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1、神經(jīng)內(nèi)科ICU 王翠萍,一氧化碳中毒 護(hù)理查房,1病例匯報(bào) 2.概念 3.病因及發(fā)病機(jī)制 4.臨床表現(xiàn) 5.治療 6.護(hù)理診斷 7.護(hù)理措施,病例匯報(bào),1病情：患者王德成，男，62歲，已婚。因“被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清半小時(shí)”于2014-03-17 16：45入搶救室。患者半小時(shí)前被家人發(fā)現(xiàn)倒在密閉室內(nèi)，室內(nèi)有木碳爐，呼之不應(yīng)，小便失禁，身周無(wú)酒瓶，藥瓶，無(wú)嘔吐物，無(wú)肢體抽搐，急送我院，全身皮膚未見(jiàn)異常，頭胸部CT示顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常改變；雙下肺少量滲出。既往體健。予吸氧，高壓氧，醒腦，活血，護(hù)胃等處理后，神志稍有改善，于21：00，轉(zhuǎn)入二十三病區(qū)進(jìn)一步治療。 2：體格檢查：患者昏迷，雙瞳等大
2、等圓直徑3.0mm，對(duì)光反射遲鈍， T36.2 P87次/分 R18次/分 BP152/80mmHg ，spo2 88%。,概 念,一氧化碳中毒，俗稱煤氣中毒。在生產(chǎn)和生活中，含碳物質(zhì)燃燒不完全產(chǎn)生一氧化碳，通過(guò)呼吸道進(jìn)入機(jī)體內(nèi)引起中毒。一氧化碳與人體血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，致使機(jī)體各組織尤其腦組織缺氧 而產(chǎn)生一系列癥狀和體征。,病 因,1.工業(yè)上煉鋼、煉焦、燒窯等在生產(chǎn)過(guò)程中爐門(mén)或窯門(mén)關(guān)閉不嚴(yán)，煤氣管道漏氣，汽車(chē)排出尾氣，都可逸出大量的一氧化碳。 2.礦井打眼放炮產(chǎn)生的炮煙及煤礦瓦斯爆炸時(shí)均有大量一氧化碳產(chǎn)生。 3.化學(xué)工業(yè)合成氨、甲醇、丙酮等都要接觸一氧化碳。
3、4.冬季用煤爐、火炕取暖室內(nèi)門(mén)窗緊閉，火爐無(wú)煙囪，或煙囪堵塞、漏氣、倒風(fēng)以及在通風(fēng)不良的浴室內(nèi)使用燃?xì)饧訜崞髁茉《伎砂l(fā)生CO中毒。 5.失火現(xiàn)場(chǎng)空氣中CO濃度可高達(dá)10%、也可發(fā)生中毒。,發(fā)病機(jī)理,CO中毒主要引起全身組織缺氧。CO吸入體內(nèi)后，85%與血液中紅細(xì)胞的血紅蛋白(Hb)結(jié)合，形成穩(wěn)定的COHb。CO與Hb的親和力比氧與Hb的親和力大240倍。吸入較低濃度CO即可產(chǎn)生大量COHb。COHb不能攜帶氧，且不易解離，是氧合血紅蛋白(02Hb)解離速度的l/3600。COHb的存在還能使血紅蛋白氧解離曲線左移。血氧不易釋放給組織而造成細(xì)胞缺氧。此外，CO還可與肌球蛋白結(jié)合，抑制細(xì)胞色素氧化
4、酶，但氧與細(xì)胞色素氧化酶的親和力大于CO。組織缺氧程度與血液中COHb占Hb的百分比呈比例關(guān)系。血液中COHb%與空氣中CO濃度和接觸時(shí)間有密切關(guān)系。,發(fā)病機(jī)理,CO中毒時(shí)，體內(nèi)血管吻合枝少而代謝旺盛的器官如腦和心最易遭受損害。腦內(nèi)小血管迅速麻痹、擴(kuò)張。腦內(nèi)三磷酸腺苷(ATP)在無(wú)氧情況下迅速耗盡，鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)不靈，鈉離子蓄積于細(xì)胞內(nèi)而誘發(fā)腦細(xì)胞內(nèi)水腫。缺氧使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生腫脹而造成腦血管循環(huán)障礙。缺氧時(shí)，腦內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，使血管通透性增加而產(chǎn)生腦細(xì)胞間質(zhì)水腫。腦血循環(huán)障礙可造成血栓形成、缺血性壞死以及廣泛的脫髓鞘病變。,發(fā)病機(jī)理,一氧化碳中毒對(duì)機(jī)體造成三方面的影響： 1）抑制氧的運(yùn)輸；
5、 2）降低氧在組織中的釋放； 3）妨礙組織對(duì)氧的利用。,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度及碳氧血紅白的含量，中毒程度可分為： 輕度中毒 中度中毒 重度中毒 遲發(fā)性腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癥）,臨床表現(xiàn),輕度中毒 血液COHb濃度可在10%-20%。可出現(xiàn)搏動(dòng)性劇烈頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，無(wú)力、嗜睡，心悸，意識(shí)模糊等。此時(shí)若及時(shí)脫離中毒環(huán)境，吸入新鮮空氣，癥壯可較快消失。 中度中毒 血液中COHb濃度30%40%。除上述癥狀加重外，常出現(xiàn)神志不清，多為淺昏迷，面色潮紅，口唇呈桃紅色，脈快，多汗。如及時(shí)脫離中毒環(huán)境,積極搶救,多在數(shù)小時(shí)后清醒.一般無(wú)明顯并發(fā)癥。 重度中毒 血液COHb濃度可高于50%病
6、人出現(xiàn)深昏迷，抽搐，呼吸困難，面色蒼白、四肢濕冷、全身大汗、血壓下降。最后因腦水腫，呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。,臨床表現(xiàn),遲發(fā)性腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癥）,急性CO中毒病人在清醒后，經(jīng)過(guò)2-60天的“假愈期”，可出現(xiàn) 下列臨床表現(xiàn)： 1.精神意識(shí)障礙 出現(xiàn)幻視、幻聽(tīng)、憂郁、煩躁等精神異常，少數(shù)可發(fā)展為癡呆。 2.錐體外系神經(jīng)障礙 出現(xiàn)震顫麻痹征，部分病人逐漸發(fā)生表情缺乏，肌張力增加，肢體震顫及運(yùn)動(dòng)遲緩。 3.錐體系神經(jīng)損害及大腦局灶性功能障礙 可發(fā)生肢體癱瘓、大小便失禁、失語(yǔ)、失明等。,診斷,CO接觸史 中樞損害 的癥狀和體征 血液COHb濃度測(cè)定,急救治療,現(xiàn)場(chǎng)急救： 迅速將患者轉(zhuǎn)至空氣新鮮的
7、地方，保曖、保持呼吸道通暢，心跳呼吸驟停者，要立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,院內(nèi)急救： 1.迅速糾正缺氧 中毒輕者給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧或面罩加壓給氧，重者要盡快給予高壓氧治療。 2.防治腦水腫 嚴(yán)重中毒后，腦水腫可在2448h發(fā)展到高峰。脫水療法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。待23天后顱壓增高現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，可減量。也可注射呋塞米脫水。三磷酸腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。如有頻繁抽搐，目前首選藥是地西泮，抽搐停止后再靜滴苯妥英。 3.促進(jìn)細(xì)胞代謝 能量合劑腦細(xì)胞菅養(yǎng)藥 4.防治并發(fā)癥 遲發(fā)性腦病褥、瘡、感染、心衰、心律失常,治療,3.應(yīng)用能量合劑，促進(jìn)細(xì)胞代謝 常用藥
8、物有三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C和大量維生素C等。 4.防治并發(fā)癥 遲發(fā)性腦病 、壓瘡、感染、心衰、心律失常,高壓氧治療機(jī)理：,1.高壓氧能加速碳氧血紅蛋白的解離，促進(jìn)一氧化碳的清除，使血紅 蛋白恢復(fù)攜氧的功能。高壓氧能提高動(dòng)脈血氧分壓，增加血氧含量，增 加血液中物理溶解的氧，顯著加速碳氧血紅蛋白的解離，使毛細(xì)血管內(nèi) 的氧容易向細(xì)胞內(nèi)彌散，使氧的彌散距離增加，組織流量及耗氧量減少， 使組織得到足夠的溶解氧，大大減少機(jī)體對(duì)血紅蛋白攜氧的依賴性，從 而迅速糾正低氧血癥，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，加速組織的修復(fù)。 2.高壓氧能使顱內(nèi)血管收縮，使其通透性降低，則有利于降低顱內(nèi)壓， 減輕腦水腫。高壓氧在治療
9、急性一氧化碳中毒時(shí)具有獨(dú)特的非常重要的 作用，這不僅是由于它能迅速緩解癥狀，而且高壓氧對(duì)急性一氧化碳中 毒所致的各種并發(fā)癥有明顯的預(yù)防作用，還能夠預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重的遲發(fā)性 腦病。因?yàn)榧毙砸谎趸贾卸緯r(shí)多數(shù)神經(jīng)病學(xué)表現(xiàn)發(fā)生在中毒晚期，也 叫后發(fā)癥，也叫繼發(fā)綜合征。如果急性一氧化碳中毒患者，經(jīng)在常壓下 吸氧、藥物治療后，這些后發(fā)癥常發(fā)生在中毒后260天，甚至有些轉(zhuǎn) 為后遺癥。但急性一氧化碳中毒患者經(jīng)高壓氧治療后，則可避免并發(fā)癥 的發(fā)生，減少后遺癥。,1：急性意識(shí)障礙（與急性中毒引起中樞神經(jīng)損害有關(guān)） 2：組織缺氧（與CO中毒有關(guān)） 3：顱內(nèi)壓增高（與腦水腫有關(guān)） 4：有誤吸的危險(xiǎn)（與意識(shí)不清、嘔吐有關(guān)
10、） 5: 有皮膚完整性受損危險(xiǎn)（與昏迷和大小便失禁有關(guān)） 6: 知識(shí)缺乏 （缺乏一氧化碳中毒相關(guān)知識(shí)） 7：恐懼、焦慮（與突發(fā)疾病和環(huán)境陌生及預(yù)后情況有關(guān)） 8：潛在并發(fā)癥：遲發(fā)性腦病 肺水腫 心肌損害 呼吸衰竭 上消化道出血等。,常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題：,1意識(shí)障礙 【護(hù)理措施】 1.給予高流量的面罩吸氧，及時(shí)糾正腦缺氧。 2.去枕平臥，頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢，防止分泌物阻塞和舌后墜。 3.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人神志，瞳孔、光反射及生命休征變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。 4.遵囑使用醒腦藥物。,,2：組織缺氧（與CO中毒有關(guān)）,【護(hù)理措施】 1.遵囑給予高流量的面罩吸氧，加速COHB
11、的解離，增加一氧化碳的排出，糾正組織缺氧。 2.早期做高壓氧治療,,3：顱內(nèi)壓增高（與腦水腫有關(guān)） 【護(hù)理措施】 1.頭部抬高1530度角。 2.遵囑應(yīng)用脫水利尿藥物20%甘露醇，快速靜滴，靜滴甘露醇時(shí)要注意觀察有 無(wú)液體外漏，以免引起組織壞死。 3.聯(lián)合應(yīng)用醒腦藥物和促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物。 4.要注意水電解質(zhì)平衡，準(zhǔn)確記錄24h出入量。 5 密切觀察患者瞳孔變化。,,4：有誤吸的危險(xiǎn)（與意識(shí)不清、嘔吐有關(guān)） 【護(hù)理措施】 1.患者取去枕平臥位、頭偏向一側(cè)，抬高床頭30度角。 2.及時(shí)清理分泌物，保持呼吸道通暢。 3.嚴(yán)密觀察呼吸及血氧飽和度變化。,,,5: 有皮膚完整性受損危險(xiǎn)（
12、與昏迷和大小便失禁有關(guān)） 【護(hù)理措施】 1.給予臥氣墊床 ，定時(shí)翻身拍背，翻身時(shí)避免拖、拉、推的動(dòng)作. 2.保持皮膚清潔干燥，床單干凈平整。 3 對(duì)受壓發(fā)紅的部位及早應(yīng)用美皮康予以保護(hù) 4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。,,6: 知識(shí)缺乏 （缺乏一氧化碳中毒相關(guān)知識(shí)） 【護(hù)理措施】 1.向患者及家屬講解一氧化碳中毒的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療方法。 2.告誡患者及家屬家庭使用煤氣及煤爐時(shí)要注意安全，做好通風(fēng)設(shè)備。 3.不要在放煤爐的房間里休息，少用煤爐取暖。 4.要提高預(yù)防意識(shí)，學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的急救知識(shí)及技術(shù)，以減少意外傷害的發(fā)生。,,7：恐懼、焦慮（與突發(fā)疾病和環(huán)境陌生及預(yù)后情況有關(guān)）,【護(hù)理措施】 1.向患者
13、講解疾病的有關(guān)知識(shí)，消除其緊張與恐懼心理，精神上得到放松，主動(dòng)配合治療與護(hù)理。 2.耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，了解其苦惱，鼓勵(lì)病人表達(dá)出內(nèi)心的恐懼，給予心理支持。 3.為患者營(yíng)造安全舒適病房環(huán)境。,,8：潛在并發(fā)癥：遲發(fā)性腦病 肺水腫 心肌損害 呼吸衰竭 上消化道出血等。,【護(hù)理措施】 1.嚴(yán)密觀察神志、意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄 2.給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。 3.保持輸液通暢，并根據(jù)心率、血壓、呼吸及用藥情況隨時(shí)調(diào)整滴速 4.必要時(shí)配合搶救,,一氧化碳中毒健康教育,1一氧化碳能使血液的攜氧功能發(fā)生障礙，吸入過(guò)多可導(dǎo)致組織急性
14、缺氧，出現(xiàn)呼吸循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)的病變，甚至造成死亡。 2家庭用火爐要安裝煙囪，保持室內(nèi)通風(fēng)。廠礦要認(rèn)真執(zhí)行安全操作規(guī)程，煤氣管道要經(jīng)常維修，以防漏氣。 3.不使用淘汰熱水器，如直排式熱水器和煙道式熱水器，這兩種熱水器都是國(guó)家明文規(guī)定禁止生產(chǎn)和銷(xiāo)售的；不使用超期服役熱水器；安裝熱水器最好請(qǐng)專業(yè)人士安裝，不得自行安裝、拆除、改裝燃具。冬天沖涼時(shí)浴室門(mén)窗不要緊閉，沖涼時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)。,健康教育,4.開(kāi)車(chē)時(shí)，不要讓發(fā)動(dòng)機(jī)長(zhǎng)時(shí)間空轉(zhuǎn)；車(chē)在停駛時(shí)，不要過(guò)久地開(kāi)放空調(diào)機(jī)；即使是在行駛中，也應(yīng)經(jīng)常打開(kāi)車(chē)窗，讓車(chē)內(nèi)外空氣產(chǎn)生對(duì)流。感覺(jué)不適即停車(chē)休息；駕駛或乘坐空調(diào)車(chē)如感到頭暈、發(fā)沉、四肢無(wú)力時(shí)，應(yīng)及時(shí)開(kāi)窗呼吸新鮮空氣。 5.在可能產(chǎn)生一氧化碳的地方安裝一氧化碳報(bào)警器。一氧化碳報(bào)警器是專門(mén)用來(lái)檢測(cè)空氣中一氧化碳濃度的裝置，能在一氧化碳濃度超標(biāo)的時(shí)候及時(shí)地報(bào)警，有的還可以強(qiáng)行打開(kāi)窗戶或排氣扇，使人們遠(yuǎn)離一氧化碳的侵害。 6病人清醒后鼓勵(lì)病人在床上活動(dòng),盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉和按摩，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，早日恢復(fù)生活自理能力。 7堅(jiān)持服藥和高壓氧治療，避免遲發(fā)性腦病的發(fā)生。,
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