《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》各種表格

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1、精品文檔 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （山東2017年版） 2017年6月 附件2 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目居民健康檔案封面 ^號(hào)□□□□□□ - □□□ - □□□ - □□□□□ 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn)住址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會(huì)名稱： 建檔單位： 建檔人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日 附件3 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人基本信息表 姓名： 編號(hào)□□口-□□口□口 性另U 1男2女9未說(shuō)明的性別 0未知的性別 口 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份證

2、號(hào) 工作單位 本人電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人電話 常住類型 1戶籍2非戶籍 口 民族 01漢族99少數(shù)民族 口 血 型 1 A型2 B 型3 O 型4 AB 型 / RH 陰性：1否2是3不詳 口 / □ 文化程度 1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校 4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中 8小學(xué)9文盲或半文盲 口 職 業(yè) 0國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員 3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員 及有關(guān)人員 6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員 8無(wú)職業(yè) 口 婚

3、姻狀況 1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況 口 醫(yī)療費(fèi)用 支付方式 1城鎮(zhèn)或省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)保卡號(hào) : 2居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)?？ㄌ?hào)： 3貧困救助 卡號(hào)： 4商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 5 全公費(fèi)6全自費(fèi)7其他 口/ □ / □ 藥物過(guò)敏史 1無(wú)2 青霉素3磺胺4鏈霉素 5其他 口 / □ / □ / □ 暴露史 1無(wú)2化學(xué)品 3毒物 4射線 口/ □ / □ 既往史 疾病 1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7 腦卒中 8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病 13 其他 □確診時(shí)間 年 月/ □確診時(shí)間 年 月/ □

4、確診時(shí)間 年 月 □確診時(shí)間 年 月/ □確診時(shí)間 年 月/ □確診時(shí)間 年 月 手術(shù) 1無(wú)2有：名稱① 時(shí)間 /名稱② 時(shí)間 口 外傷 1無(wú)2有：名稱① 時(shí)間 /名稱② 時(shí)間 口 輸血 1無(wú)2有：原因① 時(shí)間 /原因② 時(shí)間 口 家族史 父 親 □ / □ / □ / □ / □ / □ 母親 □ / □ / □ / □ / □ / □ 兄弟姐妹 □ / □ / □ / □ / □ / □ 子女 □ / □ / □ / □ / □ / □ 1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤7腦卒中 8嚴(yán)重精神障礙 9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其

5、他 遺傳病史 1無(wú)2有：疾病名稱 口 殘疾情況 1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾 6智力殘疾7精神殘疾 8其他殘疾 口 / □ / □ / □ / □ / □ 家庭情況 戶主姓名 身份證號(hào) 家庭人口數(shù) 家庭結(jié)構(gòu) 居住情況* 1.與成年子女冋住 2.與子孫一代（四代）冋住 3. 夫妻二人冋住4.獨(dú)居5?計(jì)劃生育特殊家庭 口 生活環(huán)境* 廚房排風(fēng)設(shè)施 1無(wú) 2 油煙機(jī)3換氣扇 4煙囪 口 燃料類型 1液化氣 2煤 3 天然氣4沼氣5柴火6其他 口 飲水 1自來(lái)水 2 經(jīng)凈化過(guò)濾的水 3 井水4河湖水5塘水6其他 □ 廁所 1衛(wèi)生

6、廁所2 一格或二格糞池式 3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁 口 禽畜欄 1無(wú) 2 單設(shè) 3 室內(nèi) 4 室外 □ 以上內(nèi)容經(jīng)核實(shí)確認(rèn)，與居民本人基本信息一致。 簽字： （本人）/ （家屬） 時(shí)間： 年 月 日 附件4 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人基本信息復(fù)核更新記錄表 時(shí)間 復(fù)核 方式 復(fù)核（更新）內(nèi)容 復(fù)核 （更新）人 填表說(shuō)明 1. 居民個(gè)人基本信息表需重新填寫

7、或內(nèi)容更新，應(yīng)及時(shí)填寫此表單，記錄核實(shí)時(shí)間、 方式、內(nèi)容，復(fù)核（更新）人簽字。 2. 時(shí)間按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如 20170101。 3. 核實(shí)方式可以為門診、家庭或電話核實(shí)。 4. 重新填寫個(gè)人基本信息表時(shí)，復(fù)核（更新）內(nèi)容可填“因 XX原因，重新填寫個(gè)人基 本信息表”。 附件5 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目健康體檢表 姓名： 編號(hào)□□口-□□口□口 體檢日期 年 月 日 責(zé)任醫(yī)生 內(nèi)容 檢查項(xiàng)目 醫(yī)師簽名 癥 狀 1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲 11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模

8、糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 般 狀 況 體 溫 C 脈 率 次/分鐘 呼吸頻率 次/分鐘 血 壓 左側(cè) / mmHg 右側(cè) / mmHg 身 高 cm 體 重 kg 腰 圍 cm 體質(zhì)指數(shù) （BMI） Kg/m 2 老年人健康狀態(tài) 自我評(píng)估* 1滿意2基本滿意3說(shuō)不清楚 4不太滿意 5不滿意 口 老年人生活自理 能力自我評(píng)估* 1可自理（0?3分） 2 輕度依賴（4?8分） 3中度

9、依賴（9?18分）4 不能自理（》19分） 口 老年人 認(rèn)知功能* 1粗篩陰性 2粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 口 老年人 情感狀態(tài)* 1粗篩陰性 2粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 口 生 活 方 式 體育鍛煉 鍛煉頻率 1每天2每周一次以上 3偶爾4不鍛煉 口 每次鍛煉時(shí)間 分鐘堅(jiān) 罡持鍛煉時(shí)間 年 鍛煉方式 飲食習(xí)慣 1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖 口 / □ / □ 吸煙情況 吸煙狀況 1從不吸煙 2已戒煙 3吸煙 口 日吸煙量 平均 支 開(kāi)始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 歲 飲酒情況 飲酒頻率

10、1從不2偶爾3經(jīng)常4每天 口 日飲酒量 平均 兩 是否戒酒 1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡： 歲 口 開(kāi)始飲酒年齡 歲 近 丘一年內(nèi)是否曾醉酒 1是2否 口 飲酒種類 1白酒2啤酒3紅酒4黃酒 5其他 口 / □ / □ / □ 職業(yè)病危害因素 接觸史 1無(wú)2有（工種 從業(yè)時(shí)間 年） 口 毒物種類 粉塵 防護(hù)措施1無(wú)2有 口 放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú)2有 口 物理因素 防護(hù)措施1無(wú)2有 口 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú)2有 口 其他 防護(hù)措施1無(wú)2有 口 臟器功能 口 腔 口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹 □ 齒列1正吊2缺齒 r 3齲齒 | 4義齒（假牙

11、）| □ / □ 咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生 口 視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ） 聽(tīng) 力 1聽(tīng)見(jiàn) 2 聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn) 口 運(yùn)動(dòng)功能 1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成任何一個(gè)動(dòng)作 口 查 體 眼 底* 1正常2異常 口 皮膚 1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他 口 鞏膜 1正常2黃染3充血4其他 口 淋巴結(jié) 1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他 口 肺 桶狀胸：1否 2是 口 呼吸音：1正常2異常 口 羅音：1無(wú) 2干羅音3濕羅音4其他 口 心 臟 心率 次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊 口 雜音：1無(wú) 2 有 口

12、 腹部 壓痛：1無(wú)2有 口 包塊：1無(wú)2有 口 肝大：1無(wú)2有 口 脾大：1無(wú)2有 口 移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有 口 下肢水腫 1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱 4 雙側(cè)對(duì)稱 口 足背動(dòng)脈搏動(dòng)* 1 未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失 4觸及右側(cè)弱或消失 口 肛門指診* 1未及異常2觸痛3包塊 4前列腺異常5其他 口 乳 腺* 1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他 口 / □ / □ / □ 婦科* 外陰 1未見(jiàn)異常 2異常 口 陰道 1未見(jiàn)異常 2異常 口 宮頸 1未見(jiàn)異常 2異常 口 宮體 1未見(jiàn)異常 2異常 口 附件 1未見(jiàn)異常

13、 2異常 口 其 他* 血型 ABO Rh* 血常規(guī)* 血紅蛋白 g/L白細(xì)胞 X 109/L血小板 X 109/L 其他 尿常規(guī)* 尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 空腹血糖* mmol/L 或 mg/dL 同型半胱氨酸* umol/L 尿微量白蛋白* mg/dL 輔 助 檢 查 大便潛血* 1陰性2陽(yáng)性 口 糖化血紅蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 1陰性2陽(yáng)性 口 肝功能* 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 卩mol/L 結(jié)合膽紅素 卩mol/L 腎功能* 血清肌

14、酐 卩mol/L 血尿素 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 血 脂* 總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清咼密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 心電圖* 1正常2 ST-T改變3陳舊性心肌梗塞 4竇性心動(dòng)過(guò)速5竇性心動(dòng)過(guò)緩 6早搏7房顫8房室傳導(dǎo)阻滯9其他 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 胸部X線片* 1正常2異常 口 B 超* 腹部B超：1正常2異常 口 其他 1 正常2異常 口 宮頸涂片* 1正常2異常 口 其 他* 現(xiàn)

15、存 主 要 健 康 問(wèn) 題 腦血管疾病 1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā) 作 6 其他 口 / □ / □ / □ / □ 腎臟疾病 1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎 6 其他 口 / □ / □ / □ / □ 心血管疾病 1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭 6心 前區(qū)疼痛7高血壓8夾層動(dòng)脈瘤9動(dòng)脈閉塞性疾病10其他 □ / □ / □ / □ / □ 眼部疾病 1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障 5其他 口 / □ / □ 神經(jīng)系統(tǒng)其他疾 病 1未發(fā)現(xiàn)2阿爾茨海默癥（老

16、年性癡呆） 3帕金森病4其他 □ / □ / □ 其他系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病3慢性支氣管炎4慢性阻塞性肺氣腫 5惡性腫瘤 6老年性骨關(guān)節(jié)病 7其他 口 / □ / □ 住院 治療 情況 住院史 入/出院日期 原因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室名稱 病案號(hào) / / 家庭 病床史 建/撤床日期 原因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室名稱 病案號(hào) / / 要藥況 主用情 法 用 量 用 纟 艮 2 寸二 律 規(guī) 1 1 2 3 4 5

17、 5 非免 疫規(guī) 劃預(yù) 防接 種史 1 2 3 健康評(píng)價(jià) 口 無(wú)常 12 3 4 體存常常常常 H2帛帛異異 健康指導(dǎo) 性杳診 團(tuán)復(fù)轉(zhuǎn) 入議議 內(nèi)t-)t-) 纟 走走 1 2 3 D煉 / 段 rn 聊 4 □/食 /r飲 匚 g /3K 上爐標(biāo)苗 制 目 疫 控 2 {沖 素 重接 呵煙體議他 能戒減建其 危 15 6 7 結(jié)果反饋 M) 家 z(\ 日 / 月 人 本 o Z/IX 年 皿 宀字: H 簽 間 并 ??人 時(shí) , 字 饋 饋 W 蠱 反 反

18、 精品文檔 附件6 接診記錄表 姓名： 編號(hào)□□口-□□口□口 就診者的主觀資料: 就診者的客觀資料: 評(píng)估: 處置計(jì)劃: 醫(yī)生簽字： 接診日期： 年—月—日 附件6填寫說(shuō)明 1.本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用， 應(yīng)以能夠如實(shí)反 映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。 2?就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。 3.就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。 4 ?評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估。 5 ?處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的

19、處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃 等。 精品文檔 附件7 會(huì)診記錄表 姓名: 會(huì)診原因： 會(huì)診意見(jiàn): 會(huì)診醫(yī)生簽字 會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu): 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱 責(zé)任醫(yī)生： 會(huì)診日期： 年_月—日 附件7填寫說(shuō)明 1本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。 2 ?會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會(huì)診的主要情況。 3 ?會(huì)診意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見(jiàn)。 4 ?會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：填寫會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生 姓名。來(lái)自同一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次 簽署姓名。

20、附件8 雙向轉(zhuǎn)診單 存根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號(hào) 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年—月—日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴 單位，請(qǐng)予以接診。 初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史： 治療經(jīng)過(guò)： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日 填寫說(shuō)明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2?初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。 3 ?主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)

21、診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。 4 ?主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5.治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。 雙向轉(zhuǎn)診單 存根 患者姓名 性別 年齡 病案號(hào) 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年—月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號(hào) 主要檢查結(jié)果： 治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日 填表說(shuō)明 1 ?本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使

22、用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2 ?主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。 3.治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。 4?康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。 附件9 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目居民健康檔案信息卡 （正面） 姓名 性別 出生日期 年 月 日 身份證號(hào) □□□□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 健康檔案編號(hào) □□口-□□□□□ 參保類型： 1. 城鎮(zhèn)或省直職工基本 醫(yī)療保險(xiǎn) 口 2. 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 口 3. 貧困救助 口 卡號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□ ABO血 型 □ A □

23、 B □ O □ AB RH血型 □ Rh陰性 ^Rh陽(yáng)性□ 不詳 患病情況： □無(wú) □高血壓 □糖尿病 □腦卒中 □冠心病 □哮喘 □職業(yè)病 □其他疾病 過(guò)敏史： （反面） 家庭住址 家庭電話或 個(gè)人手機(jī) 緊急情況聯(lián)系人 聯(lián)系人電話 建檔機(jī)構(gòu)名稱 聯(lián)系電話 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì) 家庭（責(zé)任）醫(yī)生： 聯(lián)系電話 社區(qū)（責(zé)任）護(hù)士： 聯(lián)系電話 公共衛(wèi)生人員： 聯(lián)系電話 其他說(shuō)明： 附件9填表說(shuō)明 1. 居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目 的填寫內(nèi)容一致。 2. 患病情況：

24、填寫患者所患疾病情況。嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核、艾滋病分別用數(shù)字 1、 2、3表示，填寫在其他疾病欄，不需要具體寫明疾病名稱。 3?過(guò)敏史：過(guò)敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì) （如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫明過(guò)敏物質(zhì)名稱。 附件 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目健康教育活動(dòng)記錄表 活動(dòng)時(shí)間： 活動(dòng)地點(diǎn)： 活動(dòng)形式： 活動(dòng)主題： 組織者： 主講人姓名 主講人單位 職稱 接受健康教育人員類別： 接受健康教育人數(shù)： 健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量： 活動(dòng)內(nèi)容： 活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)： 存檔材料請(qǐng)附后 □書面材料 □圖片材料 □印刷材料 □影音材料 □簽到表

25、 □其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 填表時(shí)間: 附件1 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目第 1次產(chǎn)前檢查服務(wù)記錄表 姓名: 編號(hào)□□□—□□□□□ 填表日期 年 月 日 孕 周 周 孕婦年齡 丈夫姓名 丈夫年齡 丈夫電話 孕次 產(chǎn) 次 陰道分娩 次剖宮產(chǎn) 次 末次月經(jīng) 年 月曰 或不詳 預(yù)產(chǎn)期 年 月 日 既往史 1無(wú)2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他 □ / □/ □ / □ / □ / □ / □ 家族史 1無(wú)2遺傳性疾病史 3精神疾病史4其他 口 / □ / □ 個(gè)人史 1無(wú)

26、特殊2吸煙 3飲酒 4服用藥物 5接觸有毒有害物質(zhì)6接觸放射線 7 其他 口 / □ / □ / □ / □ 婦科手術(shù)史 1無(wú) 2有 □ 孕產(chǎn)史 1自然流產(chǎn) 2 人工流產(chǎn) 3 死胎 4 死產(chǎn) 5 新生兒死亡 6 出生缺陷兒 身高 cm 體重 Kg 體質(zhì)指(BMI) kg/ m2 血壓 / mmHg 聽(tīng) 診 心臟：1未見(jiàn)異常2異常 □ 肺部：1未見(jiàn)異常2異常 口 婦科檢查 外陰：1未見(jiàn)異常2異常 口 陰道：1未見(jiàn)異常2異常 口 宮頸：1未見(jiàn)異常2異常 □ 子宮：1未見(jiàn)異常2異常 □ 附件:1未見(jiàn)異常2異常 口 輔助檢查 血常規(guī) 血紅蛋白值 g/L

27、 白細(xì)胞計(jì)數(shù)值 /L 血小板計(jì)數(shù)值 /L 其他 尿常規(guī) 尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 血型 ABO Rh* 血糖* mmol/L 肝功能 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 卩mol/L 結(jié)合膽紅素 卩mol/L 腎功能 血清肌酐 卩mol/L 血尿素 mmol/L 陰道分泌物* 1未見(jiàn)異常2滴蟲(chóng)3假絲酵母菌4其他 口/ □ / □ 陰道清潔度：11度2 H度3山度4 W度 口 乙型肝炎五項(xiàng) 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗體* 乙型肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗體* 乙型肝炎核心抗體* 梅毒血清學(xué)試驗(yàn)* 1陰性

28、2陽(yáng)性 口 HIV抗體檢測(cè)* 1陰性2陽(yáng)性 口 B超* 其他* 總體評(píng)估 1未見(jiàn)異常2異常 口 保健指導(dǎo) 1生活方式 2心理 3 營(yíng)養(yǎng)4避免致畸因素和疾病對(duì)胚胎的不良影響 5產(chǎn)前篩查宣傳告知 6 其他 口 / □ / □ / □ / □ 建冊(cè)情況 1本次隨訪同時(shí)建冊(cè) 2 已在其他機(jī)構(gòu)建冊(cè) □ 轉(zhuǎn) 診 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 口 聯(lián)系人； 聯(lián)系方式： 結(jié)果1到位2未到位 口 下次隨訪日期 年 月 日 隨訪醫(yī)生簽名 居民/家屬簽名 附件2 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目第 2?5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 姓名: 編號(hào)□□□—□□□□□

29、 項(xiàng) 目 第2次 第3次 第4次* 第5次* 隨訪（督促）日期 隨訪（督促）方式 1門診2家庭3電話口 1門診2家庭3電話口 1門診2家庭3電話口 1門診2家庭3電話口 孕 周 產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)名稱 主 訴: 體重 （kg） 產(chǎn) 科 檢 查 宮底咼度（cm） 腹圍（cm） 胎位 胎心率（次/分鐘） 血壓（mmH） / / / / 血紅蛋白（g/L ）: 尿蛋白 其他輔助

30、檢查* 免費(fèi)血清學(xué)產(chǎn)前篩查 1.是2.否 口 一 一 一 1. 唐氏綜合征 2. 愛(ài)德華氏綜合征 3. 開(kāi)放型神經(jīng)管缺 陷4.無(wú) 分 類 1未見(jiàn)異常 口 2異常 1未見(jiàn)異常 口 2異常 1未見(jiàn)異常 口 2異常 1未見(jiàn)異常 口 2異常 指 導(dǎo) 1. 生活方式 2. 營(yíng)養(yǎng) 3?心理 4.運(yùn)動(dòng) 5其他 1. 生活方式 2. 營(yíng)養(yǎng) 3. 心理 4. 運(yùn)動(dòng) 5. 自我監(jiān)護(hù) 6. 母乳喂養(yǎng) 7其他 1. 生活方式 2. 營(yíng)養(yǎng) 3. 心理 4. 運(yùn)動(dòng) 5. 自我監(jiān)測(cè) 6. 分娩準(zhǔn)備 7. 母乳喂養(yǎng) 8其他 1.

31、生活方式 2. 營(yíng)養(yǎng) 3. 心理 4. 運(yùn)動(dòng) 5. 自我監(jiān)測(cè) 6. 分娩準(zhǔn)備 7. 母乳喂養(yǎng) 8其他 轉(zhuǎn) 診 1無(wú)2有 口 原因： 1無(wú)2有 口 原因： 1無(wú)2有 口 原因： 1無(wú)2有 口 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式： 結(jié)果： 1到位2未到位□ 結(jié)果： 1到位2未到位□ 結(jié)果： 1到位2未到位□ 結(jié)果： 1到位2未到位□ 下次隨訪（督促）日期 隨訪（督促）醫(yī)生簽名

32、居民簽名 附件3 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)后訪視記錄表 姓名： 編號(hào)□□□—□□□□□ 隨訪日期 年 月 日 分娩日期 年 月 日 出院日期 年 月曰 體溫（C） 一般健康情況 一般心理狀況 血壓（mmH） 乳房 1未見(jiàn)異常2異常 口 惡露 ri未見(jiàn)異常2異常 口 子宮 P未見(jiàn)異常2異常 傷 口 1未見(jiàn)異常2異常 口 其他 分類 1未見(jiàn)異常2異常 口 指導(dǎo) 1個(gè)人衛(wèi)生2心理 3營(yíng)養(yǎng) 4 母乳喂養(yǎng) 5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng) 6 其他 口 / □ / □ / □ / □ 轉(zhuǎn)診 1無(wú)2有 口 原因： 機(jī)

33、構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 結(jié)果：1到位2未到位 □ 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 居民/家屬簽名 附件3填表說(shuō)明 1 ?本表為產(chǎn)婦出院后一周內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后檢查時(shí)填寫。 2. 一般健康狀況：對(duì)產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。 3. 一般心理狀況：評(píng)估產(chǎn)婦是否有產(chǎn)后抑郁的癥狀。 4. 血壓：測(cè)量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。 5?乳房、惡露、子宮、傷口：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，若有異常，具體描述。 6?分類：根據(jù)此次隨訪情況，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分類，若為其他異常，具體寫明情況。 7?指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫。 &轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況，

34、開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，記錄轉(zhuǎn)診原因、建議的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)和科室， 并2周內(nèi)追蹤隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。簽約服務(wù)的產(chǎn)婦要記錄聯(lián)系的轉(zhuǎn)診醫(yī)生和聯(lián)系方式。 9. 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽名。 10. 居民/家屬簽名：隨訪結(jié)束由居民本人或家屬簽字確認(rèn)。 附件4 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)后 42天健康檢查記錄表 姓名： 編號(hào)□□□—□□□□□ 隨訪（督促）日期 年 月 日 分娩日期 「年 月曰: 出院日期 年 月曰: 一般健康情況 一般心理狀況 血壓（mmHg 乳房 ri未見(jiàn)異常2異常 口 惡露 1未見(jiàn)異常2異常 口 子宮 1未見(jiàn)異常2異常 口 傷 口 p

35、未見(jiàn)異常2異常 其他 產(chǎn)后檢查 機(jī)構(gòu)名稱 分類 1已恢復(fù) 2 未恢復(fù) 口 指導(dǎo) 1心理保健 2性保健與避孕 3嬰兒喂養(yǎng) 4產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng) 5 其他 口 / □ / □ / □ / □ 處理 1結(jié)案 口 2復(fù)查 3轉(zhuǎn)診：原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人及聯(lián)系方式： 結(jié)果：1到位2未到位 □ 隨訪（督促）醫(yī)生簽名 附件4填表說(shuō)明 1 ?一般健康狀況：對(duì)產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。 2.一般心理狀況：評(píng)估是否有產(chǎn)后抑郁的癥狀。 3 ?血壓：如有必要，測(cè)量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。 4?乳房、惡露、子宮、傷口：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，若有異常，具體

36、描述。 5 ?分類：根據(jù)此次隨訪情況，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分類，若為未恢復(fù)，具體寫明情況，在處 理和指導(dǎo)欄，寫明建議復(fù)查或轉(zhuǎn)診。 6?指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫。 7?處理：若產(chǎn)婦已恢復(fù)正常，則結(jié)案。若有需轉(zhuǎn)診的情況，開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，記錄轉(zhuǎn)診 原因、建議的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)和科室，并追蹤隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。簽約服務(wù)的產(chǎn)婦要記錄聯(lián) 系的轉(zhuǎn)診醫(yī)生和聯(lián)系方式。 &隨訪醫(yī)生簽名：檢查完畢，核查無(wú)誤后檢查醫(yī)生簽名。 9?若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。 附件1 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目新生兒家庭訪視記錄表 姓名： 編號(hào)□□□—□□□□□ 性另U 1男2女9未說(shuō)明的

37、性別 0未知的性別 口 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份證號(hào) 家庭住址 父親姓名 職業(yè) 聯(lián)系電話 身份證號(hào) □□□□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 母親姓名 職業(yè) 聯(lián)系電話 身份證號(hào) □□□□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 出生孕周 周 母親妊娠期患病情況1無(wú)2糖尿病3妊娠期高血壓4其他_ □ 助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱： 出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮 5雙多胎6臀位7其他 / 新生兒窒息1無(wú)2有 口畸型 1無(wú)2有 □ （Apgar 評(píng)分：1min 5min 不詳） 新生兒聽(tīng)力篩查 1通過(guò)2未通過(guò)3未篩查4

38、不詳 口 新生兒疾病篩查：1未進(jìn)行2檢查均陰性 3甲低4苯丙酮尿癥5先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 6葡糖糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥 7其他遺傳代謝 口 / □ / □ / □ / □ / □ / □ 新生兒出生體重 kg 目前體重 kg 出生身長(zhǎng) cm 喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工 口 吃奶量 ml/ 次 吃奶次數(shù) 次/日 嘔吐1 無(wú)2有 口 大便1糊狀2稀3其他 口 大便次數(shù) 次/日 體溫 C 心率 次/分鐘 呼吸頻率 次/分鐘 面色1紅潤(rùn)2黃染3其他 口 黃疸部位1無(wú)2面部3軀干4四肢5手足 □ / □ / □ / □ 前囟 cm x cm 1 正常2膨隆3凹陷

39、4其他 □ 眼睛 1 未見(jiàn)異常 2 異常 口 四肢活動(dòng)度1未見(jiàn)異常2異常 口 耳外觀1未見(jiàn)異常 2 異常 口 頸部包塊 1無(wú) 2 有 口 鼻 1 未見(jiàn)異常 2 異常 口 皮膚1未見(jiàn)異常2濕疹3糜爛4其他 口 口 腔1未見(jiàn)異常 2 異常 口 肛門 1 未見(jiàn)異常2異常 口 心肺聽(tīng)診1未見(jiàn)異常 2 異常 口 胸部 1 未見(jiàn)異常2異常 口 腹部觸診1未見(jiàn)異常 2 異常 口 脊柱 1 未見(jiàn)異常2異常 □ 外生殖器1未見(jiàn)異常 2 異常 □ □ 臍帶 1 未脫 2 脫落 3 臍部有滲出 4 其他 口 / □ / □ 指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5 口腔保健

40、指導(dǎo)6其他 □ / □ / □ / □ / □ 轉(zhuǎn) 診 1無(wú)2有 □ 原因 轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)： 轉(zhuǎn)診科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 結(jié)果：1到位2未到位 □ 本次訪視日期 年 月 日 隨訪醫(yī)生簽名 家長(zhǎng)簽名 下次隨訪日期 年 月 日 下次隨訪地點(diǎn) 附件2 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 1-8月齡兒童健康檢查記錄表 姓名： 編號(hào)□□□—□□□□□ 月齡 滿月 3月齡 6月齡 8月齡 隨訪日期 體重（kg） 上中下 上中下 上中下 上中下 身長(zhǎng)（cm） 上中下 上中下 上中下 上中下 頭圍（cm） 體 格 檢

41、 查 面色 1紅潤(rùn)2黃染3其他 1紅潤(rùn)2黃染3其他 1紅潤(rùn)2其他 1紅潤(rùn)2其他 皮膚 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 前囟 1閉合 2未閉 cm x cm 1閉合 2未閉 cm x cm 1閉合 2未閉 cm x cm 1閉合 2未閉 cm x cm 頸部包塊 1有 2 無(wú) 1有 2 無(wú) 1有 2 無(wú) 眼睛 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 耳 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 聽(tīng)力 1通過(guò)2未通過(guò)

42、 口腔 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 岀牙數(shù)（顆） 岀牙數(shù)（顆） 胸部 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 腹部 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 臍部 1未脫 2 脫落 3臍部有滲出4其他 1未見(jiàn)異常2異常 四肢 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 可疑佝僂病癥狀 1無(wú) 2 夜驚 3多汗4煩躁 1無(wú) 2 夜驚 3多汗4煩躁 1無(wú) 2 夜驚 3多汗4煩躁 可疑佝僂病體征 1無(wú)2顱骨軟化 1無(wú)2肋串珠3

43、肋軟 骨溝4雞胸5手足鐲 6顱骨軟化7方顱 1無(wú)2肋串珠3肋軟 骨溝4雞胸5手足鐲 6顱骨軟化7方顱 肛門/外生殖器 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 血紅蛋白值 g/L g/L 戶外活動(dòng) 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/ 日 小時(shí)/ 日 服用維生素D IU/日 I U/日 IU/日 IU/日 發(fā)育評(píng)估 1對(duì)很大聲音沒(méi)有反應(yīng) 2逗引時(shí)不發(fā)音或不微笑 3不注視人臉，不追視移動(dòng) 人或物品 4俯臥時(shí)不會(huì)抬頭 1發(fā)音少，不會(huì)笑出聲 2不會(huì)伸手抓物 3緊握拳松不開(kāi) 4不能扶坐 1聽(tīng)到聲音無(wú)應(yīng)答 2不會(huì)

44、區(qū)分生人和熟人 3雙手間不會(huì)傳遞玩具 4不會(huì)獨(dú)坐 兩次隨訪間患病情況 1無(wú) 2肺炎 次 3腹瀉 次 1無(wú) 2肺炎 次 3腹瀉 次 1無(wú) 2肺炎 次 3腹瀉 次 4外傷 次 5其他 1無(wú) 2肺炎 次 3腹瀉 次 4外傷 次 5其他 4外傷 次 5其他 4外傷 次 5其他 指導(dǎo) 1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保

45、健 6其他 轉(zhuǎn)診 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 1無(wú)2有 原因： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 1到位2不到位 1到位2不到位 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 家長(zhǎng)簽名 附件3 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 12-30月齡兒童健康檢查記錄表 姓名： 編號(hào)□□□—□□□□□ 月（年）齡 12月齡 18月齡 24月齡 30月齡

46、 隨訪日期 體重/kg 上中下 上中下 上中下 上中下 身長(zhǎng)（高）/cm 上中下 上中下 上中下 上中下 體 格 檢 查 面色 1紅潤(rùn) 2 其他 1紅潤(rùn) 2 其他 1紅潤(rùn) 2 其他 1紅潤(rùn) 2 其他 皮膚 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 前囟 1閉合 2未閉 cm x cm 1閉合 2未閉 cm x cm 1閉合 2未閉 cm x cm changchang 常 眼睛 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 耳外觀 1未見(jiàn)異常2異常

47、 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 聽(tīng)力 1通過(guò)2未通過(guò) 1通過(guò)2未通過(guò) 岀牙/齲齒數(shù)（顆） / / / / 胸部 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 P 1未見(jiàn)異常2異常: 1未見(jiàn)異常2異常 腹部 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 四肢 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 P 1未見(jiàn)異常2異常: 1未見(jiàn)異常2異常 步態(tài) 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 可疑佝僂病體征 1無(wú) 2 肋串珠 3肋軟骨溝 4雞胸5手足鐲 6 “O'型腿 7

48、“ X”型腿 1無(wú) 2 肋串珠 3肋軟骨溝 4雞胸5手足鐲 6 “O型腿 7 “ X型腿 1無(wú) 2 肋串珠 3肋軟骨溝 4雞胸5手足鐲 6 “O'型腿 7 “ X”型腿 血紅蛋白值 g/L g/L 戶外活動(dòng) 小時(shí)/ 日 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日 服用維生素D IU/ 日 IU/ 日 IU/ 日「 發(fā)育評(píng)估 1呼喚名字無(wú)反應(yīng) 2不會(huì)模仿“再見(jiàn)”或“歡 迎”動(dòng)作 3不會(huì)用拇食指對(duì)捏小物 品 4不會(huì)扶物站立 1不會(huì)有意識(shí)叫“爸爸” 或“媽媽” 2不會(huì)按要求指人或物 3與人無(wú)目光交流 4不會(huì)獨(dú)走 1不會(huì)說(shuō)3個(gè)物品的名

49、 稱 2不會(huì)按吩咐做簡(jiǎn)單 事情 3不會(huì)用勺吃飯 4不會(huì)扶欄上樓/臺(tái)階 1不會(huì)說(shuō)2-3個(gè)字的短 語(yǔ) 2興趣單一、刻板 3不會(huì)示意大小便 4不會(huì)跑 兩次隨訪間患病情況 1無(wú) 2肺炎 次 1無(wú) 2肺炎 次 1無(wú) 2肺炎 次 1無(wú) 2肺炎 次 3腹瀉 次 4外傷 次 3腹瀉 次 4外傷 次 3腹瀉 次 4外傷 次 3腹瀉 次 4外傷 次 5其他 5其他 5其他 5其他 指導(dǎo) 1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 1合理膳食 2生長(zhǎng)發(fā)育 3

50、疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 1合理膳食 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 轉(zhuǎn)診 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 1無(wú)2有 原因： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 1到位2不到位 1到位2不到位 1到位2不到位 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 家長(zhǎng)簽名 附件4 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 3?6歲兒童健康檢

51、查記錄表 姓名： 編號(hào)□□□—□□□□□ 月齡 3歲 4歲 5歲 6歲 隨訪（督促）日期 所在幼兒園 名稱 健康人 聯(lián)系電話 查體機(jī)構(gòu) 1本機(jī)構(gòu) 2 幼兒園 3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 1本機(jī)構(gòu) 2 幼兒園 3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 1本機(jī)構(gòu) 2 幼兒園 3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 3 本機(jī)構(gòu) 2 幼兒園 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 體重/kg 上中下 上中下 上中下 上中下 身高/cm 上中下 上中下 上中下 上中下 體重/身高 上中下 上中下 上中下 上中下 體格發(fā)育評(píng)價(jià) 1正常2低體重 3消瘦4發(fā)育遲緩 5超重 1正常2低體重 3消瘦

52、4發(fā)育遲緩 5超重 1正常2低體重 3消瘦4發(fā)育遲緩 5超重 1正常2低體重 3消瘦4發(fā)育遲緩 5超重 體 格 檢 查 視力 聽(tīng)力 1通過(guò)2未過(guò) 牙數(shù)（顆）/齲齒數(shù) / / / / 胸部 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 腹部 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 1未見(jiàn)異常2異常 血紅蛋白值* g/L g/L g/L g/L 其他 發(fā)育評(píng)估 1. 不會(huì)說(shuō)自己的名 字 2. 不會(huì)玩“拿棍當(dāng)馬 騎”等假想游戲 3. 不會(huì)模仿畫圓

53、 4. 不會(huì)雙腳跳 1. 不會(huì)說(shuō)帶形容詞 的句子 2. 不能按要求等待 或輪流 3. 不會(huì)獨(dú)立穿衣 4. 不會(huì)單腳站立 1. 不能簡(jiǎn)單敘說(shuō)事 情經(jīng)過(guò) 2. 不知道自己的性 別 3. 不會(huì)用筷子吃飯 4. 不會(huì)單腳跳 1. 不會(huì)表達(dá)自己的感 受或想法 2. 不會(huì)玩角色扮演的 集體游戲 3. 不會(huì)畫方形 4. 不會(huì)奔跑 兩次隨訪間患病情況 1無(wú) 2肺炎 次 1無(wú) 2肺炎 次 1無(wú) 2肺炎 次 1 2 3 4 5 無(wú) !肺炎 次 3腹瀉 次 3腹瀉 次 3腹瀉 次 腹瀉 次 4外傷 次 4外傷 次 4外傷 次 外傷 次 5其

54、他 5其他 5其他 i其他 指導(dǎo) 1合理膳食 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 1合理膳食 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 1合理膳食 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 1合理膳食 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 轉(zhuǎn)診 1無(wú)2有 原因： 1無(wú)2有 原因： 1無(wú)2有 原因： 1 原 機(jī) 無(wú)2有 !（因： 機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 幾構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 結(jié)果： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 結(jié)果： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 結(jié)

55、果： 聯(lián) 聯(lián) 纟 1 疾系人： 疾系方式： 吉果： 1到位2不到位 1到位2不到位 1到位2不到位 到位2不到位 下次隨訪日期 隨訪（督促）醫(yī)生簽名 家長(zhǎng)簽名 精品文檔 附件5 男童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖 姓名： 編號(hào)：□□口-□□口□口 0-3歲男電身長(zhǎng)（身高）/年齡.休亟/年齡 百分位標(biāo)準(zhǔn)曲線圖 D 2 4 6 4 10 12 14 W 1H 20 22 24 2B 2羽如孟露 36 月常 yrwrwHc 11 ■二 w if 1 附件 6 一 4

56、 精品文檔 國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序表 疫苗種類 年（月）齡 名稱 縮寫 出生時(shí) 1月 2月 3月 4月 5月 6月 8月 9月 18月 2歲 3歲 4歲 5歲 6歲 乙肝疫苗 HepB 1 2 3 卡介苗 BCG 1 脊灰火活疫苗 IPV 1 脊灰減毒活疫苗 OPV 1 2

57、3 百白破疫苗 DTaP 1 2 3 4 白破疫苗 DT 1 麻一風(fēng)疫苗 MR 1 麻腮風(fēng)疫苗 MMR 1 2 乙腦減毒活疫苗 JE-L 1 2 或乙腦火活疫苗1 JE-I 1、2 3 4 A群流腦多糖疫苗 MPSV-A

58、 1 2 A群C群流腦多糖疫苗 MPSV-AC k 1 2 甲肝減毒活疫苗 HepA-L 1 或甲肝火活疫苗2 HepA-I 1 2 精品文檔 附件 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人生活自理能力評(píng)估表 姓名： 編號(hào)□□口-□□口□口 評(píng)估日期 年 月 日 評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng) 程度等級(jí) 分 可自理 輕度依賴 中度依賴 不能自理 判斷

59、評(píng)分 進(jìn)餐：使用餐具將飯 獨(dú)立完成 需要協(xié)助，如 完全需要幫 菜送入口、咀嚼、吞 切碎、攪拌食 助 咽等活動(dòng) 物等 評(píng)分 0 0 3 5 梳洗：梳頭、洗臉、 獨(dú)立完成 能獨(dú)立地洗 在協(xié)助下和適 完全需要幫 刷牙、剃須、洗澡等 頭、梳頭、洗 當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)， 助 活動(dòng) 臉、刷牙、剃 能完成部分梳 須等；洗澡需 要協(xié)助 洗活動(dòng) 評(píng)分 0 1 3 7 穿衣：穿衣褲、襪子、 獨(dú)立完成 需要協(xié)助，在 完全需要幫 鞋子等活動(dòng) 適當(dāng)?shù)臅r(shí)

60、間內(nèi) 完成部分穿衣 助 評(píng)分 0 0 3 5 如廁：小便、大便等 不需協(xié)助，可 偶爾失禁，但 經(jīng)常失禁，在 完全失禁， 活動(dòng)及自控 自控 基本上能如 很多提示和協(xié) 完全需要幫 廁或使用便 助下尚能如廁 助 具 /、 或使用便具 評(píng)分 0 1 5 10 活動(dòng)：站立、室內(nèi)行 走、上下樓梯、戶外 獨(dú)立完成所有 活動(dòng) 借助較小的 借助較大的外 力才能完成站 臥床不起， 活動(dòng)完全需 外力或輔助 活動(dòng) 裝置能完成 立、行走，不 要幫助 站立、行走、 上下樓梯

61、等 能上下樓梯 評(píng)分 0 1 5 10 總得分： 評(píng)價(jià)醫(yī)生簽名： 該表為自評(píng)表，根據(jù)表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后， 0?3 分者為可自理；4?8分者為輕度依賴；9?18分者為中度依賴；19分者為不能自 理。 附件 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 姓名： 編號(hào)□□口-□□口□口 隨訪日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 隨訪方式 1門診2家庭3電話口 1門診2家庭3電話口 1門診2家庭3電話口 1門診2家庭3電話口 癥 狀 1兒癥狀2頭痛頭 暈3 惡心嘔吐 4眼花耳鳴 5呼吸 困

62、難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止 8四肢發(fā)麻 9下肢 水腫 □ / □/ □ / □ / □ / □ / □ / □ □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ □ / □/ □ / □ / □ / □ / □/ □ □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 其他： 其他： 其他： 其他： 體 征 血壓（mmHg 體重（kg） / / / / 體質(zhì)指數(shù)（kg/tf） / / / / 心率（次/分鐘） 「其他 生 活 方 式 指 導(dǎo) 日吸煙量（支） / 「 / /

63、 / 日飲酒量（兩） / / / / 運(yùn) 動(dòng) 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次: 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 攝鹽情況（咸淡） 輕/中/重 /輕/中/重 輕/中/重 /輕/中/重 輕/中/重 /輕/中/重 輕/中/重 /輕/中/重 心理調(diào)整 1良好2 一般3差口 1良好2 一般3差 口 1良好2 一般3差口 1良好2 一般3差□: 遵醫(yī)行為 1良好2 一般3差口 1良好2 一般3差 口 1良好2 一般3差口 1良好2 一般3差口 輔助檢查*

64、 目 前 用 藥 情 況 藥物名稱1 用法用量 每日次 每次 每日次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 藥物名稱2 用法用量 每日 次每次 每日次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 「藥物名稱3 用法用量 每日 次每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 服藥依從性 1規(guī)律2間斷3不服藥口 1規(guī)律2間斷3不服藥口 1規(guī)律2間斷 斤3不服藥口 1規(guī)律2間斷3不服藥口 藥物不良反應(yīng) 1無(wú)2有 口 1無(wú)2有 口 1無(wú)2有 口 1無(wú)2有 口 此次隨訪

65、分類 1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □ 1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥□ 1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □ 1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □ 下一步管理措施 1常規(guī)隨訪 2第1次控制 不滿意2周隨訪3兩次控 制不滿意轉(zhuǎn)診隨訪 4緊急轉(zhuǎn)診 口 1常規(guī)隨訪 2第1次控制 不滿意2周隨訪3兩次控 制不滿意轉(zhuǎn)診隨訪 4緊急轉(zhuǎn)診 口 1常規(guī)隨訪 2第1次控制 不滿意2周隨訪3兩次控 制不滿意轉(zhuǎn)診隨訪 4緊急轉(zhuǎn)診 口 1常規(guī)隨訪 2第1次控制 不滿意2周隨訪3兩次控 制不滿意轉(zhuǎn)診隨訪 4緊急轉(zhuǎn)診 口 用 藥 調(diào) 整

66、 意 見(jiàn) 藥物名稱1 r用法用量 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 — 藥物名稱2 用法用量 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 r藥物名稱3 用法用量 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 轉(zhuǎn) 診 原因 機(jī)構(gòu)及科別 聯(lián)系人及電話 結(jié)果 1到位 2 不到位 口 1到位 2 不到位 口 1到位 2 不到位 口 1到位 2 不到位 口 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 居民簽名 備 注 附件國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 姓名： 編號(hào)□□口 -□□口□口 隨訪日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 隨訪方式 1門診2家庭3電話 口 1門診2家庭3電話 口 1門診2家庭3電話 口 1門診2家庭3電話 口 癥 狀 1無(wú)癥狀2多飲 3多