煤氣蝶閥后，打開其后的眼睛閥的作業(yè)過程中，4個作業(yè)人員中毒，監(jiān)護人和趕來救援的值班工長也中毒 。其中3人死亡,重度中毒1人。 二、事故要點： 1、4#煤氣蝶閥關(guān)閉以后，煤氣壓力表顯示2KPa，技師順手將煤氣壓力表下面的排污閥開了一下（煤氣壓力表、排污閥通過三通連接），然后再關(guān)閉，此時煤氣壓力顯示為零，就開始組織熱風(fēng)工上高位平臺，進行翻3#眼睛閥操作； 2、四名熱風(fēng)工帶上煤氣報警

59、器、兩套防毒面具上到了3#眼睛閥平臺（平臺距地面7.2m，面積約4平方米），現(xiàn)場測試煤氣報警器不報警，帶著防毒面具工作不方便，就摘掉了防毒面具； 3、控制眼睛閥的兩根絲杠松開，大錘砸管鉗擰不動絲杠眼睛閥松動了10cm左右，突然一股煤氣從松動的法蘭處噴出； 4、1人叫 “快撤！”但為時已晚，沒有地方躲，此人就趴到了平臺的西邊，另3人中毒倒在了平臺的東面； 5、在下監(jiān)護的人發(fā)現(xiàn)情況不正常，便爬上無護籠的直梯去搶救，中毒摔在地上； 6、值班工長帶領(lǐng)人到現(xiàn)場搶救，在系繩子（用繩子將中毒者放下來）過程中也中毒，從約6米高度掉了下來。 三、事故原因分析： 1、違反“冒煤氣作業(yè)，操作人員應(yīng)佩戴呼

60、吸器或通風(fēng)式防毒面具 ”的規(guī)定； 2、眼睛閥沒有完全切斷，錯誤地判斷煤氣管道內(nèi)沒有壓力； 3、作業(yè)場所沒有逃生及救援通道； 案例34：山西襄汾縣強盛鐵合金廠“9·18”煤氣中毒 一、事故概況: 2009年9月18日強盛鐵合金臨時停產(chǎn)檢修，要檢修東燒結(jié)閥蓋密封箱體蓋板等。10時許高爐休風(fēng)，18時25分后高爐復(fù)風(fēng)，此時燒結(jié)平臺下閥蓋密封箱體內(nèi)進行焊接作業(yè)的3人中毒，1人焊好蓋板爬出人孔時中毒，平臺上配合檢修者立即去關(guān)煤氣閥門，將閥門關(guān)閉后自己即暈倒在閥門平臺區(qū) 。此次，造成4人死亡，1人輕微中毒. 二、事故要點： 1、10時05分高爐休風(fēng)。11時甲班開始檢修，當(dāng)班作業(yè)者沒有按規(guī)

61、程要求關(guān)閉煤氣閥門和打開煤氣放散閥； 2、16時30分，乙班4人在沒有確認煤氣閥門是否關(guān)閉、放散閥是否打開，沒有辦理進入箱體內(nèi)作業(yè)工作票證，也沒有檢測箱體內(nèi)煤氣濃度的情況下，先后進入閥蓋密封箱體內(nèi)進行焊接作業(yè)； 3、18時25分高爐復(fù)風(fēng)，高爐技術(shù)員電話告知廠長說高爐要引煤氣，廠長回復(fù)說行； 4、1人已從箱體內(nèi)出來得到廠長通知高爐已引煤氣，又進入箱體催促另3名作業(yè)人員說快點干； 5、1人在人孔處正在焊接最后一個蓋板，當(dāng)其焊好爬出人孔時，感覺頭暈、眼花、說不出話，即暈倒在平臺西側(cè)； 6、1人在平臺上配合檢修，發(fā)現(xiàn)人孔處中毒者，立即去關(guān)煤氣閥門，將閥門關(guān)閉后自己即暈倒在閥門平臺區(qū)； 7、

62、東燒結(jié)平臺下的人感覺到有煤氣，上去關(guān)閥門時，發(fā)現(xiàn)閥門區(qū)的中毒者，便大聲喊叫“快救人”。該廠人員聽到喊叫相繼趕到東燒結(jié)平臺，立即開展搶救； 8、人孔處中毒者清醒后告知搶救者說箱體內(nèi)還有3人，箱體內(nèi)的3人救出后和閥門區(qū)中毒者送往醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。 三、事故原因分析： 1、在檢修前，甲班沒有按規(guī)定關(guān)閉煤氣閥門、打開放散閥，違反安全操作規(guī)程作業(yè)； 2、乙班在沒有辦理工作票、沒有確認煤氣閥門的狀態(tài)、沒有進行箱體內(nèi)煤氣濃度檢測、沒有準(zhǔn)備安全防護設(shè)施、沒有指派專門的安全監(jiān)護人員的情況下，安排組織人員進入箱體內(nèi)違章作業(yè)； 3、在得知已經(jīng)輸送煤氣，沒有采取關(guān)閉煤氣閥門、打開放散閥等措施的情況下，未能

63、及時組織撤出人員，導(dǎo)致事故發(fā)生。 4、在沒有采取任何安全防護措施的情況下，發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏，盲目冒險去關(guān)煤氣閥門，導(dǎo)致中毒死亡，造成事故擴大。 案例35：新余鋼鐵公司“12·6”中毒事故 一、事故概況： 2009年12月6日，新余鋼鐵公司焦化廠2#干熄焦的旋轉(zhuǎn)密封閥出現(xiàn)故障，三名協(xié)助處理故障的焦?fàn)t當(dāng)班工人中毒死亡；1人未佩戴呼吸器進行施救，中毒死亡；最終共導(dǎo)致4人死亡、1人受傷。 二、事故要點： 1、2009年12月6日4:28分，新鋼公司焦化廠2#干熄焦的旋轉(zhuǎn)密封閥的故障；安排焦?fàn)t當(dāng)班工人協(xié)助2名巡檢人員進行處理； 2、因系統(tǒng)內(nèi)可燃氣體濃度較高，干熄焦主控人員要1巡檢人員先

64、去打開氮氣閥稀釋系統(tǒng)內(nèi)的可燃氣體濃度； 3、另1巡檢人員在已打開的2#干熄焦旋轉(zhuǎn)密封閥人孔旁 與3名焦?fàn)t當(dāng)班工人會合； 4、該名巡檢人員要去找個鉤子處理旋轉(zhuǎn)密封閥里面的異物，走前說：在他未返回之前不能進行作業(yè)，并提醒此處危險要他們離開； 5當(dāng)他找來鉤子時發(fā)現(xiàn)他們?nèi)硕疾灰娏?，?jīng)尋找看到他們?nèi)司乖谌丝變?nèi)，就連忙往外拉人，但他感到呼吸困難手腳無力，就立即離開現(xiàn)場，同時用對講機向主控室呼救； 6、干熄焦主控人員及前1名巡檢人員等人聽到呼叫后就從不同崗位迅速趕到現(xiàn)場進行搶救；還同時通知了調(diào)度室、120、公司消防隊等單位； 7、在施救過程中干熄焦主控人員不聽他人勸阻且未佩戴防護器具而中毒倒

65、在人孔內(nèi)； 8、其他人佩戴好空氣呼吸器后與趕來的消防人員將中毒人員救出并送到醫(yī)院搶救。 三、事故原因分析： 1、三名焦?fàn)t當(dāng)班工人在巡檢工還未關(guān)閉平板閥門的情況下打開2#干熄焦旋轉(zhuǎn)密封閥人孔進行故障處理，導(dǎo)致有毒有害氣體（氣體主要成份為一氧化碳、二氧化碳、氮氣等）從打開的人孔處冒出，造成中毒事故，違反該廠有關(guān)的規(guī)定， 2、巡檢人員在發(fā)現(xiàn)2#干熄焦旋轉(zhuǎn)密封閥人孔打開后未及時確認平板閥門是否關(guān)閉而離開現(xiàn)場找工具，也沒有采取有效措施使三名焦?fàn)t當(dāng)班工人離開危險場所；另一巡檢人員在發(fā)生事故到達現(xiàn)場后也未及時關(guān)閉平板閥門。兩名巡檢人員作為處理故障的主要人員，未切實履行工作職責(zé)； 3、在未佩戴空氣呼

66、吸器的情況下冒然進入危險區(qū)域，導(dǎo)致事故擴大。 案例36：河北內(nèi)丘順達冶煉公司“1.18”煤氣中毒事故 一、事故概況： 2010年1月18日上午8時30分左右， 河北新鼎建設(shè)有限公司的6名檢修施工人員進入內(nèi)丘順達冶煉公司2號高爐（440ｍ3）爐缸內(nèi)搭設(shè)腳手架，拆除冷卻壁時，造成6名施工人員煤氣中毒死亡。 二、事故要點： 1、1月22日2號高爐因爐涼造成高爐停產(chǎn)檢修； 2、1月6日15時30分豎爐因生產(chǎn)需要開始恢復(fù)生產(chǎn)，順達冶煉公司將2號高爐凈煤氣總管出口的電動蝶閥和盲板閥(眼鏡閥）打開，由1號高爐產(chǎn)生的煤氣向豎爐提供燃料供應(yīng)； 3、1月16日17時56分，豎爐停止生產(chǎn)，將2號高爐的電動蝶閥關(guān)閉，而未將盲板閥( 眼鏡閥）關(guān)閉； 4、在2號高爐檢修期間干式除塵器箱體的進、出口盲板閥(眼鏡閥）處于未關(guān)閉狀態(tài)，箱頂放散管處于關(guān)閉狀態(tài)，2號高爐重力除塵器放散管處于關(guān)閉狀態(tài)； 5、修施工人員在進入爐內(nèi)作業(yè)前，也未按規(guī)定對爐內(nèi)是否存在煤氣等有害氣體進行檢測，在煤氣濃度超標(biāo)的情況下，盲目進入爐內(nèi)進行作業(yè) 三、事故原因分析： 1、停產(chǎn)檢修的2號高爐與生產(chǎn)運行的1號高爐連通的煤氣管道