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1、上消化道出血,1.定義：急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變）引起的急性出血，是臨床常見急癥。,一、概述,大量出血 一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。 失血性周圍循環(huán)衰竭 由于循環(huán)血容量迅速減少所致 失血性周圍循環(huán)衰竭, 嚴(yán)重者成休克狀態(tài)。,2.病因和誘因 (1)上消化道疾?。菏彻芗膊 ⑽甘改c疾病 (2)門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病 (3)上消化道鄰近器官或組織的疾?。耗懙莱鲅?、胰腺疾病累及十二指腸 (4)全身性疾病 ：血管性疾病、血液病、
2、尿毒癥、結(jié)締組織病、急性感染,資料收集：病史、年齡、用藥史、生活習(xí)慣、身體健康狀況、誘發(fā)因素 、臨床表現(xiàn)等，進(jìn)行綜合分析及病情評(píng)估，以便作出及時(shí)有效的急救處理。,二、病情評(píng)估,前驅(qū)癥狀 嘔血 咖啡渣樣 -血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。 鮮紅或有血塊-出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出 。 黑糞 柏油樣 -血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵 暗紅甚至鮮紅色-出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快,三、臨床表現(xiàn),三、臨床表現(xiàn),失血性周圍循環(huán)衰竭 起初表現(xiàn):頭暈乏力 、心悸出汗 、惡心、 暈厥 休克早期:脈搏 脈壓BP正常 休克期：癥狀進(jìn)一步加重，皮膚厥冷蒼白，意識(shí)障礙，尿量 收縮壓低于80mmHg，心率
3、大于120次/分，脈壓差低于2530mmHg,進(jìn)入休克狀態(tài),三、臨床表現(xiàn),發(fā)熱：周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫中樞功能障礙。 腸源性氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時(shí)升高，數(shù)小時(shí)上升，12天達(dá)高峰。 貧血 ：急性大量出血，早期無變化。34h因組織液滲入血管血液稀釋貧血。24h內(nèi)網(wǎng)織RBC。,病情判斷 診斷依據(jù)： 1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變。 2.嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭。 3.嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。 4.Hb、RBC、PCV 5.排除來自呼吸道出血（注意嘔血與咯血的鑒別）、排除口、鼻、咽喉部出血，排除飲食引
4、起的黑便。（如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物，詢問病史可鑒別,四、診斷,化驗(yàn)檢查 急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)，肝功能及血肌酐、尿素氮等。 特殊檢查方法 1 內(nèi)鏡檢查 在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法.,臨床檢查,做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。 （1）在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行?？梢灾苯佑^察出血部位或進(jìn)行病因診斷，同時(shí)可對(duì)出血部位進(jìn)行止血。 (2)處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。 2 、X線鋇劑造影 一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，
5、有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救 。,出血部位及病因的判斷,首先根據(jù)病史和體檢發(fā)現(xiàn)推斷出血的病因和部位： 1.比如消化性潰瘍的胃痛 2.門脈高壓的肝炎 3.長(zhǎng)期飲酒史以及體檢的陽(yáng)性體征（腹水、脾大、腹壁靜脈曲張) 4.應(yīng)激性潰瘍的服藥史和基礎(chǔ)疾病史等。,出血量的估計(jì)： 1. 出血量510ml糞隱血（） 2.出血量50100ml黑糞 3.胃內(nèi)儲(chǔ)積血量250300ml嘔血 4.一次出血量400ml一般不引起全身癥狀 5.一次出血量400ml500ml頭昏、心慌、乏力 6. 短期出血量1000ml周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),出血嚴(yán)重程度的評(píng)估,出血嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)：,出血是否停止的判斷,1.
6、不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（腸道積血需經(jīng)約3日才能排盡） 2.下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血： 反復(fù)嘔血或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，或排出暗紅、鮮紅色的血便，伴有腸鳴音亢進(jìn) 在24小時(shí)內(nèi)經(jīng)積極輸液，輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降 血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下BUN持續(xù)或再次增高 胃管抽出物有較多新鮮血,五、治療,（一）急救原則 上消化道大出血為臨床急癥，必須積極搶救。 治療原則：休克者及時(shí)補(bǔ)充血容量，給予止血藥，同時(shí)針對(duì)出血病因治療。 一般處理 平臥位休息 ，頭偏向一側(cè)保持呼吸道
7、通暢。 （二）積極補(bǔ)充血容量 積極補(bǔ)充血容量、立即配血、輸足量全血，保證輸液通暢。,（三）止血治療,非曲張靜脈出血的止血方法,抑制胃酸分泌藥：PPI (首選)、 H2RA、,內(nèi)鏡直視止血：激光光凝、高頻電凝、微波、鉗夾、局部用藥（噴灑、注射）,其他：手術(shù)、介入（血管栓塞）,1/10000腎上腺素or硬化劑,多見于潰瘍出血,口服凝血酶、去甲腎上腺素,曲張靜脈出血的止血方法,藥物止血,血管加壓素,生長(zhǎng)抑素,三（四）腔二囊管壓迫止血,內(nèi)鏡直視止血,硬化劑注射止血(EVS),曲張靜脈套扎術(shù)(EVL),組織粘合劑注射法,其他：手術(shù),出血量大、速度快、再出血及死亡率高,（三）止血治療,PPI作用機(jī)制,PP
8、I強(qiáng)效持久抑酸，快速提高胃內(nèi)pH值。 有效促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，減少出血的首選方式。 升高并維持胃內(nèi)pH6是治療上消化道潰瘍出血的關(guān)鍵。 維持胃內(nèi)pH6才可促進(jìn)血小板聚集。,止血藥物,血凝酶：直接作用于血液中的纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，發(fā)揮止血作用。用于止血困難的小血管、毛細(xì)血管以及實(shí)質(zhì)性臟器出血，也用于口腔、泌尿道、消化道等部位出血。 氨甲苯酸：競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白溶酶原激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能轉(zhuǎn)化為纖溶酶，抑制纖維蛋白溶解。主要用于肺、肝、前列腺等手術(shù)出血及產(chǎn)后出血、上消化道出血。對(duì)癌癥出血無效。 維生素K：參與肝合成凝血
9、因子、抗凝血蛋白c和抗凝血蛋白s，使這些凝血因子具有活性，與鈣離子結(jié)合，在與帶負(fù)電荷的血小板磷脂結(jié)合，使血液凝固正常進(jìn)行。,生長(zhǎng)抑素及其擬似物,生長(zhǎng)抑素：抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌，可明顯減少門脈及側(cè)支循環(huán)血流量。用于嚴(yán)重的食管靜脈曲張、消化性潰瘍出血、急性糜爛性胃炎、出血性胃炎等。 奧曲肽：是8肽的生長(zhǎng)抑素?cái)M似物，半衰期長(zhǎng)。主要用于肝硬化所致的食管-胃靜脈曲張出血的緊急治療。,亞太工作組對(duì)限制性輸血策略的推薦,沒有指定閾值應(yīng)該是70g/L還是80g/L 輸注時(shí)應(yīng)進(jìn)行臨床判斷 在活動(dòng)性心血管疾病患者中，輸注的作用需要根據(jù)失血及心血管狀態(tài)的評(píng)估進(jìn)行個(gè)體化 對(duì)于伴有血壓下降的大量活動(dòng)性出血的
10、患者，可能需要更開放的輸血策略,六、護(hù)理要點(diǎn),1.出血后的急救護(hù)理?yè)尵瘸鲅孕菘岁P(guān)鍵在迅速止血與補(bǔ)充血容量。 護(hù)理人員一旦發(fā)現(xiàn)病人有出血情況,應(yīng)在通知醫(yī)生的同時(shí),盡快建立多條靜脈通路,以利輸液、輸血、迅速補(bǔ)充血容量。,2. 生命體征的觀察護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,如心率、血壓、呼吸、尿量及意識(shí)變化。觀察嘔血及黑便情況。 定期復(fù)查血紅蛋白濃度,紅細(xì)胞計(jì)數(shù),血細(xì)胞比容與血尿素氮。 意識(shí)狀態(tài),四肢末梢的溫度和濕度.,3.飲食護(hù)理,食管胃底靜脈曲張破裂出血期間應(yīng)禁食，出血停止24 h后可給予溫涼流質(zhì)，以后逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，軟食要富有營(yíng)養(yǎng)和易于消化，采取少量多餐的進(jìn)食方式。如花生衣、紅棗、山藥等。 少量出血、僅有少量黑便或無嘔血者應(yīng)給清淡、無刺激性流質(zhì)飲食，如牛奶、藕粉等。,3.飲食護(hù)理,出血停止12天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)飲食。進(jìn)食可中和胃酸，保護(hù)潰瘍面，使之早期愈合，防止再次出血，忌煙酒、硬固、油炸、辛辣過燙食品。 對(duì)病情嚴(yán)重或血氨偏高的患者，應(yīng)限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病。 門脈高壓引起出血者服藥時(shí)藥物應(yīng)研碎，以免損傷食管黏膜而出血。,4. 心理護(hù)理,醫(yī)護(hù)人員首先要情緒穩(wěn)定。 語(yǔ)言要親切和藹,動(dòng)作要輕柔細(xì)致。 幫助病人漱口,清除血跡污染的衣物、被褥,使病人不但機(jī)體上的傷痛得到醫(yī)治,而且精神上得到安慰。,Thank you,
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