各種管道的固定固定.ppt

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1、中心靜脈導(dǎo)管的正確固定及護(hù)理,,主要內(nèi)容,中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥分析 IHI Central Line Care Bundle/CVC 照護(hù)群集 中心靜脈導(dǎo)管固定敷料的選擇和操作 臨床常用導(dǎo)管固定演示,不適當(dāng)?shù)闹行撵o脈導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理引起的常見并發(fā)癥,1、感染 2、導(dǎo)管滑脫/移位 3、外滲 4、皮膚問題 ,中心靜脈導(dǎo)管維護(hù) 危險(xiǎn)性高,中心靜脈置管引發(fā)的相關(guān)感染花費(fèi)高昂，包括治療成本和住院日延長(zhǎng) 全美ICU 平均每年有80,000例 CRBSI.花費(fèi)在$296million-$2.3billion.有大約2,400-20,000病人死于導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥. 在美國(guó)，導(dǎo)管相關(guān)性感染是發(fā)病率和死亡率的主要

2、原因,,,參考文獻(xiàn)：Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med 1991; 91:197S205S.,經(jīng)皮穿刺引起感染的途徑 Sources of Infection in Percutaneous Devices

3、,導(dǎo)管穿刺前被污染/Contaminated on Insertion,患者皮膚微生物/patient skin microflora,血液傳播/Hematogenous Spread,接頭的菌落 /Hub colonisation,液體被污染 /Contaminated fluid,操作者手部狀況 /Hands of medical personnel,患者皮膚微生物 / patient skin microflora,針管表面污染/ Contaminated on Insertion,血液傳播/ Hematogenous Spread,操作者手部狀況 / Hands of medical

4、personnel,接頭的菌落 / Hub colonisation,輸入液體被污染 / Contaminated fluid,患者皮膚微生物 / patient skin microflora,導(dǎo)管穿刺前被污染 / Contaminated on Insertion,可以通過正確的皮膚及 表面消毒方式加以控制 / Can be controlled by proper antisepsis,IHI Central Line Care Bundle/CVC 照護(hù)群集(Institute for Healthcare Improvement),1.手衛(wèi)生,2.最大無菌屏障,3.葡萄糖酸洗必泰皮膚

5、消毒,4.穿刺部位的選擇,5.每日判斷導(dǎo)管保留的必要性,,1.手衛(wèi)生(靜脈輸液對(duì)洗手的要求-INS, 2006),如果手沒有明顯污染，一般情況下強(qiáng)烈建議用無水洗手液洗手,選擇高效且對(duì)皮膚刺激風(fēng)險(xiǎn)最小的洗手用品, 不應(yīng)選擇非酒精性擦手液.,在手部無明顯污染， 直接接觸病人的完整皮膚之前 在執(zhí)行無菌操作前 接觸病人床旁或附近的物體或儀器后 脫去手套后, 均應(yīng)用酒精性擦手液或皂液洗手,護(hù)士應(yīng)對(duì)洗手用品進(jìn)行評(píng)估, 包括洗手用品的感覺/香味/皮膚刺激, 以及其他皮膚護(hù)理用品如:手套/潤(rùn)膚露/保濕劑對(duì)消毒洗手用品的兼容性,WHO手衛(wèi)生“5”大時(shí)機(jī),WHO Hand Hygiene Guide，2009,,

6、握手，觸摸兒童的前額 協(xié)助病人走動(dòng)，洗刷等 使用氧氣面罩/理療 測(cè)量生命體征，胸部聽診，腹部觸診，記錄ECG等,給病人刷牙，滴眼藥水，吸引分泌物等 護(hù)理受損的皮膚，傷口換藥，經(jīng)皮注射等 抽吸和操作任何體液相關(guān)的，例如打開引流裝置，插入及拔除氣管插管等 清除尿液/糞便/嘔吐物，處置廢棄物（繃帶，尿片，失禁墊等），清潔污物及可見污物或區(qū)域（污染的床單被服，尿壺，便壺，用過的醫(yī)療儀器等）,給病人刷牙，滴眼藥水 受損皮膚的護(hù)理，傷口換藥，經(jīng)皮注射 導(dǎo)管的置入，打開血管通路器材或傷口引流裝置，分泌物吸引等 準(zhǔn)備食物和口服藥，藥物 ，無菌器材等時(shí),握手，觸摸兒童的前額 協(xié)助病人走動(dòng)，洗刷等 使用氧氣面罩，

7、理療等 測(cè)脈博，量血壓，胸部聽診 腹部觸診，記錄ECG,更換床單被服，病人應(yīng)下床等 輸液速度的調(diào)節(jié) 檢測(cè)儀器報(bào)警 拉床欄桿，斜靠床頭，床頭柜 清潔床邊桌,帽子 需蓋住所有頭發(fā) 口罩 需緊密蓋住口鼻 無菌隔離衣 無菌手套 病人必須被一件大的無菌罩單從頭到腳覆蓋并只留一個(gè)小小的開口給導(dǎo)管放置 當(dāng)無法確認(rèn)有嚴(yán)格遵從無菌技術(shù)(aseptic technique)時(shí)，例如當(dāng)導(dǎo)管是在緊急的情況下置入， 必須盡快更換導(dǎo)管而且不可超過48小時(shí)。,,2.最大無菌屏障,,2.最大無菌屏障,YesFull Body Drape,No,,3.葡萄糖酸洗必泰皮膚消毒,以2% chlorhexidine gluconat

8、e 葡萄糖酸鹽 洗必泰(CHG) 準(zhǔn)備動(dòng)靜脈導(dǎo)管植入處的皮膚，2% CHG 已被證實(shí)比其它的消毒劑(例如：povidone-iodine)提供更好的滅菌效果。 假如對(duì)2% CHG 過敏的病人可以用Providone-iodine or 70% alcohol取代; 所有消毒劑,都必須等到完全干燥后,才進(jìn)行穿刺術(shù) 新生兒無論使用洗必泰或碘伏進(jìn)行皮膚 消毒, 都必須用無菌生理鹽水或無菌蒸餾水脫去消毒劑,皮膚消毒的要求,原則：消毒范圍盡可能大, 大于透明敷料的大小, 消毒時(shí),盡可能使用機(jī)械摩擦力 臨床建議 PIV 消毒范圍:88cm CVC 消毒范圍:1515cm PICC消毒范圍:穿刺部位的

9、上下15cm范圍, 左右盡可能全面消毒,,4.穿刺部位的選擇,短期CVC置于鎖骨下優(yōu)于頸內(nèi)/股靜脈,成人避免使用股靜脈穿刺 -SHEA, CDC, Oct 2008,New,,5.每日判斷導(dǎo)管保留的必要性,每日對(duì)靜脈導(dǎo)管評(píng)估,通過肉眼觀察和局部觸診了解注射部位有無紅腫、硬結(jié)、疼痛、膿性分泌物,做好觀察和交接班,靜脈導(dǎo)管穿刺部位的護(hù)理:導(dǎo)管的固定,固定導(dǎo)管的膠帶必須是無菌的 或者是無菌外科縫線 -INS,2006,膠帶或縫線絕對(duì)不可直接固定導(dǎo)管,一定固定在導(dǎo)管可移動(dòng)的固定翼或連接器上.,,,,Copyright 2006, 3M. All rights reserved,CDC推薦穿刺部位敷料的

10、應(yīng)用,透明、半滲透性的聚氨酯敷料為靜脈輸液常用固定敷料 透明敷料有利于： 持續(xù)觀察穿刺部位 便于患者的活動(dòng)和沐浴 無需經(jīng)常更換敷料 節(jié)省護(hù)理時(shí)間,CDC-導(dǎo)管相關(guān)血流性感染預(yù)防策略:穿刺部位敷料的應(yīng)用,TegadermTM 透明敷料,透氣,透明 防水,防菌 框型結(jié)構(gòu),方便護(hù)士使用 維持持續(xù)的粘性 醫(yī)用低敏粘膠 塑塑包裝:防水,不易污染 規(guī)格型號(hào)齊全 文獻(xiàn)證實(shí), 3M 2009. All Rights Reserved.,,Tegaderm透明敷料家族,濕熱環(huán)境/大量出汗/滲液的情況如何做好穿刺部位的護(hù)理,加強(qiáng)更換敷料頻率 增加觀察穿刺部位頻率 選擇更通透/粘性更強(qiáng)的敷料,,,TegadermH

11、P,與標(biāo)準(zhǔn)型Tegaderm不同之處 薄膜背襯和粘膠的配方有所不同 Tegaderm HP的濕氣透過率更高 Tegaderm HP粘性更適合潮濕環(huán)境或多汗的患者,維持時(shí)間更久,在潮濕環(huán)境下 或?qū)τ诙嗪沟幕颊? 可以減少不必要的 更換敷料的次數(shù),,敷料更換,在敷料被污染、卷邊、松脫或須局部觀察的情況下更換 2. 透明敷料更換頻率: 根據(jù)敷料的材料/病人的年齡/疾病狀況/本機(jī)構(gòu)內(nèi)的感染率/環(huán)境因素以及供應(yīng)商的指導(dǎo)意見而定,但至多放置 7天 3. 危重癥患者更換頻率可以為: 2-3次/周,CVC(頸穿)固定演示,體位準(zhǔn)備非常重要 無菌操作原則 粘貼透明敷料的注意事項(xiàng)及操作要點(diǎn),準(zhǔn)備用物,3M 中心

12、靜脈導(dǎo)管換藥包（碘伏及酒精棉簽、無菌手套、無菌敷料、酒精方紗、小膠布3條、小方紗） 3M快干手消毒液 3M加壓固定膠帶（57.5cm） 清潔手套、彎盤、一次性治療巾 正壓接頭、注射器、肝素鹽水（視情況）,中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程,,,,洗手,戴口罩,戴清潔手套,鋪治療巾,,,導(dǎo)管評(píng)估,從周圍0或180向穿刺點(diǎn)方向撕敷料,,脫手套,手消毒,,,,打開換藥包,雙手取出無菌手套,戴無菌手套,,,清潔皮膚（范圍大于所選敷料直徑）,注意：酒精棉簽不能消毒穿刺點(diǎn)（兩順一逆）,,,,消毒皮膚（范圍1515cm）,消毒穿刺點(diǎn),消毒順序：一順一逆,消毒CVC管道,,,,粘帖敷料：,敷料中心點(diǎn)無張力垂放于穿刺點(diǎn)，缺口

13、朝延長(zhǎng)管,沿導(dǎo)管方向塑形,邊撕邊框邊按壓,撫壓整塊敷料,導(dǎo)管尾端加強(qiáng)固定,3M加壓固定膠帶,Copyright 2006, 3M. All rights reserved,使用透明敷料的要點(diǎn)：,二、操作三步曲： 1、捏導(dǎo)管突起捏 2、撫平整塊敷料撫 3、邊撕邊框邊按壓壓,,一、要點(diǎn)： 1、無張力垂放（單手持膜） 2、敷料中央對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn) 3、貼膜區(qū)域無菌干燥,33,您見過這樣的圖片嗎？,之前,之后,, 3M 2009. All Rights Reserved.,, 3M 2009. All Rights Reserved., 3M 2009. All Rights Reserved.

14、,應(yīng)對(duì)非計(jì)劃性拔管,3M 高強(qiáng)度導(dǎo)管固定膠帶,,,3M 加壓固定膠帶,,3M自粘繃帶,,鼻胃管固定,,,-葉向紅(2009),腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),引流管的固定,氣管口插管的固定,3MTegaderm 9534HP固定密閉式留置針,無張力持膜,1.塑型,2.撫平敷料,3.邊撕邊框邊按壓,記錄標(biāo)簽封閉針座處,高舉平臺(tái)法固定肝素帽,肝素帽高于導(dǎo)管尖端， “U”型固定延長(zhǎng)管,固定要點(diǎn)：,不同的需求,使用的導(dǎo)管各不相同,固定所需敷料不同,正確的導(dǎo)管固定可以 幫助臨床促進(jìn) 病人的安全,Q&A,中心靜脈維護(hù)群集 包括哪些措施？ 在中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)，最大的無菌屏障包括？ 每日如何對(duì)靜脈導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估？ 濕熱環(huán)境/大量出汗/滲液的情況選擇什么透明敷料？ 透明敷料固定三部曲？,謝謝!,