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1、由中國醫(yī)師協(xié)會胸痛專業(yè)委員會及中國醫(yī)學救援協(xié)會心血管急救分會共同制訂,ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識,內(nèi)二科：張霞,基于現(xiàn)實國情的需要：在我國廣大城鄉(xiāng)地區(qū)，急性心肌梗死發(fā)生率一直呈上升趨勢，而絕大多數(shù)患者無法在有效的時間窗內(nèi)（120min）將患者轉(zhuǎn)移至醫(yī)院并實施PPCI（直接冠脈介入治療），采取其他及時有效的再灌注治療手段對這些地區(qū)有著重要的意義?；谥委煼桨傅墨@益：溶栓治療是早期再灌注治療的重要組成部分，院前溶栓治療效果優(yōu)于入院后溶栓，有條件時可在救護車上開始溶栓治療。與院內(nèi)溶栓相比，院前溶栓治療的早期死亡率降低17%，尤其是發(fā)病時間120分鐘的患者（而院內(nèi)溶栓降低死亡率3
2、%）。,院前溶栓在我國廣大城鄉(xiāng)地區(qū)意義重大,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,典型臨床癥狀：有冠心病病史和放射至頸部、下頜、左臂的疼痛是心肌梗死的重要線索。部分患者可表現(xiàn)為氣短、惡心/嘔吐、乏力、心悸/暈厥。服用硝酸甘油后胸痛減輕不能作為診斷依據(jù)。,診斷：通過冠心病病史、癥狀（持續(xù)胸痛）、12導聯(lián)心電圖(最好是18導聯(lián))、心電監(jiān)測等方法進行早期診斷。疑診STEMI的患者必須在首次醫(yī)療接觸（FMC）時盡快獲得并判讀12導聯(lián)心電圖，加速STEMI的早期診斷和處理。,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,疑診STEMI的患者盡快啟動心電監(jiān)測，以便發(fā)現(xiàn)危及生命的心律失常，必要時迅速電復律。疑診
3、STEMI的患者必須在首次醫(yī)療接觸（firstmedicalcontact，F(xiàn)MC）時盡快獲得并判讀12導聯(lián)心電圖，加速STEMI的早期診斷和處理。部分特殊類型的患者可能影響心電圖ST段判斷（表2），當首診醫(yī)師確診有困難時應及時傳輸至心血管專科醫(yī)師協(xié)助診斷,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,表2影響判讀心電圖的幾種情況項目影響情況束支傳導阻滯左束支傳導阻滯時能夠提高STEMI診斷準確性的標準：QRS主波向上的導聯(lián)同向性ST段抬高1mmV1V3導聯(lián)同向性ST段下壓1mmQRS主波向下的導聯(lián)反向性ST段抬高5mm存在右束支傳導阻滯時可能會影響STEMI的診斷心室起搏心律右心室起搏的心電圖表現(xiàn)
4、為左束支傳導阻滯，以上標準同樣適用于起搏心律時心肌梗死的診斷，但是特異性較差孤立后壁心肌梗死孤立性V1V3導聯(lián)ST段下壓0.5mm和后壁V7V9導聯(lián)ST段抬高（0.5mm）左主干閉塞或多支血管病變導致的缺血8個導聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低1mm，同時伴有aVR和（或）V1導聯(lián)ST段抬高，提示左主干冠狀動脈阻塞以及嚴重三支病變,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,另外左主干阻塞、左前降支開口或近段阻塞以及有冠狀動脈近段阻塞的STEMI風險極高，注意認識其心電圖。1.左主干病變典型心電圖：aVR導聯(lián)ST段抬高，同時、V4V6導聯(lián)ST段壓低；如果伴有V1導聯(lián)ST段抬高，則aVR導聯(lián)抬高的程度應大于V1導聯(lián)
5、,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,2.左前降支開口或近段病變心電圖表現(xiàn)為胸前導聯(lián)ST段廣泛抬高伴有和aVL導聯(lián)ST段抬高，下壁導聯(lián)ST段下移；如果V1導聯(lián)ST段抬高伴有aVR導聯(lián)ST段抬高，則前者抬高的程度應大于后者。,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,3.右冠狀動脈近段病變的心電圖表現(xiàn)為、及aVF導聯(lián)ST段抬高，導聯(lián)ST段抬高程度大于導聯(lián)，同時伴有和（或）aVL導聯(lián)ST段下移，右心室導聯(lián)ST段抬高,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,鑒別診斷：強調(diào)從癥狀上排除主動脈夾層（撕裂樣胸背疼痛特征），高度懷疑時寧可暫緩溶栓和抗栓治療診斷能力不
6、足時遠程傳播。確診后也要持續(xù)心電圖監(jiān)護，重視及時發(fā)現(xiàn)心律失常。其他：心絞痛、急性非特異性心包炎、心肌炎、肺動脈栓塞、急腹癥、消化系統(tǒng)疾病等,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,緩解低氧血癥：氧療只用于低氧血癥的患者血氧飽和度（SaO2）90%或動脈血氧分壓（PaO2）60mmHgSaO290%的患者不建議常規(guī)氧療。緩解癥狀：靜脈注射阿片類藥物（例如嗎啡）是目前最常用的鎮(zhèn)痛方法。使用弱鎮(zhèn)靜劑（通常是苯二氮類）治療明顯焦慮的患者。,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,確診STEMI的患者，應該評估以下幾點：癥狀發(fā)生的時間；STEMI相關并發(fā)癥的風險；藥物溶栓發(fā)生出血的風險；休克或嚴重心力衰
7、竭；轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院的時間。,早期再灌注治療方法的選擇,對于發(fā)病早期的患者，預計從FMC開始120分鐘以上才能完成PCI的患者，應在30分鐘內(nèi)給予溶栓治療。,院前溶栓治療,1.開展院前溶栓治療的基本條件：（1）救護車基本條件：心電圖記錄設備（心電圖機或12導聯(lián)以上心電監(jiān)護設備）、監(jiān)護儀（心電、血壓、SaO2等）、除顫儀，車載供氧、各類搶救藥品及溶栓藥物。（2）人員條件：救護車上應配備經(jīng)過心肺復蘇訓練的1名醫(yī)師和1名護士，其中至少一人熟練掌握高級心肺復蘇技術(shù)。（3）院前溶栓工作文件：溶栓篩查表、院前溶栓知情同意書、溶栓操作規(guī)程。（4）遠程支持條件：區(qū)域協(xié)同共享信息平臺、由心內(nèi)科醫(yī)師和急診醫(yī)師
8、參與決策的遠程支持團隊以及一鍵啟動電話，以確保溶栓治療前的確診、發(fā)生緊急情況時的遠程指導救治以及轉(zhuǎn)運目的地的指引與聯(lián)絡等。,院前溶栓治療,2.院前溶栓治療的適應證和禁忌證開展院前溶栓治療的適應證應具備以下全部4個條件：急性胸痛持續(xù)30分鐘以上，但未超過12小時；心電圖相鄰2個或更多導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)0.1mV、胸導聯(lián)0.2mV或新出現(xiàn)的完全性左（或右）束支傳導阻滯；年齡75周歲；不能在120分鐘內(nèi)完成PPCI。,院前溶栓治療,溶栓治療禁忌證項目癥狀絕對禁忌證既往顱內(nèi)出血史或未知部位的腦卒中史近6個月內(nèi)有缺血性腦卒中發(fā)作中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或動靜脈畸形近2個月出現(xiàn)過重大創(chuàng)傷、外科
9、手術(shù)或頭部損傷近1個月內(nèi)有胃腸道出血已知原因的出血性疾病（月經(jīng)除外）明確、高度懷疑或不能排除主動脈夾層24小時內(nèi)接受過不可壓迫的穿刺術(shù)（如肝活檢、腰椎穿刺術(shù)）相對禁忌證近6個月內(nèi)發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥治療中妊娠或產(chǎn)后1周難治性高血壓收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg晚期肝臟疾病感染性心內(nèi)膜炎活動性消化性潰瘍長時間或有創(chuàng)性復蘇注：1mmHg0.133k,院前溶栓治療,（10）正在使用抗凝藥（如華法林及新型口服抗凝藥）的患者否是（11）嚴重肝腎功能障礙、嚴重消耗狀態(tài)或晚期惡性腫瘤等患者否是（12）妊娠期女性否是（13）長時間或有創(chuàng)性復蘇否是（14）醫(yī)師認為其他不適合靜脈溶栓治
10、療的疾病及情況否是若上述任一問題回答為“是”，則終止篩查，不能選擇溶栓治療；僅當上述回答全部為“否”，方可進入以下知情同意環(huán)節(jié)患者和（或）家屬簽署知情同意書是否若患者和（或）家屬簽署了溶栓治療知情同意書，則可開始溶栓治療,急性ST段抬高型心肌梗死溶栓篩查表姓名：性別：年齡：STEMI溶栓適應證篩查結(jié)果（1）嚴重的持續(xù)性胸痛/胸悶發(fā)作30分鐘是否（2）相鄰2個或更多導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)0.1mV，胸導聯(lián)0.2mV；或新出現(xiàn)的完全性左（或右）束支傳導阻滯是否（3）發(fā)病時間12小時是否（4）年齡75歲是否（5）不能在120分鐘內(nèi)完成PPCI是否以上任何一項若為“否”，則終止篩查，不能選擇溶栓治療
11、；若全部為“是”，請繼續(xù)下列篩查STEMI溶栓禁忌證篩查結(jié)果（1）既往顱內(nèi)出血史或未知部位的腦卒中史否是（2）近6個月內(nèi)有缺血性腦卒中發(fā)作否是（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或動靜脈畸形否是（4）近2個月出現(xiàn)過重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)或頭部損傷否是（5）曾有消化道大出血病史或目前有活動性消化道潰瘍病患者否是（6）各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者（月經(jīng)除外）否是（7）明確、高度懷疑或不能排除主動脈夾層否是（8）感染性心內(nèi)膜炎否是（9）高血壓患者經(jīng)積極降壓治療后，血壓仍180/110mmHg者否是,請輸入您的標題,PART2,輸入您的標題內(nèi)容,2013,2014,2015,2016,2017,請
12、輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字,請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字,請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字,請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字,請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字,請
13、輸入您的標題,PART3,輸入您的標題內(nèi)容,請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字,請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字,請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字,請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字，請輸入您需要的文字,感謝聆聽,匯報人：谷木CW,
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