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1、臨床合理用血知識(shí)培訓(xùn)四川綿陽四0四醫(yī)院何靜,什么是合理用血？,只給病人輸注其需要的血液成分 輸血療效顯著大于輸血負(fù)面影響時(shí)才應(yīng)輸血 負(fù)面影響程度可以接受 重視輸血的量效關(guān)系,提高血紅蛋白水平（血液氧氣輸送和供應(yīng)能力） 糾正機(jī)體凝血功能障礙 補(bǔ)充血小板 補(bǔ)充凝血因子 提升膠體滲透壓和補(bǔ)充與維持血容量？ 增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力,臨床輸血的基本要求-合理有效,為何必須合理用血？,血液資源寶貴 WHO 安全輸血三大戰(zhàn)略之一 獻(xiàn)血制度處于向無償獻(xiàn)血過渡期 篩選檢測不能做到絕對(duì)可靠 窗口期 試劑敏感性 操作誤差 有些病毒還沒有檢測或還不知道 臨床存在不合理輸血 不必要的輸血：保險(xiǎn)血，營養(yǎng)血，人情血 輸新
2、鮮血，全血，不愿意輸血液成分 輸血?jiǎng)┝坎粔?避免一切不必要的輸血,減少輸血需求 積極防治貧血 止血和減少手術(shù)中出血 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 杜絕人情血和營養(yǎng)血 減少和避免保險(xiǎn)性輸血,合理有效用血的目的,某媒體2011年報(bào)道,7,據(jù)報(bào)道，國內(nèi)30多家醫(yī)院，5000份病歷調(diào)查,8,某省2010年底40家三級(jí)醫(yī)院調(diào)查,9,提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想,走出去，向世界先進(jìn)看齊,到歐洲著名的無血醫(yī)院 德國法蘭克福西北醫(yī)院考察,合理有效用血措施,措施一：全院動(dòng)員，營造氛圍,切實(shí)轉(zhuǎn)變基本觀念有些錯(cuò)誤觀念仍然根深蒂固,措施二：認(rèn)真學(xué)習(xí)落實(shí)臨床輸血技術(shù)規(guī)范,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做好輸血療效評(píng)價(jià)是血液工作重中之重！ 只有這樣，才能
3、達(dá)到科學(xué)合理安全輸血。,對(duì)四川199家二級(jí)和16家三級(jí)醫(yī)院臨床輸血知識(shí)調(diào)查,14,措施三：加強(qiáng)管理，嚴(yán)格審批,北京協(xié)和醫(yī)院節(jié)約用血管理措施采取臨床用血分級(jí)管理，主治醫(yī)師以上有資格申請(qǐng)用血。主治醫(yī)師10個(gè)單位需報(bào)醫(yī)務(wù)處審批。,納入績效考核 臨床用血的合理性 臨床用血規(guī)范執(zhí)行情況 加強(qiáng)輸血科信息化管理水平 臨床用血管理到人,措施四：探索研究，技術(shù)創(chuàng)新,措施五：積極倡導(dǎo)成分輸血,成分輸血原則： 病人缺什么輸什么。根據(jù)病人的實(shí)際需要補(bǔ)充相應(yīng)的血液成分，避免輸入不需要的血液成分：避免導(dǎo)致循環(huán)量過剩、同種異體免疫、血漿蛋白過敏等不良反應(yīng)。 成分輸血目的： 提高輸血療效,降低輸血不良反應(yīng)。 臨床統(tǒng)計(jì)資料
4、： 需要輸血的病人90%以上為一種或幾種血液成分缺乏，70%左右僅僅需要紅細(xì)胞成分。,成份輸血 減少副作用和不良反應(yīng),減少經(jīng)輸血傳播病毒的危險(xiǎn) 病毒在各血液成份中的分布不均 白細(xì)胞 Cryo 血漿血小板紅細(xì)胞 為病毒滅活創(chuàng)造條件 減少輸入可引起輸血反應(yīng)和過敏反應(yīng)的血液成份 白細(xì)胞 血漿蛋白,輸血前評(píng)估的主要內(nèi)容,（一）患者是否符合用血的條件 1.急性大量出血病人和手術(shù)中用血病人。 2.慢性出血導(dǎo)致Hb50-60g/L的病人。 3.血液病、各種血細(xì)胞減少及各種疾病引起的血小板和凝血因子異常導(dǎo)致的出凝血障礙病人。 4.嚴(yán)重?zé)齻∪恕?輸血前評(píng)估的主要內(nèi)容,（二）患者病情及輸血指征評(píng)估
5、 1.患者的臨床診斷； 2.引起失血或貧血的病因； 3.是否已進(jìn)行病因治療； 4.病因治療與輸血治療哪個(gè)更有效； 5.相對(duì)于病因治療輸血治療是否必須？ 6.根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，患者是否具有輸血指征？ 7. 如確需輸血治療，輸用何種血液品種？數(shù)量多少？,輸血前評(píng)估的內(nèi)容主要,8. 急性失血引起的血容量減低的擴(kuò)容治療是否遵循了先晶后膠原則？擴(kuò)容的療效如何？是否確需輸血？如需輸血，輸全血還是紅細(xì)胞制品？ 9.是否已考慮患者的年齡因素（如老年人和小孩）及心功能情況，輸血中應(yīng)注意的問題等。 10.是否已做好發(fā)生輸血（不良）反應(yīng)的治療及搶救措施？,（1）紅細(xì)胞 用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢
6、性貧血并伴缺氧癥狀。 1） 血紅蛋白100g/L,可以不輸。 2） 血紅蛋白60g/L或壓積<20%考慮輸。 3） 血紅蛋白在60100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。,內(nèi)科輸血指南,（2）血小板 血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征： 1） 血小板計(jì)數(shù)50109/L 一般不需輸注; 2） 血小板10-50109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注; 3） 血小板計(jì)數(shù)5109/L 應(yīng)立即輸血小板防止出血。 預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效.有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。 CCI=（
7、輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù)）（1011）體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011) 注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時(shí)測定值CCI10者為輸注有效 。,內(nèi)科輸血指南,（3）新鮮冰凍血漿： 用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子、、、、、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入1015ml/kg體重新鮮冰凍血漿。 （4） 新鮮液體血漿： 主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者。,,內(nèi)科輸血指南,（5） 普通冰凍血漿 主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。 （6）冷沉淀 主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲WD），纖
8、維蛋白原缺乏癥及因子缺乏癥患者。嚴(yán)重甲型血友病需加用因子濃縮劑。,,內(nèi)科輸血指南,（7）洗滌紅細(xì)胞 用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對(duì)血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。,,內(nèi)科輸血指南,（8）全血 用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白70g/L或紅細(xì)胞壓積0.22，或出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。 缺點(diǎn)：一、循環(huán)負(fù)擔(dān)過重:所增加的血容量要24小時(shí)后才能恢復(fù)。 二、加重病人的代謝負(fù)擔(dān)。
9、 三、全血除紅細(xì)胞外，其他成分均不夠一個(gè)治療劑量。 四、產(chǎn)生同種異體免疫反應(yīng)。 五、輸血介導(dǎo)的免疫功能抑制作用。 全血中的失活的白細(xì)胞成分及血漿成分均能抑制病人的特異性和非特異性免疫功能，使圍手術(shù)期中輸全血的病人術(shù)后感染率增加、惡性腫瘤輸全血病人腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移加快等。,,內(nèi)科輸血指南,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥總原則,能不輸者堅(jiān)決不輸，能少輸者決不多輸 比如盡可能做到失血量體血 20 %者原則上不輸血； 嚴(yán)格控制手術(shù)科室600 ml以下的輸血申請(qǐng)；術(shù)后 HGB100 g / L、紅細(xì)胞壓積30 %者原則上不輸血；對(duì)于其他貧血病人，70 g / L HGB100 g / L時(shí)根據(jù)所患疾病結(jié)合病
10、情來決定是否輸血，HGB在70g / L 以下為輸血指征； 符合自身輸血條件者應(yīng)采取自身輸血，以期不輸或少輸同種異體血。,部分疾病怎樣有效輸血?輸血時(shí)應(yīng)注意哪些?,、大出血（失血性休克）,根據(jù)癥狀和體征估計(jì)失血量,具體輸用方法,注意事項(xiàng)：（1）補(bǔ)液前先采集血型鑒定與血液交叉匹配試驗(yàn)血樣（2）血型鑒定與血液交叉匹配試驗(yàn)需要一定時(shí)間（3）恢復(fù)血容量, 首選晶體液（500-1000ml），膠體液輸注后會(huì)干擾配血（4）確保紅細(xì)胞攜氧能力，輸注懸浮紅細(xì)胞（血細(xì)胞容積 0.27-0.33）。 第1h輸血量至少是失血量的40%,、慢性腎功能衰竭,1貧血： 腎小球?yàn)V過率下降至30-40ml/min。（1）首選
11、促紅細(xì)胞生成素。（2）血紅蛋白<60g/L、血細(xì)胞容積<0.2伴缺氧癥狀。 輸注最佳選擇----洗滌紅細(xì)胞。 每2周輸注紅細(xì)胞2單位，滴速2ml/kg.h。,2.出血： 血小板功能異常與數(shù)量減少。（1）BPC小于20 x109/L或大于50 x109/L伴出血。 單采血小板1-2單位（多采血小板懸液至少10-20單位）,、肝硬化（失代償期）,1貧血： 出血、營養(yǎng)不良、脾功能亢進(jìn)。 伴有肝腎綜合征、代謝性酸中毒和高血鉀。 輸注懸浮紅細(xì)胞（近期7-10天）。,2.出血傾向： 凝血功能障礙、BPC破壞增多。（1）輸注新鮮冰凍血漿10-15ml/kg，或冷沉淀10-15國際單位/kg。（2）輸注
12、單采血小板1-2單位（多采血小板懸液10-20單位（3）凝血酶原復(fù)合物首次劑量10-20u/kg，以后每6小時(shí)給予5u/kg（4）補(bǔ)充維生素K110-15mg靜注。,3.白細(xì)胞減少：（1）粒細(xì)胞小于5x109/L，并伴有危險(xiǎn)生命的感染時(shí)。（2）輸注白細(xì)胞混懸液10-15單位/50kg，1-2d。4.低蛋白血癥：（1）白蛋白低于28g/L，為嚴(yán)重低下。（2）血漿200ml升高1g/L（理論值）。,、心功能不全,心功能不全合并下列情況可考慮輸血： （1）消化道大出血 （2）呼吸道大咯血（少見） （3）Hb<60g/L合并癥狀 冠心病心絞痛合并貧血用藥不能控制 （5）各種心臟外科手術(shù)等。,（1）劑
13、量根據(jù)病情、心功能而定。每日以不超過300-350ml為宜。（2）輸血速度比量更為重要，速度宜慢，1ml/min。（3）輸血前15分鐘可洋地黃化或/和利尿劑。（4）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。,、慢性貧血性疾病,（）再生障礙性貧血（再障）1.嚴(yán)格掌握輸血指征，尤其準(zhǔn)備造血干細(xì)胞移植少輸血或不輸血，。2.盡量選擇成分輸血。3.EPO與輸注紅細(xì)胞間隔使用。,1 貧血： Hb<60g/L，且伴有心功能不全者，可考慮輸注紅細(xì)胞懸液，每周400ml，滴速1ml/分鐘。 2 出血：BPC<20109/L伴出血，2U/次。 3 感染：粒細(xì)胞<0.5109伴感染，抗生素+粒細(xì)胞10-15U（1106/U）。 4 輸血反應(yīng)
14、史輸注洗滌紅細(xì)胞。,（II）自身免疫性溶血性貧血（AIHA） 盡量不輸血（1）Hb40g/L或Hct13。在平靜時(shí)有缺氧癥狀（2）Hb40g/L，但伴有急性起病、發(fā)展快或心功能不全、心絞痛。（3）出現(xiàn)溶血危象。,輸血注意事項(xiàng)： （1）輸血量僅需達(dá)到維持氧交換和心肺功能即可。 （2）輸血前，須使用腎上腺糖皮質(zhì)激素或加大劑量。 （3）可加用IVIg，每天0.40.5g/kg，連用5天為1個(gè)療程。,、惡性腫瘤,常見實(shí)體瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤等惡性腫瘤。輸血適應(yīng)證：（1）WBC1.5X109/L；中性粒細(xì)胞0.5X109/L，伴高熱和抗生素?zé)o效。（2）BPC20X109/L伴危及生命的出血。
15、（3）造血干細(xì)胞移植期。（4）Hb60g/L伴缺氧癥狀。（5）并發(fā)DIC。,（1）懸浮紅細(xì)胞Hb維持6080g/L造血干細(xì)胞移植，輻照紅細(xì)胞。（2）粒細(xì)胞凈化+抗生素+IVIg+GM-CSF等綜合治療白細(xì)胞混懸液（少用）。（3）單采血小板伴有出血傾向，尤其是顱內(nèi)出血 每單位含2.5X1011個(gè)血小板。,注意事項(xiàng)（1）肺部感染患者與老年人，不宜輸注白細(xì)胞混懸液（粒細(xì)胞）--輸血相關(guān)性急性肺損傷。（2）血型抗原減弱，應(yīng)引起高度重視。（3）避免輸注粒細(xì)胞懸液、多人份血小板和全血，以免產(chǎn)生同種抗體。（4）防止GVHD必須輻照血制品。,、出血病,（）特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）（1）疑顱內(nèi)出血者；（
16、2）BPC5X109/L或BPC20X109/L伴活動(dòng)性出血者；（3）圍術(shù)期嚴(yán)重出血者。,注意事項(xiàng) （1）連續(xù)輸注單采血小板12u。（2）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。（3）先輸IVIg，一般0.4g/kg/d，連用5d為一個(gè)療程。,（）血友病A（1）輕度:因子VIII活性5-25%，發(fā)生在青年期，運(yùn)動(dòng)、拔牙、手術(shù)后出血不止，偶爾關(guān)節(jié)出血等。（2）中度:因子VIII活性1-5%，兒童期后，皮下、肌肉出血，也有關(guān)節(jié)出血等。（3）重度:因子VIII活性<1% ，<2歲即出血，出血重、皮膚肌肉關(guān)節(jié)反復(fù)出血，關(guān)節(jié)畸形等。,（1）抗血友病球蛋白濃縮劑：1u/kg，提高血漿FVIII：C 2，812h靜脈滴注1次
17、。（2）冷沉淀：按每袋冷沉淀含因子VIII 80IU計(jì)算。FVIII：C水平達(dá)30，9-10袋冷沉淀，每12小時(shí)一次，連續(xù)2次。（3）新鮮冷凍血漿：1015ml/kg，每12小時(shí)一次，連續(xù)2次。（含量低、容量大一般少用）,（）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）（1）單采血小板 DIC中消耗大量血小板，血小板數(shù)50X109/L。 白血病并發(fā)DIC，更應(yīng)輸注血小板。（2）冷沉淀 補(bǔ)充凝血因子10-15IU/kg，每天12次。 （3）新鮮(冷凍)血漿（少用） 補(bǔ)充凝血因子，10-15ml/kg 。,注意事項(xiàng)（1）小劑量肝素+血液制品 510u/200ml 以凝血活酶時(shí)間（APTT）作為判斷指標(biāo)，延長1.5-
18、2倍為宜。(2）纖維蛋白原（Fg） 在DIC中被大量消耗。每次輸注24g--血漿Fg含量增加1g/L。,（3）抗凝血酶（AT- ）由于DIC病理過程中消耗了大量AT- ，需補(bǔ)充AT-以發(fā)揮肝素的抗凝作用。當(dāng)AT活性70（正常80120），即需補(bǔ)充AT制劑。一般1u/kg的AT制劑，使AT-活性增加1。DIC時(shí)，第一天補(bǔ)充AT-制劑1000u，以后每天補(bǔ)充300500u，連用23d即可。,輸血原則 缺什么輸什么； 能不輸者就不輸； 能少輸者不多輸； 能多次輸注者不一次輸注。,提高輸血病歷文書質(zhì)量,2011年四川省住院病歷質(zhì)量最新修訂的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn). 病程記錄里48-52條規(guī)定,48條 輸血病人無輸血治療知情同意書或簽名 單項(xiàng)否決為乙級(jí) 49條 輸血治療知情同意書敘述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期 2分/項(xiàng),50 條 輸血病人未做輸血前相關(guān)九項(xiàng)檢查 單項(xiàng)否決為丙級(jí) 51條輸血病人無輸血反應(yīng)記錄/5分 52條輸血治療記錄單不全 /5分,在實(shí)際工作做到,一切行為有依據(jù) 一切行為有記錄 一切行為可溯源 即做所寫的事、寫要做的事、 記錄所做的事、分析記錄的事,Thanks！,
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