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1、輸液安全及靜脈護理,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 腫瘤科 宋敏,20世紀70年代，美國成立了靜脈輸液護理學會（Infusion Nursing Society, INS），制定輸液治療護理實踐標準，指導輸液護理實踐，并向全球推廣 1999年中華護理學會成立了靜脈輸液專業(yè)委員會,今天的靜脈輸液治療,幾乎90%的住院病人會被置入血管通路裝置, 其中絕大部分 (98%)是外周靜脈導管 中國每年輸液約50億次 85%的護士用于靜脈輸液工作超過75% 輸液工作的普遍存在，輸液帶來的風險客觀存在,1iData Research Inc., 2010, Section 9, pg 187,靜脈輸液風險,病人風險 醫(yī)療差錯
2、（用藥錯誤、時間、流量等） 并發(fā)癥：靜脈炎、滲出、外滲、栓塞、空氣栓塞、CRBSI 發(fā)熱反應 藥物反應 藥液浪費/藥效影響（連接松脫） 感染：全身（血流感染）、局部（蜂窩質(zhì)炎） 醫(yī)護人員風險 職業(yè)安全：血源性暴露（銳器、針刺傷害） 生物性（藥物配置） 心理性（壓力),靜脈輸液安全隱患,1 護理人員輸液安全意識淡薄： 1.1錯誤輸注藥物 忙-亂-錯-慌-完 想當然隨意的用藥 知識量不夠-年輕-不是有意犯錯-不知道自己錯了 膽子大-法律意識淡薄存僥幸心理，不知道什么叫“不良事件” 和“事故”,靜脈輸液安全隱患,嚴格貫徹查對制度和醫(yī)囑執(zhí)行制度 核對患者的身份制度（清醒患者，自報姓名） 藥品的管理 配
3、伍禁忌,嚴格查對,靜脈輸液安全隱患,1.2臨床護理人員往往在比賽和檢查中比較重視規(guī)范的操作流程，而在臨床實際應用中存在操作流程不嚴謹問題。,靜脈輸液安全隱患,主要表現(xiàn)為： （1）無菌觀念不到位； （2）開啟安瓶前不消毒安瓶頸部，導致微粒污染； （3）抽吸藥液方式錯誤； （4）配置好的藥液放置時間超過2小時未用，溶液若放置3-5小時，細菌可呈對數(shù)增長，因此藥物應現(xiàn)用現(xiàn)配（CDC）。 （5）反復使用同一個針頭抽藥。,靜脈輸液安全隱患,有關研究證實：未使用過的注射器針頭與使用過1.2.3次后的注射針頭比較，流經(jīng)針頭后液體內(nèi)所含微粒數(shù)量呈顯著正相關，針頭越大，配液時液體中產(chǎn)生的膠屑就越大，通常臨床加藥
4、所用的針頭是9-12號，也就是説加藥時針頭切下的瓶塞微粒最大直徑可達1200UM，而人的毛細血管直徑平均為7-9UM，所以瓶塞微粒一旦進入人體則不能通過一般的毛細血管，將引起血管栓塞；,靜脈輸液安全隱患,2 靜脈輸液并發(fā)癥及處理,治病還是致?。?靜脈輸液并發(fā)癥的相關因素,病人因素 - 不可變因素 靜脈狀況 皮膚狀況 疾病狀況 免疫狀況 已往輸液史,并發(fā)癥 - 可變因素 穿刺失敗 靜脈炎 滲出/組織壞死 堵塞,醫(yī)護人員因素 - 可變因素 知識 評估技巧 穿刺技術 產(chǎn)品應用,靜脈炎,1 靜脈炎發(fā)生的原因 （1）化學因素 藥物過酸或過堿 過高滲或過低滲 刺激性較大 人體對血管通路材料產(chǎn)生反應 留置時
5、間過長（套管針化療，切忌留置） 消毒劑未干 刺激性藥物輸注后沒有進行及時沖管,醫(yī)務人員的手,靜脈藥液,靜脈管路,病人皮膚,穿刺點,pH值例舉部分藥物PH值,酸,堿,生理pH,血液PH,環(huán)丙沙星,多巴胺,強力霉素,慶大霉素,萬古霉素,嗎啡,氨芐青霉素,環(huán)吡嘧啶,大侖丁,5-Fu,鉀鹽,溶 液,順鉑,阿 霉 素,1,2,3,5,6,7,0,4,8,9,10,11,12,13,14,奧美拉唑,納洛酮,靜脈炎,（2）機械因素 短時間內(nèi)反復多次在同一血管周圍穿刺 靜脈留置針或靜脈導管過粗過硬 靜脈留置導管時操作粗魯 輸入各種輸液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各種結(jié)晶物質(zhì)） （3）細菌因素 無菌操作不嚴格 微生
6、物由穿刺點沿穿刺針或?qū)Ч苓M入 導管內(nèi)血液殘留 藥液污染、給藥裝置污染 病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多種疾病、氣管等穿刺部位 的微生物定植。,滲透壓與靜脈炎的關系,低滲溶液 340mOsm/L 吸取細胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。,滲透壓與靜脈炎的關系,滲透壓越高，靜脈刺激越大 高度危險 600mOsm/L 中度危險 400-600mOsm/L 低度危險 600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學性靜脈炎 藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值,臨床常用藥物的滲透壓,藥物 滲透壓 阿霉素 280 5-FU 650 環(huán)磷酰胺 3
7、52 長春新堿 610 3%氯化鈉 1030 TPN 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氫鈉 1190 50%葡萄糖 2526,靜脈炎的預防,1 嚴格執(zhí)行無菌操作 2 選擇合適的靜脈導管及穿刺針 3穿刺后針頭要固定牢固，避免在關節(jié)或活動度大的部位置針或置管 4 對長期輸液者應有計劃的更換輸液部位，或留置深靜脈置管 5 盡量避免在癱瘓肢體和下肢靜脈穿刺和補液 6 有效稀釋藥液，減少或避免對靜脈的刺激 7 嚴格控制輸液速度 8 外周套管針留置時間一般不超過72-96小時（CDC） 9 加強外周留置針的維護,靜脈炎的處理,1 停止在患肢靜脈輸液 2 將患肢抬高、制動 3 局部進行濕敷（50%硫酸鎂
8、） 4 必要時全身應用抗生素治療 5 營養(yǎng)不良、免疫力低下的病人應加強營養(yǎng)，增強機體對血管壁創(chuàng)傷的修復能力和局部抗炎能力。,我們做了哪些？,我們做了哪些？,一人一巾一止血帶,我們做了哪些？,臨床案例：男性，86歲，瘦弱患者，手術后靜脈營養(yǎng)支持，患者條件較差，選擇右前臂背側(cè)。,藥物滲出和外滲,滲出：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。 外滲：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路（嚴禁鋼針化療）。,指南解讀輸液工具的選擇,藥物滲漏臨床表現(xiàn),輕度炎性改變：局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部腫痛。
9、重度：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水皰；嚴重者出現(xiàn)紫黑色，如不及時處理，皮下組織壞死，形成潰瘍，甚至累及深層組織。,滲漏發(fā)生的原因,1 輸液工具部分或全部脫出血管 2 針頭斜面穿透血管的后壁（含留置針）,PICC導絲穿破靜脈壁 3 局部靜脈內(nèi)壓增高，靜脈痙攣 4 血管硬化：如老年人、糖尿病、動脈硬化、雷諾綜合癥、肝硬化等 5 長期輸注高滲、過酸或過堿或刺激性強的溶液 6 輸液速度過快，如：靜脈推注、加壓輸液,滲漏的預防,1 提高穿刺技術 2 盡量避免使用靜脈鋼針 3 需要中長期靜脈輸液的病人，建議使用PICC或CVC 4 輸注刺激性藥物時，穿刺工具應首選PICC，次之留置針（使用粗，直，彈性好的靜脈，
10、避開關節(jié)和肌腱部位）。 5 最大程度的稀釋藥物，尤其是化療藥物 6 局部熱敷或50%硫酸鎂濕敷 7 輸液過程中如出現(xiàn)局部疼痛，不能根據(jù)回血排除滲漏（尤其是鋼針） 8 告知病人輸液滲漏的癥狀并及時告知醫(yī)務人員，以便及時處理 9 過度活動的病人適當固定，適當約束,藥物滲漏的處理,1 立即停止輸液，更換輸液部位，患肢抬高制動。 2 應用刺激的藥物，可疑外滲時即按外滲處理，方法：局部封閉治療，根據(jù)藥物性質(zhì)采取冷、熱敷、理療，防止局部皮膚或皮下組織壞死及靜脈炎的發(fā)生。 3血管收縮藥物外滲處理：腎上腺素拮抗劑酚妥拉明5-10mg,溶于20ml生理鹽水 作局部濕敷，以擴張血管。 4 外滲后皮膚紅腫皮溫高可使
11、用呋喃西林濕敷。 5 外滲將皮下滲出的藥液盡量多的抽出或擠出，給予50%硫酸鎂或呋喃西林濕敷 6如果上述措施無效，組織已經(jīng)發(fā)生壞死，則應通知醫(yī)生。,刺激性 藥 物封閉法,2%的利多卡因 4ml +生理鹽水6ml +地塞米松5mg，,一般藥物局部封閉一次，強刺激藥物（如長春瑞 濱）建議封閉每1次/8h，持續(xù)三次,堵管-導管腔內(nèi)堵塞,原因 血栓性 藥物沉淀 機械性 2011版CDC指南：關于導管相關性感染的指南指出，預防導管相關的血栓是減少CRBSI的另一個有效途徑。,沖管和封管,第50條 沖管：血管內(nèi)導管應定期沖洗； 根據(jù)要求正壓沖管；,總則： 在每一次輸液之前，作為評估導管功能的一個步驟， 應
12、該沖洗血管通路裝置。 在每一次輸液后，應該沖洗血管通路裝置。 在輸液結(jié)束沖管之后，應該封管以減少裝置阻塞發(fā)生 的危險。,2006版,2011版,沖封管實踐標準,對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應含有防腐劑； 成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導管之后，都應使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管； 外周導管：生理鹽水 PICC，CVC：0-10u/ml 肝素鹽水 Port ：100u/ml肝素鹽水 透析導管：1000u/ml肝素鹽水 當藥物與生理鹽水不相容時，應該先使用5%葡糖糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。 由于葡糖
13、糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應該將去沖洗出管腔。,沖管和封管實施細則,一次性使用裝置，包括單劑量小瓶和預充式?jīng)_洗器是沖封管的首選。如果必須使用含多計量的容器，則一個容器只用于一個患者。 沖封管液體最小劑量要求：單腔管腔內(nèi)容積的2倍； PICC（4Fr）+延長裝置 容積*2=2.66ml： 外周留置針容積（20G）*2=2.20ml： 對于采血或者輸血而言，可能需要更大的容量的沖洗液。,沖封管實踐標準,注射器選擇標準： 注射器的大小應該遵照廠家要求； 沖洗注射器的應選擇對導管產(chǎn)生較小壓強型號； 標準的3ml注射器產(chǎn)生的壓強=55 p.s.l 標準的10ml注射器產(chǎn)生的壓強=19.75 p.
14、s.l 建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。,導管維護金標準,沖管的方法,推一下停一下的脈沖式?jīng)_洗方法,在導管內(nèi)造成小漩渦,加強沖管效果 沖管液：等滲鹽水,導管維護金標準,封管的方法,正壓封管方法：通過相應的手法，給予導管正壓，確保留置導管內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。,傳統(tǒng)方法（普通肝素帽） 推封管液至剩余0.5ml， 邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭 更正的方法（有針無針） 推封管液至剩余0.5ml 夾輸液夾：在延長管的前1/3處，一手持小夾子，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部 順序：沖管-夾閉導管夾-斷開注射器,給藥裝置的更換,連續(xù)輸注（脂質(zhì)、血液或者血制品
15、除外）的基本和次要輸液裝置需要96個小時更換一次； 基本間歇式輸液裝置應該每 24個小時更換一次。 對輸入不含脂肪的腸外營養(yǎng)溶液（PN）的輸液裝置，常規(guī)更換時間不超過96小時。 對于含有氨基酸、葡萄糖、靜脈內(nèi)脂肪乳劑等全部營養(yǎng)混合物（TNA）的輸液裝置，常規(guī)更換時間不應超過24小時 用于輸入全血和成份血的裝置應該每隔4小時更換一次。,靜脈輸液安全護理對策,1制定靜脈輸液安全管理制度 2 加強手衛(wèi)生：七步洗手法 3 嚴格查對 4 嚴格落實告知制度 5 加強巡視 6認真選擇穿刺工具及穿刺部位 7合理選擇輸液器,總結(jié),靜脈輸液是護理質(zhì)量控制的主要內(nèi)容之一 輸液安全是輸液質(zhì)量的核心要求 體現(xiàn)在輸液過程的每個質(zhì)量環(huán)節(jié),謝謝聆聽,
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