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中小學(xué)學(xué)生體質(zhì)健康檔案表學(xué)校： 建檔日期： 年 月 日學(xué)生基本資料編號(hào)：姓名 性別 民族 出生年月日： 年 月 日身分證號(hào)碼： 年級(jí) 班級(jí) 籍貫： 省 縣（市區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（居委會(huì)） 組。通訊地址： 身高 ： 體重： 血壓： 肺活量： 視力：左 右： 父親姓名： 聯(lián)系方式： 母親姓名： 聯(lián)系方式： 其它監(jiān)護(hù)人： 聯(lián)系電話： 家長(zhǎng)是否與學(xué)生同住一處，請(qǐng)?jiān)凇啊眱?nèi)打: 是 否學(xué)生健康史 一、你現(xiàn)在的身體狀況如何？請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的“”內(nèi)打“。 健康 重大疾病 重大傷害 特殊疾病二、能否從事體育鍛煉，請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的“”內(nèi)打“。 能 可以從事非劇烈體育運(yùn)動(dòng) 不能從事任何體育運(yùn)動(dòng)二、你的孩子現(xiàn)在或曾有下列病癥嗎？請(qǐng)?jiān)凇啊眱?nèi)打。未做選擇視為無(wú)病史。既往病史和現(xiàn)病史首次發(fā)生時(shí)間目前狀況 心臟病 高血壓 癲癇 腎病 腦炎 糖尿病 貧血 白血病 血友病 精神疾病 甲亢 輸血史 結(jié)核病 胃潰瘍 哮喘病 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）其它-請(qǐng)注明疾病名稱 年 月 日仍治療中己痊愈 手術(shù)史 手術(shù)名稱： 年 月 日仍治療中己痊愈 藥物或食物過(guò)敏史 過(guò)敏藥物及食物名稱： 殘障者請(qǐng)注明部位及級(jí)別： 家長(zhǎng)（法定監(jiān)護(hù)人）簽字： 班主任簽字：
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