探析張仲景對(duì)虛實(shí)夾雜證候的治則治法

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1、探析張仲景對(duì)虛實(shí)混合證候的治那么治法 　　【摘要】探析了仲景對(duì)虛實(shí)混合證候的治那么治法，指出其治療虛實(shí)混合證候時(shí)補(bǔ)瀉法的運(yùn)用非常機(jī)動(dòng)，對(duì)臨床頗具引導(dǎo)意義。 　　【關(guān)鍵詞】虛實(shí)混合張仲景治那么治法 　　張仲景學(xué)術(shù)頭腦對(duì)故國醫(yī)學(xué)影響深遠(yuǎn)，其治療頭腦至今在臨床有著普及的引導(dǎo)意義。中醫(yī)病證繁多，但總體上不過乎正虛性證型、邪實(shí)性證型、虛實(shí)混合性證型，因此仲景治療時(shí)，補(bǔ)瀉是其大要。誠如張景岳謂“虛實(shí)為查病之綱領(lǐng)〞，“補(bǔ)瀉為施治之大法〞。對(duì)付單純虛證和實(shí)證,醫(yī)者皆知“虛那么補(bǔ)之〞、“實(shí)那么瀉之〞。疾病的產(chǎn)生生長歷程實(shí)為邪正消長盛衰的歷程，在疾病歷程中的同一時(shí)期，正虛與邪實(shí)兩方面的病理反響經(jīng)常同時(shí)存在，

2、因此臨床上虛實(shí)混合證候多見，虛實(shí)混合證候病機(jī)相對(duì)龐大，大概虛中夾實(shí)，大概實(shí)中夾虛，大概虛實(shí)俱重，仲景治療虛實(shí)混合證候時(shí)以補(bǔ)瀉法為要，但運(yùn)用機(jī)動(dòng)，除了按常理補(bǔ)瀉兼施〔或補(bǔ)中寓瀉，或?yàn)a中寓補(bǔ)，或補(bǔ)瀉并進(jìn)〕，對(duì)病情急重之虛實(shí)混合證候而又攻補(bǔ)兩難時(shí)又大膽專攻專補(bǔ)。本文就仲景對(duì)虛實(shí)混合證候的治那么治法探析如下。 　　1補(bǔ)中寓瀉補(bǔ)中寓瀉法重要實(shí)用于虛中夾實(shí)證或虛實(shí)混合證中正虛為病機(jī)重要抵牾時(shí)。單純補(bǔ)虛易于助邪或戀邪，并且實(shí)邪不去也易于傷正，因此仲景治療虛中夾實(shí)證時(shí)每每是補(bǔ)虛不忘祛邪，以補(bǔ)為主，如是那么補(bǔ)而無留邪或助邪之弊。如?金匱要略.血痹虛勞病脈證并治?曰：“虛勞腰痛,少腹拘急，小便倒霉者，八味腎氣丸

3、主之。〞此為腎氣不敷，水氣內(nèi)停，治以溫腎助陽，化氣行水。故以溫陽之附子、桂枝合大量養(yǎng)陰之地黃、山藥、山茱萸配合助陽之弱，補(bǔ)陰之虛，“少火氣憤〞，在此補(bǔ)虛扶正為主的同時(shí)，兼以澤瀉、茯苓、丹皮利水滲濕兼制約養(yǎng)陰藥之膩滯和溫陽藥之燥熱。云云補(bǔ)中寓瀉，那么溫而不燥，滋而不膩，邪去而補(bǔ)乃得力。又如?傷寒論·辨太陽病脈證并治?曰：“太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱下利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之〞，此為表證見里虛寒而下利，此證中焦虛寒之利下較急，故交參湯溫陽健脾為主，桂枝解表散寒，亦屬補(bǔ)虛之中兼達(dá)其邪。 　　2瀉中寓補(bǔ) 　　2．1用于虛實(shí)混合以實(shí)為主瀉中寓補(bǔ)重要用于虛實(shí)混合，實(shí)多而

4、虛少，以邪氣盛病機(jī)為重要抵牾之病證。仲景治療此類病證常以祛邪為主，分身扶正。如?傷寒論·辨發(fā)汗吐下后脈證并治?曰：“傷寒假設(shè)吐假設(shè)下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，不時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。〞此為陽明經(jīng)熱盛耗氣傷津，陽明經(jīng)熱盛為病機(jī)重要抵牾，故白虎加人參湯重用石膏、知母清陽明經(jīng)實(shí)熱為主，佐以人參、粳米、甘草益氣生津；又如?傷寒論·辨太陽病脈證并治?曰：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。〞此為小柴胡湯證誤下傷中陽，邪熱內(nèi)陷之心下痞，該證虛實(shí)混合，實(shí)多而虛少。故治以驅(qū)邪為主，分身扶正。驅(qū)邪以干姜、半夏、黃芩、黃連辛開苦落，燥濕化濁；佐以人參、

5、甘草、大棗扶正補(bǔ)虛,顧護(hù)胃氣。又如?傷寒論·辨太陽厥陰病脈證并治?曰：“蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒?；咨先肫潆酰薀?，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利。〞此蛔厥以蟲擾氣逆化熱〔邪實(shí)〕為主,又兼有虛寒〔正虛〕，故立法及方藥以安蛔治實(shí)為主，佐以溫陽補(bǔ)虛。因其集清熱燥濕、酸收澀腸、溫陽補(bǔ)虛于一方，故亦可用于濕熱積滯未去而脾胃虛寒，氣血不敷之久利。 　　2．2用于虛實(shí)混合以虛為主虛實(shí)混合以虛為主，本以補(bǔ)中寓瀉為常法，但某些虛實(shí)混合以虛為主，假設(shè)正氣尚能耐受，而內(nèi)結(jié)之有形實(shí)邪不去那么補(bǔ)難過力之時(shí)，仲景那么接納以瀉為主，瀉中寓補(bǔ)的治

6、法。如?金匱要略·血痹虛勞病脈證并治?曰：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不克不及飲食食傷、難過、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目暗黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟲丸主之〞此為虛勞夾淤血，雖以虛為主，但淤血內(nèi)結(jié)，壅閉氣機(jī)，淤血不去，新血不生，此時(shí)主補(bǔ)，不單正氣不充，反易助邪，故仲景以大黃、蟲、水蛭、蠐螬、虻蟲、桃仁等破血消淤為主，佐以地、芍養(yǎng)血濡干，并峻藥緩?fù)?，以固護(hù)正氣。 　　3補(bǔ)瀉并重 　　3．1治療虛實(shí)雜糅、虛實(shí)并重證候虛實(shí)混合證中假設(shè)虛實(shí)雜糅、互為因果〔即因虛致實(shí)和因?qū)嵵绿摶橐蚬?，且虛?shí)比擬大抵相稱，此時(shí)補(bǔ)瀉并重是其常法。?傷寒論?中普及運(yùn)用補(bǔ)瀉并重法于此類病證中。如?

7、傷寒論·辨太陽病脈證并治?曰：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜甘草半夏人參湯主之〞，此腹脹滿之氣滯是發(fā)汗后傷正所致，此時(shí)單純行氣去其滯，那么正氣愈虛，單純補(bǔ)其虛,壅滯更著，唯虛實(shí)分身為宜,故藥用厚樸、生姜、半夏消滯除滿,人參、炙甘草補(bǔ)脾助運(yùn)，補(bǔ)瀉并重。又如?傷寒論·辨少陰病脈證并治?曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之〞，此為少陰病陰虛火旺，故黃連阿膠湯以黃連、黃芩清心瀉火除煩，阿膠、雞子黃、白芍滋陰養(yǎng)血。合方滋陰與瀉火并進(jìn)，瀉火而不傷陰，滋陰而不礙邪。又如?傷寒論·辨太陽病脈證并治?“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心悸，頭眩，振振欲擗地者，真武湯主之。〞此為太陽病發(fā)汗

8、之后陽虛水泛的一種變證，其病機(jī)既有水氣停頓，又有顯著的陽虛。故真武湯以附子、白術(shù)、生姜溫脾腎以助陽氣，茯苓、白芍利小便以祛水邪，溫陽利水并進(jìn)，使陽氣復(fù)，水濕祛。 　　3.2治療虛實(shí)互不雜糅證候有些病證雖虛實(shí)相兼，但無雜糅，也可補(bǔ)瀉并重以全面照顧病情。如?傷寒論·辨發(fā)汗吐下后脈證并治?曰“心下痞，而復(fù)惡寒，汗出者，附子瀉心湯主之〞，此為表虛里實(shí)證〔陽氣外虛，里熱內(nèi)伏〕，純以補(bǔ)虛固陽，易助里熱，純?yōu)a熱痞，易傷陽氣，仲景附子瀉心湯巧用瀉心湯〔大黃、黃連、黃芩〕以瀉里實(shí)，另煎附子以補(bǔ)表虛，云云那么瀉熱而不傷陽，補(bǔ)虛而不助熱。藥雖合服、補(bǔ)瀉并進(jìn)而各司其職。 　　3.3治療虛實(shí)混合、以實(shí)為主證候虛實(shí)混

9、合、以實(shí)為主的病證，本以瀉中寓補(bǔ)為常法，但假設(shè)邪氣表淺,尚有外解之機(jī)，為求速效，仲景亦采補(bǔ)瀉并重，驅(qū)邪同時(shí)引發(fā)正氣，托邪速出的治法。如?傷寒論·辨太陽病脈證并治?曰：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏,身材疼煩，不克不及自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而數(shù)者，桂枝附子湯主之〞，此除了“脈浮虛〞，余均為為一派實(shí)象，證以邪實(shí)為主，但仲景桂枝附子湯用桂枝，生姜解表邪的同時(shí)，附子、甘草溫補(bǔ)，生姜，大棗調(diào)和營衛(wèi)，通津液以和表，扶正驅(qū)邪并進(jìn)，通過扶正，引發(fā)邪正斗爭，可使在之風(fēng)濕實(shí)邪速去。 　　4專瀉專補(bǔ)補(bǔ)瀉實(shí)用是治療虛實(shí)混合證候的常用治法，但假設(shè)性命攸關(guān)、病情急重之虛實(shí)混合證候，大虛大實(shí)，攻補(bǔ)兩難，此時(shí)假設(shè)虛實(shí)分身，每每會(huì)

10、彼此掣肘，延誤病機(jī)。在這種危險(xiǎn)關(guān)頭，仲景不再循常法補(bǔ)瀉實(shí)用，而是捉住最危險(xiǎn)的關(guān)鍵病機(jī)，大膽專瀉專補(bǔ)，待危險(xiǎn)事后，再依證施治。 　　4．1專瀉虛實(shí)混合證候假設(shè)邪實(shí)為主且病勢急重，急需祛邪瀉實(shí)為先，仲景不泥于常法，以瀉實(shí)為先。如?傷寒論·辨少陰病脈證并治?曰：“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之。宜大承氣湯。〞“少陰病，自利凈水,色純青，心下必痛，口枯燥者，急下之,宜大承氣湯。〞此二證均為既有里熱積滯，又有“口燥咽干〞真陰已傷的表示，此時(shí)里熱不去那么會(huì)繼承灼傷津液，津液難保，故仲景不補(bǔ)少陰之虛，而是接納“急下存陰〞法，大膽應(yīng)用大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸峻下熱結(jié)，“釜底抽薪〞。 　　4．2專補(bǔ)虛

11、實(shí)混合證候假設(shè)正虛為主且病勢急重，急需扶正補(bǔ)虛時(shí)，仲景那么專于補(bǔ)虛為先。如?傷寒論·辨太陽病脈證并治?曰：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯〞。此里虛寒兼表證，外證雖未排除，證虛寒已屬嚴(yán)峻，假設(shè)先以桂枝湯等發(fā)汗解表，勢必更傷陰損陽，使在里之虛寒益盛，故先針對(duì)里證虛寒“急當(dāng)救里〞。故以四逆湯溫補(bǔ)脾腎之陽以回陽“救里〞。假設(shè)里和后再依證施以桂枝湯解表。又如?金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治?“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。〞此為正氣突虛,胸陽不振，危及生命，仲景那么以扶正保命為先,后治實(shí)在。急用烏頭、附子、干姜、蜀椒力振胸陽，赤石脂安斂心氣，待痛止陽回后,再針對(duì)淤血痰濁等實(shí)邪舉行治療。由上可見，仲景在?傷寒雜病論?中給我們作了樹模，其治療虛實(shí)混合證候的治療原那么是機(jī)動(dòng)運(yùn)用補(bǔ)瀉法：大概補(bǔ)瀉實(shí)用〔補(bǔ)中寓瀉，瀉中寓補(bǔ)，補(bǔ)瀉并重〕，大概專補(bǔ)專瀉。其運(yùn)用補(bǔ)瀉法即遵照“虛那么補(bǔ)之〞，“實(shí)那么瀉之〞的原那么，又不泥于常法，補(bǔ)瀉運(yùn)用極為機(jī)動(dòng)，需要時(shí)專補(bǔ)專瀉，仲景機(jī)動(dòng)運(yùn)用補(bǔ)瀉法的履歷值得我們鑒戒，對(duì)臨床啟發(fā)頗大，提示臨證治療急重虛實(shí)混合病侯，不克不及墨守通例，統(tǒng)統(tǒng)以病機(jī)為動(dòng)身點(diǎn)，須按照病機(jī)的輕重緩急機(jī)動(dòng)運(yùn)用補(bǔ)瀉法。