醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度匯編

巫溪縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度（2016年修訂本）目 錄第一章 職 責(zé)第二章 第一節(jié)科室部門職責(zé) .1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé).2、醫(yī)院感染管理科職責(zé).3、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé).4、醫(yī)務(wù)科感染管理職責(zé).5、護(hù)理部感染管理職責(zé).6、總務(wù)科感染管理職責(zé).7、檢驗(yàn)科感染管理職責(zé).8、藥劑科感染管理職責(zé).9、信息科感染管理職責(zé).第二節(jié) 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員的職責(zé) .1、感染管理科主任職責(zé).2、感染管理科專職人員職責(zé).3、臨床及醫(yī)技科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé).4、護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé).5、監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé).6、監(jiān)控護(hù)士在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé).7、醫(yī)務(wù)人員感染管理職責(zé).8、醫(yī)療廢物管理專職人員職責(zé).第二章 管理制度第一節(jié) 醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議制度.第二節(jié) 醫(yī)院感染管理制度.第三節(jié) 醫(yī)院感染管理科制度.第四節(jié) 醫(yī)院感染培訓(xùn)制度.第六節(jié) 醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)分析制度.第七節(jié) 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度.第八節(jié) 消毒藥械購(gòu)進(jìn)使用管理制度.第九節(jié) 消毒滅菌設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度.第十節(jié) 一次性無菌醫(yī)療用品購(gòu)進(jìn)使用管理制度.第十一節(jié) 醫(yī)院感染職業(yè)防護(hù)制度.第十二節(jié) 抗菌藥物合理使用管理制度.第十三節(jié) 醫(yī)院消毒隔離制度.第十四節(jié) 病房消毒隔離制度.第十五節(jié) 門診、急診消毒隔離制度.第十六節(jié) 治療室、處置室、換藥室、注射室消毒隔離制度 .第十七節(jié) 手部衛(wèi)生管理制度 .第十八節(jié) 手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范 .第十九節(jié) 提高手衛(wèi)生依從性的管理規(guī)定 .第二十節(jié) 無菌技術(shù)操作原則 .第二十一節(jié) 醫(yī)療廢物管理制度 .第二十二節(jié) 預(yù)防醫(yī)院感染管理制度 .第二十三節(jié) 醫(yī)院新建醫(yī)療設(shè)施衛(wèi)生學(xué)審定制度 .第三章 各科室醫(yī)院感染管理要求第一節(jié) 手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度 .手術(shù)室消毒隔離制度第二節(jié)麻醉科消毒隔離制度.第三節(jié) 消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理度 .1、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理要求.2、消毒供應(yīng)室滅菌效果監(jiān)測(cè)制度.3、消毒供應(yīng)室消毒隔離制度.4、消毒供應(yīng)室保潔制度.5、消毒供應(yīng)室無菌區(qū)醫(yī)院感染管理制度.6、消毒供應(yīng)室工作人員自身防護(hù)制度.7、消毒供應(yīng)室質(zhì)量控制與可追溯制度.8、消毒供應(yīng)室器械（包括外來手術(shù)器械）管理制度.第四節(jié) 放射科消毒隔離度 .第五節(jié) 康復(fù)理療科的消毒隔離度 .第6節(jié) 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度 .1、檢驗(yàn)科消毒隔離制度.2、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度.3、實(shí)驗(yàn)室感染管理和消毒隔離制度.第七節(jié) 血庫(kù)消毒隔離制度 .第八節(jié) 洗衣房消毒隔離制度 .第九節(jié) 救護(hù)車消毒隔離制度 .第10節(jié) 污水管理制度 .第11節(jié) 感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度 .1、傳染病預(yù)檢分診管理制度.2、傳染病消毒隔離制度.3、傳染病病例處置工作制度.第12節(jié) 營(yíng)養(yǎng)室醫(yī)院感染管理制度.第13節(jié) 太平間消毒隔離制度.第四章 重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理第一節(jié) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)院感染管理要求.1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制措施 .第二節(jié) 手術(shù)部位醫(yī)院感染管理要求.1、手術(shù)部位感染預(yù)防控制制度 .2、手術(shù)部位感染預(yù)防控制措施 .第3節(jié) 導(dǎo)管相關(guān)血流感染管理要求.1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施 .第四節(jié) 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染管理要求.1、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施 .第五節(jié) 多重耐藥醫(yī)院感染管理規(guī)章制度.1、納入管理的多重耐藥菌（MDRO） .2、多重耐藥菌診斷報(bào)告制度 .3、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)制度 .4、多重耐藥菌抗菌藥物合理使用制度 .5、多重耐藥菌消毒隔離制度 .6、多重耐藥菌協(xié)作管理制度 .7、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度 .8、耐甲氧西林金葡萄（MRSA）醫(yī)院感染預(yù)防和控制方案（試行） .附表：多重耐藥菌感染患者的隔離措施.第五章 醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第一節(jié) 手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.1、手術(shù)前2、手術(shù)中3、手術(shù)后第二節(jié) 醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第三節(jié) 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1、置管時(shí)2、插管后3、培訓(xùn)與管理4、循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施第四節(jié) 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.1、插管前2、插管時(shí)3、插管后4、其他預(yù)防措施第五節(jié) 醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.1、定義2、設(shè)施3、方法第六節(jié) 微生物標(biāo)本運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.1、運(yùn)送人員和交通工具2、運(yùn)送容器3、運(yùn)送溫度4、運(yùn)輸過程中出現(xiàn)感染性物質(zhì)溢出時(shí)的處理5、標(biāo)本送出、交接及簽收第七節(jié) 多重耐藥菌（MDROs）預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 .第1章 職 責(zé)第1節(jié) 科室部門職責(zé)一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定全院預(yù)防控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度和措施并監(jiān)督實(shí)施。2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)科室的擴(kuò)建、改建和新建中的基本設(shè)施和工作流程提出建設(shè)性意見。3、研究并確定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。4、對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素的管理采取干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5、制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)等事件時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，并具體領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、組織應(yīng)急工作的開展。6、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。7、配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。8、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。二、醫(yī)院感染管理科的職責(zé)1、根據(jù)衛(wèi)計(jì)委有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃。2、建立健全醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。3、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)及考核。4、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒，滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。5、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。6、協(xié)助醫(yī)院感染管理委員會(huì)及藥事管理委員會(huì)，擬定合理應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)章制度，督促相關(guān)科室認(rèn)真落實(shí)，并協(xié)助檢查。及時(shí)掌握本院耐藥菌的動(dòng)態(tài)。7、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。8、開展醫(yī)院感染專題、專項(xiàng)研究，提高醫(yī)院感染管理水平。三、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室(本病房)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室(本病房)醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定消毒隔離制度，并組織實(shí)施。2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室(本病房)醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3、負(fù)責(zé)本科室(本病房)的醫(yī)院感染散發(fā)病例報(bào)告情況的監(jiān)督檢查，避免漏報(bào)的發(fā)生。4、管理并監(jiān)督檢查本科室(本病房)抗菌藥物使用情況。5、組織本科室(本病房)預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。6、督促本科室(本病房)人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。7、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。8、負(fù)責(zé)科室(本病房)醫(yī)療廢物分類管理，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物處理。9、監(jiān)督檢查一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品，不得重復(fù)使用。嚴(yán)禁使用過期消毒劑。四、醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、協(xié)助組織全院各科醫(yī)師醫(yī)技科室人員預(yù)防、控制傳染病及醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、檢查醫(yī)師、醫(yī)技人員在診療操作中是否嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。3、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的管理，對(duì)不合理使用抗菌藥者，采取嚴(yán)厲懲罰措施。4、加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)療用品的管理和監(jiān)督，檢查發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取干預(yù)措施。5、接到傳染病流行或暴發(fā)趨勢(shì)的報(bào)告時(shí)，協(xié)助院方成立指揮組和專家組，要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)科室，開展調(diào)查與防控工作，并組織對(duì)病人的治療和善后處理工作。6、組織全員進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用管理知識(shí)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)抗菌藥物應(yīng)用管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。7、協(xié)助監(jiān)督檢查臨床醫(yī)技等科室醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)。五、護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)l、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作做好消毒隔離與滅菌工作。3、加強(qiáng)一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥品使用中的管理，嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品和過期消毒藥品，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。4、督促指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集。5、制定傳染疾病暴發(fā)時(shí)所需搶救器械、藥品、防護(hù)等護(hù)理用品計(jì)劃，并提交護(hù)理人員調(diào)配方案。6、負(fù)責(zé)監(jiān)督全院護(hù)士醫(yī)院感染管理制度及消毒隔離制度的落實(shí)情況。六、總務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)醫(yī)院生活垃圾、醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送及無害化處理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法要求。2、協(xié)助外環(huán)境的清潔消毒和傳染病發(fā)生或流行等大范圍的終末消毒工作。3、保證各種衛(wèi)生防護(hù)用品的供應(yīng)充足。4、負(fù)責(zé)污水的處理、排放工作，要符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。5、發(fā)生疫情時(shí)協(xié)助對(duì)隔離病區(qū)進(jìn)行改建，并保證供水、排水及供電等安全運(yùn)轉(zhuǎn)。6、負(fù)責(zé)全院各科室空調(diào)過濾網(wǎng)清洗及手術(shù)室空氣潔凈系統(tǒng)維護(hù)管理，確保空氣質(zhì)量符合要求。7、監(jiān)督保潔公司完成醫(yī)院內(nèi)清潔保潔工作。七、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、完善檢驗(yàn)?zāi)芰Γ瑵M足微生物檢測(cè)、監(jiān)測(cè)需要，開展醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋感染病原菌的種類、分布、耐藥性等信息，并向全院公布。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。4、負(fù)責(zé)新的消毒劑使用效果的微生物學(xué)檢測(cè)。5、負(fù)責(zé)抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)等監(jiān)測(cè)工作。八、藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé)l、負(fù)責(zé)本院抗菌藥物應(yīng)用的管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用的情況。2、藥劑科協(xié)助檢驗(yàn)科做好定期公布主要致病菌及其耐藥情況。3、定期并及時(shí)向臨床科室提供抗菌藥物信息。4、提供抗菌藥物的咨詢，監(jiān)督指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，并嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)抗菌藥物的管理規(guī)定。5、提供抗菌藥物的咨詢。6、協(xié)助組織全院醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)、考核。九、信息科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、完善醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，保障基本信息通暢。2、完善相關(guān)統(tǒng)計(jì)操作板塊，保障統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確、完整。3、配合開發(fā)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)信息化。4、加強(qiáng)醫(yī)院管理信息化建設(shè)，逐步開發(fā)醫(yī)院LIS系統(tǒng)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，推動(dòng)醫(yī)院感染管理信息化、實(shí)時(shí)化、規(guī)范化。第2節(jié) 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員的職責(zé)一、感染管理科科長(zhǎng)職責(zé)1、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作。2、負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度、控制措施、實(shí)施方案并提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定，并負(fù)責(zé)制定本科室年、月工作計(jì)劃，組織實(shí)施本部門與檢查本科各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)完成情況；主持日常的監(jiān)督實(shí)施工作。3、掌握有關(guān)醫(yī)院感染信息，參與對(duì)本院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果定期分析、總結(jié)反饋。經(jīng)常與科室取得聯(lián)系，做好醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制和預(yù)防工作，組織貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)法令和制度。4、負(fù)責(zé)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，努力提高科室各級(jí)人員有關(guān)醫(yī)院感染管理的業(yè)務(wù)水平。5、組織會(huì)議，提出會(huì)議內(nèi)容，布置準(zhǔn)備會(huì)議材料。6、負(fù)責(zé)考核全院各科室醫(yī)院感染管理工作。7、負(fù)責(zé)安排并參與全院各級(jí)人員院感知識(shí)培訓(xùn)工作。8、參與消毒藥械、一次性醫(yī)療用品相關(guān)證件審核工作，在相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門安排下參與上述物品招標(biāo)采購(gòu)工作。9、如出現(xiàn)或高度疑似醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)及時(shí)向主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)情況，必要時(shí)提請(qǐng)啟動(dòng)醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)組織流行病學(xué)調(diào)查及制定控制措施。10、及時(shí)了解醫(yī)院感染管理理論水平的進(jìn)展，積極參與市內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，試行開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。11、參與醫(yī)院新建工程布局、流程等衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)。二、感染管理科專職人員職責(zé)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作：1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病的監(jiān)測(cè)工作。經(jīng)常深入科室了解醫(yī)院感染控制情況，督促落實(shí)監(jiān)控措施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)查、上報(bào)并立即采取相應(yīng)措施，制止感染蔓延。2、負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題制定控制措施并督導(dǎo)實(shí)施。3、監(jiān)督供應(yīng)室每周對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行滅菌效果生物監(jiān)測(cè)；協(xié)助藥劑科對(duì)各科抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)。4、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、處置的監(jiān)督管理。5、經(jīng)常深入科室，宣傳預(yù)防控制感染知識(shí)，督導(dǎo)檢查醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作和消毒隔離工作；督促重點(diǎn)管理部位工作人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)監(jiān)控措施，做好消毒隔離工作。6、掌握院內(nèi)常見病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感動(dòng)態(tài)。7、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染登記統(tǒng)計(jì)工作，做好資料的整理與保管。8、定期向科主任報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果和控制效果。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議籌備工作。9、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的購(gòu)入、儲(chǔ)存保管、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督檢查。10、努力學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理的專業(yè)知識(shí)，積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。三、臨床及醫(yī)技科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)1、根據(jù)全院監(jiān)控計(jì)劃制定本科的感染控制計(jì)劃，措施和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；2、組織本科開展感染專題討論，宣傳預(yù)防感染的知識(shí)；3、全面管理監(jiān)督感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)；4、負(fù)責(zé)本科室的抗菌藥物合理應(yīng)用管理；5、了解本科醫(yī)院感染情況。四、護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)1、管理和督促執(zhí)行無菌技術(shù)、消毒隔離措施的實(shí)施；2、督促并支持監(jiān)控護(hù)士搞好醫(yī)院感染監(jiān)控工作；3、對(duì)護(hù)士進(jìn)行消毒隔離方法和無菌技術(shù)的培訓(xùn)；4、發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院感染問題及時(shí)向感染管理科反映或提供建議。五、監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中職責(zé)1、檢查督促科內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)。2、協(xié)助科室抗菌藥物使用管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告科主任。3、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)生填報(bào)醫(yī)院感染病例并及時(shí)送檢標(biāo)本。4、協(xié)助對(duì)新上崗人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)和各項(xiàng)規(guī)章制度的教育培訓(xùn)。5、全面了解科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告科主任并提出意見和建議，定期進(jìn)行總結(jié)。經(jīng)常與院感科聯(lián)系，出現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，要立即上報(bào)并協(xié)助調(diào)查，落實(shí)、檢查控制情況。六、監(jiān)控護(hù)士在醫(yī)院感染監(jiān)控中職責(zé)1、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室無菌技術(shù)、消毒隔離工作的規(guī)范。2、負(fù)責(zé)督促本科室對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和控制制度的落實(shí)。3、協(xié)助和督促本科感染病例的標(biāo)本送檢。4、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳。5、負(fù)責(zé)督促落實(shí)本科室醫(yī)療廢物的分類管理。七、醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2、醫(yī)護(hù)人員要掌握抗菌藥物合理應(yīng)用原則，做到合理用藥。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感者，控制蔓延，積極治療病人。如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握無菌操作、衛(wèi)生洗手及手消毒等隔離預(yù)防技術(shù)。7、掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)和技能，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。8、采取雙向保護(hù)措施，即防止感染病人將病原菌傳染給醫(yī)務(wù)人員；也防止醫(yī)務(wù)人員將病原菌傳給病人。9、工作人員自身感染應(yīng)接受適宜的治療，采取措施防止將自身感染傳播給他人。八、醫(yī)療廢物管理專職人員職責(zé)1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，防止醫(yī)療廢物傳播疾病。2、參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，掌握相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)。3、醫(yī)療廢物分類收集，進(jìn)行袋裝化，并有警示標(biāo)識(shí)，實(shí)行日產(chǎn)日清。4、執(zhí)行危險(xiǎn)廢物交接制度，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存年。5、采取有效措施，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散。發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)，立即采取減少危害的緊急處理措施，同時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。6、醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存容器、場(chǎng)所，每周消毒、清潔至少一次。7、禁止任何科室和個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。8、做好個(gè)人防護(hù)，防止銳器損傷。第二章 管理制度第1節(jié) 醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)召開會(huì)議的目的，旨在增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，有利于發(fā)揚(yáng)民主，互通信息，使縱向、橫向工作不脫節(jié)，協(xié)調(diào)各部門間的工作，提高工作效率。二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)不定期召開例會(huì)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由主管院長(zhǎng)主持，醫(yī)院感染管理委員會(huì)全體成員參加。三、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議主要議定的事項(xiàng)：1. 根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理制度。2. 對(duì)照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建、新建提出建設(shè)性意見。3. 考核醫(yī)院感染管理科的工作。4. 遇到緊急問題及突發(fā)事件時(shí)隨時(shí)召開會(huì)議，討論處理措施和應(yīng)急預(yù)案。四、會(huì)議本著精簡(jiǎn)高效的原則，重視會(huì)議質(zhì)量，嚴(yán)格控制會(huì)議時(shí)間，提高會(huì)議議事效率。五、每次會(huì)議均有記錄，記錄保存3年以上。第2節(jié) 醫(yī)院感染管理制度一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病和防治法，中華人民共和國(guó)傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則及醫(yī)院感染管理辦法等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院患者感染率。三、感染管理科專職人員定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室，抽查空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在8以內(nèi)。六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗菌藥物耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。八、協(xié)助科室擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣更新消毒方法和制劑。十、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)無菌技術(shù)、消毒隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。第3節(jié) 醫(yī)院感染管理科工作制度一、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)技術(shù)和管理水平。二、負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃，提交業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。三、據(jù)實(shí)際情況開展全院出院病人的回顧性調(diào)查，有目的、有計(jì)劃地開展一些前瞻性調(diào)查，收集資料，分析評(píng)估，分類匯總。四、每季對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)抽樣監(jiān)測(cè)，每半年督促設(shè)備人員對(duì)全院空氣消毒機(jī)進(jìn)行一次檢測(cè)、維護(hù)。五、每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，其考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。六、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理、及時(shí)解決。七、發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣調(diào)查，分析原因，迅速提出切實(shí)可行的控制措施，并向院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)。八、有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危因素的調(diào)查，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。九、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、消毒藥劑、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對(duì)其儲(chǔ)存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。十、定期將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對(duì)臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。十一、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染在職教育計(jì)劃，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平。十二、協(xié)助科室逐步落實(shí)抗菌藥物的管理措施，督促細(xì)菌室定期向臨床提供藥敏結(jié)果。十三、監(jiān)督、指導(dǎo)污水處理站、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的工作，有效管理醫(yī)療廢物處置，保證污水處理達(dá)標(biāo)排放。第四節(jié) 醫(yī)院感染培訓(xùn)制度一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓(xùn)計(jì)劃。 二、醫(yī)院感染管理科按培訓(xùn)計(jì)劃組織全院職工醫(yī)療廢物處理、醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考試。 三、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。 四、根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃每季度對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對(duì)性的醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng);對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí)。 五、感染管理專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加國(guó)家級(jí)、市的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新;不定期地有針對(duì)性地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動(dòng)向。 六、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于1學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，提出有針對(duì)性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。七、感染管理科對(duì)醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展講座與學(xué)術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀。八、感染管理科每月對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，每季度進(jìn)行考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。第五節(jié) 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度一、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感的預(yù)防和控制工作。通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施有效的預(yù)防與控制措施。二、通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。應(yīng)采取如下監(jiān)測(cè)方法： 1.在信息系統(tǒng)完善的基礎(chǔ)上，采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法開展全面綜合性監(jiān)測(cè)，對(duì)每例病人實(shí)施住院過程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，正確進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料的填寫、報(bào)告與評(píng)估。醫(yī)院感染管理科必須每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)作書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告和反饋。2.在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：根據(jù)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、易感人群、發(fā)病趨勢(shì)監(jiān)測(cè)等本底資料，結(jié)合本院感染控制的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群選擇監(jiān)測(cè)目標(biāo)。每年開展 1-2 項(xiàng)。定期對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行綜合分析、反饋利用，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施。 三、醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制：當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人，并于 24 小時(shí)內(nèi)在內(nèi)網(wǎng)上填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因，采取有效控制措施。四、醫(yī)院感染暴發(fā)與突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度：（一）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，查找感染源和引起感染的因素，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的爆發(fā)。（二）醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于 12 小時(shí)內(nèi)向所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于 24 小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部： （1）5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2） 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（3） 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3 人以上人身?yè)p害后果。（三）醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行報(bào)告： （1）10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2） 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3） 可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 （四）發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國(guó)傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。 （五）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。 （六）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。 （七）醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為： 1、 證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)；2、 查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查；3、 查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查；4、 制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪耍?、 分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；6、寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。 （八）主管院長(zhǎng)或醫(yī)院負(fù)責(zé)人接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。同時(shí)，采取得力措施，積極救治患者。五、采取有效措施控制醫(yī)院感染發(fā)生，醫(yī)院感染的發(fā)病率應(yīng)低于8 %；類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于1.5%。第6節(jié) 醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析制度一、醫(yī)院感染管理科應(yīng)該確定、收集和分析適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)，以證實(shí)質(zhì)量管理體系的適宜性和有效性，并尋找持續(xù)改進(jìn)的機(jī)會(huì)，不斷完善醫(yī)院感染管理質(zhì)量。二、醫(yī)院感染管理科主任負(fù)責(zé)目標(biāo)的分解，資料收集、統(tǒng)計(jì)和分析。三、數(shù)據(jù)、資料的收集1. 醫(yī)院感染管理科工作人員每月對(duì)各科室的醫(yī)院感染綜合質(zhì)量進(jìn)行檢查，對(duì)照質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果做好記錄。2. 醫(yī)院感染發(fā)生后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)在院感管理系統(tǒng)中正確填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，同時(shí)在科室感染管理手冊(cè)中作好記錄，特殊病例科內(nèi)應(yīng)組織討論。3. 各科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真審閱每一份出院病歷，對(duì)醫(yī)院感染病例做好登記、統(tǒng)計(jì)和分析。4. 各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士根據(jù)院感科監(jiān)測(cè)計(jì)劃，負(fù)責(zé)本科消毒滅菌（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、無菌物品）的監(jiān)測(cè)登記工作。每季度一次，重點(diǎn)部門（手術(shù)室、口腔科、血液透析室、感染性疾病科、新生兒病房、產(chǎn)房、消毒消毒供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科）遇特殊情況，可適度增加監(jiān)測(cè)頻次。7. 手術(shù)室每月對(duì)全院手術(shù)切口感染情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。8. 消毒供應(yīng)室每天對(duì)高、低溫滅菌器的效能進(jìn)行監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。9. 醫(yī)院感染管理科工作人員定期對(duì)各科室使用中的戊二醛、含氯消毒劑等使用中消毒劑的有效濃度進(jìn)行抽樣檢測(cè)，并做好登記和統(tǒng)計(jì)。10. 醫(yī)院感染管理科督促臨床藥學(xué)室每月對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析、并按抗菌藥物管理相關(guān)要求排名、通報(bào)。第7節(jié) 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告包括：空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測(cè)。1.每季末月7-8日對(duì)重點(diǎn)科室(手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、血透室、新生兒病房、供應(yīng)室無菌區(qū)、門診手術(shù)室、人流室、耳鼻喉手術(shù)室、各病區(qū)配液室)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次，院感科負(fù)責(zé)監(jiān)督、抽查。2.當(dāng)有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.監(jiān)測(cè)方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)( GB 159822012)。 類環(huán)境為潔凈手術(shù)部（室） 類環(huán)境為非潔凈手術(shù)部（室）；產(chǎn)房；導(dǎo)管室；血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護(hù)性隔離病區(qū)；重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)；新生兒室等。 類環(huán)境為母嬰同室；消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)；血液透析中心（室）；其他普通住院病區(qū)等。IV 類環(huán)境為普通門（急）診及其檢查、治療（注射、換藥等）室；感染性疾病科門診和病區(qū)。4.2 各類環(huán)境空氣、物體表面菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境類別空氣平均菌落數(shù)物體表面平均菌落數(shù)CFU/皿 CFU/m3 CFU/cm2類環(huán)境潔凈手術(shù)部符合GB 50333 要求 150 5.0其他潔凈場(chǎng)所 4.0 （30 min） 類環(huán)境4.0 （15 min） 10.0 類環(huán)境 4.0 （ 5 min） 10.0 類環(huán)境4.0 （ 5 min） 10.0注1：CFU/皿為平板暴露法，CFU/m3 為空氣采樣器法。注2：平板暴露法檢測(cè)時(shí)的平板暴露時(shí)間。以上不得檢出致病性微生物。4.3 醫(yī)務(wù)人員手4.3.1 衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)10CFU/cm2。4.3.2 外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng) 5CFU/cm2。4.4 醫(yī)療器材4.4.1 高度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材應(yīng)無菌。4.4.2 中度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材的菌落總數(shù)應(yīng)20CFU/件（CFU/g 或CFU/100cm2），不得檢出致病性微生物。4.4.3 低度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材的菌落總數(shù)應(yīng)200CFU/件（CFU/g或CFU/100cm2），不得檢出致病性微生物。4.5 治療用水血液透析相關(guān)治療用水應(yīng)符合YY 0572 要求；其他治療用水應(yīng)符合相應(yīng)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。4.6 防護(hù)用品醫(yī)用防護(hù)口罩、外科口罩和一次性防護(hù)服等防護(hù)用品應(yīng)符合GB 19083、YY 0469和GB 19082要求。4.7 消毒劑4.7.1 滅菌劑、皮膚黏膜消毒劑應(yīng)使用符合中華人民共和國(guó)藥典的純化水或無菌水配制，其他消毒劑的配制用水應(yīng)符合GB 5749 要求。4.7.2 使用中消毒液的有效濃度應(yīng)符合使用要求；連續(xù)使用的消毒液每天使用前應(yīng)進(jìn)行有效濃度的監(jiān)測(cè)。4.7.3 滅菌用消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)為0CFU/mL；皮膚黏膜消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)要求；其他使用中消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)100CFU/mL，不得檢出致病性微生物。4.8 消毒器械4.8.1 使用中消毒器械的殺菌因子強(qiáng)度應(yīng)符合使用要求。紫外線燈應(yīng)符合GB 19258 要求，使用中紫外線燈（30W）的輻射照度值應(yīng)70w/cm2。4.8.2 工作環(huán)境中消毒器械產(chǎn)生的有害物濃度（強(qiáng)度）應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。產(chǎn)生臭氧的消毒器械的工作環(huán)境的臭氧濃度應(yīng)0.16mg/m3。環(huán)氧乙烷滅菌器工作環(huán)境的環(huán)氧乙烷濃度應(yīng)2mg/m3。4.9 污水處理污水排放應(yīng)符合GB 18466 要求。4.10 疫點(diǎn)（區(qū)）消毒消毒效果應(yīng)符合GB 19193 要求。第8節(jié) 消毒藥械購(gòu)進(jìn)使用管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械（劑）的購(gòu)進(jìn)、使用進(jìn)行監(jiān)督管理。二、醫(yī)院感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥械（劑）的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌藥械（劑）的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。三、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械（劑）的使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告并提出改進(jìn)措施。四、耗材管理部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見進(jìn)行采購(gòu)，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行索證，保證進(jìn)貨質(zhì)量。五、耗材管理部門必須建立消毒、滅菌藥械（劑）的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專人負(fù)責(zé)。六、科室建立消毒登記本，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果，以備查驗(yàn)。七、使用部門應(yīng)嚴(yán)格掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。第九節(jié) 消毒滅菌設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度一、各科室使用的各種消毒、滅菌設(shè)備應(yīng)制定操作規(guī)程；檢查、記錄設(shè)備的日常使用、保養(yǎng)、運(yùn)行情況；保存好使用說明書、各種圖紙、工具等。若有丟失，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。二、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，操作人員必須掌握操作程序、性能、維護(hù)方法及注意事項(xiàng)。非本室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人允許并由保養(yǎng)人陪同才可操作。對(duì)違反操作規(guī)程，工作不負(fù)責(zé)導(dǎo)致設(shè)備損壞者，一切維修費(fèi)用由當(dāng)事人和科室負(fù)責(zé)。三、消毒、滅菌設(shè)備所在科室要指定專人保管、保養(yǎng)，出現(xiàn)故障應(yīng)立即通知設(shè)備科進(jìn)行維修。四、任何科室和個(gè)人不得將設(shè)備外借和調(diào)換使用，否則導(dǎo)致的一切后果由科主任和當(dāng)事人負(fù)責(zé)。五、設(shè)備在使用保修期內(nèi)，使用科室要對(duì)設(shè)備全面測(cè)試，發(fā)現(xiàn)問題，立即報(bào)告設(shè)備科與廠家聯(lián)系維修，把一切故障排除在保修期以內(nèi)。若保修期內(nèi)出現(xiàn)故障未報(bào)告者，設(shè)備由保養(yǎng)人和科主任負(fù)管理責(zé)任。六、保修設(shè)備損壞后，首先由設(shè)備科維修人員進(jìn)行檢查，不能現(xiàn)場(chǎng)處理者，立即通知保修公司，并確定維修方式，需要請(qǐng)示的立即請(qǐng)示，并實(shí)行首修負(fù)責(zé)制，由誰接待維修任務(wù)誰負(fù)責(zé)到底。要求維修人員作好備案及維修登記，若未及時(shí)備案而由此發(fā)生的損失由當(dāng)事人（維修人員）負(fù)責(zé)。七、醫(yī)院不具備維修條件的設(shè)備，由設(shè)備科維修人員及時(shí)請(qǐng)有關(guān)技術(shù)人員維修或寄出修理，任何科室或個(gè)人不得私自請(qǐng)人維修。八、對(duì)于有特殊要求的設(shè)備如預(yù)真空壓力滅菌器、等離子低溫滅菌器的操作人員，應(yīng)由國(guó)家相關(guān)技術(shù)部門負(fù)責(zé)培訓(xùn)，考核合格后方能上崗操作。第十節(jié) 一次性無菌醫(yī)療用品購(gòu)進(jìn)使用管理制度一、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院一次性使用無菌醫(yī)用器具的采購(gòu)、使用及回收處理進(jìn)行監(jiān)督管理，并對(duì)購(gòu)入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。二、醫(yī)院所購(gòu)一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國(guó)醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證及醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證等相關(guān)證件。三、醫(yī)院采購(gòu)部門每次購(gòu)置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品、標(biāo)識(shí)和效期，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標(biāo)識(shí)。四、醫(yī)院采購(gòu)部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。五、嚴(yán)格保管，將物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。六、使用科室不得擅自購(gòu)進(jìn)一次性使用醫(yī)療器具。對(duì)一次性使用醫(yī)療器具應(yīng)計(jì)劃領(lǐng)取。使用前應(yīng)檢查失效期、包裝有無破損、產(chǎn)品有無不潔凈等。七、使用時(shí)若發(fā)生熱原反映、感染或其他異常情況時(shí)，必須立即停止使用并及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及一次性無菌醫(yī)療器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科及一次性醫(yī)療器械采購(gòu)部門。八、一次性使用無菌醫(yī)用器具用后須按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。第十一節(jié) 醫(yī)院感染職業(yè)防護(hù)制度根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求，制定各類醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施，要求各科醫(yī)務(wù)熟練掌握并認(rèn)真落實(shí)，各相關(guān)科室根據(jù)情況為醫(yī)務(wù)人員提供合格和充足的防護(hù)用品備用。此外，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)有登記、報(bào)告和追蹤制度及處理和流程與措施。醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)要求1、 基本防護(hù)：防護(hù)對(duì)象；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療活動(dòng)的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。2、 加強(qiáng)防護(hù)：防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員；傳染病流行期的發(fā)熱門診的工作人員；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護(hù)人員和司機(jī)。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，可按危險(xiǎn)程度使用防護(hù)用品；隔離衣：進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)；防護(hù)鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時(shí)；外科口罩：進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)；手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時(shí)；面罩：有可能被病人的體液噴濺時(shí)；鞋套：進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)。3、 嚴(yán)密防護(hù)：防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作，要給SARS病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰等操作和做傳染病尸解的醫(yī)務(wù)人員。要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)使用面罩4、 銳器損傷防護(hù)： 處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷； 對(duì)病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施； 做到安全注射，做到對(duì)接受注射者無害；實(shí)施注射操作的醫(yī)務(wù)人員不暴露可避免的危險(xiǎn)；注射的廢棄物不對(duì)他人造成危害；注射行為對(duì)環(huán)境無危害。減少不必要的注射、輸液、輸血，保證每次注射都是安全的；安全處理注射后廢棄物； 減少對(duì)銳利器具的處理意味著減少誤刺機(jī)會(huì)； 永遠(yuǎn)不要重新帶帽、修整、或從注射器上取下針頭； 不要重復(fù)使用一次性無菌器具。5、 醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)措施： 醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。（2）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（3）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。（4）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。（5）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。（6）禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 6、消毒工作中的個(gè)人防護(hù) 消毒因子大多對(duì)人是有害的，因此，在進(jìn)行消毒時(shí)工作人員一定要有自我保護(hù)的意識(shí)和采取自我保護(hù)的措施，以防止消毒事故的發(fā)生和因消毒操作方法不當(dāng)可能對(duì)人體造成的傷害。（1） 熱力滅菌：干熱滅菌時(shí)應(yīng)防止燃燒；壓力蒸汽滅菌應(yīng)防止爆炸事故及可能對(duì)操作人員造成的灼傷事故。（2） 紫外線、微波消毒：應(yīng)避免對(duì)人體的直接照射。（3） 氣體化學(xué)消毒劑：應(yīng)防止有毒有害氣體的泄露，經(jīng)常檢測(cè)消毒環(huán)境中該類氣體的濃度，確保在國(guó)家規(guī)定的安全范圍之內(nèi)；對(duì)環(huán)氧乙烷氣體消毒劑，還應(yīng)嚴(yán)防發(fā)生燃燒和爆炸事故。（4） 液體化學(xué)消毒劑：應(yīng)防止過敏和可能對(duì)皮膚、黏膜的損傷。（5） 處理銳利器械和用具應(yīng)采取有效防護(hù)措施，以避免可能的刺傷發(fā)生。7、微生物實(shí)驗(yàn)室安全與防護(hù)（1）在工作區(qū)內(nèi)禁止飲食，吸煙和存放食物及使用化妝品。（2）實(shí)驗(yàn)室里應(yīng)保持整潔，不存放與工作無關(guān)的雜物。（3）工作臺(tái)每天至少用消毒劑清潔一次，在溢滲傳染物后要立即消毒、清洗；（4）進(jìn)入無菌室必須穿工作服，戴口罩、帽子。（5）在各種操作進(jìn)程中均應(yīng)盡量避免或減少氣溶膠產(chǎn)生。（6）實(shí)驗(yàn)工作區(qū)禁止無關(guān)人員出入，尤其要嚴(yán)禁兒童進(jìn)入。（7）工作人員在處理傳染性物質(zhì)或動(dòng)物之后，以及在離開實(shí)驗(yàn)室時(shí)要洗手。（8）凡發(fā)生溢漏事故或接觸傳染性物質(zhì)后，均應(yīng)立即報(bào)告實(shí)驗(yàn)室監(jiān)督員或?qū)嶒?yàn)室主任，并做好書面記錄及采取相應(yīng)措施。結(jié)核桿菌的培養(yǎng)及標(biāo)本涂片務(wù)必在生物安全柜里操作。（9）有涉及感染性材料的操作應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行，如結(jié)核桿菌培養(yǎng)、感染性組織等。（10）工作人員在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)前，應(yīng)在專用的更衣室（或緩沖間）穿著背開式工作服或其它防護(hù)服。工作完畢后必須脫下工作服，不得穿工作服離開實(shí)驗(yàn)室?？稍俅问褂玫墓ぷ鞣仨毾认竞笄逑?。（11）工作時(shí)必須戴手套（兩副為宜）。一次性手套必須先消毒后丟棄。（12）在實(shí)驗(yàn)室中必須配備有效的消毒劑、眼部清洗劑或生理鹽水，且易于取用?？膳鋫鋺?yīng)急藥品。8、職業(yè)接觸抗腫瘤藥物的防護(hù)工作人員盡量減少不必要的化療藥物的接觸，防止藥物由任何途徑進(jìn)入人體；盡量減少化療藥物對(duì)環(huán)境的污染。條件