高血壓病患者健康管理.ppt

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1、高血壓病患者 健康管理,1,主 要 內 容,相關知識 高血壓患者健康管理,2,一、相關知識,3,3.高危人群-高血壓 （1）年齡 35歲 （2）正常高值血壓（SBP:130-139或DBP:85-89） （3）超重且中心型肥胖 BMI24(Kg/m2 腰圍男90cm，女85cm) （4）過量飲酒（每日飲白酒2兩者） （5）膳食高鹽 （6）高血壓家族史（一、二級親屬，發(fā)病 50歲）,高血壓患者的健康管理,5,健康管理 建立在對個體患某些慢性病的危險性評價的 基礎上，即針對個人的行為危險因素和疾病狀 況，進行行為指導和臨床干預，對疾病進行預 防、治療和控制相結合的綜合措施。 優(yōu)點：調動積極性、患者

2、、醫(yī)生建立交流平臺,6,高血壓流行的一般規(guī)律 （1）高血壓患病率與年齡呈正比； （2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； （3）有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)； （4）季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；,7,（5）飲食習慣 鹽、飽和脂肪攝入越高，血壓水平越高 大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者 （6）與經濟文化發(fā)展水平呈正相關 經濟文化越發(fā)達，人均血壓水平越高； （7）患病率與肥胖程度和精神壓力呈正相關 與體力活動水平呈負相關； （8）遺傳、種族、民族,8,高血壓的危險因素,國際公認 體重超重（BMI24）或腹型肥胖（男85

3、cm、女80cm） 飲酒 膳食高鈉鹽 其他研究： 高血脂、遺傳、缺乏體力活動、鈣,9,血壓水平的定義和分類,10,影響預后的因素,心血管病危險因素 1-3級高血壓、年齡55 吸煙 血脂異常 早發(fā)心血管病家族史、肥胖 缺乏運動 靶器官損害: 左室肥厚、頸動脈內膜增厚、腎臟損害 并存的臨床情況： 腦血管病、心臟病、腎臟病、外周血管疾病 視網膜病變、糖尿病,11,按危險分層，量化地估計預后,12,可歸因于高血壓的疾病,高血壓,主動脈瘤破裂,下肢壞疽,心衰,左室肥厚,心肌梗塞,高血壓性腦病,冠心病,腦出血,子癇、先兆子癇,卒中,失明,慢性腎病,13,高血壓治療,危險分層屬高危的，立即藥物治療 屬中危的

4、，則隨訪1個月內，2次測量血壓 平均血壓140/90 開始藥物治療； 血壓140/90 繼續(xù)監(jiān)測血壓 屬低危的，則隨訪3個月內，多次測量血壓， 平均血壓140/90 考慮開始藥物治療 血壓140/90 繼續(xù)監(jiān)測血壓,14,非藥物治療,合理膳食：控制總熱量；減少膳食脂肪；低鹽 6g 多吃新鮮蔬菜和水果;增加膳食鈣攝入 適量運動：35次/周，30分鐘/次 傍晚 適宜心率= 170 年齡 控制體重：BMI（kg/m2）24 ； 腰圍：男性85cm；女性80cm 戒煙限酒：限制飲酒，白酒1兩/日，葡萄酒2兩/日， 啤酒 5兩/日。 心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。,15,高血壓非藥物治療的效果,

5、16,一、服務對象 轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者 二、服務內容 （一）篩查 1. 首診測血壓： 35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診,17,2.（1）初步診斷 第一次發(fā)現收縮壓140mmHg和（或） 舒張壓90mmHg 預約、復查 非同日3次 （2）確診：如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診 （3）納入管理： 2周內隨訪轉診結果，已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理 （4）轉診：可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。,18,3. 建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。 （二）隨訪評估 對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供

6、 至少4次面對面的隨訪。,19,（1）測量血壓并評估是否存在危急情況 收縮壓180和（或）舒張壓110； 意識改變 劇烈頭痛或頭暈 惡心嘔吐 視力模糊、眼痛 心悸、胸悶 喘憋不能平臥 血壓高于正常的妊娠期或哺乳期婦女 -處理后緊急轉診，2周內主動隨訪轉診情況,20,（2）詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀、最近一次各項輔助檢查 （3）測量體重、心率，計算體重指數（BMI） （4）詢問患者疾病情況和生活方式 心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況 （5）了解患者服藥情況,21,（三）分類干預 （1）對血壓控制滿意（收縮壓140且 舒張壓90mmHg） 無藥物不良反應 無新發(fā)并發(fā)癥 原有并

7、發(fā)癥無加重的患者 -預約進行下一次隨訪時間,22,（2） 第一次血壓控制不滿意 收縮壓140 和（或）舒張壓90 藥物不良反應 調整用藥-增加現用藥物劑量 - 更換或增加不同類的降壓藥物 -2周內隨訪,23,（3）轉診 連續(xù)兩次出現血壓控制不滿意 藥物不良反應難以控制 出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者 -2周內主動隨訪轉診情況 （4）有針對性的健康教育 制定生活方式改進目標，下一次隨訪評估進展 出現哪些異常時應立即就診,24,（四）健康體檢 每年1次較全面的健康檢查，與隨訪相結合 體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽

8、力和運動功能等進行粗測判斷。 -具體內容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。,25,三、服務流程-高血壓篩查流程圖,26,三、服務流程-高血壓患者隨訪流程圖,27,四、服務要求 （一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員主動與患者聯系，保證管理的連續(xù)性 （二）隨訪方式：門診、家訪、電話,28,（三）發(fā)現患者途徑 就診發(fā)現：診療過程 社區(qū)測量點：如藥店、醫(yī)院、居委會、 宣傳日 高危人群篩查 建立健康檔案 收集社區(qū)確診患者信息 -有條件，參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理,2

9、9,（四）發(fā)揮中醫(yī)藥作用 （五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務 （六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案,30,五、考核指標 （一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區(qū)內高血壓患者總人數100。 注：轄區(qū)高血壓患病總人數估算：轄區(qū)常住成年人口總數成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標）,31,（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數100。 （三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數100。,32,六

10、、隨訪表填寫說明,1隨訪服務-醫(yī)生填寫 健康體檢-健康體檢表 2體征：體質指數=體重(kg)/身高的平方(m2) 體重和體質指數斜線前填寫目前情況 斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標 超重或是肥胖 每次隨訪時測量體重 并指導患者控制體重 正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數 如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?33,3生活方式指導 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0” 吸煙者寫出每天的吸煙量“支” 斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0” 飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“兩” 斜線后填寫下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“兩”

11、 白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤， 啤酒1瓶，果酒4兩,34,運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。 “次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。 攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。 心理調整：根據醫(yī)生印象選擇對應的選項。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。,35,4輔助檢查 記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行的輔助檢查結果。 5服藥依從性 “規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開

12、了處方，但患者未使用此藥。 6藥物不良反應 服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。,36,7此次隨訪分類： 隨訪醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“”中填上相應的數字。 “控制滿意” 血壓控制滿意，無其他異常 “控制不滿意” 血壓控制不滿意，無其他異常 “不良反應” 存在藥物不良反應 “并發(fā)癥” 出現新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現異常 同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。,37,8用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。 9轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如市人民醫(yī)院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。 10.下次隨訪日期：根據患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。 11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,38,謝 謝！,39,