內(nèi)科護(hù)理學(xué) 教案設(shè)計(jì) 循環(huán)系統(tǒng)疾病

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. 第十七課次 【開課時間】2016年4月20日星期三1~2節(jié) 【開課班級】高職護(hù)理1857、1858班 【開課課題】 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 第一節(jié) 概述（一） 【教學(xué)目的】 1、了解： 循環(huán)系統(tǒng)疾病發(fā)病的狀況。 2、理解： 循環(huán)系統(tǒng)的解剖和生理概要。 3、掌握： 循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理評估的要點(diǎn)。 【教學(xué)方法】啟發(fā)式講授 【重 難 點(diǎn)】重點(diǎn)：循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能、護(hù)理評估 難點(diǎn)：循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀和體征的護(hù)理。 【教具教參】《內(nèi)科護(hù)理》胡月琴、章正福 東南大學(xué)出版社第2版 《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》尢黎明 人衛(wèi)出版 第六版 《2016年全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試指導(dǎo)》 人衛(wèi)出版 【教學(xué)過程】 一、組織教學(xué) 5分鐘 二、導(dǎo)入新課 5分鐘 三、進(jìn)行新課 75分鐘 四、內(nèi)容小結(jié)并布置課后作業(yè) 5分鐘 【教學(xué)內(nèi)容】 第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 第一節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)疾病概述 一、循環(huán)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理概要 循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟病和血管病，故又稱心血管疾病。已經(jīng)成為我國的常見病，成為主要的死因。 （一）心臟 1. 心臟的四個腔：左心房、左心室、右心房、右心室。 2．四個瓣膜的位置。 （二）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)： 由負(fù)責(zé)正常沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌細(xì)胞所組成。包括竇房結(jié)、結(jié)間室、房室結(jié)、希氏束、左右束支及其分支和普肯耶纖維。 （三）心臟的血液供應(yīng)： 營養(yǎng)心臟的血管為冠狀動脈，有左、右兩支。左冠狀動脈分前降支和回旋支。前降支主要負(fù)責(zé)心臟前壁、左室前側(cè)壁及室外間隔前2/3部位的心肌供應(yīng)，回旋支主要負(fù)責(zé)左室側(cè)壁、后側(cè)壁及高側(cè)壁部位心肌的血液供應(yīng)。右冠狀動脈主要供應(yīng)右心室、左心室下壁、后壁及室間隔的后1/3部位心肌。 （四）血管 1. 動脈——阻力血管 2. 靜脈——容量血管 3. 毛細(xì)血管——功能血管 （五）調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的神經(jīng)： 交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，各自的作用。 二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理技術(shù)的特點(diǎn) 【護(hù)理評估】 （一）健康史 1. 人口學(xué)資料 2. 既往史 3. 家族史 4. 個人生活史 5. 用藥情況 6. 職業(yè)環(huán)境史 （二）身體狀況 1. 心源性呼吸困難： 左心衰竭最常見的早期癥狀，左心功能不全的典型表現(xiàn)。 表現(xiàn)形式： ①勞力性呼吸困難 ②陣發(fā)性夜間呼吸困難 ③端坐呼吸 ④急性肺水腫 2. 心源性水腫： 主要見于右心衰竭。其他：大量心包積液、縮窄性心包炎 機(jī)制：有效循環(huán)血量減少→腎血流量減少→腎小球?yàn)V過率降低→繼發(fā)性醛固酮增多→鈉水潴留，靜脈淤血→毛細(xì)血管靜水壓增高→組織液回吸收減少 臨床特征： ①墜積性水腫，即首先出現(xiàn)在身體下垂部位； ②活動后加重，休息后可減輕或消失； ③對稱性，凹陷性，上行性，嚴(yán)重可伴有胸水、腹水。 3. 胸痛： 常見原因：心絞痛、急性心肌梗死、梗阻性肥厚性心肌病、急性主動脈夾層、急性心包炎等。注意疼痛特點(diǎn)的區(qū)別。 4.心悸： 患者自覺心跳或心慌伴心前區(qū)不適的感覺。 心悸原因： （1）心律失常:最常見的病因 （2）心臟搏動增強(qiáng): ①生理性: 劇烈活動，精神緊張或情緒激動大量吸煙；飲酒、飲濃茶或咖啡后，應(yīng)用某些藥物如阿托品、腎上腺素、甲狀腺片等 ②病理性:各種器質(zhì)性心臟?。黄渌鹦呐叛吭黾拥募膊。杭卓?、發(fā)熱、貧血 （3）心臟神經(jīng)官能癥 （4）更年期綜合征 5. 暈厥： 是由于一時性廣泛腦供血不足所引起的突然而短暫的可逆性意識喪失。可以毫無預(yù)兆性地發(fā)生，也可有全身不適、心慌、面色蒼白、出冷汗等先兆癥狀。一般數(shù)分鐘后可自然蘇醒，無后遺癥。 心源性暈厥： （1）由于心排血量突然減少、中斷引起一時性腦供血不足所引起的突然而短暫的可逆性意識喪失。 （2）伴發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯的心源性暈厥——阿-斯綜合征 （3）病因：①心律失常：最常見的原因 ②心臟瓣膜病 ③心肌梗死 ④肥厚型心肌病 ⑤其他 （4）表現(xiàn)：發(fā)作前可有頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安、焦慮。發(fā)作時突然意識喪失，病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。清醒后較緊張，全身乏力。 （三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 完整的心血管疾病的診斷包括三個方面 1. 病因診斷：放在首位，是對致病因子及其所引起的疾病的診斷 2. 病理解剖診斷：是對病變部位、范圍、性質(zhì)以及組織結(jié)構(gòu)改變的診斷 3. 病理生理診斷：是對疾病引起的功能改變的診斷，如心衰、休克、心絞痛、心律失常等 循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷舉例：風(fēng)濕性心瓣膜病:二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全；左心房擴(kuò)大，左心室擴(kuò)大；心房顫動；左心房衰竭 （四）心理社會資料 【鞏固新課、課堂小結(jié)】 1、重點(diǎn)掌握：循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理評估。 2、熟悉： 循環(huán)系統(tǒng)疾病的結(jié)構(gòu)與功能。 【課后作業(yè)】 循環(huán)系統(tǒng)的常見癥狀與體征有哪些？ 【預(yù) 習(xí)】 第一節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)概述（二） 【課 后 記】 循環(huán)系統(tǒng)疾病常見的癥狀體征是本節(jié)課的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)，結(jié)合多媒體課件通過分析血液循環(huán)的有關(guān)知識，引出心源性呼吸困難的表現(xiàn)形式和心源性水腫的特點(diǎn)。并強(qiáng)化記憶，突破難點(diǎn)，掌握重點(diǎn)從而讓學(xué)生掌握了護(hù)考的考點(diǎn)和考題形式。 第十八課次 【開課時間】2011年4月22日星期五1~2節(jié) 【開課班級】高職護(hù)理1857、1858班 【開課課題】 第一節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)疾病概述（二） 【教學(xué)目的】 1、了解：循環(huán)系統(tǒng)疾病的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)。 2、理解：循環(huán)系統(tǒng)疾病的護(hù)理診斷。 3、掌握：循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理措施。 【教學(xué)方法】啟發(fā)式講授 【重 難 點(diǎn)】重點(diǎn)：循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理措施。 難點(diǎn)：循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理措施。 【教具教參】《內(nèi)科護(hù)理》胡月琴、章正福 東南大學(xué)出版社第2版 《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》尢黎明 人衛(wèi)出版 第六版 《2016年全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試指導(dǎo)》 人衛(wèi)出版 【教學(xué)過程】 一、組織教學(xué) 5分鐘 二、復(fù)習(xí)舊課 5分鐘 1. 循環(huán)系統(tǒng)疾病的身體狀況評估措施有哪些？ 三、導(dǎo)入新課 5分鐘 四、進(jìn)行新課 70分鐘 五、內(nèi)容小結(jié)并布置課后作業(yè) 5分鐘 【教學(xué)內(nèi)容】 第一節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)疾病概述（二） 【護(hù)理診斷】 1. 氣體交換受損 與肺淤血、肺水腫或伴肺部感染有關(guān)。 2. 活動無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)。 3. 焦慮 與呼吸困難影響到病人的日常生活及睡眠，病情呈加重趨勢有關(guān)。 4. 體液過多 與鈉水潴留及體循環(huán)淤血有關(guān)。 5. 有皮膚完整性受損的危險 與水腫部位循環(huán)改變、軀體活動受限有關(guān)。 6. 心輸出量減少 與各種心律失常有關(guān)。 7. 有受傷的危險 與暈厥發(fā)作有關(guān)。 【護(hù)理措施】 1. 心源性呼吸困難： （1）休息與體位：①臥床休息，根據(jù)病情需要取半臥位或端坐位。 ②急性左心衰：兩腿下垂坐位 （2）給氧： （3）遵醫(yī)囑用藥：控制輸液速度 （4）密切觀察病情變化 （5）確定活動量和持續(xù)時間： （6）協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理 2. 心源性水腫： （1）休息與體位：臥床休息，下肢抬高；伴胸水或腹水的病人宜采取半臥位。 （2）飲食護(hù)理： （3）病情監(jiān)測：水腫部位、范圍，測體重、腹圍；必要時記錄24h液體出入量。 （4）用藥護(hù)理：利尿劑的效果及不良反應(yīng) （5）保護(hù)皮膚： 3. 心前區(qū)疼痛的護(hù)理 （1）指導(dǎo)病人立即停止活動，臥床休息。 （2）密切監(jiān)測病情及心電圖改變。 （3）遵醫(yī)囑吸氧用藥。 4. 心悸： （1）休息：良性心律失?！m當(dāng)活動和休息；嚴(yán)重心律失?！^對臥床休息，半臥位，避免左側(cè)臥位 （2）飲食：少量多餐，避免過飽及攝入剌激性食物、飲濃茶、咖啡，戒煙酒。 （3）嚴(yán)密觀察病情變化，尤其是心率、心律變化。心律失常的聽診不應(yīng)少于1分鐘。 （4）消除焦慮情緒。 5. 暈厥： 發(fā)作時處理：立即平臥，將頭放低，腳略抬高，同時松解衣領(lǐng)、褲帶、保持呼吸道通暢。用手指掐人中；給蘇醒后的患者飲糖水、熱茶等熱飲料.給氧氣吸入、遵醫(yī)囑給藥：阿托品、異丙腎等抗心律失常藥物，或配合人工心臟起搏治療。并迅速建立靜脈通道。密切觀察患者的血壓、心律、心率、呼吸情況。 【鞏固新課、課堂小結(jié)】 1、重點(diǎn)掌握：循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理措施。 2、熟悉：循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理診斷。 【課后作業(yè)】循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理措施有哪些？ 【預(yù) 習(xí)】 第二節(jié)心力衰竭病人的護(hù)理（一） 【課 后 記】 在備課時，將所涉及血液循環(huán)的解剖、生理知識溶于課堂中，認(rèn)真講解，使學(xué)生明白打好基礎(chǔ)，再進(jìn)行本節(jié)課知識的學(xué)習(xí)。這樣由淺入深講解，注意滲透知識點(diǎn)，主要利用講授法、直觀演示法及啟發(fā)式教學(xué)方法，學(xué)生通過自主探究、合作學(xué)習(xí)等方法，使學(xué)生理解并掌握本節(jié)課的重難點(diǎn)。 第十九課次 【開課時間】2011年4月27日星期三1~2節(jié) 【開課班級】高職護(hù)理1857、1858班 【開課課題】第二節(jié) 心力衰竭病人的護(hù)理(一) 【教學(xué)目的】 1、了解：心力衰竭的定義。 2、理解：心力衰竭的病因及發(fā)病機(jī)理。 3、掌握：心力衰竭的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診治要點(diǎn)。 【教學(xué)方法】啟發(fā)式講授 【重 難 點(diǎn)】重點(diǎn)：心力衰竭的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診治要點(diǎn)。 難點(diǎn)：心力衰竭的病因及發(fā)病機(jī)理。 【教具教參】《內(nèi)科護(hù)理》胡月琴、章正福 東南大學(xué)出版社第2版 《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》尢黎明 人衛(wèi)出版 第六版 《2016年全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試指導(dǎo)》 人衛(wèi)出版 【教學(xué)過程】 一、組織教學(xué) 5分鐘 二、復(fù)習(xí)舊課 5分鐘 1.心源性水腫的護(hù)理措施有哪些？ 2.心前區(qū)疼痛的護(hù)理措施有哪些？ 三、導(dǎo)入新課 5分鐘 四、進(jìn)行新課 70分鐘 五、內(nèi)容小結(jié)并布置課后作業(yè) 5分鐘 【教學(xué)內(nèi)容】 第二節(jié) 心力衰竭病人的護(hù)理（一） 【定義】 亦稱充血性心力衰竭，可由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心輸出量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征。 【分類】 1.按其發(fā)生的急緩:分急性心力衰竭、慢性心力衰竭，以后者居多。 2.按其發(fā)生的部位:分左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。 3.按其性質(zhì)：分收縮性心力衰竭、舒張性心力衰竭。 【病因和發(fā)病機(jī)制】 （一）病因： 1、原發(fā)性心肌損害：心肌梗死、病毒性心肌炎 2、心臟負(fù)荷過重：前負(fù)荷過重（心瓣膜反流性疾病等） 后負(fù)荷過重（高血壓等） （二）誘因： 1、感染：呼吸道感染最常見； 2、心律失常：如心房顫動； 3、生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動； 4、妊娠與分娩； 5、血容量增加：如輸液過快過多； 6、其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。 （三）發(fā)病機(jī)制 左心衰竭 左心壓力增高→肺循環(huán)淤血心排量減少； 右心衰竭 右心壓力增高→體循環(huán)淤血 【護(hù)理評估】 1.健康史：基本病因；誘發(fā)因素。 2.身體狀況 （1）左心衰竭 以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主 1）癥狀： ①呼吸困難：勞力性呼吸困難（早期癥狀）；夜間陣發(fā)性呼吸困難（典型表現(xiàn)）； 端坐呼吸（反映心衰程度） ②咳嗽、咳痰和咯血：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕 ③心排量降低：疲倦、頭暈、乏力、心悸、尿少 2）體征： ①肺部濕啰音：多在兩肺底，隨體位改 ②心率快 ③舒張期奔馬律（心尖部） ④發(fā)紺 （2）右心衰竭 以體靜脈淤血表現(xiàn)為主 1）癥狀：消化道癥狀、勞力性呼吸困難 2）體征： ①一般體征：水腫、頸靜脈征、肝腫大和壓痛、發(fā)紺 ②心臟體征：心率增快，右心增大，心前區(qū)抬舉性搏動，胸骨左緣第3、4肋間可聞及舒張期奔馬律 ③頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張，搏動增強(qiáng)；肝頸返流征陽性 （3）全心衰竭：左心衰表現(xiàn)+右心衰表現(xiàn) （4）心功能分級 I級 II級 III級 IV級 體力活動不受限制 體力活動輕度受限制 體力活動明顯受限制 體力活動重度受限制 心功能分級：NYHA心功能不全分級標(biāo)準(zhǔn) 分級 體力活動 心衰癥狀 癥狀緩解方式 休息 活動 Ⅰ級 不受限 無 日?；顒硬怀霈F(xiàn) Ⅱ級 輕度受限 無 一般日常活動即出現(xiàn) 休息后很快緩解 Ⅲ級 明顯受限 無 輕于日常 休息長時間后緩解 Ⅳ級 不能從事任何活動 有 稍活動后明顯加重 休息后不能完全緩解 注：心衰癥狀指心悸、氣短、乏力、呼吸困難、心絞痛等癥。 3. 輔助檢查 （1）X線檢查：心影大小、肺淤血程度Kerley B線； （2）超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)、EF值、E/A值 （3）放射性核素檢查； （4）有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：CI、PCWP 4. 治療要點(diǎn) 治療目的: ①糾正血流動力學(xué)異常，緩解癥狀。 ②提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量。 ③防止心肌進(jìn)一步損害。 ④降低再入院率和死亡率。 （1）病因治療：基本病因的治療，消除誘因； （2）一般治療：控制體力活動，鈉鹽攝入和靜滴速度。 （3）藥物治療： 1）利尿劑：排鉀類（氫氯噻嗪（雙克）；吲達(dá)帕胺 ；呋塞米 （速尿））； 保鉀類（螺內(nèi)酯 （安體舒通）；氨苯蝶啶；阿米洛利） 2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、醛固酮拮抗劑 3）β受體阻滯劑； 4）洋地黃：地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K；5、肼屈嗪和硝酸異山梨酯 5）靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺 、米力農(nóng)） 6）擴(kuò)血管藥 （4）心臟移植 【護(hù)理診斷】 1．氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)。 2．體液過多與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。 3．活動無耐力與心排血量降低有關(guān)。 4．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂。 【鞏固新課、課堂小結(jié)】 1、重點(diǎn)掌握：心力衰竭的病因誘因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診治要點(diǎn)。 2、熟悉：心力衰竭的護(hù)理診斷。 【課后作業(yè)】呼吸衰竭身體狀況評估措施有哪些？ 【預(yù) 習(xí)】 第二節(jié) 心力衰竭病人的護(hù)理（二） 【課 后 記】 慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是循環(huán)系統(tǒng)疾病中重要課程之一。護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試涉及的內(nèi)容較多且難度大。因此掌握左心衰竭和右心衰竭的臨床表現(xiàn)、心功能分級、診治要點(diǎn)、主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施等內(nèi)容非常重要，為順利通過護(hù)考、工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。 第二十課次 【開課時間】2016年4月29日星期五1~2節(jié) 【開課班級】高職護(hù)理1857、1858班 【開課課題】第二節(jié) 心力衰竭病人的護(hù)理(二) 【教學(xué)目的】 1、了解：急性心力衰竭的定義。 2、理解：急性心力衰竭的病因及發(fā)病機(jī)理。 3、掌握：心力衰竭的護(hù)理措施。 【教學(xué)方法】啟發(fā)式講授 【重 難 點(diǎn)】重點(diǎn)：急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診治要點(diǎn)與護(hù)理措施。 難點(diǎn)：急性心力衰竭的病因及發(fā)病機(jī)理。 【教具教參】《內(nèi)科護(hù)理》胡月琴、章正福 東南大學(xué)出版社第2版 《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》尢黎明 人衛(wèi)出版 第六版 《2016年全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試指導(dǎo)》 人衛(wèi)出版 【教學(xué)過程】 一、組織教學(xué) 5分鐘 二、復(fù)習(xí)舊課 5分鐘 1. 心力衰竭的主要病因是什么？ 2. 心力衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？ 三、導(dǎo)入新課 5分鐘 四、進(jìn)行新課 70分鐘 五、內(nèi)容小結(jié)并布置課后作業(yè) 5分鐘 【教學(xué)內(nèi)容】 第二節(jié) 心力衰竭病人的護(hù)理（二） 【護(hù)理措施】 1. 一般護(hù)理 （1）休息與活動 ①心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。 ②心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。 ③心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴(yán)格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。 ④心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。 （2）飲食： ①限鹽限水飲食（鹽< 5g/日水< 1.5-2 L/日） ②少食多餐、避免過飽 ③飲食清淡、易消化、有營養(yǎng) ④多食蔬菜、水果 ⑤戒煙、酒 （3）避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、控制輸液量及速度、保持大便通暢 （4）吸氧：流量—2-4 L/min濕化 2. 病情觀察 呼吸困難程度、發(fā)紺情況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、水腫消長的特點(diǎn)。 3. 用藥護(hù)理 （1）利尿劑類用藥護(hù)理 ①給藥時間：盡量白天 ②觀察：記錄24小時出入量（尿量）；有無低鉀（低鉀是最主要的副作用）；有無高尿酸等；體重是否減輕 ③尿量較多時：補(bǔ)充含鉀豐富食物（深色蔬菜、瓜果、紅棗、蘑菇等） （2）洋地黃類用藥護(hù)理 ①有效：有效的指標(biāo)為心率減慢，肺部啰音減少或消失，呼吸困難減輕。 ②中毒： 胃腸道表現(xiàn)：惡心、嘔吐，食欲不振。 心臟表現(xiàn)：HR< 60次/分，室性早搏，房室傳導(dǎo)阻滯。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視物模糊、黃視、綠視等。 ③洋地黃類中毒誘因： a.心臟本身的因素：心臟極度擴(kuò)大等。 b.水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。尤其是低血鉀。 c.肝、腎功能不全。 d.藥物間的相互作用：如胺碘酮、維拉帕米等。 ④監(jiān)測：使用洋地黃前、中、后，問癥狀、數(shù)心率。 ⑤處理：若HR< 60次/分，或有洋地黃中毒癥狀 a.立即停用洋地黃。 b.通知醫(yī)生。 c.做EKG。 d.必要時補(bǔ)鉀，糾正心律失常，禁電復(fù)律。 （3）非洋地黃類正性肌力藥 （4）β-受體阻斷藥 4. 健康指導(dǎo) （1）加強(qiáng)疾病知識指導(dǎo) （2）飲食指導(dǎo) （3）生活指導(dǎo) （4）心理疏導(dǎo) （5）用藥指導(dǎo) 二、急性心力衰竭病人的護(hù)理 【定義】 急性心臟病變引起心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征。 【病因和發(fā)病機(jī)制】 （一）病因： 1．急性彌漫性心肌損害 2．急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加 3．嚴(yán)重心律失常 （二）發(fā)病機(jī)制： 心排血量急劇下降→肺毛細(xì)血管壓力突然增高→肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出→急性肺水腫 【護(hù)理評估】 1.健康史 2.身體狀況 癥狀：　 （1）表情恐懼 （2）突發(fā)極度呼吸困難 常被迫取端坐位 （3）頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰 體征： （1）兩肺布滿濕啰音、哮鳴 （2）心臟體征：心率快，有舒張期奔馬律 3.心理社會狀況 4.治療要點(diǎn) （1）體位：立即端坐位，雙腿下垂 （2）酒精吸氧：6～8L/min，20～30%酒精濕化液 （3）鎮(zhèn)靜：嗎啡皮下或靜脈注射（呼吸功能障礙者禁用） （4）用藥：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、平喘 （5）觀察：生命體征、神志、尿量、痰色 【護(hù)理診斷】 1. 清理呼吸道無效 2. 氣體交換受損 3. 潛在并發(fā)癥：心源性休克 【護(hù)理措施】 1. 立即通知醫(yī)生，安置于重癥監(jiān)護(hù)病房。 2. 立即端坐位，雙腿下垂 3. 吸氧6～8L/min，20～30%酒精濕化液 4. 備好強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、平喘 藥物 5. 觀察生命體征、神志、尿量、痰色等。 6. 安慰病人，穩(wěn)定情緒 【鞏固新課、課堂小結(jié)】 1、重點(diǎn)掌握：急性心衰的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診治要點(diǎn)與護(hù)理措施。 2、熟悉：急性心衰的病因及發(fā)病機(jī)理。 【課后作業(yè)】急性心力衰竭病人身體狀況評估措施有哪些？ 【預(yù) 習(xí)】 第三節(jié) 心律失常病人的護(hù)理 【課 后 記】 通過啟發(fā)式教學(xué)方法，讓學(xué)生思考，主動探究，分析出心力衰竭的病因、誘因、癥狀、體征、確診方法及治療要點(diǎn)，從而突出重點(diǎn)和難點(diǎn)。 第二十一課次 【開課時間】2016年5月4日星期三1~2節(jié) 【開課班級】高職護(hù)理1857、1858班 【開課課題】第三節(jié) 心律失常病人的護(hù)理（一） 【教學(xué)目的】 1、了解：心律失常的定義。 2、理解：心律失常的病因及發(fā)病機(jī)理。 3、掌握：心律失常的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥與心電圖特點(diǎn)。 【教學(xué)方法】啟發(fā)式講授 【重 難 點(diǎn)】重點(diǎn)：心律失常的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診治要點(diǎn)。 難點(diǎn)：心律失常的病因及發(fā)病機(jī)理。 【教具教參】《內(nèi)科護(hù)理》胡月琴、章正福 東南大學(xué)出版社第2版 《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》尢黎明 人衛(wèi)出版 第六版 《2016年全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試指導(dǎo)》 人衛(wèi)出版 【教學(xué)過程】 一、組織教學(xué) 5分鐘 二、復(fù)習(xí)舊課 5分鐘 1. 急性心力衰竭的主要癥狀體征有哪些？ 2. 急性心力衰竭的搶救護(hù)理措施有哪些？ 三、導(dǎo)入新課 5分鐘 四、進(jìn)行新課 70分鐘 五、內(nèi)容小結(jié)并布置課后作業(yè) 5分鐘 【教學(xué)內(nèi)容】 第三節(jié) 心律失常病人的護(hù)理（一） 【概述】 心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)→結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→左右束支及浦肯野纖維網(wǎng) P波：代表心房的除極 T波：代表心室的復(fù)極 QRS波：代表心室肌的除極 P-R間期：代表激動經(jīng)房室結(jié)、希氏束的時間 【定義】心臟激動起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序等異常。 【分類】 1.激動起源異常： （1）竇性心律失常 （2）異位心律異常（期前收縮，房顫） 2.激動傳導(dǎo)異常： （1）生理性傳導(dǎo)阻滯 （2）病理性傳導(dǎo)阻滯（房室阻滯） 【病因和發(fā)病機(jī)制】 1. 病因 （1）生理性 （2）病理性 （3）藥物影響 2. 發(fā)病機(jī)制 （一）沖動形成異常：自律性增高和觸發(fā)活動。 （二）沖動傳導(dǎo)異常：形成折返。 【護(hù)理評估】 1.健康史 ①有無器質(zhì)性心臟病 ②是否存在心外因素 ③有無藥物影響 ④有無誘發(fā)因素 2.身體狀況 （1）竇性心律失常 （2）房性心律失常 （3）房室交界區(qū)性心律失常 （4）室性心律失常 （5）心臟傳導(dǎo)阻滯 3. 輔助檢查：心電圖——重點(diǎn)掌握 （1）正常竇性心律（NSR）： 頻率60-100次/分，規(guī)則。P波在I、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置。P-R間期：0.12-0.20s。 （2）竇性心動過速： 1）定義：當(dāng)竇性心律的心率超過100次/分時即稱為竇性心動過速。 2）原因：正常人（吸煙、飲茶、咖啡、酒、劇烈運(yùn)動） 3）病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、疼痛、失血、術(shù)后、心功能不全、心梗、藥物。 4）臨床表現(xiàn)：心悸、頭暈、乏力。 5）治療：治療原發(fā)病、β受體阻滯劑 （3）竇性心動過緩： 1）定義：當(dāng)竇性心律的心率低于60次/分時，稱為竇性心動過緩。 2）原因： ①正常人：運(yùn)動員、睡眠狀態(tài)。 ②非心臟疾病：顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能低下。 ③心臟疾?。翰「]、心肌炎、心肌病、冠心病。 ④藥物：洋地黃中毒、β受體阻滯劑。 3）臨床表現(xiàn)：無；頭暈、氣短、暈厥 4）處理：無癥狀無治療；阿托品、異丙腎、起搏。 （4）竇性停博： 1）病因 2）臨床表現(xiàn) 3）ECG表現(xiàn) 4）治療：病理性竇性停博：治療病因，安裝起博器 （5）病態(tài)竇房結(jié)綜合癥： 1）定義：是由于竇房結(jié)或其周圍組織有器質(zhì)性病變導(dǎo)致竇房結(jié)沖動形成障礙，或竇房結(jié)至心房沖動傳導(dǎo)障礙所致的多種心律失常和多種癥狀的綜合病征。 2）心電圖特征：心動過緩（主要特點(diǎn)）、慢—快綜合征（心動過緩伴有快速性房性心律失常） 3）病因：器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)心、先心。 4）臨床表現(xiàn)：頭暈、頭痛、乏力、心絞痛、阿--斯綜合征。 5）治療原則：起搏。 （6）房性早搏和交界性早搏： 1）定義：過早搏動（早搏、期前收縮）是由于異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高，過早發(fā)出沖動或形成折返性心律。 2）原因 ①正常健康人：過分疲勞、情緒緊張、過多吸煙、飲酒或飲茶。 ②器質(zhì)性心臟?。汗谛牟　L(fēng)濕性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂。 ③藥物作用；電解質(zhì)紊亂 臨床表現(xiàn) 3）表現(xiàn)： 癥狀：胸悶、憋氣、心悸、乏力。 體征：心律不規(guī)則，S1↑，S2↓ 4）心電圖 ①房早：P波提前出現(xiàn)，與竇性P波稍有差別；P-R間期>0.12s；正常QRS波群；不完全代償 ②交界性早搏：正常QRS波群提前出現(xiàn)；無P波或逆行P波；P-R間期<0.12s；不完全/完全代償間歇 5）治療：通常無需治療 ①病因治療：②抗心律失常(鈣通道拮抗劑：異搏定;β受體阻滯劑) （7）陣發(fā)性室上性心動過速： 1）定義：陣發(fā)性心動過速是一種陣發(fā)性快速而規(guī)律的異位心律，是由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的過早搏動形成。根據(jù)異位起搏點(diǎn)的部位，可分為房性、房室交界性和室性陣發(fā)性心動過速。由于房性與房室交界區(qū)性陣發(fā)性心動過速在臨床上常難以區(qū)別，故統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動過速。 2）分類：非持續(xù)性（≤30s）與持續(xù)性（>30s） 根據(jù)異位節(jié)律點(diǎn)：房性、交界性 3）病因： a器質(zhì)性心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病、冠心病、預(yù)激綜合征； b其他疾?。杭卓海? c洋地黃中毒。 4）臨床表現(xiàn)： ①突然發(fā)作，突然中止，大多心律均齊，心室率可達(dá)150-250次/分，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時甚至數(shù)日，刺激迷走神經(jīng)或按頸動脈竇可使發(fā)作突然中止。 ②病人可感心悸、頭暈、胸悶、心絞痛、心功能不全、休克。 5）心電圖： a、HR 150-250bpm規(guī)則； b、P波不易識別； c、QRS波群正常； d、起始突然，通常由一個早搏觸發(fā) 6）治療： 1、刺激迷走神經(jīng)：如壓迫眼球、按摩頸A竇等。 2、洋地黃類：如西地蘭 0.4mg iv 3、抗心律失常：腺苷、維拉帕米（異搏定）、普羅帕酮（心律平）。 4、電復(fù)律。 5、射頻。 （8）預(yù)激綜合征： 1）定義：指心房沖動提前激動心室的一部分或全部，或在心室沖動之前提前激動心房的一部分或全部，屬于房室間傳導(dǎo)途徑異常的范疇。 原因：房室間除了正常的傳導(dǎo)組織以外，還存在附加的房室肌束連接，稱為房室房旁通道或Kent束。另外尚有較少見的旁路通道，如房—希氏束（James束）、結(jié)室纖維束（Mahaim束）。 2）臨床癥狀： 本身無任何癥狀，常引起快速室上性心律失常，快速心房顫動，從而誘發(fā)心悸、胸悶、心絞痛、休克及心功能不全，甚至猝死。 3）EKG： P-R間期<0.12s；QRS增寬>0.11s；QRS起始部分粗鈍，稱為預(yù)激波或Delta波；繼發(fā)性ST-T改變 4）治療： ①首選射頻消融術(shù)； ②藥物治療：腺苷類、維拉帕米、心律平、胺碘酮； ③當(dāng)合并房顫時禁用洋地黃； ④電轉(zhuǎn)復(fù) （9）房撲和房顫： 1）定義：當(dāng)自發(fā)性異位搏動的頻率超過陣發(fā)性心動過速的范圍時，形成撲動或顫動。異位搏動起源于心房者，稱心房撲動與顫動。 2）病因：器質(zhì)性心臟病（風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、冠心病、心肌?。?；甲狀腺功能亢進(jìn)；洋地黃中毒 3）臨床表現(xiàn)： 頭暈、心悸、胸悶、心絞痛、心功能不全、休克 聽診特征：心律完全不規(guī)則；S1強(qiáng)弱不等；脈搏短絀 并發(fā)癥：栓塞 4）心電圖特點(diǎn)： 房撲： ①P波消失，代之以F波，間歇均勻，形態(tài)相似呈鋸齒狀； ②F波頻率為250-350次/分； ③QRS常<0.11s；QRS波群：規(guī)則或不規(guī)律 房顫： ①P波消失，代之于f波，間歇不均勻，形狀大小不等； ②f波頻率350-600次/分； ③R-R間期絕對不規(guī)則；QRS波群<0.12s 5）治療： ①控制心室率：洋地黃、異搏定； ②藥物轉(zhuǎn)復(fù)：心律平、胺碘酮、房顫也可用奎尼丁轉(zhuǎn)復(fù) ③同步電復(fù)律；抗凝；消融 （10）室性早搏 1）病因：器質(zhì)性心臟病、藥物、電解質(zhì)紊亂 2）臨床表現(xiàn)：心悸、乏力、心絞痛、胸悶、憋氣。 3）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)： QRS波群提前出現(xiàn)，其前無P波；提前出現(xiàn)的QRS波形態(tài)異常，呈寬大畸形，時限≥0.12s 完全代償間歇 4）發(fā)生頻率： ①偶發(fā)<5次/分； ②頻發(fā)≥5次/分； ③二聯(lián)律； ④三聯(lián)律； ⑤成對。 5）治療： ①病因治療； ②抗心律失常治療：β-受體阻滯劑；美西律（慢心律）；胺碘酮；普羅帕酮（心律平）；利多卡因 （11）室性心動過速： 1）定義：由三個或三個以上室早連續(xù)出現(xiàn)形成。 2）病因： ①器質(zhì)性心臟?。鹤畛Ｒ娂毙孕墓＃? ②藥物中毒：洋地黃； ③電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂為多見 3）臨床表現(xiàn)： ①血流動力學(xué)穩(wěn)定 ②血流動力學(xué)不穩(wěn)定：低血壓、休克、心絞痛、意識障礙、猝死。 4）心電圖： ①三個或三個以上連續(xù)而迅速的室性早搏，頻率100-250/分，節(jié)律規(guī)則； ②QRS波畸形增寬>0.12s； ③繼發(fā)ST-T改變； ④無P波，若有為房室分離； ⑤心室奪獲或室性融合波 5）治療 ①血流動力學(xué)穩(wěn)定：利多卡因 100mg iv，2-4mg/min ivgtt；心律平、胺碘酮、普魯卡因酰胺 ②血流動力學(xué)不穩(wěn)定：同步電轉(zhuǎn)復(fù)；補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂 （12）室顫、室撲 1）病因：器質(zhì)性心臟病、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂 2）臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、繼而呼吸停止；大動脈搏動消失、血壓測不到 3）心電圖特征：形態(tài)、頻率、振幅完全不規(guī)則的波動；QRS-T波完全消失；粗顫與細(xì)顫 4）治療： 除顫3 200，300，360J；心肺復(fù)蘇（CPR）；利多卡因、腎上腺素、阿托品；糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂 （13）房室傳導(dǎo)阻滯： 1）定義：指沖動從心房傳入心室過程中受到不同程度的阻滯。 2）分類：依據(jù)阻滯的程度又可分為三度： 第一度房室傳導(dǎo)阻滯（不完全性房室傳導(dǎo)阻滯） 第二度房室傳導(dǎo)阻滯（不完全性房室傳導(dǎo)阻滯） 第三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯） 3）病因： 最常見為器質(zhì)性心臟病；還有藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能低下等。 4）表現(xiàn)： 第一度房室傳導(dǎo)阻滯：原發(fā)病癥狀 第二度房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ型又稱文氏現(xiàn)象：心悸；Ⅱ型又稱莫氏現(xiàn)象：乏力、頭暈、心悸、胸悶 第三度房室傳導(dǎo)阻滯：①腦缺血：意識障礙、抽搐、阿-斯綜合征；②組織器官灌注不足：疲乏、暈厥、心絞痛、心功能不全 5）心電圖： Ⅰ度：P-R間期>0.20s Ⅱ度： 文氏現(xiàn)象：P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落；脫落后P-R間期最短。 莫氏現(xiàn)象：P-R間期固定，常正常，也可延長；有間隙性波群脫落，呈2：1或3：1；QRS常增寬，亦可正常 Ⅲ度：P-P、R-R間隔相等，P與QRS波群無關(guān)；P波頻率大于QRS波頻率；QRS波型可寬可窄 6）治療 Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型：治療原發(fā)病 Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度：床邊備阿托品和體外起搏器；阿托品 0.5-1mg iv；起搏 4. 心理社會狀況 5. 治療要點(diǎn) 【鞏固新課、課堂小結(jié)】 1、重點(diǎn)掌握：支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診治要點(diǎn)與護(hù)理措施。 2、熟悉：支氣管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)理。 【課后作業(yè)】支氣管哮喘護(hù)理評估和護(hù)理措施有哪些？ 【預(yù) 習(xí)】 第四節(jié) 慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理 【課 后 記】 本節(jié)課內(nèi)容與上次課內(nèi)容相連，有利于掌握其病因、疾病的癥狀和體征，且與實(shí)際生活密切相關(guān)，可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。 第二十二課次 【開課時間】2016年5月6日星期五1~2節(jié) 【開課班級】高職護(hù)理1857、1858班 【開課課題】第三節(jié) 心律失常病人的護(hù)理（二） 【教學(xué)目的】 1、了解：心律失常的護(hù)理計(jì)劃與護(hù)理目標(biāo)。 2、理解：心律失常的護(hù)理診斷。 3、掌握：心律失常的護(hù)理措施。 【教學(xué)方法】啟發(fā)式講授 【重 難 點(diǎn)】重點(diǎn)：心律失常的護(hù)理措施。 難點(diǎn)：心律失常的護(hù)理措施。 【教具教參】《內(nèi)科護(hù)理》胡月琴、章正福 東南大學(xué)出版社第2版 《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》尢黎明 人衛(wèi)出版 第六版 《2016年全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試指導(dǎo)》 人衛(wèi)出版 【教學(xué)過程】 一、組織教學(xué) 5分鐘 二、復(fù)習(xí)舊課 5分鐘 1. 竇性心律的的主要心電圖特點(diǎn)有哪些？ 2. 室性期前收縮的心電圖特點(diǎn)有哪些？ 三、導(dǎo)入新課 5分鐘 四、進(jìn)行新課 70分鐘 五、內(nèi)容小結(jié)并布置課后作業(yè) 5分鐘 【教學(xué)內(nèi)容】 第三節(jié) 心律失常病人的護(hù)理（二） 【護(hù)理診斷】 1．活動無耐力 與心律失常致心排血量減少、組織缺血缺氧有關(guān)。 2．焦慮/恐懼 與心律失常反復(fù)發(fā)作，對治療缺乏信心有關(guān) 3．潛在并發(fā)癥：猝死、心輸出量減少。 【護(hù)理措施】 1.一般護(hù)理 （1）休息與活動：嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息。 （2）飲食護(hù)理：避免誘發(fā)心律失常的因素。（飽食、刺激性飲料、吸煙、酗酒、便秘。） （3）保持大便通暢：心動過緩者切勿用力排便。 2. 病情觀察： （1）有潛在猝死危險的心律失常 （2）隨時會猝死的心律失常 3. 用藥護(hù)理 （1）利多卡因：靜脈用藥要緩慢。 （2）苯妥英鈉 ：注意血象。 （3）普羅帕酮：飯后服用。 （4）奎尼?。喉毝ㄆ跍y心電圖、血壓 4.健康指導(dǎo)： （1）加強(qiáng)疾病知識指導(dǎo) （2）給予飲食指導(dǎo) （3）進(jìn)行心理疏導(dǎo) （4）進(jìn)行自我檢測 【鞏固新課、課堂小結(jié)】 1、重點(diǎn)掌握：心律失常的護(hù)理措施。 2、熟悉：心律失常的護(hù)理診斷。 【課后作業(yè)】心律失常的護(hù)理措施有哪些？ 【預(yù) 習(xí)】 實(shí)踐二 心力衰竭和心律失常的病例分析 【課 后 記】 心律失常是大多數(shù)心血管疾病的常見表現(xiàn)，其內(nèi)容較多且難度大。也是循環(huán)系統(tǒng)疾病中重要課程之一。因此掌握各種心律失常的類型及心電圖非常重要。為順利通過護(hù)考及臨床護(hù)理工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。 第二十三課次 【開課時間】2011年5月11日星期三1~2節(jié) 【開課班級】高職護(hù)理1857、1858班 【開課課題】實(shí)踐二 心力衰竭和心律失常的病例分析 【教學(xué)目的】 掌握： 心力衰竭和心律失常病例分析的方法，能正確對護(hù)理病例中提出的問題進(jìn)行正確的分析和判斷。 【教學(xué)方法】病例分析 【重 難 點(diǎn)】 重點(diǎn)：病例分析的目的是培養(yǎng)學(xué)生知識整合的能力，理論課中已經(jīng)詳細(xì)學(xué)習(xí)了相關(guān)內(nèi)容，通過病例分析強(qiáng)化知識點(diǎn)，逐步提高學(xué)生的臨床思維能力，所以本節(jié)課的重點(diǎn)是對不同的病例進(jìn)行綜合分析并正確回答病例分析后的問題。 難點(diǎn)：能及時準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)心力衰竭和心律失常的病情變化，熟練掌握與醫(yī)師配合的方法,能獨(dú)立規(guī)范地按護(hù)理程序解決病人的實(shí)際問題。 【教具教參】《內(nèi)科護(hù)理》胡月琴、章正福 東南大學(xué)出版社第2版 《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》尢黎明 人衛(wèi)出版 第六版 《2016年全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試指導(dǎo)》 人衛(wèi)出版 【教學(xué)過程】 一、組織教學(xué) 5分鐘 二、復(fù)習(xí)舊課 5分鐘 1. 房顫的心電圖特點(diǎn)有哪些？ 2. 心律失常的護(hù)理措施有哪些？ 三、導(dǎo)入新課 5分鐘 四、進(jìn)行新課 70分鐘 五、內(nèi)容小結(jié)并布置課后作業(yè) 5分鐘 【教學(xué)內(nèi)容】 實(shí)踐二：心力衰竭和心律失常病例分析 1. 導(dǎo)入病例 展示一病例，進(jìn)行分析，引導(dǎo)學(xué)生本節(jié)課學(xué)習(xí)的方法及主題，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性。 2. 提出問題 由老師講解本節(jié)課的實(shí)踐目的、實(shí)踐內(nèi)容、實(shí)踐方法及實(shí)踐要求，學(xué)生分組，教師將準(zhǔn)備好的病例有關(guān)臨床資料分發(fā)給學(xué)生。 3. 分析問題 在老師的指導(dǎo)下，學(xué)生對病人的基本情況及所患疾病的情況進(jìn)行分析。 4. 解決問題 學(xué)生分組討論病例，收集病人資料。根據(jù)提出的問題進(jìn)行分析、整理、得出結(jié)論。各組派代表匯報討論結(jié)果。在教師引導(dǎo)下進(jìn)行課堂交流、討論。 5. 總結(jié)歸納 教師講評，針對病例進(jìn)行知識點(diǎn)歸納總結(jié)。 【鞏固新課、課堂小結(jié)】 重點(diǎn)掌握：對不同的病例進(jìn)行綜合分析并正確回答病例分析后的問題。 【課后作業(yè)】完成本次實(shí)踐課的實(shí)踐報告。 【預(yù) 習(xí)】第四節(jié) 心瓣膜病病人的護(hù)理（一） 【課 后 記】 本節(jié)課內(nèi)容是對心力衰竭和心律失常的病人進(jìn)行護(hù)理，通過病例分析，初步學(xué)會運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行護(hù)理評估，并能對所收集的資料進(jìn)行分析和整理，列出護(hù)理診斷，制定出相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施。這節(jié)課內(nèi)容在今后的臨床護(hù)理工作中占有重要地位，也是在培養(yǎng)學(xué)生的知識整合能力。通過提問的方式，先讓學(xué)生回答相應(yīng)疾病已學(xué)內(nèi)容，我再評定結(jié)果并總結(jié)，然后再分析病例，分成小組對病例后的題目進(jìn)行討論，選代表積極主動發(fā)言，課堂氣氛活躍，積極性高，我再根據(jù)學(xué)生出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，使同學(xué)們輕松掌握知識點(diǎn)。同時督促他們做好課前預(yù)習(xí)，課后及時復(fù)習(xí)。通過一個階段的病例分析，逐步提高學(xué)生知識整合的能力，建立臨床思維，為做護(hù)士資格考試中A2、A3型題打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。 第二十四課次 【開課時間】2016年5月13日星期五1~2節(jié) 【開課班級】高職護(hù)理1857、1858班 【開課課題】第四節(jié) 心臟瓣膜病病人的護(hù)理（一） 【教學(xué)目的】 1、了解：心臟瓣膜病的定義。 2、理解：心臟瓣膜病的病因及發(fā)病機(jī)理。 3、掌握：心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥與輔助檢查。 【教學(xué)方法】啟發(fā)式講授 【重 難 點(diǎn)】重點(diǎn)：心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診治要點(diǎn)。 難點(diǎn)：心臟瓣膜病的病因及發(fā)病機(jī)理。 【教具教參】《內(nèi)科護(hù)理》胡月琴、章正福 東南大學(xué)出版社第2版 《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》尢黎明 人衛(wèi)出版 第六版 《2016年全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試指導(dǎo)》 人衛(wèi)出版 【教學(xué)過程】 一、組織教學(xué) 5分鐘 二、復(fù)習(xí)舊課 5分鐘 1. 室性期前收縮的分類有哪些？ 2. 房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)有哪些？ 三、導(dǎo)入新課 5分鐘 四、進(jìn)行新課 70分鐘 五、內(nèi)容小結(jié)并布置課后作業(yè) 5分鐘 【教學(xué)內(nèi)容】 第四節(jié) 心臟瓣膜病病人的護(hù)理（一） 【概述】 風(fēng)心病是風(fēng)濕熱引起的風(fēng)濕性心臟炎后所致的心瓣膜病變。 風(fēng)濕熱是一種慢性變態(tài)反應(yīng)性疾病，與甲族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、四肢大關(guān)節(jié)游走腫痛、舞蹈癥、血沉快、抗“O”高。風(fēng)濕熱引起關(guān)節(jié)炎的典型特點(diǎn)是多發(fā)性、游走性、對稱性、侵犯大關(guān)節(jié)、炎癥消退后不留后遺癥。 風(fēng)濕熱：全身結(jié)締組織免疫性疾??；乙型A族溶血性鏈球菌 1、主要表現(xiàn)：心臟炎；游走性關(guān)節(jié)炎；皮膚環(huán)形紅斑；皮下結(jié)節(jié)；舞蹈病 2、定義：是由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤樣變性、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和(或)關(guān)閉不全。 【定義】風(fēng)濕性心臟瓣膜?。汉喎Q風(fēng)心病，是由風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害；主要累及40歲以下人群,女性多于男性，是我國常見的心臟病之一；二尖瓣病變最常見，其次是二尖瓣合并主動脈瓣病變。 【病因和發(fā)病機(jī)制】 1. 二尖瓣狹窄 正常成人二尖瓣口面積為4-6cm2，本病的病理生理演變分三個階段即左心房代償期、左心房失代償期和右心受累期。①正常：4-6cm2；②輕度：>1.5cm2；③中度: 1～1.5 cm2；④重度: <1 cm2 分型：隔膜型：瓣膜交界處粘連和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的彈性能自由活動 漏斗型：瓣膜極度增厚腱索、乳頭肌粘連縮短瓣膜活動顯著受限 瓣口呈“魚口”狀，常伴二閉 2. 二尖瓣關(guān)閉不全 左房充盈壓力增加——左房擴(kuò)張肥大——左心功能不全——右心肥大與右心功能不全。 3. 主動脈瓣狹窄 動脈瓣口面積減小——左室收縮壓明顯升高——左心室進(jìn)行性向心性肥厚——左心衰竭——左心室射血受阻，搏出量減少。 4. 主動脈瓣關(guān)閉不全 左心室舒張末容量增加——左心室擴(kuò)張，離心性肥厚——左心衰竭，外周動脈供血不足。 【護(hù)理評估】 1.健康史 ①有無風(fēng)濕熱等感染史 ②有無誘發(fā)因素 2.身體狀況 1. 二尖瓣狹窄 1）癥狀 ①代償期：無癥狀或僅有輕微癥狀； ②失代償期：呼吸困難、咳嗽、咯血 ③右心受累期：右心衰竭癥狀 2）體征 ①望診：二尖瓣面容； ②觸診：心尖部舒張期震顫。 ③叩診：正常 ④聽診：心尖部第一心音亢進(jìn)、開瓣音(OS）、心尖部舒張期隆隆樣雜音——最重要、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂 ⑤心房顫動、右心衰竭的體征 2. 二尖瓣關(guān)閉不全： 1）癥狀：早期無癥狀 失代償： 疲乏、心悸、呼吸困難 2）體征 ①望診：心尖搏動向左下移位，搏動強(qiáng) ②觸診：收縮期震顫 ③叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大 ④聽診：心尖部第一心音減弱全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo) 3. 主動脈瓣狹窄： （1）癥狀：三聯(lián)癥：呼吸困難、心絞痛、暈厥 （2）體征： ①望診：心尖搏動有力 ②觸診：抬舉樣心尖搏動，收縮期震顫 ③叩診：心濁音界正?；蛏韵蜃笙略龃? ④聽診：主動脈瓣第一聽診區(qū)粗糙而響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音 遲脈 4. 主動脈瓣關(guān)閉不全 主要累及左心室 1)癥狀:心悸、頭部動脈搏動感；勞力性呼吸困難等；左心衰竭表現(xiàn)；頭暈、心絞痛 2)體征 ①望診：心尖搏動向左下移位，頸動脈搏動明顯，點(diǎn)頭運(yùn)動 ②觸診：抬舉性心尖搏動 ③叩診：心濁音界向左增大 ④聽診：主動脈瓣第二聽診區(qū)高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音Austin-Flint雜音外周血管征。 周圍血管征：包括點(diǎn)頭征、水沖脈、股動脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動征等。 5. 并發(fā)癥 ①心房顫動:最常見的早期并發(fā)癥； ②心力衰竭:主要致死原因之一； ③急性肺水腫:腦栓塞；栓塞； ④肺部感染； ⑤亞急性感染性心內(nèi)膜炎 3. 輔助檢查： （1）超聲心動圖——診斷心瓣膜病最可靠的方法 （2）X線檢查 （3）心電圖 （4）其他 4. 心理社會狀況 5. 治療要點(diǎn) （1）內(nèi)科治療 ①預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎芐星青霉素，120萬U，肌注1次/月 ②并發(fā)癥治療 （2）介入和外科治療：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 二尖瓣分離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù) 項(xiàng)目 二尖瓣狹窄 二尖瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣狹窄 主動脈瓣關(guān)閉不全 癥狀 左心衰癥狀 ↓ 右心衰癥狀 無癥狀 疲乏無力 呼吸困難 三聯(lián)癥（呼吸困難、心絞痛、暈厥） 心悸、頭部動脈搏動感、左心衰癥狀 雜音 心尖部舒張期雜音 心尖部收縮期雜音 主動脈瓣第一聽診區(qū)收縮期雜音 主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期雜音 心音 S1增強(qiáng)OS S1減弱 S1正常 S1減弱 其他 二尖瓣面容 遲脈 周圍血管征 受累部位 左房-右室 左房-左室 左室 左室 X-ray 梨形 向左擴(kuò)大 心影可正常 靴形 心電圖 二尖瓣型P波房顫 左心房增大、左室肥厚勞損 左室肥厚勞損 左室肥厚勞損 超聲心動圖 城墻樣改變 左心房內(nèi)收縮期高速反流束 左心室全舒張期反流束 左心室全舒張期反流束 【鞏固新課、課堂小結(jié)】 1、重點(diǎn)掌握：心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診治要點(diǎn)。 2、熟悉：心臟瓣膜病的病因及發(fā)病機(jī)理。 【課后作業(yè)】心臟瓣