外科學(xué)教學(xué)課件：第四十四章 膽道疾病

《外科學(xué)教學(xué)課件：第四十四章 膽道疾病》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《外科學(xué)教學(xué)課件：第四十四章 膽道疾?。?8頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、l第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要 解解 剖剖l膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、外膽管，膽囊膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、外膽管，膽囊及及Oddi括約肌等部分。括約肌等部分。l肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管l肝外膽道肝外膽道l(1)左、右肝管和肝總管左、右肝管和肝總管l(2)膽總管膽總管l長(zhǎng)約長(zhǎng)約79cm，直徑，直徑0.60.8cm。直徑超過(guò)直徑超過(guò)cm，應(yīng)視為病理情況，應(yīng)視為病理情況。l十二指腸上段十二指腸上段l十二指腸后段十二指腸后段l胰腺段胰腺段l十二指腸內(nèi)段十二指腸內(nèi)段l(3)膽囊膽囊l(4)膽囊管膽囊管l膽囊三角膽囊三角(Calot三角三角)由膽囊管、肝由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽總管、肝下緣所構(gòu)成的三

2、角區(qū)，膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)穿過(guò)，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷區(qū)穿過(guò)，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。的區(qū)域。生理功能生理功能l膽汁的生成、分泌、代謝膽汁的生成、分泌、代謝v每日每日800-1200mlv水、膽汁酸、膽鹽、膽固醇等水、膽汁酸、膽鹽、膽固醇等v神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)v腸肝循環(huán)腸肝循環(huán) 生理功能生理功能l膽囊的生理功能膽囊的生理功能v濃縮濃縮v儲(chǔ)存儲(chǔ)存v排出排出v分泌：分泌：白膽汁白膽汁l超聲檢查超聲檢查首選首選l(1)診斷膽道結(jié)石診斷膽道結(jié)石l(2)鑒別黃疸原因鑒別黃疸原因l(3)診斷其他膽道疾病診斷其他膽道疾病l(4)手術(shù)中手術(shù)中B超檢查

3、超檢查l放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查l(1)腹部平片腹部平片l(2)口服膽囊法造影l(fā)(3)靜脈法膽道造影l(fā)(4)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)l(5)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)l(6)CT、MRI、MRCPl(7)術(shù)中及術(shù)后膽管造影術(shù)中及術(shù)后膽管造影l(fā)核素掃描檢查核素掃描檢查l膽道鏡檢查膽道鏡檢查l(1)術(shù)中膽道鏡檢查術(shù)中膽道鏡檢查l(2)術(shù)后膽道鏡檢查術(shù)后膽道鏡檢查l十二指腸引流十二指腸引流l一、先天性膽道閉鎖l臨床表現(xiàn)l黃疸l營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育不良l肝脾腫大l診斷l(xiāng)本并須與新生兒膽汁濃縮相鑒別l治療l手術(shù)治療是唯一有效的方法，宜在出生后個(gè)月內(nèi)進(jìn)行l(wèi)若手術(shù)過(guò)晚，病兒已發(fā)

4、生膽汁性肝硬化，則預(yù)后極差。l手術(shù)方法選擇l(1)膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-Y型吻合l(2)肝外膽管完全閉鎖，肝內(nèi)仍有膽管腔者可采用Kasai肝門(mén)空腸吻合術(shù)l圍手術(shù)期處理l術(shù)前準(zhǔn)備要充分，宜35天內(nèi)完成。l病因：未完全明了。l先天性胰膽管合流異常l先天性膽道發(fā)育不良l遺傳因素l病理：五種類(lèi)型l型：囊性擴(kuò)張l型：憩室樣擴(kuò)張l型：膽總管開(kāi)口部囊性脫垂l型：肝外膽管擴(kuò)張l型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(Caroli病)l典型表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疸三聯(lián)癥。l診斷l(xiāng)治療l本病一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)，反復(fù)發(fā)作膽管炎可導(dǎo)致肝硬化、癌變和囊腫破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。l結(jié)石化學(xué)成分分類(lèi)：結(jié)石化學(xué)成分分類(lèi)：l膽固醇結(jié)石膽

5、固醇結(jié)石l膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石l混合性結(jié)石混合性結(jié)石一、膽囊結(jié)石一、膽囊結(jié)石(cholecystolithiasis)成分：成分：膽固醇性結(jié)石膽固醇性結(jié)石混合性結(jié)石（膽固醇為主）混合性結(jié)石（膽固醇為主）流行病學(xué)：流行病學(xué)：女性常見(jiàn)（雌激素有關(guān)）女性常見(jiàn)（雌激素有關(guān)）男：女男：女=1：3成因：成因：膽固醇過(guò)飽和膽固醇過(guò)飽和促成核因子促成核因子膽囊收縮功能膽囊收縮功能臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v靜止性膽囊結(jié)石：約靜止性膽囊結(jié)石：約20%40%v有癥狀性膽囊結(jié)石：有癥狀性膽囊結(jié)石：消化不良消化不良“胃病胃病”膽絞痛是其典型表現(xiàn)膽絞痛是其典型表現(xiàn)Mirizzi綜合癥綜合癥 反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。

6、反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。膽囊積液：白膽汁膽囊積液：白膽汁繼發(fā)性：繼發(fā)性：膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、結(jié)石性膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、結(jié)石性 梗阻、膽囊癌梗阻、膽囊癌l診斷診斷病史病史體檢體檢影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：超聲超聲首選首選CTMRI鑒別診斷鑒別診斷治療治療：l膽囊切除膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的是治療膽囊結(jié)石的首選首選方方法，效果確切。法，效果確切。v有癥狀和有癥狀和(或或)并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，應(yīng)并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。及時(shí)行膽囊切除術(shù)。l方法：方法：腹腔鏡膽囊切除（腹腔鏡膽囊切除（LC）開(kāi)腹膽囊切除（開(kāi)腹膽囊切除（OC）v無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為不需無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石

7、，一般認(rèn)為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診。立即行膽囊切除，只需觀察和隨診。l有下列情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)有下列情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療：治療：l口服膽囊造影膽囊不顯影?？诜懩以煊澳懩也伙@影。l結(jié)石直徑超過(guò)結(jié)石直徑超過(guò)23cm。l合并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí)。合并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí)。l老年人和老年人和(或或)有心肺功能障礙者。有心肺功能障礙者。l概述概述l分類(lèi)：分類(lèi)：v成分：成分：原發(fā)性膽管結(jié)石：膽色素結(jié)石或原發(fā)性膽管結(jié)石：膽色素結(jié)石或 混合混合性結(jié)石性結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石：膽固醇性結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石：膽固醇性結(jié)石v部位：部位：肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石l肝外膽

8、管結(jié)石肝外膽管結(jié)石l病理：病理：l膽管梗阻：膽管擴(kuò)張、管壁增厚膽管梗阻：膽管擴(kuò)張、管壁增厚l繼發(fā)感染：梗阻性化膿性膽管炎、膽道出繼發(fā)感染：梗阻性化膿性膽管炎、膽道出血血l梗阻并感染：膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬梗阻并感染：膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化化l膽石嵌頓：膽源性胰腺炎膽石嵌頓：膽源性胰腺炎l典型的癥狀為典型的癥狀為Charot三聯(lián)癥三聯(lián)癥l腹痛：腹痛：l陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性絞痛l持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇l右肩放射痛右肩放射痛l惡心、嘔吐惡心、嘔吐l寒戰(zhàn)高熱：弛張熱寒戰(zhàn)高熱：弛張熱l黃疸：黃疸：l間歇性、波動(dòng)性間歇性、波動(dòng)性l梗阻性黃疸表現(xiàn)：尿深、便淺、皮癢梗阻性黃疸表現(xiàn)：尿深、便

9、淺、皮癢l診斷診斷Charcot三聯(lián)征三聯(lián)征體檢：體檢：劍突、右上腹壓痛、腹膜刺激征劍突、右上腹壓痛、腹膜刺激征實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC尿膽紅素尿膽紅素糞尿膽原糞尿膽原影象學(xué)檢查：影象學(xué)檢查：lB超超lMRCP、ERCPlPTClCTl鑒別診斷鑒別診斷壺腹周?chē)馗怪車(chē)└雇摧p、隱痛腹痛輕、隱痛無(wú)高熱、寒戰(zhàn)無(wú)高熱、寒戰(zhàn)黃疸進(jìn)行性加重黃疸進(jìn)行性加重影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查腎絞痛腎絞痛腸梗阻腸梗阻治療治療：肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療主。肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療主。l原則原則：l術(shù)中盡可能取凈結(jié)石。術(shù)中盡可能取凈結(jié)石。l解除膽道狹窄和梗阻。解除膽道狹窄和梗阻。l術(shù)后保持膽汁引流通暢。術(shù)后保持膽汁

10、引流通暢。l常用手術(shù)方法：常用手術(shù)方法：l膽總管切開(kāi)取石加膽總管切開(kāi)取石加T管引流管引流術(shù)。術(shù)。l膽腸吻合術(shù)膽腸吻合術(shù)lOddi括約肌成形術(shù)括約肌成形術(shù)l經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)l 5.腹腔鏡腹腔鏡l病因病理病因病理l肝內(nèi)膽管狹窄肝內(nèi)膽管狹窄l膽管炎：膽管炎：l慢性增生性慢性增生性l肉芽腫性膽管炎肉芽腫性膽管炎l急性化膿性膽管炎急性化膿性膽管炎l膽源性肝膿腫膽源性肝膿腫l膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化l 肝膽管癌肝膽管癌l診斷診斷l(xiāng)治療：治療：l原則：原則：以手術(shù)方法為主的綜合治療以手術(shù)方法為主的綜合治療l手術(shù)治療手術(shù)治療l(1)高位膽管切開(kāi)及取石高位膽管切開(kāi)及取石l(2)膽

11、腸內(nèi)引流膽腸內(nèi)引流l(3)去除肝內(nèi)感染性病灶：切除病變肝葉去除肝內(nèi)感染性病灶：切除病變肝葉(段段)l中西醫(yī)結(jié)合治療：針灸、消炎利膽中藥中西醫(yī)結(jié)合治療：針灸、消炎利膽中藥l殘石處理：膽道鏡殘石處理：膽道鏡l分類(lèi)分類(lèi)發(fā)病部位發(fā)病部位l膽囊炎膽囊炎l膽管炎膽管炎發(fā)病急緩：發(fā)病急緩：急性、亞急性、慢性急性、亞急性、慢性l膽道感染與膽石病互為因果關(guān)系膽道感染與膽石病互為因果關(guān)系l一、急性膽囊炎一、急性膽囊炎l急性結(jié)石性膽囊炎（急性結(jié)石性膽囊炎（95%）l急性非結(jié)石性膽囊炎（急性非結(jié)石性膽囊炎（5%）l急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎l急性化膿性膽囊炎急性化膿性膽囊炎l壞疽性、穿孔性膽囊炎壞疽性、穿孔性膽

12、囊炎l慢性萎縮性膽囊炎慢性萎縮性膽囊炎l急性膽管炎急性膽管炎l急性膽源性胰腺炎急性膽源性胰腺炎l膽囊管梗阻膽囊管梗阻l細(xì)菌感染：大腸桿菌、厭氧菌細(xì)菌感染：大腸桿菌、厭氧菌l其它因素其它因素l查體查體右上腹可有不同程度、不同范圍的壓右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性征陽(yáng)性脹大的膽囊脹大的膽囊l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l影響學(xué)檢查：影響學(xué)檢查：B超檢查超檢查v非手術(shù)療法非手術(shù)療法v手術(shù)治療手術(shù)治療l(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：l急診手術(shù)適用于：急診手術(shù)適用于：l發(fā)病在發(fā)病在4872小時(shí)以內(nèi)小時(shí)以內(nèi)l經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情惡化者經(jīng)非手術(shù)治

13、療無(wú)效且病情惡化者l有膽囊穿孔有膽囊穿孔l年老體弱高危病人：爭(zhēng)取最佳狀態(tài)時(shí)擇期手術(shù)年老體弱高危病人：爭(zhēng)取最佳狀態(tài)時(shí)擇期手術(shù)l(2)手術(shù)方法的選擇手術(shù)方法的選擇l膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)l病因病因創(chuàng)傷、手術(shù)、危重病人創(chuàng)傷、手術(shù)、危重病人腸道梗阻、壓迫腸道梗阻、壓迫長(zhǎng)期長(zhǎng)期TPN粘稠的膽汁、膽泥粘稠的膽汁、膽泥l(xiāng)臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷l(xiāng)治療：治療：本病一經(jīng)診斷，應(yīng)及早手術(shù)本病一經(jīng)診斷，應(yīng)及早手術(shù)治療。治療。l慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，約作的結(jié)果，約7095%的病人合的病人合并膽囊結(jié)石。并膽囊結(jié)石。l臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：常不典型常不典

14、型l診斷：診斷：B超檢查可顯示膽囊縮小。超檢查可顯示膽囊縮小。l雙劑量法膽囊造影仍不顯影，則雙劑量法膽囊造影仍不顯影，則可明確診斷。可明確診斷。l治療：治療：對(duì)伴有結(jié)石者均應(yīng)行膽囊對(duì)伴有結(jié)石者均應(yīng)行膽囊切除術(shù)。切除術(shù)。l病因：病因：l膽管結(jié)石（最常見(jiàn)的原因）膽管結(jié)石（最常見(jiàn)的原因）l膽道蛔蟲(chóng)膽道蛔蟲(chóng)l膽管狹窄膽管狹窄l膽管、壺腹部腫瘤膽管、壺腹部腫瘤l原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎l醫(yī)源性：膽腸吻合術(shù)后、醫(yī)源性：膽腸吻合術(shù)后、ERCP等等l病理：病理：l膽管壓力大于膽管壓力大于1.96kPa，發(fā)生膽血返流。，發(fā)生膽血返流。lCharot三聯(lián)癥三聯(lián)癥lReynolds五聯(lián)癥五聯(lián)癥。診斷診斷

15、l五聯(lián)癥表現(xiàn)五聯(lián)癥表現(xiàn)l實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：WBCPLTPT l影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：B超超l不具備五聯(lián)癥表現(xiàn)：不具備五聯(lián)癥表現(xiàn)：l T、P、WBC 、PLT 治療治療原則：原則：解除膽道梗阻、暢通引流、及早有解除膽道梗阻、暢通引流、及早有效降低膽管內(nèi)壓力效降低膽管內(nèi)壓力l非手術(shù)治療非手術(shù)治療l廣譜抗生素廣譜抗生素l糾正水、電解質(zhì)紊亂糾正水、電解質(zhì)紊亂l恢復(fù)血容量恢復(fù)血容量l對(duì)癥治療對(duì)癥治療l手術(shù)治療手術(shù)治療l膽總管切開(kāi)減壓、膽總管切開(kāi)減壓、T管引流管引流l是一種特發(fā)性淤膽性疾病。是一種特發(fā)性淤膽性疾病。l臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷l(xiāng)治療：目前無(wú)特殊有效的治療方治療：目前無(wú)特殊有效的治

16、療方法。法。l非手術(shù)治療非手術(shù)治療l手術(shù)治療手術(shù)治療l病因病因衛(wèi)生條件不佳衛(wèi)生條件不佳l病理病理鉆孔性鉆孔性膽絞痛膽絞痛急性胰腺炎急性胰腺炎膽道感染膽道感染殘?bào)w、蟲(chóng)卵為結(jié)石核心殘?bào)w、蟲(chóng)卵為結(jié)石核心l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛l診斷診斷B超超l本病的特點(diǎn)和診斷要點(diǎn)本病的特點(diǎn)和診斷要點(diǎn)劇烈的腹部絞痛與不相稱的輕微的腹劇烈的腹部絞痛與不相稱的輕微的腹部體征部體征治療治療 非手術(shù)：解痙止痛、利膽驅(qū)蛔非手術(shù)：解痙止痛、利膽驅(qū)蛔 手術(shù)：手術(shù)：l膽囊穿孔膽囊穿孔l膽道出血膽道出血l膽管炎性狹窄膽管炎性狹窄l膽源性肝膿腫膽源性肝膿腫l膽管損傷膽管損傷l一、

17、膽囊息肉和良性腫瘤一、膽囊息肉和良性腫瘤l（一）、膽囊息肉（一）、膽囊息肉l、腫瘤性息肉、腫瘤性息肉l、非腫瘤性息肉、非腫瘤性息肉l（二）、膽囊腺瘤（二）、膽囊腺瘤l診治參考良性惡性大小，增長(zhǎng)速度1cm,短期迅速增大數(shù)目多發(fā)單發(fā)，腺瘤也為單發(fā)形狀乳頭狀，蒂細(xì)長(zhǎng)不規(guī)則、基底寬或局部膽囊壁增厚部位腺肌樣增生好發(fā)膽囊底部膽囊體部癥狀一般無(wú)有l(wèi)病因病因l70%98%的膽囊癌并存有膽囊結(jié)石的膽囊癌并存有膽囊結(jié)石l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查lCEA,CA-199,CA-125等在膽囊癌腫等在膽囊癌腫均可呈陽(yáng)性均可呈陽(yáng)性l、單純膽囊切除術(shù)、單純膽囊切除術(shù)l、膽囊癌根治切除術(shù)、膽囊癌根治切除術(shù)l、姑息性手術(shù)、姑息性手術(shù)l膽囊癌預(yù)后差，手術(shù)后僅極少數(shù)病膽囊癌預(yù)后差，手術(shù)后僅極少數(shù)病人可生存?zhèn)€月以上人可生存?zhèn)€月以上。