《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第九章 第一、二、三節(jié)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第九章 第一、二、三節(jié)（50頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、作者:呂毅單位:西安交通大學第一附屬醫(yī)院第九章圍術期處理前言第一節(jié)術前準備第二節(jié)術后處理第三節(jié)術后并發(fā)癥的防治重點難點掌握熟悉掌握掌握外科病人的術前一般準備和特殊準備掌握外科病人術后一般處理措施熟悉外科病人術后各種并發(fā)癥的表現(xiàn)及處理原則圍術期處理概述前言圍術期（theperioperativeperiod）?圍術期從病人決定需要手術治療開始，病人往往忍受著疾病與心理壓力的痛苦，正確的處理對病人的預后及其重要手術是“雙刃劍”術前準備(preoperotivepreparation)采取各種措施，盡可能使病人接近生理狀態(tài)，以便更好地耐受手術術后處理(postoperativemanagement)
2、采取各種措施，盡快地恢復生理功能，防止各種并發(fā)癥，促使早日恢復健康圍術期外科學（第9版）手術分類根據(jù)手術的時限性1.急癥手術：急需在最短時間內(nèi)完成必要的準備，然后迅速實施手術如：脾破裂、動脈瘤破裂出血2.限期手術：限應在盡可能短的時間內(nèi)完成術前準備，實施手術，準備時間有一定限度，延誤手術時機，影響治療效果如：惡性腫瘤根治術急癥手術限期手術外科學（第9版）手術分類根據(jù)手術的時限性3.擇期手術：擇應在充分的術前準備后實施手術，實施手術的早晚不影響手術效果如：一般的良性腫瘤切除術及腹股溝疝修補術擇期手術外科學（第9版）圍術期處理圍術期處理（managementofperioperativeperio
3、d）：是指以手術為中心而進行的各項處理措施。高度重視圍術期的處理，對保證病人安全、提高治療效果有重要意義外科學（第9版）術前準備第一節(jié) 手術耐受力良好 全身狀況良好 重要臟器無器質(zhì)性病變 功能處于代償狀態(tài)進行一般準備病人狀況評估 手術耐受力不良 全身狀況欠佳 重要臟器有器質(zhì)性病變 功能處于失代償狀態(tài)需要特殊準備外科學（第9版）術前準備一般準備特殊準備生理準備心理準備營養(yǎng)不良腦血管病心血管病肺功能障礙肝、腎疾病糖尿病凝血障礙急診手術準備外科學（第9版）（一）心理準備一般準備外科手術作為侵入性治療，存在一定風險，病人及家屬術前難免有恐懼、緊張及焦慮等情緒，或?qū)κ中g及預后有多種顧慮，醫(yī)務人員應給予充
4、分的關懷和鼓勵，協(xié)助其做好心理準備建立信任 控制感不了解恐懼了解配合治療溝通病情及診治情況病人適當解釋，家屬詳細解釋填寫知情同意書（手術、麻醉）外科學（第9版）1.年齡2.性別3.受教育程度4.職業(yè)背景5.常見病人心理誤區(qū)6.掌握病人對手術的認識和耐受能力，有針對性地進行術前準備（一）心理準備外科學（第9版）嚴謹：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)準確：用語規(guī)范，不留歧義全面：包括各種情況、結果、措施負責：體現(xiàn)醫(yī)務人員高度的責任心（一）心理準備術前談話 信心：鼓勵病人和家屬積極面對手術 理解：認識疾病和手術應有的風險 一致：每個醫(yī)務人員之間、口頭和書面之間 分寸：對醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律的把握外科學（第9
5、版）（二）生理準備主要針對病人生理狀態(tài)進行調(diào)整，使病人能在較好的狀態(tài)下安全度過手術和術后的治療過程一般準備1.針對手術后變化的適應性鍛煉2.輸血和補液3.預防感染4.熱量、蛋白質(zhì)和維生素5.胃腸道準備6.其他：如鎮(zhèn)靜、下胃管尿管等外科學（第9版）及時處理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶病人在手術前不與患感染者接觸嚴格遵守無菌技術原則手術操作輕柔，減少組織損傷生理準備預防感染措施手術前，應采取多種措施提高病人的體質(zhì)，預防感染外科學（第9版）預防性應用抗生素指征涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術腸道手術操作時間長、創(chuàng)面大的手術涉及大血管的手術開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間
6、較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者癌腫手術需要置入人工制品的手術臟器移植術外科學（第9版）術前812小時開始禁食，4小時禁飲，胃腸減壓涉及胃腸道手術者，術前12天開始進流質(zhì)飲食對于幽門梗阻的病人，尚需用3鹽水進行洗胃對一般性手術，術前1天做肥皂水灌腸生理準備胃腸道準備外科學（第9版）生理準備結直腸手術的術前準備飲食：有梗阻的應禁食，上胃腸減壓；沒有梗阻的應在術前12天進流質(zhì)少渣高熱量飲食腸道清理：術前每日普通灌腸，術前1天晚、手術當天清晨行清潔灌腸或結腸灌洗瀉劑的應用：石蠟油、甘露醇腸道抑菌藥物的應用：術前23天口服維生素K的補充外科學（第9版）（一）營養(yǎng)不良特殊準備1.營養(yǎng)不良的病人
7、常伴有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時存在，影響愈合且易導致感染2.體重、皮下脂肪的厚度3.血漿白蛋白 3035g/L，飲食補充、糾正 30g/L，輸注血漿、人體白蛋白制劑糾正除要做好一般的術前準備外，還需根據(jù)病人的具體情況，做好多方面的特殊準備外科學（第9版）（二）腦血管病1.圍術期腦卒中少見（一般1%，心臟手術25）易發(fā)因素：原發(fā)低血壓、房顫、動脈硬化、腫瘤、血液高凝狀態(tài)2.腦卒中病史者需至少推遲2周，最好6周后手術3.預防性應用低分子肝素外科學（第9版）（三）心血管疾病高血壓160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，不作特殊處理血壓過高者，應激下可出現(xiàn)腦血管意外和充血
8、性心力衰竭等危險，應降壓處理對于原有高血壓病史，進入手術室血壓急驟升高的病人，應與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術性質(zhì)，決擇實施或延期手術外科學（第9版）心血管疾病的評估EKG（心電圖）運動平板試驗Holter監(jiān)測（24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測）心臟彩超 冠脈造影 胸片 心肌酶譜心臟病的種類與手術耐受力良好：非發(fā)紺型心臟病、風濕性和高血壓心臟病、心律正常而無心力衰竭的趨勢較差：冠狀動脈硬化性心臟病、房室傳導阻滯，必須作充分的術前準備甚差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭，除急癥搶救外，推遲手術外科學（第9版）糾正水、電解質(zhì)失調(diào)糾正貧血治療心律失常心梗病程6個月，可以施行手術心衰控制34周后再手術心
9、血管疾病的術前準備外科學（第9版）（四）呼吸系統(tǒng)禁煙、深呼吸和咳嗽練習應用氣管解痙藥物和皮質(zhì)激素類藥霧化吸入避免應用抑制呼吸和增加痰液黏稠度的藥物控制感染，改善肺功能急性呼吸道感染，加強抗感染治療，治愈后12周實施手術如系急癥手術，需用抗生素并避免吸入麻醉重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手術外科學（第9版）（五）肝、腎功能GPTGOTGGTTBIDBITPALBFIBPTPLTB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA肝臟功能檢查評估肝臟功能損傷病因：肝炎、肝硬化內(nèi)科治療：改善營養(yǎng)、輸注血液制品、補充維生素、使用利尿劑控制腹水肝功能輕度損傷不影響手
10、術耐受力肝功能損傷較重耐受力減弱肝功能嚴重損傷不宜手術外科學（第9版）腎功能檢查尿液常規(guī)BloodK+Na+CL-Ca+Mg+P3+（血電解質(zhì)鉀鈉氯鈣鎂磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培養(yǎng)+藥敏IVP(排泄性尿路造影)彩超測定法腎功能損害輕度中度重度肌酐清除率ml/min5180215020血尿素氮7.514.314.625.025.335.7術前準備要點：最大限度改善腎功能輕中度腎功能損害病人經(jīng)過適當處理能較好的耐受手術重度損害病人需在有效透析治療后實施手術腎功能損害程度的判定外科學（第9版）（六）糖尿病糖尿病病人在整個圍術期都處于應激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上
11、升50。影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多糖尿病病人手術耐受力差，術前應控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)狀況，抗感染治療術前血糖宜控制到輕度升高（5.611.2mmol/L）狀態(tài)為適宜術中、術后檢測血糖，可根據(jù)血糖水平給予胰島素外科學（第9版）糖尿病（術中與術后）手術應在當日盡早施行，以縮短術前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒術中可按51的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素根據(jù)每46小時尿糖測定結果，確定胰島素用量尿糖為+，用12U；+給8U；+給4U；+不用胰島素 如尿液酮體陽性，胰島素劑量應增加4U 如酮癥酸中毒，則用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點，并防治低血鉀外科學（
12、第9版）（七）凝血障礙詳問病史：易出血傾向、血栓史、輸血史、月經(jīng)、抗凝藥物等術前10天，停抗血小板藥（噻氯匹啶和氯吡格雷）術前7天，停阿司匹林術前23天，停非甾醇類抗炎藥如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術前應作相應的治療處理 血小板50109/L，建議輸血小板 大手術或涉及血管部位的手術，應保持血小板達75109/L 神經(jīng)系統(tǒng)手術，血小板臨界點不小于100109/L外科學（第9版）根據(jù)病情，在盡可能進行心理、生理準備的情況下，盡快糾正異常生理狀況，創(chuàng)造手術條件邊搶救、邊準備搶救的同時進行手術不應強調(diào)術前準備完善而耽誤手術（八）急癥手術準備（九）下肢深靜脈血栓形成的預防 危險因素：40歲，肥胖，有
13、血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術，長時間全身麻醉和血液學異常 有靜脈血栓危險因素者，預防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令 高危病人（如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者），可聯(lián)合應用多種方法外科學（第9版）術后處理第二節(jié)術后處理常規(guī)處理臥位各種不適處理活動飲食縫線拆除術后處理（postoperativemanagement）是圍術期處理的一個重要階段，是連接術前準備、手術與術后康復之間的橋梁。術后處理得當，能使手術應激反應減輕到最小程度外科學（第9版）（一）常規(guī)處理術后醫(yī)囑 術后醫(yī)囑的書寫包括診斷、施行的手術、監(jiān)測方法和治療措施監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測指標生命體征，包括體溫、脈率、血壓、呼
14、吸頻率、每小時（或數(shù)小時）尿量，記錄出入量靜脈輸液管道和引流 引流物的處理包括乳膠片引流、煙卷引流、血漿管引流等，特殊引流包括T型管引流、胸腔閉式引流等 原則：妥善固定，保持通暢，注意觀察外科學（第9版）（二）臥位手術后，應根據(jù)麻醉及病人的全身狀況、術式、疾病的性質(zhì)等選擇體位，使病人處于既舒適又便于活動的體位全麻未清醒：取平臥位，頭側位蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人：平臥位12小時先依據(jù)麻醉需要決定體位 顱腦：頭高腳低斜坡臥位 頸、胸手術:高半坐臥位 腹部手術：低半坐臥位或斜坡臥位 脊柱或臀部手術：仰臥或俯臥位 休克病人：應下肢抬高1520，頭部和軀干抬高2030 肥胖病人：側臥位根據(jù)術后需要選擇體位外科
15、學（第9版）原則：早期床上活動，爭取短期內(nèi)起床活動?；顒恿恐饾u增加 優(yōu)點：增加肺活量，改善血液循環(huán)，促進切口愈合，減少靜脈血栓形成，促進腸道功能的恢復 休克、心力衰竭、出血、極度虛弱、嚴重感染、特殊固定制動病人不宜早期活動（三）活動外科學（第9版）（四）飲食和輸液非腹部手術：體表或肢體手術：術后即可進食局麻下手術：根據(jù)病人需要給予飲食蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外麻醉者：術后36小時可給予飲食全麻者：待麻醉清醒、惡心和嘔吐癥狀消失后可進食 腹部手術：胃腸道手術：一般禁食4872小時后，待胃腸道功能恢復，肛門排氣后開始進流食；56日后：開始進半流食；79日后：進普食外科學（第9版）（五）縫線拆除根據(jù)切口部位
16、、局部血供情況、病人年齡決定青少年適當縮短拆線時間，而年老、營養(yǎng)不良者延長時間切口部位縫線拆除時間頭頸面部45天下腹會陰部67天胸部、上腹、背部、臀部79天四肢1012天減張縫合14天不同切開部位的縫線拆除時間外科學（第9版）外科切口分類類切口：清潔切口，指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部切除等類切口：可能污染切口，手術時可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底消毒部位、6小時內(nèi)的傷口經(jīng)清創(chuàng)縫合、新縫合切口再度切開者類切口：污染切口，臨近污染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口切口愈合分級甲級愈合:愈合優(yōu)良，無不良反應乙級愈合：愈合處有炎癥反應丙級愈合：切口化膿，需要作切開引流等處理切口愈合記錄甲狀
17、腺大部切除術后愈合優(yōu)良，則記為“甲”胃大部切除術后切口有血腫，則記為“乙”闌尾穿孔切除術后切口愈合優(yōu)良，則記為“甲”外科學（第9版）（六）各種不適的處理疼痛 處理原則：用手按撫，減少刺激?？诜?zhèn)痛藥物，肌內(nèi)或皮下注射止痛藥物惡心、嘔吐 原因：麻醉反應、顱內(nèi)壓增高、糖尿病、尿毒癥等 處理：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐、胃腸減壓、對癥處理腹脹 原因：胃腸蠕動受抑制、腹膜炎腸粘連等 處理：胃腸減壓、放置肛管、灌腸等呃逆 原因：神經(jīng)中樞性和膈肌直接受刺激所致 處理：壓眶、CO2吸入、胃內(nèi)抽吸，必要時行X線或超聲檢查尿潴留 原因：麻醉后排尿反射受抑、切口疼痛、不習慣床上排尿等 處理：熱敷、按摩、鎮(zhèn)靜止痛、必要時行導尿治療
18、外科學（第9版）術后并發(fā)癥的防治第三節(jié)術后并發(fā)癥的防治術后并發(fā)癥（postoperativecomplications）指術后由于原有疾病本身、手術對機體造成的擾亂或原有疾病復發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱手術后可能發(fā)生各種并發(fā)癥，掌握其發(fā)生原因及臨床表現(xiàn)，如何預防，一旦發(fā)生后應采取的治療措施，是術后處理的一個重要組成部分。術后并發(fā)癥可由原發(fā)病、手術或一些不相關的因素引起外科學（第9版）（一）術后出血 原因：術中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結扎線脫落 預防：手術時務必嚴格止血；結扎務必規(guī)范牢靠；切口關閉前檢查手術野有無出血點 治療：再次手術止血 出血的原因、預防及治療
19、 術后出血部位 手術切口：敷料血染 空腔臟器：胃腸道嘔血與黑便泌尿生殖道血尿 體腔內(nèi)：腹腔隱蔽不易發(fā)現(xiàn)胸腔血性引流超過100ml/h外科學（第9版）術后出血指征病人煩躁無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快血壓下降中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)每小時尿量少于25ml在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者血紅蛋白降低外科學（第9版）（二）術后發(fā)熱術后最常見的癥狀。可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。術后第一個24小時出現(xiàn)高熱（39），如能排除輸血反應，多考慮為鏈球菌或梭菌感染，吸入性肺炎，或已存在的感染非感染性感染性發(fā)生時間平均術后1.4日平均
20、術后2.7日危險因素體弱、高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、糖尿病、吸煙、肥胖、免疫抑制藥物、原有感染灶、止血不嚴密，殘留死腔，組織創(chuàng)傷未用預防性抗生素原因手術時間2小時；輸血，藥物過敏，廣泛組織損傷；惡性腫瘤病人的發(fā)熱傷口，深部組織感染，肺炎，尿路感染，化膿或非化膿性靜脈炎處置38不予處理38.5物理降溫，對癥觀察抗生素非感染性和感染性術后發(fā)熱的比較外科學（第9版）（三）低體溫原因：多因麻醉藥阻斷了機體的調(diào)節(jié)過程，開腹或開胸熱量喪失，輸注冷的液體或庫存血并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，凝血酶功能失常處理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫存血時，應通過加溫裝置，必要時
21、用溫鹽水反復灌洗體腔（四）切口感染表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛、分泌物預防:嚴格遵守無菌技術；手術操作輕柔精細；嚴格止血，避免切口滲血、血腫；加強手術前后處理，增進病人抵抗力外科學（第9版）（五）肺不張、肺炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、R/P增快、呼吸音低、干濕啰音、血氣變化、胸片等預防：術前鍛煉深呼吸；術后避免限制呼吸的固定或綁扎；減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液；鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物；防止術后嘔吐物或口腔分泌物誤吸（六）腹腔膿腫和腹膜炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細胞增加如為彌漫性腹膜炎剖腹探查感染局限：CT和B超檢查，定位后行B超引導下作穿刺置管引流，必要時需開腹引流選用抗生素
22、應針對腸道菌叢和厭氧菌叢外科學（第9版）（七）尿路感染原因泌尿道原已存在感染、尿潴留、各種泌尿道操作等表現(xiàn)急性膀胱炎與急性腎盂腎炎預防鼓勵自主排尿，及時留置尿管，嚴格無菌術治療有效抗生素，維持充分的尿量，保持排尿通暢（八）真菌感染長期應用廣譜抗生素的病人，若有持續(xù)的發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌應考慮真菌感染的可能可行血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎治療可選用氟康唑、兩性霉素B外科學（第9版）（九）切口裂開（Disruptionofwound）原因：營養(yǎng)不良，組織愈合能力差切口縫合技術有缺點，如縫線打結不緊，組織對合不全等腹腔內(nèi)壓力突然增高的動作，如劇烈咳嗽，或嚴重腹脹 診斷特征：常發(fā)生于術后1周內(nèi)腹部突然用力時，感切口疼痛和突然松開創(chuàng)口突然有淡紅色液體自切口溢出 預防：在依層縫合腹壁切口的基礎上，加用全層腹壁減張縫線在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂及時處理腹脹病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力；適當?shù)母共考訅喊饪茖W（第9版）
人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第九章 第一、二、三節(jié)
