內(nèi)科護理學(xué) 循環(huán)系統(tǒng) 心律失常及護理

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1、心律失常及護理心律失常及護理 n教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)心律失常心律失常病因（誘因）病因（誘因）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心電圖特征心電圖特征治療原則治療原則抗心律失常藥物抗心律失常藥物護理要點（病情觀察）護理要點（病情觀察）n心律失常心律失常（cardiac arrhythmia）是指心臟沖動的是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動起源部位、傳導(dǎo)速度與激動 次序次序的異常。的異常。n心律失常是十分常見的，許多疾病和藥物都可引心律失常是十分常見的，許多疾病和藥物都可引 起和誘發(fā)心律失常起和誘發(fā)心律失常 n在臨床上各種心律失常可單獨出現(xiàn)，也可同時出在臨床上各種心律失?？蓡为毘霈F(xiàn)，也可同時出

2、 現(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復(fù)雜?，F(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復(fù)雜。按發(fā)生原理按發(fā)生原理按心率快慢按心率快慢起源異常起源異常 傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)異常 快速型快速型緩慢性緩慢性 竇房結(jié)心律失常竇房結(jié)心律失常 異位心律失常異位心律失常 竇速竇速 竇緩竇緩竇性心律不齊竇性心律不齊 竇性停搏竇性停搏傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 被動性被動性逸搏逸搏 逸搏心律逸搏心律 主動性主動性 期前收縮期前收縮 撲動、撲動、顫動顫動 陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速 竇房阻滯竇房阻滯房內(nèi)阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯房室阻滯 室內(nèi)阻滯室內(nèi)阻滯早搏、撲動、顫動、心動過速等早搏、撲動、顫動、心動過速等 病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯

3、等 心律失常的分類心律失常的分類 心律失常的發(fā)病機制心律失常的發(fā)病機制 1、沖動形成異常、沖動形成異常 竇房結(jié)發(fā)出沖動異常竇房結(jié)發(fā)出沖動異常 竇房結(jié)自律性異常竇房結(jié)自律性異常 異位沖動的形成異位沖動的形成 觸發(fā)活動觸發(fā)活動 1、竇房結(jié)外的心肌細(xì)胞所形成、竇房結(jié)外的心肌細(xì)胞所形成 2、見于心肌缺血、缺氧、藥物、見于心肌缺血、缺氧、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺濃度增高電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺濃度增高等病理情況等病理情況 3、如早搏、心動過速、逸搏等、如早搏、心動過速、逸搏等 1、后除極的振蕩電位引起的反復(fù)激動、后除極的振蕩電位引起的反復(fù)激動2、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒、兒茶酚胺、低血鉀、高血鈣、洋地黃

4、中毒、兒茶酚胺增高、心肌缺血增高、心肌缺血-再灌注等病理情況再灌注等病理情況3、導(dǎo)致持續(xù)性快速型心律失常、導(dǎo)致持續(xù)性快速型心律失常心律失常的發(fā)病機制心律失常的發(fā)病機制1、沖動形成異常、沖動形成異常 竇房結(jié)發(fā)出沖動異常竇房結(jié)發(fā)出沖動異常 竇房結(jié)自律性異常竇房結(jié)自律性異常 異位沖動的形成異位沖動的形成 觸發(fā)活動觸發(fā)活動2、沖動傳導(dǎo)異常、沖動傳導(dǎo)異常折返：是快速心律失常最常見的發(fā)生機制折返：是快速心律失常最常見的發(fā)生機制 傳導(dǎo)功能障礙傳導(dǎo)功能障礙 不應(yīng)期的影響：生理性不應(yīng)期的影響：生理性/病理性病理性 附加傳導(dǎo)途經(jīng)附加傳導(dǎo)途經(jīng) 心律失常的診斷心律失常的診斷 病史病史 1、心律失常的、心律失常的存在存

5、在及其及其類型類型；2、誘因誘因：煙、酒、咖啡、運動及精神刺激等；：煙、酒、咖啡、運動及精神刺激等；3、心律失常發(fā)作的、心律失常發(fā)作的頻率與起止方式頻率與起止方式；4、心律失常對患者造成的影響；、心律失常對患者造成的影響；5、心律失常對藥物和非藥物方法如體位、呼吸、活、心律失常對藥物和非藥物方法如體位、呼吸、活動等的反應(yīng)動等的反應(yīng)心律失常的診斷心律失常的診斷 病史病史 體檢：體檢：包括心臟視、觸、叩、聽的全面檢查包括心臟視、觸、叩、聽的全面檢查特殊檢查：特殊檢查：1、ECG：最重要的一項無創(chuàng)傷性檢查，可確診：最重要的一項無創(chuàng)傷性檢查，可確診2、動態(tài)心電圖（、動態(tài)心電圖（holter ECG m

6、onitoring）3、運動試驗、運動試驗4、心臟電生理檢查、心臟電生理檢查 竇性心律（竇性心律（sinus rhythm）心臟沖動起源于心臟沖動起源于竇房結(jié)竇房結(jié)的心律的心律1、P波在波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置倒置2、P-R間期間期3、P波頻率波頻率60100次次/分分4、最長的、最長的PP間期與最短間期與最短PP間期相差間期相差 竇性心律失常竇性心律失常 當(dāng)心律仍由竇房結(jié)所發(fā)出的沖動所控制，但當(dāng)心律仍由竇房結(jié)所發(fā)出的沖動所控制，但頻率頻率過快、過慢或不規(guī)則過快、過慢或不規(guī)則稱之。稱之。竇性心律失常竇性心律失常竇速竇速 sinus tachycardiaECG特性：特性：1、

7、竇性、竇性P波波 2、P波波速率速率100次次/分分 （P-P間隔）間隔）3、通常、通常逐漸開始與終止逐漸開始與終止竇速竇速 sinus tachycardia臨床意義：臨床意義：交感神經(jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低交感神經(jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低 生理：情緒激動、劇烈運動、煙、酒、茶、咖啡等生理：情緒激動、劇烈運動、煙、酒、茶、咖啡等 病理：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰病理：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰 及用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起及用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：十分常見，多屬生理現(xiàn)象，無癥狀或有心悸感其開始和終止時，心率逐漸增快和減慢心

8、率逐漸增快和減慢聽診心律快而規(guī)則快而規(guī)則治療：治療：一般無需治療，對因治療并去除誘因一般無需治療，對因治療并去除誘因受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安）減慢心率受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安）減慢心率竇緩竇緩 sinus bradycardia ECG特性：特性：1、竇性、竇性P波波 2、P波速率波速率2秒）秒）3、竇房、竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯（雙結(jié)病變）傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯（雙結(jié)病變）4、慢慢-快綜合征快綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （sick sinus syndrome,SSS）病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （sick sinus syndrome,SSS）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)

9、：心動過緩：重要臟器供血不足心動過緩：重要臟器供血不足 阿阿-斯綜合征斯綜合征心動過速：心悸，心絞痛心動過速：心悸，心絞痛治療：治療：無癥狀者應(yīng)定期隨診觀察無癥狀者應(yīng)定期隨診觀察 有癥狀者應(yīng)選擇起搏器治療有癥狀者應(yīng)選擇起搏器治療 （用后病人若仍有癥狀，抗心律失常藥物）（用后病人若仍有癥狀，抗心律失常藥物）輔助檢查：輔助檢查：1、固有心率原理、固有心率原理2、食道調(diào)搏、食道調(diào)搏:檢查竇房結(jié)恢復(fù)時間檢查竇房結(jié)恢復(fù)時間 期前收縮期前收縮 premature beats定義：竇房結(jié)以外的定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點異位起搏點過早過早發(fā)出沖動發(fā)出沖動控制心控制心臟收縮臟收縮所致。是臨床上最常見的心律失常

10、。所致。是臨床上最常見的心律失常。部位部位房性房性室性（最常見）室性（最常見）交界性交界性頻率頻率偶發(fā)：偶然發(fā)作偶發(fā)：偶然發(fā)作頻發(fā)：頻發(fā)：5次次/分分形態(tài)形態(tài)單源性單源性單個異位起搏點，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)形態(tài)相同單個異位起搏點，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)形態(tài)相同多源性多源性多個異位起搏點，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)不同形態(tài)多個異位起搏點，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)不同形態(tài) 二、三聯(lián)律：早搏有時呈規(guī)律的出現(xiàn)，如每隔一個或二、三聯(lián)律：早搏有時呈規(guī)律的出現(xiàn)，如每隔一個或二個正常心搏后出現(xiàn)一個早搏（或每隔一個后出現(xiàn)二二個正常心搏后出現(xiàn)一個早搏（或每隔一個后出現(xiàn)二個早搏），且周而復(fù)始連續(xù)發(fā)生，即稱之。個早搏），且周而復(fù)始連續(xù)發(fā)生，即稱之。期前收縮期前

11、收縮 premature beats病因病因1、生理性：健康人過勞、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、生理性：健康人過勞、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時出現(xiàn)濃茶、咖啡時出現(xiàn)2、病理性：各種心臟病，如冠心、風(fēng)心、心肌炎、心、病理性：各種心臟病，如冠心、風(fēng)心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂等肌病、二尖瓣脫垂等3、藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因胺、腎、藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因胺、腎上腺素、麻醉藥等上腺素、麻醉藥等4、其他：電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等、其他：電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等期前收縮期前收縮 premature beats病因病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、偶發(fā)可無癥

12、狀，部分可有漏跳或心跳暫停感、偶發(fā)可無癥狀，部分可有漏跳或心跳暫停感2、頻發(fā)使心輸出量減少，出現(xiàn)重要器官供血不足癥、頻發(fā)使心輸出量減少，出現(xiàn)重要器官供血不足癥狀，如頭暈、暈厥、心悸、胸悶、憋氣、心絞痛狀，如頭暈、暈厥、心悸、胸悶、憋氣、心絞痛聽診：聽診：1、心律不齊，基本心律在早搏后出現(xiàn)較長的停歇、心律不齊，基本心律在早搏后出現(xiàn)較長的停歇2、早搏的、早搏的S1增強，而增強，而S2相對減弱甚至消失相對減弱甚至消失3、絀脈、絀脈期前收縮期前收縮 premature beatsPECG特點：特點：1、提前出現(xiàn)的提前出現(xiàn)的P波波，形態(tài)與竇性，形態(tài)與竇性P波稍有差別波稍有差別2、P-R間期間期3、P波后

13、的波后的QRS波多正常波多正常4、P后代償間歇多不完全后代償間歇多不完全房性早搏房性早搏期前收縮期前收縮 premature beatsP房性早搏房性早搏ECG特點特點1、提前出現(xiàn)提前出現(xiàn)的的QRS波群寬大畸形波群寬大畸形，QRS時限時限2、提前出現(xiàn)的、提前出現(xiàn)的QRS波群其前波群其前無相關(guān)無相關(guān)P波波3、ST段、段、T波與波與QRS主波方向相反主波方向相反4、大多有完全性代償間歇、大多有完全性代償間歇期前收縮期前收縮 premature beats治療要點治療要點1、病因治療病因治療：積極治療原發(fā)病，解除誘因。：積極治療原發(fā)病，解除誘因。2、室上性一般無需治療，嚴(yán)重可選異搏定（維拉帕米）、室

14、上性一般無需治療，嚴(yán)重可選異搏定（維拉帕米）鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)靜劑、受體阻滯劑等受體阻滯劑等3、室性首選利多卡因室性首選利多卡因，口服美西律（慢心律）普羅帕酮（心律平）等口服美西律（慢心律）普羅帕酮（心律平）等房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 （atrioventricular block,AVB）按其阻滯程度分三度：按其阻滯程度分三度：度：竇性沖動自心房至心室的時間延長度：竇性沖動自心房至心室的時間延長（全部下傳）（全部下傳）度：竇性沖動中有度：竇性沖動中有一部分不能傳至心室一部分不能傳至心室度：竇性沖動度：竇性沖動均不能下達(dá)均不能下達(dá)心室心室（完全性）（完全性）定義：定義：竇性沖動竇性沖動在房室傳導(dǎo)過在房

15、室傳導(dǎo)過程中被程中被異常地延遲或阻滯異常地延遲或阻滯阻滯可在房室結(jié)、希氏束、束支等阻滯可在房室結(jié)、希氏束、束支等 病因病因器質(zhì)性心臟病，最常見。如冠心（心梗）、心肌炎器質(zhì)性心臟病，最常見。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血壓、甲減等心肌病、先心、高血壓、甲減等藥物中毒：洋地黃、藥物中毒：洋地黃、-阻滯劑、阻滯劑、CCBCCB、奎尼丁等、奎尼丁等電解質(zhì)紊亂：如高鉀電解質(zhì)紊亂：如高鉀心臟手術(shù)心臟手術(shù)迷走神經(jīng)張力過高：正常人或運動員可發(fā)生文氏迷走神經(jīng)張力過高：正常人或運動員可發(fā)生文氏房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 （atrioventricular block,AVB）房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 （a

16、trioventricular block,AVB）度：度：除原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀除原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀 聽診聽診S S1 1減弱（收縮時房室瓣接近關(guān)閉）減弱（收縮時房室瓣接近關(guān)閉）ECGECG特點：特點：P-RP-R間期間期 每個每個P P波后都有波后都有QRSQRS波群（波群（無脫落無脫落）房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 （atrioventricular block,AVB）ECGECG特點：特點：P-RP-R間期逐漸延長間期逐漸延長，直至QRSQRS波群脫落波群脫落度度型（文氏現(xiàn)象）型（文氏現(xiàn)象）心悸或心搏脫漏感心悸或心搏脫漏感 聽診聽診S S1 1強度逐漸減弱并強度逐漸減弱并有心搏

17、脫落有心搏脫落房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 （atrioventricular block,AVB）ECGECG特點：特點：P-RP-R間期固定間期固定，可正?；蜓娱L，可正?；蜓娱L 有有間歇性的間歇性的QRSQRS波脫落波脫落，常呈，常呈2121或或3232 QRS QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常度度型（莫氏現(xiàn)象）型（莫氏現(xiàn)象）乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀 （易發(fā)展為完全性）（易發(fā)展為完全性）聽診：亦有間歇性聽診：亦有間歇性心搏脫落心搏脫落，但，但S1S1強度恒定強度恒定房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 （atrioventricular

18、 block,AVB）ECGECG特點：特點：P-PP-P相等，相等，R-RR-R相等，相等，P P與與QRSQRS無關(guān)無關(guān)（房室分離房室分離）P P波頻率大于波頻率大于QRSQRS波頻率（波頻率（P-PP-P間隔間隔R-RR-R間隔間隔）QRSQRS波群形態(tài)波群形態(tài) 度度：癥狀癥狀:阿阿-斯斯聽診：聽診：S S1 1強度不一，強度不一，心律慢而規(guī)則心律慢而規(guī)則，HRHR20204040次次/分分 撲動與顫動撲動與顫動 當(dāng)當(dāng)自發(fā)性異位搏動自發(fā)性異位搏動的頻率超過陣速的范圍時的頻率超過陣速的范圍時形成撲動或顫動形成撲動或顫動 按部位按部位室性：室撲（室性：室撲（VF）、室顫（）、室顫（Vf）房性

19、：房撲（房性：房撲（AF）、房顫（）、房顫（Af）撲動與顫動撲動與顫動 ECG特點：特點：竇性竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波波 頻率頻率350600次次/分；分；R-R間隔絕對不規(guī)則間隔絕對不規(guī)則，心室率約，心室率約100-160次次/分分 QRS波群形態(tài)一般正常波群形態(tài)一般正常房顫房顫撲動與顫動撲動與顫動 定義：由于心房內(nèi)定義：由于心房內(nèi)多處異位起搏點多處異位起搏點發(fā)出發(fā)出極快而不規(guī)則極快而不規(guī)則的沖動引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫的沖動引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫僅次于早搏的常見心律失常僅次于早搏的常見心律失常病因：病因：持續(xù)性房顫：持續(xù)性房顫：絕大多數(shù)為

20、器質(zhì)性，絕大多數(shù)為器質(zhì)性，風(fēng)心二狹最常見風(fēng)心二狹最常見陣發(fā)性房顫：陣發(fā)性房顫：正常人，情激、手術(shù)后、運動、急性酒精中毒正常人，情激、手術(shù)后、運動、急性酒精中毒 部分由器質(zhì)性心血管病引起部分由器質(zhì)性心血管病引起房顫房顫快速率房顫快速率房顫慢速率房顫慢速率房顫100160次次/分分150次次/分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等聽診：聽診：心律絕對不規(guī)則心律絕對不規(guī)則 S1強弱不等強弱不等 心率心率脈率，脈搏短絀脈率，脈搏短絀危害性危害性 誘發(fā)心衰誘發(fā)心衰 重要器官血供不足重要器官血供不足 導(dǎo)致附壁血栓形成，脫落引起導(dǎo)致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動脈）栓塞體循環(huán)

21、（動脈）栓塞房顫房顫撲動與顫動撲動與顫動 房顫房顫 治療要點：治療要點：積級治療原發(fā)病積級治療原發(fā)病陣發(fā)性：如持續(xù)時短，癥狀不明顯可無需治療陣發(fā)性：如持續(xù)時短，癥狀不明顯可無需治療持續(xù)性：主要持續(xù)性：主要控制控制過快的過快的心室率心室率 首選西地蘭首選西地蘭，可單獨或與，可單獨或與CCB合用合用最有效的復(fù)律手段為同步直流電復(fù)律術(shù)最有效的復(fù)律手段為同步直流電復(fù)律術(shù)房顫持續(xù)超過房顫持續(xù)超過2天，復(fù)律前后要抗凝治療天，復(fù)律前后要抗凝治療慢性房顫無禁忌應(yīng)采用抗凝治療慢性房顫無禁忌應(yīng)采用抗凝治療 常用抗凝藥：阿斯匹林（常用抗凝藥：阿斯匹林（300mg/d）撲動與顫動撲動與顫動 室顫室顫ECG特點特點 P

22、-QRS-T波群完全消失波群完全消失 形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線）形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線）頻率為頻率為150500次次/分分撲動與顫動撲動與顫動 定義：定義：心室心室各部分肌纖維發(fā)生極各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調(diào)的亂顫快而不協(xié)調(diào)的亂顫結(jié)果：結(jié)果：心臟無排血（心臟無排血（=心臟停搏）心臟停搏）心、腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止心、腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止阿阿-斯發(fā)作或猝死（斯發(fā)作或猝死（是最危急的心律失常是最危急的心律失常）病因：常為病因：常為器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病及其他疾病及其他疾病臨終前臨終前發(fā)生發(fā)生缺血性心臟病、急性心梗、心肌病、嚴(yán)重

23、低血鉀等缺血性心臟病、急性心梗、心肌病、嚴(yán)重低血鉀等藥物毒性作用藥物毒性作用:洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等電擊、雷擊、溺水等電擊、雷擊、溺水等低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù)創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù)室顫室顫撲動與顫動撲動與顫動 室顫室顫臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：一旦發(fā)生，一旦發(fā)生，阿阿-斯發(fā)作，相當(dāng)于心室停搏斯發(fā)作，相當(dāng)于心室停搏體格檢查：體格檢查：心音消失，心音消失，P觸不到，觸不到，BP測不到測不到治療要點治療要點：應(yīng)應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行搶救爭分奪秒進(jìn)行搶救立即胸外心臟按壓，人工呼吸立即胸外心臟按壓，人工呼吸立即直流電立即直流

24、電非同步電擊除顫非同步電擊除顫其他搶救措施同心臟驟停其他搶救措施同心臟驟停陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速 （paroxysmal tachycardia）定義：是一種定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由，是由三個或三三個或三 個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成房性房性交界性交界性按起搏點部位按起搏點部位室性室性（希氏束分支以下）（希氏束分支以下）室上性室上性（希氏束以上）（希氏束以上）病因病因1 1、室上速：常見于無器質(zhì)性；大多由折返機制引起、室上速：常見于無器質(zhì)性；大多由折返機制引起2 2、室速：多見于器質(zhì)性，最常見為冠心急性心梗、室

25、速：多見于器質(zhì)性，最常見為冠心急性心梗臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間癥狀取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀無器質(zhì)性心臟病的年輕人（無器質(zhì)性心臟病的年輕人（20-4020-40歲）多見歲）多見突發(fā)突止突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時、甚至數(shù)日不等，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時、甚至數(shù)日不等聽診聽診心率快而規(guī)則，心尖部心率快而規(guī)則，心尖部S1S1強度一致強度一致心率心率150150250250次次/分分陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速 PSVT 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速PSVT心電圖特點心

26、電圖特點 心率心率150150250250次次/分，分，心律規(guī)則心律規(guī)則 P P波為逆行性波為逆行性（、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)倒置）導(dǎo)聯(lián)倒置）QRSQRS波形態(tài)及時限正常波形態(tài)及時限正常 起止突然起止突然，通常由一個期前收縮觸發(fā)，通常由一個期前收縮觸發(fā) 暫時性暫時性STST段壓低和段壓低和T T波倒置波倒置臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速PSVT心電圖特點心電圖特點治療要點治療要點：1、刺激迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng)2、藥物：、藥物：腺苷為首選藥腺苷為首選藥 3 3、無效可采用、無效可采用同步直流電復(fù)律同步直流電復(fù)律，但已用洋地黃者不應(yīng)，但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療接受電復(fù)律

27、治療4 4、具備抗心動過速功能的起搏器治療、具備抗心動過速功能的起搏器治療5 5、射頻消融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈、射頻消融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈心電圖特點心電圖特點心室率一般為心室率一般為140140220220次次/分，心律可稍不規(guī)則分，心律可稍不規(guī)則三個或三個以上三個或三個以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRSQRS波寬大畸形，時限波寬大畸形，時限，有繼發(fā)有繼發(fā)ST-TST-T改變，改變，T T與與R R方向相反方向相反多數(shù)情況下多數(shù)情況下P P波與波與QRSQRS波無關(guān)，形成波無關(guān)，形成房室分離房室分離?？梢姷匠？梢姷叫氖見Z獲心室奪獲或或室性融合波，是確診室速最重室性

28、融合波，是確診室速最重要依據(jù)要依據(jù)室性心動過速室性心動過速心室奪獲：少數(shù)室上性沖動下傳心室所產(chǎn)生心室奪獲：少數(shù)室上性沖動下傳心室所產(chǎn)生表現(xiàn)為在表現(xiàn)為在P P波之后，波之后，提前發(fā)生一次正常的提前發(fā)生一次正常的QRSQRS波群波群心電圖特點心電圖特點室性心動過速室性心動過速室性融合波：室性異位沖動室性融合波：室性異位沖動+心室沖動心室沖動 波的形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間波的形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間意義：部分奪獲心室意義：部分奪獲心室室性融合波多形室速多形室速陣發(fā)性室速陣發(fā)性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 與心室率、持續(xù)時間、基礎(chǔ)心臟病變不同而異與心室率、持續(xù)時間、基礎(chǔ)

29、心臟病變不同而異非持續(xù)性室速通常無癥狀非持續(xù)性室速通常無癥狀持續(xù)性室速持續(xù)性室速 常伴明顯血流動力學(xué)障礙常伴明顯血流動力學(xué)障礙 重要臟器血供減少癥狀重要臟器血供減少癥狀 聽診聽診HR：140220bpm，心律稍不規(guī)則，心律稍不規(guī)則 S1強度可不一致（屬高危性）強度可不一致（屬高危性）室性心動過速室性心動過速 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)室性心動過速室性心動過速 搶救要點搶救要點1 1、首選利多卡因首選利多卡因靜注或靜滴靜注或靜滴 2 2、其他抗心律失常藥物、其他抗心律失常藥物3 3、如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等，應(yīng)迅速、如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等，應(yīng)迅速用用同步直流電復(fù)律同步直流電復(fù)律術(shù)術(shù)4

30、 4、洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予、洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療藥物治療心臟起搏治療及護理心臟起搏治療及護理n適應(yīng)證適應(yīng)證n方法方法：臨時起搏、永久起搏：臨時起搏、永久起搏n護理要點護理要點術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中配合術(shù)中配合術(shù)后護理術(shù)后護理n術(shù)后護理：術(shù)后護理：1、體位：術(shù)后、體位：術(shù)后24h內(nèi)保持臥位，限制活動。（內(nèi)保持臥位，限制活動。（2448h后囑患者取半臥位，后囑患者取半臥位，72h后允許下床在室內(nèi)輕度活后允許下床在室內(nèi)輕度活動，同時指導(dǎo)患者做上肢及肩關(guān)節(jié)前后適當(dāng)運動）動，同時指導(dǎo)患者做上肢及肩關(guān)節(jié)前后適當(dāng)運動）2、監(jiān)測：心電監(jiān)護，監(jiān)測起搏和感知功能、

31、監(jiān)測：心電監(jiān)護，監(jiān)測起搏和感知功能3、傷口護理：沙袋加壓、傷口護理：沙袋加壓6h，注意觀察皮膚色澤，及局，注意觀察皮膚色澤，及局部有無血腫部有無血腫4、起搏器保護、起搏器保護心臟起搏治療及護理心臟起搏治療及護理心臟起搏治療及護理心臟起搏治療及護理n適應(yīng)證適應(yīng)證n方法：臨時起搏、永久起搏方法：臨時起搏、永久起搏n護理要點護理要點術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中配合術(shù)中配合術(shù)后護理術(shù)后護理n健康教育健康教育起搏器知識指導(dǎo)病情自我監(jiān)測活動指導(dǎo)定期隨訪心臟電復(fù)律及護理心臟電復(fù)律及護理n適應(yīng)證適應(yīng)證n方法：同步、非同步方法：同步、非同步n護理要點護理要點術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中操作術(shù)中操作術(shù)后護理術(shù)后護理小結(jié)小結(jié)n早搏

32、、心動過速、房顫、室顫、早搏、心動過速、房顫、室顫、AVB心電圖特點心電圖特點n處理原則處理原則常用抗心律失常的藥物分類常用抗心律失常的藥物分類心律失常的主要護理診斷、護理措施及依據(jù)心律失常的主要護理診斷、護理措施及依據(jù)危險性心律失常的心電監(jiān)護及其護理危險性心律失常的心電監(jiān)護及其護理了解心臟起搏安置術(shù)及射頻消融術(shù)的護理要點了解心臟起搏安置術(shù)及射頻消融術(shù)的護理要點目標(biāo)檢測題n下列哪種心律失常是臨床上最常見的？下列哪種心律失常是臨床上最常見的？A 陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速 B 早搏早搏 C 房顫房顫 D 室顫室顫 E 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 n由心臟病引起的心臟驟停中，最常見的病由心臟病引起

33、的心臟驟停中，最常見的病因是因是A 急性心肌炎急性心肌炎 B 冠心病冠心病 C 風(fēng)心病風(fēng)心病 D 心肌炎心肌炎 E 先心病先心病 n急性心肌梗塞伴發(fā)室早，應(yīng)首選何種藥物急性心肌梗塞伴發(fā)室早，應(yīng)首選何種藥物控制室早控制室早A A 心得安心得安 B B 美西律（慢心律）美西律（慢心律）C C 地高辛地高辛 D D 利多卡因利多卡因 E E 異搏定（維拉帕米）異搏定（維拉帕米）n下列抗心律失常藥物中，屬于鈣通道阻滯下列抗心律失常藥物中，屬于鈣通道阻滯劑的藥物是劑的藥物是A A 利多卡因利多卡因 B B 美西律美西律 C C 普萘洛爾普萘洛爾 D D 異搏定（維拉帕米）異搏定（維拉帕米）E E 胺碘酮

34、胺碘酮 n當(dāng)護士發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生室顫時，需首先采取當(dāng)護士發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生室顫時，需首先采取的行動是的行動是A A 吸氧吸氧 B B 開放靜脈開放靜脈 C C 進(jìn)行非同步直流電除顫進(jìn)行非同步直流電除顫 D D 氣管插管氣管插管 E E 頸動脈按摩頸動脈按摩 n最易出現(xiàn)阿最易出現(xiàn)阿-斯綜合征的心律失常是斯綜合征的心律失常是A A 心房顫動心房顫動 B B 室性早搏室性早搏 C C 房性心動過速房性心動過速 D D 心室顫動心室顫動 E E 第一度房室傳導(dǎo)阻滯第一度房室傳導(dǎo)阻滯 n隨時有猝死危險的心律失常是隨時有猝死危險的心律失常是A A 室上性陣發(fā)性心動過速室上性陣發(fā)性心動過速 B B 第三度房室傳導(dǎo)阻滯

35、第三度房室傳導(dǎo)阻滯 C C 室性早搏二聯(lián)律室性早搏二聯(lián)律D D 心房顫動心房顫動 E E 室性陣發(fā)性心動過速室性陣發(fā)性心動過速 n男性，男性，3333歲，突然心悸，檢查心律規(guī)則，心率歲，突然心悸，檢查心律規(guī)則，心率180180次次/分，未聽到雜音，壓迫頸動脈竇后心率突降到分，未聽到雜音，壓迫頸動脈竇后心率突降到7676次次/分，你推斷此病人可能是分，你推斷此病人可能是:病例分析：病例分析：病史：病史：患者男性，患者男性，55歲，農(nóng)民。發(fā)熱、鼻塞二天，歲，農(nóng)民。發(fā)熱、鼻塞二天，大汗淋漓呈短暫意識不清半天，于大汗淋漓呈短暫意識不清半天，于2003年年10月月5日入日入院。二天前患者因受冷后感發(fā)熱、

36、鼻塞，稍感頭痛、院。二天前患者因受冷后感發(fā)熱、鼻塞，稍感頭痛、咳嗽，未予治療。今天下午咳嗽，未予治療。今天下午1時體溫增高，全身不適，時體溫增高，全身不適，即去當(dāng)?shù)蒯t(yī)療站就診，測體溫即去當(dāng)?shù)蒯t(yī)療站就診，測體溫39，給予復(fù)方氨基，給予復(fù)方氨基比林比林2毫升和慶大霉素毫升和慶大霉素8萬單位肌注。用藥萬單位肌注。用藥10分鐘后分鐘后患者大汗淋漓，神志較淡漠，并有短暫意識不清，喚患者大汗淋漓，神志較淡漠，并有短暫意識不清，喚之不應(yīng)，兩眼向上凝視，兩手握拳，每次發(fā)作約持續(xù)之不應(yīng)，兩眼向上凝視，兩手握拳，每次發(fā)作約持續(xù)數(shù)分鐘，共數(shù)分鐘，共45次。無口吐泡沫，無大小便失禁。次。無口吐泡沫，無大小便失禁。因病

37、情危重，下午七時由救護車急診送入院。因病情危重，下午七時由救護車急診送入院。以往體健。無心臟病史。無癲癇發(fā)作史。平時抽煙，以往體健。無心臟病史。無癲癇發(fā)作史。平時抽煙，每日每日10支左右。偶飲酒。家族史無殊。支左右。偶飲酒。家族史無殊。病例分析：病例分析：體格檢查：體格檢查：T35.8，P38次次/分，分，R26次次/分，分，BP82/58mmHg，神志清，精神較淡漠。喚之能應(yīng)，神志清，精神較淡漠。喚之能應(yīng)，頭面部出汗多，皮膚濕冷，口唇稍發(fā)紺。鞏膜無黃染，頭面部出汗多，皮膚濕冷，口唇稍發(fā)紺。鞏膜無黃染，兩側(cè)結(jié)膜充血，兩側(cè)瞳孔等大，約兩側(cè)結(jié)膜充血，兩側(cè)瞳孔等大，約3mm，對光反應(yīng)，對光反應(yīng)靈敏，

38、咽充血，兩側(cè)扁桃體（）。頸軟，氣管居靈敏，咽充血，兩側(cè)扁桃體（）。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞羅音。心中，甲狀腺無腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞羅音。心律稍不齊，心率律稍不齊，心率38次次/分，心尖區(qū)第一心音強弱不一，分，心尖區(qū)第一心音強弱不一，未聞心雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未及。兩下肢無未聞心雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未及。兩下肢無凹陷性水腫。布氏征（），克氏征（），巴氏征凹陷性水腫。布氏征（），克氏征（），巴氏征（）。（）。病例分析：病例分析：心電圖報告：各導(dǎo)聯(lián)心電圖報告：各導(dǎo)聯(lián)PP間期和間期和R-R間期各有其固定間期各有其固定節(jié)律，兩者間毫無關(guān)系；節(jié)律，兩者間毫無關(guān)系

39、；P波頻率波頻率86次次/分，分，QRS波頻波頻率率36次次/分分;QRS波寬大畸形，時間秒，診斷波寬大畸形，時間秒，診斷:完全性房完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室傳導(dǎo)阻滯。住院經(jīng)過：入院后用青霉素抗感染；輸液；異丙腎住院經(jīng)過：入院后用青霉素抗感染；輸液；異丙腎上腺素上腺素1毫克放于毫克放于500毫升液體中靜滴；能量合劑、大毫升液體中靜滴；能量合劑、大劑量維生素劑量維生素C等靜滴及對癥治療。入院后仍有短暫意等靜滴及對癥治療。入院后仍有短暫意識不清、兩眼凝視發(fā)作，識不清、兩眼凝視發(fā)作，24小時后病情好轉(zhuǎn)小時后病情好轉(zhuǎn)，短暫意短暫意識不清發(fā)作明顯減少，識不清發(fā)作明顯減少，48小時后不再發(fā)作，精神好轉(zhuǎn)，小時后

40、不再發(fā)作，精神好轉(zhuǎn)，心率增快至心率增快至72次次/分分1、心電監(jiān)護，臥床休息，舒適體位，保持環(huán)境安靜，、心電監(jiān)護，臥床休息，舒適體位，保持環(huán)境安靜，限制探視，保證充分休息。限制探視，保證充分休息。2、給低鹽、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐，避免、給低鹽、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐，避免刺激性食物、戒煙、酒、濃茶和咖啡刺激性食物、戒煙、酒、濃茶和咖啡3、必要時持續(xù)給氧，以、必要時持續(xù)給氧，以4-6L/min（中流量）為宜（中流量）為宜4、做好心理護理，說明緊張、恐懼不僅加重心負(fù)荷，、做好心理護理，說明緊張、恐懼不僅加重心負(fù)荷，更易誘發(fā)心律失常更易誘發(fā)心律失常5、測生命體征，必要時隨時監(jiān)測、測

41、生命體征，必要時隨時監(jiān)測6、保持大便通暢，必要時給緩瀉劑、保持大便通暢，必要時給緩瀉劑7、建立靜脈通路；備好糾正心律失常的藥物及其他搶、建立靜脈通路；備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品，除顫器，臨時起搏器等救藥品，除顫器，臨時起搏器等8、按醫(yī)囑正確給抗心律失常藥物，靜脈滴注應(yīng)緩慢，、按醫(yī)囑正確給抗心律失常藥物，靜脈滴注應(yīng)緩慢，靜滴速度嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，同時做好心電監(jiān)護，注意靜滴速度嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，同時做好心電監(jiān)護，注意用藥過程中及用藥后的心律、用藥過程中及用藥后的心律、HR、BP、P、R，意識，意識，判斷療效和副作用；判斷療效和副作用；9、嚴(yán)密心電監(jiān)護，一旦發(fā)生下列情況，要立即通知醫(yī)、嚴(yán)密心電

42、監(jiān)護，一旦發(fā)生下列情況，要立即通知醫(yī)師，并作好搶救配合：師，并作好搶救配合：（1）潛在引起猝死危險的心律失常）潛在引起猝死危險的心律失常頻發(fā)室早：頻發(fā)室早：5次次/分分多源性室早：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早多源性室早：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早成對或成聯(lián)律的室早：連續(xù)出現(xiàn)二個或早搏呈規(guī)律成對或成聯(lián)律的室早：連續(xù)出現(xiàn)二個或早搏呈規(guī)律地出現(xiàn)，如二、三聯(lián)律地出現(xiàn)，如二、三聯(lián)律RonT：室早落在前一心搏的：室早落在前一心搏的T波上波上第二度第二度型型AVB：P-R間期固定，間期固定，P波后有波后有QRS脫落脫落（2）隨時有猝死危險的嚴(yán)重心律失常）隨時有猝死危險的嚴(yán)重心律失常室速：連續(xù)三個或三個以上室早室速：連續(xù)三個或三個以上室早室顫：室顫：P-QRS-T消失，代之以不規(guī)則的波浪形曲線消失，代之以不規(guī)則的波浪形曲線度度AVB，房室完全分離，房室完全分離，P與與QRS各自獨立無關(guān)各自獨立無關(guān)10、監(jiān)測生命體征，皮膚顏色、溫度、尿量、意識等、監(jiān)測生命體征，皮膚顏色、溫度、尿量、意識等有無改變有無改變11、監(jiān)測血氣分析，電解質(zhì)及酸堿平衡情況，尤其注、監(jiān)測血氣分析，電解質(zhì)及酸堿平衡情況，尤其注意有無低鉀、低鎂意有無低鉀、低鎂12、一旦發(fā)生室顫，心臟停搏，阿一斯等表現(xiàn)，應(yīng)立、一旦發(fā)生室顫，心臟停搏，阿一斯等表現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇術(shù)即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇術(shù)