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1、_2017_年度_科質(zhì)量與安全管理工作計劃提綱如下：一、科室年度質(zhì)量與安全管理工作計劃撰寫提綱。1、指導(dǎo)思想以病人為中心，加強科室自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，提高整體醫(yī)療水平和服務(wù)能力，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、價廉、便捷的醫(yī)療服務(wù)。2、質(zhì)量與安全管理的基本原則以病人為中心，質(zhì)量為核心的原則；全程、全員參與的全面質(zhì)量與安全管理原則；質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進的原則。3、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標：（1）臨床科室主要質(zhì)量指標（據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（以下簡稱）等設(shè)置但不限于：主要質(zhì)量指標（樣表）項目指標要求（根據(jù)醫(yī)院規(guī)定填寫）
2、計劃完成值平均住院日（低于近三年平均值）治愈好轉(zhuǎn)率（高于近三年平均值）病床周轉(zhuǎn)率85%-93%搶救成功率84%入出院診斷符合率（高于近三年平均值）病床使用率93%醫(yī)院感染率10%手衛(wèi)生檢查合格率100%醫(yī)院感染漏報率0傳染病漏報率0藥品費用比率（根據(jù)醫(yī)院要求定）住院抗菌藥物使用率（根據(jù)醫(yī)院要求定）門診處方抗菌藥物使用比率（根據(jù)醫(yī)院要求定）國家基本藥物使用金額比率（根據(jù)醫(yī)院要求定）成份輸血率100%輸血病程書寫合格率100%終末病歷甲級率95%環(huán)節(jié)病歷甲級率95%丙級病歷率0%門診處方書寫合格率95%門診病歷書寫合格率90%三基考試合格率100%出院病人滿意度95%技術(shù)操作規(guī)范合格率100%醫(yī)療
3、差錯/事故/意外發(fā)生率0.1%設(shè)備運行完好率100%搶救物品完好率100%住院患者壓瘡發(fā)生數(shù)（可避免）0醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生數(shù)0因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡數(shù)0疑難、危重病例討論率100%（以下為手術(shù)科室部分）非計劃二次手術(shù)發(fā)生率%手術(shù)安全核查率100%無菌切口感染率0術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（可避免）0手術(shù)過程中異物遺留數(shù)0深靜脈血栓發(fā)生數(shù)（可避免）0患者走失數(shù)0運送患者發(fā)生意外數(shù)0產(chǎn)傷發(fā)生數(shù)（產(chǎn)科）0（其他?？瀑|(zhì)量指標）（2）麻醉科指標見三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則4.7.8.4款及第七章第二節(jié)制定，包括但不限于：麻醉總例數(shù)（分全麻、脊柱麻、其他）、實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)（分住院、門診及術(shù)后鎮(zhèn)痛）、實施心肺復(fù)
4、蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件例數(shù)、麻醉分級管理例數(shù)等；麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率、復(fù)蘇室病歷記錄完整率等。（3）重癥醫(yī)學(xué)科參照三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則4.9.2.1及4.9.5.2款要求設(shè)定，包括但不限于：轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出與標準符合率、抗菌藥物合理使用率、疾病嚴重程度評估率、呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等。（4）急診科參照急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則4.8.6.2款制定指標，包括但不限于：急診診療例數(shù)與死亡例數(shù)、進入搶救室總例數(shù)與死亡例數(shù)、急診分科與急診就診例數(shù)比等。（5）特殊科室血液凈化、手術(shù)室、供應(yīng)室、放射科、檢
5、驗科、核醫(yī)學(xué)科、放療科、影像介入科、藥學(xué)部、疼痛科、病理科、輸血科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、中醫(yī)科、高壓氧等醫(yī)技科室圍繞三甲評審標準，制定本科室的質(zhì)量控制、指標。4、臨床路徑與單病種管理（臨床科室）（包括切不限于開展臨床路徑的病種數(shù)，臨床路徑管理覆蓋率，臨床路徑指標的控制計劃、單病種指標控制計劃等）5、醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)、落實（含核心制度的培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)督自查，醫(yī)療臺賬的書寫管理等）6、具體措施及工作重點科室成立質(zhì)量與安全管理工作小組，小組成員及工作職責(zé)科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)的計劃和安排科室對質(zhì)量與安全管理不到位問題的處理附件：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織機構(gòu)及職責(zé)XXXX年X月X日科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管
6、理組織機構(gòu)及職責(zé)一、 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員組長：（科主任）副組長：（科副主任、護士長）成員：（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士）二、質(zhì)量與安全管理小組下設(shè)管理小組1、病案質(zhì)量管理小組組長：成員：（要求醫(yī)生護士都要有）2、臨床路徑管理小組組長：成員：（要求醫(yī)生護士都要有）個案管理員：3、單病種管理小組組長：成員：（要求醫(yī)生護士都要有）個案管理員：4、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組組長：組員：（要求醫(yī)生護士都要有）個案管理員：三、科室質(zhì)量與安全管理小組成員工作職責(zé)：1、在院長、分管副院長、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展科室質(zhì)量與安全管理工作。2、按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安
7、全管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)診療規(guī)范、流程開展各項診療工作。3、科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長，為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任人，全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，管理和協(xié)調(diào)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的工作。負責(zé)建立科室質(zhì)量管理目標、計劃、指標、措施、考核及進行效果評價。4、科副主任擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組副組長，負責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作的實施、推進，對質(zhì)控簡報反饋內(nèi)容及科室質(zhì)控與安全問題進行分析、制定改進措施，撰寫季度、年度質(zhì)控與安全管理工作總結(jié)，定期、及時向組長匯報。5、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的成員在科室領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下進行科室醫(yī)療質(zhì)量與安全有關(guān)內(nèi)容的日常記錄，監(jiān)督
8、科室各種質(zhì)量與安全記錄的完整性、及時性、準確性，并經(jīng)常與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門保持聯(lián)絡(luò)。6、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組個案管理員按分工具體落實科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作，協(xié)助組長、副組長完成各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理任務(wù)，其中：（1）病案質(zhì)量個案管理員工作職責(zé)：按照病歷管理標準，對科室病歷進行自查，并定期總結(jié)、分析、評價，匯報給科主任；協(xié)助科主任定期組織科室醫(yī)師認真學(xué)習(xí)或集中學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范。對于科室內(nèi)病歷書寫過程中存在的問題及主管部門檢查反饋回來的問題，及時上報科主任，并及時與科主任協(xié)調(diào)商定改進措施；按時上交主管部門要求完成的各類報表、數(shù)據(jù)，完成醫(yī)務(wù)部交給的其他任務(wù)。（2）臨床路徑管理小組個
9、案管理員工作職責(zé)：負責(zé)實施小組與委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；牽頭臨床路徑文本的起草，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析病人變異情況；指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，加強與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議、并向?qū)嵤┬〗M報告。按時上交主管部門要求完成的各類報表、數(shù)據(jù)，完成醫(yī)務(wù)部交給的其他任務(wù)。（3）單病種質(zhì)量控制個案管理員的職責(zé)：指導(dǎo)每日單病種、重點病種患者診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治療醫(yī)師、處理患者變異，加強與患者的溝通；及時網(wǎng)上直報衛(wèi)生部的單病種質(zhì)量報告系統(tǒng)；根據(jù)病案信息科每月匯總的單病種、重點病種評價指標，進行以上病種的實施效果評價與分析，每季度、每半年書寫總結(jié)分析報告，有持續(xù)改進措施。（4）抗菌藥物個案管理員工作職責(zé)：按照抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測指標，對科室抗菌藥物使用進行自查，并定期總結(jié)、分析、評價，匯報給科主任。協(xié)助科主任定期組織科室醫(yī)師認真學(xué)習(xí)或集中學(xué)習(xí)抗菌藥物的使用。對于科室內(nèi)抗菌藥物使用過程中存在的問題及主管部門檢查反饋回來的問題，及時上報科主任，并及時與科主任協(xié)調(diào)商定改進措施；按時上交主管部門要求完成的各類報表、數(shù)據(jù)，完成醫(yī)務(wù)部交給的其他任務(wù)。
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