2018電子護(hù)理文書書寫規(guī)范.ppt

護(hù)理文書書寫規(guī)范（電子版） XXXXXXXXX醫(yī)院 XXXXX,現(xiàn) 狀,近衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)病歷書寫基本規(guī)范 2010年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范對護(hù)理工作提出具體要求簡化護(hù)理文書書寫,近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例10明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會因?yàn)橛涗浬系牟铄e或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。,現(xiàn) 狀,衛(wèi)生部2010年4月1日起施行電子病歷基本規(guī)范（試行），其中 第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士條例等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。 第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。,電子病歷基本規(guī)范（試行）,第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。 第九條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。 第十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。,電子病歷基本規(guī)范（試行）,第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。 第三十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。,電子病歷基本規(guī)范（試行）,1.完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。 2.規(guī)范的護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。 3.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。 4.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。 5.規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全。 6.規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。,規(guī)范護(hù)理文書書寫的重要性,要求歸入病歷的護(hù)理文件主要有：,手術(shù)物品清單記錄單 圍手術(shù)期護(hù)理評估及交接單 各種檢驗(yàn)及檢查報告單 體溫單（按時間先后順序排列） 醫(yī)囑單（按時間先后順序排列） 入院告知書 患者入院護(hù)理評估記錄單 患者安全風(fēng)險評估記錄單 住院患者護(hù)理記錄單（按時間先后順序排列）,危重患者護(hù)理記錄單（按時間先后順序排列） 輸血安全護(hù)理記錄單 患者交接單 血糖監(jiān)測登記表 住院患者高危跌倒墜床護(hù)理評估表 住院患者高危壓瘡評估表 住院患者導(dǎo)管風(fēng)險評估記錄單 健康教育評價表,客觀 就是將病人所患疾病實(shí)實(shí)在在的反映出來 真實(shí) 是把對病人的觀察、護(hù)理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實(shí)記錄， 杜絕偽造記錄！ 準(zhǔn)確 指記錄的時間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無誤，尤其是病人 主訴 及時 護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，需保 證記錄的實(shí)效性。 完整 楣欄、頁碼需首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐頁填寫， 避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。,護(hù)理文書書寫原則,將使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確 電子病歷打印后發(fā)現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑筆雙橫線劃在錯字上，用同色筆在雙橫線上方書寫，每頁修改不得超過三處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 數(shù)字、時間、姓名禁止修改 記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄采用24小時計時制。如2017.5.10 16:00,護(hù)理文書書寫的基本要求,護(hù)理記錄中出現(xiàn)的數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，不要用漢字。但護(hù)理級別應(yīng)用漢字，如二級護(hù)理。 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，打印后書寫人員應(yīng)當(dāng)簽全名。 實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未注冊護(hù)士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、修改并復(fù)簽名（帶教老師姓名學(xué)生姓名，保證簽名及時，杜絕代簽字），依法執(zhí)業(yè)！修改用筆要與書寫用筆一致。 護(hù)士長定期要對護(hù)理文書進(jìn)行審閱，用紅色筆修改和簽名。,護(hù)理文書書寫的基本要求,護(hù)體溫單 醫(yī)囑單（長期、臨時） 護(hù)理記錄單（重癥護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單）、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、圍手術(shù)病人交接記錄單 轉(zhuǎn)科病人交接單 入院護(hù)理評估單、患者入院告知書、安全風(fēng)險評估單 健康教育實(shí)施單、保護(hù)性約束告知書、臨床路徑單、護(hù)理計劃單等 跌倒墜床評估、壓瘡評估、管道風(fēng)險評估、輸液卡、翻身卡、吸氧卡等 護(hù)士交班本 產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單 血透護(hù)理記錄單,護(hù)理文書書寫內(nèi)容包括,體溫單書寫內(nèi)容包括： 患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、住院號、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。 體溫單電子錄入：只要錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整（體溫、脈搏、呼吸），自動生成體溫單 電子體溫單整體錄入，省時省力,一、體溫單,體有過敏史或藥物過敏者填寫藥物名稱（皮試過敏要在相應(yīng)日期藥物過敏欄填寫藥物名稱，并在床尾懸掛警示標(biāo)示），并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫 在“4042”之間，在上注釋欄內(nèi)縱行錄入“入院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、出院、死亡”。入院、死亡時間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫，數(shù)字用漢字，不能用阿拉伯?dāng)?shù)字。 轉(zhuǎn)入或搬床后，須在原床號、科室后加（），并注明新的床號、科室。 體溫單的入院時間要和入院評估單、醫(yī)師記錄一致。 手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，術(shù)后次日為術(shù)后第1天；在上注釋欄選擇“手術(shù)或分娩”，電子體溫單會自動記錄術(shù)后日期。,一、體溫單,體新入院患者體溫正常者當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸2次，連測3天， 體溫正常改為一天1次。（體溫第一天測量次數(shù)不夠者，加測一天）。體溫達(dá)到37.5及以上者、大手術(shù)、病?；颊撸咳諟y體溫、脈搏、呼吸三次；體溫達(dá)到38.5及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日五次，若23:00體溫在38.5以下，03:00可以不測），至體溫降至38.5以下連續(xù)三天每日三次，恢復(fù)正常三天后改為每日1次。 重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑。,一、體溫單,1、高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫錄入電腦，自動生成降溫顯示，即在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。 發(fā)熱患者應(yīng)將最高體溫繪制在鄰近時間點(diǎn)，以便體現(xiàn)患者病情。 注：鄰近時間點(diǎn)已有常規(guī)監(jiān)測體溫繪制，需將發(fā)熱體溫繪制在下一時間點(diǎn)，如下一時間點(diǎn)體溫高于原先發(fā)熱體溫，則將原先繪制體溫修改為現(xiàn)在最高體溫，護(hù)理記錄中如實(shí)記錄。,一、體溫單,2、使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“H”表示。相鄰心率用紅線相連。 3、應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時用“R”表示，記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。 4、記錄患者前一日24小時的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測量體溫時詢問，并記入當(dāng)日的大便次數(shù)欄內(nèi)。無大便記“0”；人工肛門、大便失禁者以“”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3/E”表示灌腸后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后大便4次。導(dǎo)尿以“C”表示：保留導(dǎo)尿，需記尿量以量/C記錄。為避免遺漏，操作者及時錄入到體溫單上。,一、體溫單,5、血壓 新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。Bid和Qd血壓錄入到體溫單上，其他與體溫單時間段不符的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。 注意：新開的Bid和Qd血壓，執(zhí)行者應(yīng)立即測量1次并記錄。 6、體重 新入院時測量一次，不能測量者記錄“臥床”；以后每周測量一次或遵醫(yī)囑測量并記錄。危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“臥床”,一、體溫單,7、 “總?cè)肓?、總出量”欄的書寫?guī)范： （1）24小時（7:00-次日7:00）統(tǒng)計總?cè)肓?出量，以“ml”為單位，夜班于次日晨7:00填寫在前一日欄內(nèi)。不足24小時的以實(shí)際時間總結(jié)、填寫，系統(tǒng)默認(rèn)時間為7:00。 （2）按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄。 （3）電子護(hù)理記錄單按攝入量和排出量規(guī)范記錄，點(diǎn)擊24小時總 結(jié)，系統(tǒng)會自動統(tǒng)計。將統(tǒng)計后的數(shù)值錄入到體溫單上。,一、體溫單,醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。包括：長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單 醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、手術(shù)、麻醉、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師開具，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時“時間”要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名欄”簽名。,二、醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑：指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后即失效。 臨時醫(yī)囑：指醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)、在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。（先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時在“執(zhí)行時間”、“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時間和全名）,二、醫(yī)囑單,搶救時醫(yī)囑執(zhí)行 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可先執(zhí)行，（保存搶救、用藥實(shí)時記錄，在搶救用藥登記本記錄，保留藥品空瓶）搶救結(jié)束后6h內(nèi)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。電子醫(yī)囑補(bǔ)記時將開醫(yī)囑時間調(diào)整至實(shí)際執(zhí)行時間 （注意：搶救患者結(jié)束后，一定記著在危重患者搶救登記本上登記。危重患者搶救登記本和搶救用藥登記本放在一起，均在搶救車內(nèi)；搶救用藥登記本一定要讓搶救醫(yī)師簽名）,二、醫(yī)囑單,1、醫(yī)生站和護(hù)士站系統(tǒng)時間不一致，出現(xiàn)護(hù)士執(zhí)行時間早于開醫(yī)囑時間； 2、醫(yī)囑一旦開具，護(hù)士確認(rèn)執(zhí)行后無法撤銷。只能屏蔽打印。 3、輸血不能及時簽字，打印后補(bǔ)簽造成簽名與配血單、護(hù)理記錄不吻合。 4、部分科室臨時醫(yī)囑開具不規(guī)范，存在安全隱患。 5、需醫(yī)生操作的醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)生未簽名，如手術(shù)、 換藥、胸腹腔穿刺等。 注意：護(hù)士發(fā)現(xiàn)有疑問的醫(yī)囑不要確認(rèn)，落實(shí)清楚后再執(zhí)行。,電子醫(yī)囑單存在問題,醫(yī)書寫要求： 1、填寫完整，不準(zhǔn)漏項(xiàng)，不需作評估的項(xiàng)目畫“/”。 2、入院診斷：與醫(yī)生記錄吻合 3、壓瘡面積以cm2表示 4、皮膚情況：破損要寫面積、傷面情況；有手術(shù)切口者要寫手術(shù)切口；,三、入院護(hù)理評估單(含四評單),5、既往史不要漏項(xiàng)，腦出血、腦梗塞均屬腦血管意外； 6、有過敏史者評估單上要寫名稱，體溫單上也要錄，床尾卡、一覽表上用紅筆注明，床尾懸掛警示標(biāo)示。 7、護(hù)理計劃及措施要針對主要病情書寫 8、電子簽名和手寫簽名規(guī)范。 注意：入院評估是對病人入院時的詳細(xì)評估，一定要認(rèn)真細(xì)致，對病人的病情、皮膚、引流管、大小便等如實(shí)記錄。,三、入院護(hù)理評估單(含四評單),三、入院護(hù)理評估單,職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼 （GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)： 國家公務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員、職員、企業(yè)管理人員、工人、 農(nóng)民、學(xué)生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、個體經(jīng)營者、 無業(yè)人員、退（離）休人員、其他 婚姻：未婚、已婚、喪偶、離婚、其他,職業(yè)及婚姻,同衛(wèi)生部2011版住院病案首頁填寫說明,真實(shí)客觀、排除主觀 客觀資料：護(hù)士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實(shí)際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。,四、住院患者護(hù)理記錄單,是病人的主觀感受，必須注明“訴”。如 “患者精神異常”，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。 能量化的盡量量化，不要寫“病人血壓偏高”，應(yīng)寫血壓值；“患兒發(fā)熱”，應(yīng)記錄體溫；心慌要記錄脈搏或心率；呼吸急促或困難要記錄生命體征等（化驗(yàn)結(jié)果不可直接復(fù)制粘貼，會出現(xiàn)跨行） TPRBP，不能單一記錄，一般集體出現(xiàn)；如降溫后觀察體溫，護(hù)理記錄必須同時記錄T/P/R,必要時記錄血壓。,四、住院患者護(hù)理記錄單,是病人的主觀感受，必須注明“訴”。如 “患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。 能量化的盡量量化，不要寫“病人血壓偏高”，應(yīng)寫血壓值；“患兒發(fā)熱”，應(yīng)記錄體溫；心慌要記錄脈搏或心率；呼吸急促或困難要記錄生命體征等（化驗(yàn)結(jié)果不可直接復(fù)制粘貼，會出現(xiàn)跨行） TPRBP，不能單一記錄，一般集體出現(xiàn)；如降溫后觀察體溫，護(hù)理記錄必須同時記錄T/P/R,必要時記錄血壓。,四、住院患者護(hù)理記錄單,不要用模糊不清的詞或概念：如 夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時） 生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄） 病情好轉(zhuǎn)（何為好轉(zhuǎn)？），要用具體癥狀、體征說明,四、住院患者護(hù)理記錄單,病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題 : （1）患者病情有變化時，應(yīng)及時報告醫(yī)生； （2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄遵醫(yī)囑采取的措施； （3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)寫告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給處置”的字樣。 （4）只有醫(yī)生可以囑患者，護(hù)士應(yīng)寫告知患者.； （5）護(hù)理級別更改時，不要寫遵醫(yī)囑改二級護(hù)理，應(yīng)寫遵醫(yī)囑給予二級護(hù)理。改飲食治療也是一樣。 （6）床位、護(hù)理級別、飲食更改后，床尾卡和一覽別均要做相應(yīng)更改。如二級護(hù)理一級護(hù)理；病?；颊咭挥[表插紅條。,四、住院患者護(hù)理記錄單,注意事項(xiàng)融入護(hù)理記錄中: 如 （1）癱瘓患者指導(dǎo)良姿位擺放，定時翻身，預(yù)防壓瘡等； （2）留置導(dǎo)管的病人要妥善固定，告知防止導(dǎo)管滑脫； （3）吸氧患者，告知吸氧注意事項(xiàng)，禁止吸煙，禁止隨意調(diào)節(jié)氧流量。 （4）拔尿管者，要寫遵醫(yī)囑拔出尿管，指導(dǎo)其有效接尿，觀察排尿情況。隨后觀察患者是否能自主排尿； （5）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹脹滿，尿液不能自主排出，遵醫(yī)囑留置尿管，引流深黃色尿液500ml，夾閉尿管。30分鐘后，再寫開放尿管，引流尿液xxml；需要記錄的引流液均記錄在出水量欄； （6）間歇導(dǎo)尿的患者必須記錄飲水指導(dǎo)的內(nèi)容；吞咽障礙的患者記錄飲食指導(dǎo)等；,四、住院患者護(hù)理記錄單,需規(guī)范內(nèi)容 體現(xiàn)出基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，突出?？谱o(hù)理特點(diǎn)；出現(xiàn)護(hù)理問題，應(yīng)用護(hù)理措施后必須有效果評價；體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性。 醫(yī)護(hù)記錄內(nèi)容一致。（最容易引起醫(yī)療糾紛）病情、護(hù)理措施及效果一欄應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出，必須能體現(xiàn)出病情。頂格書寫，無需空格； 帶引流管病人，要詳細(xì)記錄引流液的顏色，性狀、量等，定時擠壓引流管， 定期更換引流袋。 軀體移動障礙的患者要記錄協(xié)助翻身叩背，預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。 輸血后應(yīng)立即將配血單粘貼到病歷里（粘貼在化驗(yàn)單專用紙上），嚴(yán)防遺失！,四、住院患者護(hù)理記錄單,（一）“危重護(hù)理記錄單”適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。 （二）記錄項(xiàng)目包括： 患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號(或住院病歷號)，記錄日期、時間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情、治療和專科操作及指導(dǎo)等。,五、危重病人護(hù)理記錄單,（三）書寫要求： 1.“日期/時間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄“時間”應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(電子病歷選擇時應(yīng)注意） 2.使用中文和通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。以“數(shù)字”表示的內(nèi)容應(yīng)與表格下方的備注內(nèi)容相同 3.“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需記錄具體數(shù)值；藥物（不能簡寫如硝酸甘油只寫硝甘）、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述。出入水量規(guī)范記錄。 4.記錄頻次： 依據(jù)病情變化和護(hù)理過程隨時記錄，間隔時間最長不超過1小時。醫(yī)囑告病重、病危者，必須書寫護(hù)理計劃，患者戴腕帶。危重患者護(hù)理計劃書寫電子版的，可導(dǎo)入文本模板，方便快捷！,五、危重病人護(hù)理記錄單,5.出入水量記錄：電子護(hù)理記錄單，必須按攝入量和排出量的格式書寫，點(diǎn)擊24小時出入水量，系統(tǒng)會自動統(tǒng)計出入量。默認(rèn)時間07:00，不足24小時的按實(shí)際時間統(tǒng)計。 注意：系統(tǒng)只統(tǒng)計出入水量欄內(nèi)規(guī)范記錄的數(shù)值，記在病情觀察欄的數(shù)值系統(tǒng)不能識別。系統(tǒng)只能統(tǒng)計總出入水量，不能分項(xiàng)統(tǒng)計出尿量、引流量等！也不能自動轉(zhuǎn)錄到體溫單，必須手動錄入！,五、危重病人護(hù)理記錄單,6. 病情、護(hù)理措施及效果記錄： 內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡明扼要、突出重點(diǎn)，能反映病情動態(tài)變化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評價。比如：心?；颊?，要體現(xiàn)出患者胸痛的癥狀是否緩解，觀察有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)，保持大便通暢的措施及心理護(hù)理是否到位。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時間、意識情況、傷口與引流情況等；搶救患者應(yīng)著重書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；患者死亡應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時間、搶救過程、死亡時間（一定要和醫(yī)療記錄一致）。,五、危重病人護(hù)理記錄單,眉欄部分應(yīng)填寫完整，不需評估的部分畫“/” 根據(jù)評估項(xiàng)目及病情進(jìn)行評估，在相應(yīng)欄內(nèi)打“”按要求時間進(jìn)行連續(xù)評估，給予合理的護(hù)理措施并記錄，質(zhì)控人員及時質(zhì)控并簽名 手工書寫的各類記錄單使用藍(lán)黑墨水筆，按要求規(guī)范記錄,六、跌倒墜床風(fēng)險評估表、 壓瘡風(fēng)險評估表、管道風(fēng)險評估表等,七、手術(shù)清點(diǎn)記錄單,是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。,楣欄 姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況（血型、血液成分名稱、輸血量等）,清點(diǎn)內(nèi)容 包括術(shù)中所用的各種器械，敷料名稱和數(shù)量、清點(diǎn)核對情況；器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名，,要 求,填寫完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)； 物品的清點(diǎn)要求與記錄： 1、手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫，確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用，同時將包外標(biāo)識留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識，也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面；,要 求,2、手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄； 3、手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺 手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄，交、接班護(hù) 士分別簽名； 4、手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清 點(diǎn)臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核 對無誤，告知醫(yī)師；,要 求,5、清點(diǎn)時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符時，護(hù)士應(yīng)該及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報告上級醫(yī)師處理，護(hù)士應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名； 6、記錄單中物品的空白項(xiàng)應(yīng)由右上至左下劃一斜線； 7、表格里德清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字 清晰填寫，不得用打“”，不 得采用刮、粘、涂等方法涂改。,八、交班本,眉欄、項(xiàng)目填寫齊全，準(zhǔn)確 無漏項(xiàng) 1、白班用黑水筆書寫，夜班用紅筆書寫。 2、楣欄僅第一頁書寫，簽名在最后一頁書寫。,八、交班本,書寫順序：先書寫出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者；再書寫新入院、轉(zhuǎn)入患者；然后依次書寫手術(shù)、分娩、危重、有異常情況的患者 書寫格式：標(biāo)頭為：第一行書寫“床號 姓名”；第二行寫診斷；第三行用紅筆書寫“新”或“手術(shù)”或“病?！?書寫“出院病人”“新病人”之間空一行，病人與病人之間空一行。,八、交班本,具體書寫內(nèi)容 1、出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者（每名患者占一行） 出院者寫明：床號、姓名、診斷、出院時間。如：1床，張三，腦梗塞，10：00出院 2、轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)向何處；轉(zhuǎn)入者要寫幾時由XX科轉(zhuǎn)入。 3、死亡者扼要記錄搶救過程及呼吸心跳停止時間。強(qiáng)調(diào)一定要與醫(yī)生記錄一致。 4、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病危的患者第一行開頭空兩格，書寫患者性別、年齡、入院原因、時間、主要癥狀、體征、進(jìn)入病室方式、生命體征，給予治療護(hù)理措施以及下班需注意事項(xiàng)。,八、交班本,具體書寫內(nèi)容 5、手術(shù)患者 書寫實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、麻醉清醒時間、回室后生命體征、傷口出血、排尿、引流、輸液、輸血，鎮(zhèn)痛劑使用情況等。 6、準(zhǔn)備手術(shù)患者 書寫術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)前用藥情況及患者心理狀態(tài)。,八、交班本,具體書寫內(nèi)容 7、產(chǎn)婦 產(chǎn)前：應(yīng)書寫胎次、孕周、胎心、宮縮及破水情況。 產(chǎn)后：書寫產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口，惡露，有無排尿，嬰兒情況寫出?？谱o(hù)理特點(diǎn)。,八、交班本,具體書寫內(nèi)容 8、危重患者 書寫生命體征、瞳孔，神志、病情動態(tài)，特殊的搶救治療護(hù)理措施及下一班需要重點(diǎn)觀察和注意的問題。 9、病情有突然變化的患者 書寫病情變化情況，采取的治療護(hù)理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)等。 10、輸血的患者，要求在交班本上體現(xiàn)并做好交接。,八、交班本,交班報告的書寫要求 1、字跡清晰工整，書寫整潔無刮涂。 2、書寫交班過程中有錯別字或筆誤時，不能采用粘貼、刮、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡做法，應(yīng)在錯誤處用藍(lán)黑筆劃雙橫線，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，并在后面書寫出正確文字，如護(hù)士長或上級護(hù)師修改時，用紅筆修改并簽全名，只限于2處，禁止數(shù)字、日期修改。 3、交班報告盡量簡化，詳情以護(hù)理記錄單為主。簡要記錄患者情況，主要治療和護(hù)理措施及下班需要注意的問題。 4、簡明扼要、重點(diǎn)突出、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。 5、在經(jīng)常巡視病房和了解病情基礎(chǔ)上書寫。,九、健康教育評價表,護(hù)士應(yīng)針對健康宣教單內(nèi)容對患者（家屬）做健康宣教，旨在幫助患者（家屬）了解患者病情及護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容，做好患者住院期間或術(shù)前、術(shù)后的解釋、教育工作。所以強(qiáng)調(diào)工作不能流于形式（僅填寫即可），必須保證宣教到位，爭取使患者（家屬）掌握健康宣教內(nèi)容。提高患者的依從性。 其中的空格部分，是針對不同患者，不同病情需再添加的宣教內(nèi)容。要求病人或家屬、護(hù)士簽字規(guī)范 病歷首頁責(zé)任護(hù)士與健康宣教單上的責(zé)任護(hù)士要一致,健康教育評價表常見問題,1、宣教時間和評價時間一致或時間太短（入院第二天） 2、入科后把入院宣教、用藥指導(dǎo)、康復(fù)宣教、常規(guī)檢查、疾病知 識等一股腦兒全部宣教，評價欄填寫全部掌握； 3、宣教護(hù)士非責(zé)任護(hù)士； 4、評價欄有護(hù)士代簽名現(xiàn)象，安全隱患大； 5、出院指導(dǎo)僅簽名未宣教，責(zé)任護(hù)士出院前未提前做好出院指導(dǎo)。,感謝您的聆聽,