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1、肺栓塞護(hù)理教學(xué)查房,北十四區(qū),查房的目標(biāo),掌握肺栓塞的概念、臨床表現(xiàn) 掌握肺栓塞的護(hù)理措施， 熟悉肺栓塞的輔助檢查、治療方法,病例選擇,床號：C10 姓名： 性別：男 年齡：35歲 責(zé)任護(hù)士： 查房人：,病史匯報(bào),患者于入院前1年余，無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，以活動(dòng)及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感，無肩背部放射痛；無發(fā)熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”，檢查胸片未見明顯異常，予以對癥治療后（具體藥物劑量不詳），上述癥狀好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，曾多次就診于“海軍醫(yī)院”
2、。于1天前，再次出現(xiàn)胸悶、氣促，自覺程度較前加重，休息時(shí)即可出現(xiàn)，無法平臥，擬診斷：胸悶氣促查因，主訴：胸悶、氣促1年余，再發(fā)加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。,病史匯報(bào),2月19日入院時(shí)患者面色蒼白、全身冰冷、四肢紫紺，體溫36，脈搏133次/分，竇性心律，呼吸32次/分，血壓116/76mmHg，SPO285%，即予半坐臥位，加強(qiáng)保暖，高流量面罩10L/min吸氧，予以華法林、肝素、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療后，胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，四肢紫紺變紅潤，SPO2上升至95%，15:00改鼻導(dǎo)管4l/min吸氧， SPO2在96%以上。,實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,雙下肢彩超示：雙側(cè)股
3、動(dòng)脈、股深淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及伴行的深靜脈、大隱靜脈近心端未見明顯異常。 超聲心動(dòng)示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺動(dòng)脈重度高壓，估測肺動(dòng)脈收縮壓約86mmHg以上 。 血?dú)猓喝朐簳r(shí)急查血?dú)猓篜H：7.435 ，PCO2：37mmHg，PO2：22.2 ，PO2 73mmHg，SpO2：93%。 2月22日復(fù)出血?dú)猓篜H：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。 BNP：2342.17pg/ml。 胸部CT： 右肺下葉斑片影，考慮炎癥。 肺動(dòng)脈CTA：雙側(cè)肺動(dòng)脈分支多發(fā)充盈缺損，提示肺動(dòng)脈栓塞。,實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,診療經(jīng)過,現(xiàn)在身體狀況
4、,神志：神清，精神可 飲食：正常 睡眠：睡眠可 排泄：大便：2日1次，黃色成形便 小便：小便通暢，解淡黃色尿液。 自理：生活部分自理 精神情緒狀況：精神可，情緒穩(wěn)定 癥狀：患者無胸悶氣促等情況， 在吸氧的狀況下指尖血氧95-100%，雙下肢未見明顯水腫，現(xiàn)患者并未出現(xiàn)明顯的休克及循環(huán)衰竭征象，暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主，密切觀察患者病情變化。,肺栓塞,定義 由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出的肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血
5、管阻斷。,臨床意義,發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓 易漏診及誤診，國內(nèi)對肺栓塞的警惕率不 高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上 不經(jīng)治療死亡率高，可高達(dá)20%-30%僅次于腫瘤及心肌梗死 診斷明確并經(jīng)過積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%-8%,病因,提出血栓形成的三個(gè)因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷。現(xiàn)代認(rèn)為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機(jī)械性創(chuàng)傷，長期缺氧及免疫復(fù)合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機(jī)制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機(jī)制之一。,引起靜脈血
6、栓的危險(xiǎn)因素,下肢和盆腔靜脈血栓（是公認(rèn)的首位原因占68% ） 心臟病（為我國肺栓塞的最常見原因，占40） 腫瘤（在我國為第二位原因，占35） 妊娠和分娩 其他 少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞,臨床表現(xiàn),肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者23個(gè)肺段，可無任何癥狀；重者1516個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個(gè)臨床癥候群：,1.急性肺心病 突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者。 2.肺梗死 突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩
7、擦音或胸腔積液。,3.“不能解釋的呼吸困難” 栓塞面積相對較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀。 4.慢性反復(fù)性肺血栓栓塞 起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時(shí)存在的腦卒中，由肺動(dòng)脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達(dá)到體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。,輔助檢查,1.血?dú)夥治?2.血漿D-二聚體測定 3.心電圖 4.胸部X線檢查 5.胸部螺旋CT檢查 6.磁共振(MRI) 7.放射性核素顯像灌注掃描 8.肺動(dòng)脈造影 9.超聲檢查 10.靜脈血栓
8、診斷技術(shù),1.血?dú)夥治?栓塞時(shí)因V/Q（通氣/血流）比例失調(diào)及過度通氣，常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥，但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下，亦可表現(xiàn)為正常的動(dòng)脈氧分壓和動(dòng)脈二氧化碳分壓，此時(shí)并不能排除進(jìn)行進(jìn)一步的肺栓塞檢查。當(dāng)存在低氧血癥時(shí)，動(dòng)脈氧分壓與栓塞的范圍及肺動(dòng)脈高壓成正比。,2.血漿D-二聚體測定 D-二聚體為交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩(wěn)定狀態(tài)才出現(xiàn)。若以血漿D-二聚體濃度500g/L作為診斷血管栓塞的陽性界限值，對判斷肺栓塞有很好的敏感性，且3天和7天后仍保持較高的敏感性，但其特異性不高，因許多疾病可與纖維蛋白的形成和降解有關(guān)，如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥
9、性疾病。其診斷肺栓塞的特異性還受年齡增長的影響。,3.心電圖 肺栓塞的心電圖異常較為常見，但缺乏特異性。97%的大塊肺栓塞和77%的次大塊肺栓塞可發(fā)現(xiàn)心電圖異常，多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失。因此需對肺栓塞者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖觀察。最常見的改變是V1V2導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低。比較有意義的改變是I導(dǎo)聯(lián)S波變深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和倒置的T波，即所謂類似于陳舊性心肌梗死的SIQT型。其他改變還包括電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，右室肥厚，肺型P波和低電壓，也可發(fā)生心律失常。據(jù)報(bào)道T波倒置與肺栓塞嚴(yán)重程度密切相關(guān)，經(jīng)治療后該改變的逆轉(zhuǎn)表明預(yù)后良好。,10.靜脈血栓診斷技
10、術(shù),目前，對肺栓塞起因于深靜脈血栓(DVT)已取得廣泛一致的意見。并將檢查深靜脈栓塞作為肺栓塞診斷中的一個(gè)重要組成部分。,診斷,臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。,1.大面積肺栓塞 表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。 2.大小的肺栓塞 常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時(shí)，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。 3.微栓塞 可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。
11、4.肺梗死 常有發(fā)熱、輕度黃疸。,治療,1.一般治療 除對癥、支持療法外，對呼吸、心跳停止者立即做復(fù)蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。 2.溶栓療法 應(yīng)早期給予溶栓治療，但對近期作過外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者，或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應(yīng)在術(shù)前做血小板計(jì)數(shù)、部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間測定，以便治療中掌握速度和劑量。 3.抗凝療法 輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。,低分子肝素注射方法,留置氣泡技術(shù) 低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預(yù)灌針劑，注射時(shí)不必排氣，針筒內(nèi)有0.lml的空氣，注射時(shí)將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時(shí)
12、針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準(zhǔn)確，又避免了針尖上的藥液對局部的刺激，可減少局部淤血。 腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時(shí)，臍旁兩側(cè)距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。 腹壁臍旁兩側(cè)注射時(shí)提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內(nèi)。 拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過大：拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細(xì)血管壁破裂出血，形成局部淤血。,護(hù)理診斷及措施,一、潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷 1、給氧：病人有呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧分?jǐn)?shù)。 2、休息
13、：病人應(yīng)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)病人進(jìn)行深慢呼吸、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量。 3、呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治?，?dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動(dòng)脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損。 4、循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可致右心功能不全，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。,二、潛在并發(fā)癥：出血 1、密切觀察出血征象 如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。 2、觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象 單側(cè)下肢腫脹最為常見，因
14、此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。 3、抗凝治療的護(hù)理 按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝治療，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。 治療期間需定期測定INR。,三、潛在并發(fā)癥：再栓塞 1、需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。 2、有效制動(dòng) 急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩 3、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力 4、臥床期間所有的外出檢查均要平車接送,四、自理能力受限（相關(guān)因素；活動(dòng)無耐力，疾病受限） 1、患者臥床期間
15、協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。 2、24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足患者所需。 3、提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復(fù)程序。,五、焦慮：與生命受到威脅，對治療不了解，對預(yù)后的擔(dān)心、環(huán)境的改變有關(guān) 1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對治療、護(hù)理的信賴。 2、向患者提供表達(dá)情感的機(jī)會，及時(shí)緩解患者的不適。 3、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。 4、指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。 5、介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心； 6、 經(jīng)常給予患者語言性和非語言性的安慰,六
16、、知識缺乏 1、評估患者知識水平，理解能力，對疾病了解情況。 2、向病人解釋病因及愈后情況。 3、向病人解釋藥物作用及副作用。 4、指導(dǎo)患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 5、飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。 6、抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運(yùn)動(dòng)，以免造成損傷后出血危險(xiǎn)。,討論,一、一般護(hù)理 1、保持室內(nèi)環(huán)境安靜、空氣新鮮。入室后應(yīng)減少探視，保證患者充足的休息時(shí)間 2、絕對臥床休息 囑患者床上活動(dòng)時(shí)應(yīng)避免突然坐起、轉(zhuǎn)身及改變體位，對于有下肢深靜脈血栓形成的病人尤為重要，以防活動(dòng)使靜脈
17、血栓脫落，發(fā)生肺栓塞。,3、監(jiān)測生命體征 持續(xù)心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測，嚴(yán)密觀察患者面部口唇顏色、神志變化，及時(shí)詢問患者主訴。按時(shí)準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。床邊備搶救車、吸引器、除顫儀。 4、吸 氧 護(hù)理時(shí)要注意吸氧管通暢，最好用面罩給氧。當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可氣管插管行機(jī)械通氣，應(yīng)避免氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大出血。,5、心理護(hù)理 護(hù)理人員要多與患者交流，建立良好護(hù)患關(guān)系，耐心細(xì)致地講解與本病有關(guān)的知識及治療方法，并向患者介紹成功治療的經(jīng)驗(yàn)。使患者情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)信心，以良好的心態(tài)配合治療。 6、注意保暖 特別是有休克、四肢末梢循環(huán)較差的病人,7、飲食指導(dǎo) 給予低脂、清淡、易消化
18、、富含蛋白質(zhì)、維生素、纖維素的食物，注意多飲水，多食用新鮮蔬菜水果，少食刺激性食物，避免便秘，必要時(shí)給予緩瀉劑。 8、定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D 隨著治療的進(jìn)行，動(dòng)脈血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo)及心電圖也有相應(yīng)的改變，要定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D，觀察病情變化。,二、癥狀護(hù)理 1 胸悶、氣促、呼吸困難：早期正確給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,流量為4-6 L/min， 還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)調(diào)整給氧的流量時(shí)間和方式 2 胸痛：疼痛較輕時(shí)，指導(dǎo)患者放松療法，如聽音樂、聊天等分散注意力，疼痛不能忍受者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物，如杜冷丁、嗎啡，但應(yīng)注意藥物副作用，尤其是呼吸抑制作用,3 咯血：密切觀察患者咯
19、血的性質(zhì)、量、時(shí)間，并做好記錄， 囑患者將痰血輕輕咳出，勿咽下，以免發(fā)生窒息，但禁止叩背排痰，以免發(fā)生心腦腎等部位的栓塞?？人詣×視r(shí)，可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)咳藥物應(yīng)用。床旁備有吸引器、氣管切開包等急救器械。,急性肺栓塞應(yīng)急預(yù)案,4-6L/min吸氧 ，注意保持氣道通暢,立即平臥，保持安靜，心理護(hù)理,通知醫(yī)生,生命體征、神志、SPO2監(jiān)測。備搶救車,建立兩組以上靜脈通道,解除肺血管及冠 脈痙攣：阿托品,溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH,抗休克： 多巴胺、低右,血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù),內(nèi)科治療無效、存在抗凝溶栓禁忌癥,觀察病情變化、用藥反應(yīng)做好護(hù)理記錄,迅速止痛： 嗎啡或杜冷丁,預(yù)防心衰：強(qiáng)心劑、利尿劑,謝謝！,
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