課件：抗抑郁藥物及其應(yīng)用.ppt

抗抑郁藥物及其應(yīng)用,何為抑郁癥？ 單胺學(xué)說提出：腦內(nèi)NE和5-HT功能降低 抑郁癥的表現(xiàn)： 與一般的“不高興”有著本質(zhì)區(qū)別，它有明顯的特征，綜合起來有三大主要癥狀 情緒低落 思維遲緩 運動抑制,抑郁癥相關(guān)數(shù)據(jù),終生發(fā)病率較高（男5-12%，女10-25%）對日常功能影響大，死亡率高 2020年抑郁癥會成為第一大疾病負擔(dān) 抗抑郁藥物對抑郁癥的治療起著重要的作用，但只有50-70%的患者首次治療有效，臨床治愈率40%,現(xiàn)狀,患者在有關(guān)治病上存在很多誤區(qū)，認為癌癥，心臟病是病，對之比較重視，而對抑郁癥，認為是“心理病”、是“性格問題”，認為通過教育、勸導(dǎo)、提高認識就能解決，不當(dāng)成疾病對待。 結(jié)果：應(yīng)該及早治療的病耽誤了，嚴重的則發(fā)生自殺，自殘，后悔莫及。 原因：病恥感，社會文化因素，吃壞了腦子而變呆了,抑郁癥的治療,治療抑郁癥的主要方法 1 、化學(xué)：抗抑郁劑 、心理：認知行為治療、精神分析 、物理：光、電（ECT）、放射治療,抗抑郁藥物的治療原則,診斷要確切 全面考慮病人癥狀特點，個體化合理用藥 劑量逐步遞增，采用最小有效量，使不良反應(yīng)減至最少，提高服藥依從性 小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量和足夠長的療程,抗抑郁藥物的治療原則,如仍無效，可考慮換藥 盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用二種以上抗抑郁藥 爭取患者及家人的主動配合，能遵囑按時按量服藥,抗抑郁藥物的治療原則,治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時處理 配合心理治療，可望取得更佳效果 積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病、物質(zhì)依賴、焦慮障礙等,抗抑郁藥物的治療策略,抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療 急性期治療：控制癥狀，盡量達到臨床治愈 鞏固期治療：預(yù)防復(fù)燃 維持期治療：預(yù)防復(fù)發(fā),抗抑郁藥物,治療各種抑郁狀態(tài) 不會提高正常人的情緒 部分藥物對強迫、驚恐和焦慮也有效,MAOI,抗抑郁藥的發(fā)展,1950 1960 1970 1980 1990 2000,非選擇性 抗抑郁藥,選擇性5-羥色胺 重吸收抑制劑,SNRI,去甲腎上腺素及 5-羥色胺 抗抑郁藥,單胺氧化酶 抑制劑,去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺抗抑郁藥,NaSSA,新型抗抑郁藥,抗抑郁藥分類（機制）,MAOI: 不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺 可逆（RIMAs）：嗎氯貝胺 TCA 叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平 仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林 四環(huán)類： 馬普替林 米安色林 SSRI：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等5種 SNRI：文拉法辛（博樂欣、怡諾思） NRI： 瑞波西汀 NDRI：布普品 SARI：曲唑酮（美抒玉）、奈法唑酮 NaSSA：米它扎平（瑞美?。?其他,單胺氧化酶抑制劑（MAOI）,經(jīng)典MAOIs 不可逆、非選擇性 苯乙肼 異卡波肼（悶可樂） 反苯環(huán)丙胺 RIMAs MAO-A可逆性抑制劑 嗎氯貝胺 MAO-B選擇性抑制劑 deprenyl,MAOI的適應(yīng)證,只作為二線藥物 非典型抑郁 （即體重增加、睡眠過多、抑郁反應(yīng)） 難治性病例 依從性病例 伴驚恐發(fā)作,MAOI的副作用,體位性低血壓 失眠 性功能障礙 飲食限制 藥物相互作用及其限制,三環(huán)抗抑郁藥（TCA）,氯米帕明 clomipramine 米帕明 imipramine 阿米替林 amitriptyline 去甲替林 nortriptyline 馬普替林 maprotiline,普羅替林 protriptyline 阿莫沙平 amoxapine 多塞平 doxepin 地昔帕明 desipramine 曲米帕明 trimipramine,TCA藥理作用,均具有H1、 M1和 1 受體阻斷作用。如果合用可以加重口干、便秘、視物模糊、頭暈、嗜睡、低血壓、體重增加等,TCA的適應(yīng)證,各類以抑郁癥狀為主的精神障礙 精神分裂癥伴發(fā)抑郁 焦慮障礙 其他：強迫癥、遺尿癥,TCA的副作用,口干 視物模糊 便秘 尿潴留 鎮(zhèn)靜,體位性低血壓 頭暈 體重增加 過量中毒 意識模糊（尤其老年人）,TCA的慎用,不能耐受日間鎮(zhèn)靜、尿潴留、便秘的患者 超重的患者 自殺的患者（過量易致死） 心血管疾 嚴重心肝腎疾患、粒少、青光眼、前列腺肥大、妊娠 癲癇、老年人慎用,TCA的臨床特點,價格便宜 與新藥一樣有效 對嚴重抑郁可能更有效 藥物副作用是影響其廣泛應(yīng)用的主要原因,選擇性5-HT再攝取抑制劑 (SSRI),氟西汀 fluoxetine 帕羅西汀 paroxetine 舍曲林 sertraline 氟伏沙明 fluvoxamine 西酞普蘭 citalopram,SSRI,24,可編輯,SSRI藥理特點,主要藥理作用是選擇性抑制5HT再攝取，使突觸間隙5HT含量升高達到治療目的。 有效率均在60%79%，一年復(fù)發(fā)率在13%26%之間。 特點是抗膽堿能反應(yīng)小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，耐受性好，服用方便。 白天服用，常在早餐后服用，如出現(xiàn)倦睡、乏力可改為晚上服。年老體弱者從半量或1/4量開始，緩慢加量。,SSRIs適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥： 各種不同類型和不同嚴重程度抑郁癥、非典型抑郁 TCAS無效或不能耐受TCAS不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者。 焦慮癥 強迫癥 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,主要禁忌癥： 對藥物過敏者。 嚴重肝、腎病及孕婦慎用。 禁與MAOIS、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用。 慎與鋰鹽、抗心律失常、降糖藥聯(lián)用。,SSRIs的不良反應(yīng),主要是胃腸道反應(yīng)、頭痛、失眠、皮疹和性功能障礙。 胃腸道：惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘。 過敏反應(yīng)，皮疹。 性功能障礙:陽痿、射精延緩、性感消失。 抗膽堿能不良反應(yīng)和心血管不良反應(yīng)比TCAS輕。 神經(jīng)系統(tǒng):頭痛、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、興奮、轉(zhuǎn)躁。 罕見有低鈉血癥，白細胞減少。,興奮或阻斷5-HT受體不同亞型 引起的不同臨床效應(yīng),SSRI的臨床特點,不同靶癥狀的劑量、起效時間、耐受性和療效不同 多數(shù)副作用是短時、一過性、可產(chǎn)生耐受的 對具體患者不同SSRI的耐受性及療效不同 合并用藥常常增強療效和耐受性 對嚴重抑郁療效不如TCAs 療效在較長時間停藥后才逐漸消失,氟西汀的臨床特點,抗抑郁作用 對于厭食癥和貪食癥的患者有效 改善精神運動性遲滯，改善認知功能 性功能障礙和激越性失眠患者避免使用 半衰期長，活性代謝產(chǎn)物半衰期更長 對NE和5HT2C選擇性低,西酞普蘭的臨床特點,選擇性最強的SSRI CYP2D6抑制弱 過量安全 激越和睡眠紊亂患者避免使用 少有性功能障礙 胃腸系統(tǒng)的副作用少 沒有明顯的失眠、焦慮、激越作用,氟伏沙明的臨床特點,對強迫及焦慮抑郁混合狀態(tài)有效 阻斷茶堿、氯氮平代謝，合用時應(yīng)減量 有撤藥反應(yīng)和胃腸癥狀 對多種胃腸癥狀、激越、失眠和性功能障礙的患者避免使用,舍曲林的臨床特點,CYP2D6弱抑制劑 腹瀉較多見 對驚恐患者常激活和致驚恐作用 對DA具有一定選擇性 具有抗抑郁作用 多種胃腸癥狀、激越、失眠和性功能障礙的患者避免使用,帕羅西汀的臨床特點,對各類焦慮障礙有效 對乙酰膽堿具有一定選擇性，因此有輕度抗膽堿副作用 停藥太快可能有撤藥反應(yīng)，如靜坐不能、肌張力障礙、不安、胃腸癥狀、頭暈 驚恐治療的耐受性好 對焦慮抑郁混合狀態(tài)有效 睡眠過多、遲滯、失眠或性功能障礙者避免使用,SSRI對中樞系統(tǒng)的作用譜 鎮(zhèn)靜作用vs.激活作用,SNRI類,代表藥物：文拉法辛 度洛西汀,文拉法辛,起效快，服用后2周內(nèi)即見效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。有速效劑和緩釋劑兩種。 推薦劑量:治療劑量為75300mg/d,一般為150200mg/d,分23次服。緩釋劑每粒75/150mg,有效劑量75-300mg/d，日服一次 適應(yīng)癥 主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥。,文拉法辛,不良反應(yīng)：發(fā)生與劑量有關(guān)，大劑量（200mg/d)血壓可輕度升高 常見不良反應(yīng)：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿、射精障礙。 個別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高。 禁忌癥 嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者慎用。 禁與MAOI和其他5HT激活藥聯(lián)用。避免出現(xiàn)中樞5HT綜合癥。,文拉法辛 5HT和NE再攝取抑制劑,文拉法辛：臨床特點,低劑量時不優(yōu)于SSRI 起效時間可能比其他抗抑郁藥更快 中至高劑量可能對抵抗SSRI的病例有用 中至高劑量的耐受不怎么好 文拉法辛撤藥反應(yīng)常見（胃腸反應(yīng)、頭暈、出汗等） 藥物相互作用可能性低（除MAOI外）,NaSSA,NE和5HT能抗抑郁劑。 作用機制：增加NE和5HT遞質(zhì)的釋放，對5HT能系統(tǒng)的作用特異性也較高。對突觸后5HT2和5HT3也有阻滯作用。 代表藥物：主要有米氮平 、米安色林,米氮平,米氮平：開始30mg/d,必要可增至45mg/d,1次/d，晚上服用。 本品耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿和胃腸作用，對性功能幾乎沒有作用，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林。 適應(yīng)癥：有良好的抗抑郁和抗焦慮作用，尤其對重度抑郁、明顯焦慮、激越、失眠和老年抑郁癥,米氮平,不良反應(yīng)： 常見：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲與體重增加 少見：心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫,米氮平,禁忌癥： 嚴重的肝、腎疾病、白細胞偏低患者慎用 不宜與乙醇、安定和其他抗抑郁藥聯(lián)用 禁與MAOIS和其他5HT激活藥聯(lián)用 過敏者禁用,常用新型藥物副作用比較,謝謝,47,可編輯,