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1、醫(yī)療質(zhì)量管理與安全持續(xù)改進記錄本科 室：_年 度：_醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本填寫要求1、科室成立以科室主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本質(zhì)量控制記錄本由科室主任負責填寫，由各質(zhì)控小組負責各種數(shù)據(jù)匯報。3、年初根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量控制指標制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計劃。4、落實本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案。5、利用PDCA循環(huán)、缺陷管理等工具持續(xù)改進，達到本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標。6、對各監(jiān)管職能科室下發(fā)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全整改通知，及時整改。7、每月末根據(jù)存在的問題制訂相關(guān)整改措施（含終末病歷及運行病歷），下次督察時，對上一次整改措施進行效果評價，由科室
2、主任審閱后簽字負責，交醫(yī)務(wù)科審查。8、每季度、每半年、每年進行一次工作總結(jié)，分析存在問題，制定整改計劃及措施。目 錄 科工作人員基本情況醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度牟定縣人民醫(yī)院2012醫(yī)療質(zhì)量與安全控制工作計劃牟定縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃實施方案牟定縣人民醫(yī)院開展患者安全目標管理活動實施方案牟定縣醫(yī)院2012年度醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全目標管理責任書科室質(zhì)量與安全管理組織構(gòu)架圖 科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組結(jié)構(gòu)及分工 科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組職責 科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進制度 2012 年度科室質(zhì)量與安全管理工作計劃 2012 年度每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)
3、改進記錄 2 月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測 2 月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄 3 月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測 3 月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析 2012 年第 1 季度質(zhì)量與安全工作監(jiān)測 2012 年第 1 季度醫(yī)療質(zhì)量與安
4、全結(jié)果評價、分析與改進活動 2012 年第 1 季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進總結(jié) 2012 年第 2 季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進計劃科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄 4 月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測 4 月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄 5 月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測 5 月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分
5、析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄 6 月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測 6 月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析 2012 年上半年醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動 2012 年上半年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進總結(jié) 2012 年下半年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進計劃科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄 7 月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測 7 月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、
6、分析與改進活動 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄 8 月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測 8 月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄 9 月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測 9 月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科
7、室主要業(yè)務(wù)指標分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析 2012 年第 3 季度質(zhì)量與安全工作監(jiān)測 2012 年第 3 季度醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動 2012 年第 3 季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進總結(jié) 2012 年第 4 季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進計劃科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄 10 月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測 10 月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療
8、安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄 11 月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測 11 月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄 12 月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測 12 月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析 2012 年年終醫(yī)療質(zhì)量與安
9、全結(jié)果評價、分析與改進活動 2012 年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進總結(jié)18 科工作人員基本情況序號姓名性別出生 年月專業(yè)學歷畢業(yè) 時間畢業(yè)院校參加工作時間技術(shù)職稱任職時間行政職務(wù)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度一、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，每周定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量與安全進行檢查。對本科醫(yī)護人員的理論知識和技術(shù)操作情況每月進行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對本科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫(yī)療、護理質(zhì)量檢查標準進行逐條逐項評價。二、醫(yī)院質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護理部每月定期或不定期組織科室交叉質(zhì)量檢查，負責對全院各科室各專業(yè)進行質(zhì)量與安全檢查。根據(jù)出現(xiàn)問
10、題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督查整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由質(zhì)控辦協(xié)調(diào)解決。三、行政查房對全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量與安全進行不定期監(jiān)控。四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責對出現(xiàn)有爭議醫(yī)療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領(lǐng)導討論。五、本制度適用于全院各臨床科室，請結(jié)合工作實際，認真貫徹執(zhí)行。本指南自印發(fā)之日起施行。 牟定縣人民醫(yī)院 二一二年二月一日 科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織構(gòu)架圖病歷質(zhì)量管理小組應(yīng)急突發(fā)事件管理小組護理質(zhì)量管理小組“三基、三嚴”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理小組醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組藥事管理及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組物價管理小組臨床路徑、單病種質(zhì)量管理小組輸血管
11、理小組感染管理小組 科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組結(jié)構(gòu)及分工 為了保證醫(yī)療安全，促進科室的建設(shè)與發(fā)展，各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認真履行崗位職責，嚴格遵守技術(shù)操作規(guī)程，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，嚴防醫(yī)療糾紛及差錯事故的發(fā)生，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，成立科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理組織：一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組結(jié)構(gòu)組長： 科主任xxx副組長：科室副主任xx護理組組長：護士長xxxx xxx室xxx成員：xxxxxx二、分工 1、組長xxxx負責全科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。副組長xxx配合組長工作，并負責全科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。護理組組長：xxx負責全科護理質(zhì)量和安全管理工作，xx負責xxx室護理質(zhì)量和安全管理工作。2、病歷質(zhì)量管理
12、小組：xxx xxx xxx。 3、應(yīng)急突發(fā)事件管理小組xxx xxx xxx。4、護理質(zhì)量管理小組xxx xxx xxx。5、“三基、三嚴”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理小組xxx xxx xxx。6、藥事管理及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組xxx xxx xxx。7、物價管理小組xxx xxx xxx。8、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理小組xxx xxx xxx。9、輸血管理小組xxx xxx xxx。10、感染管理小組xxx xxx xxx。 科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組職責1、帶領(lǐng)科室貫徹落實國家法律法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度。科主任是科室質(zhì)量與安全第一責任人。2、對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負責、
13、進行實時監(jiān)控指導，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。3、制定本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施，并監(jiān)督落實。4、 結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)程并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責；緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)展開工作。5、督促本科人員，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴防并及時處理差錯事故。6、抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量。建立風險預(yù)警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系。7、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患。8、研究制定科室臨床路徑和單病種質(zhì)控實施辦法，做好臨床路徑和單病種管理工
14、作。9、本科室擬開展新技術(shù)審議、申報與日常管理。10、定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理進行檢查、研究，對違反相關(guān)制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關(guān)記錄。醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進制度1、醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入科室的各項工作。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查。2、科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質(zhì)量管理工作。科主任為組長，護士長為副組長，科室其他成員為管理組成員。3、各級責任人應(yīng)當明確自己的職權(quán)和崗位
15、職責，并應(yīng)當具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。科室質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、輸血制度等。對病
16、歷質(zhì)量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。5、加強科室人員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高科室人員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。6、質(zhì)量管理工作有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對員工的績效評價。7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行制度。8、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。9、
17、逐步建立不以處罰為目標的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。10、逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。_年度科室質(zhì)量與安全管理工作計劃 科主任簽字： 年 月 日每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份： 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢 查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價 效果評價日期： 年 月 日質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日
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