2017年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生實(shí)施方案.doc

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1、2017年XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案為進(jìn)一步推進(jìn)我轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的順利實(shí)施，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作深入開展，結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)、分級(jí)診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，不斷改進(jìn)和完善服務(wù)模式，積極采取簽約服務(wù)的方式為轄區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017年版）、2017年XX基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案等文件精神，特制定本方案如下：一、工作目標(biāo)繼續(xù)扎實(shí)推進(jìn)項(xiàng)目服務(wù)工作，結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)、分級(jí)診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，加快完善國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施，更好的貼近群

2、眾，服務(wù)群眾，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)向城鄉(xiāng)居民覆蓋。使國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目得到普及，確保城鄉(xiāng)居民生活質(zhì)量和健康水平顯著提高。（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作目標(biāo)1、2017年居民健康檔案建檔人數(shù)達(dá)到34350人，其中中心建檔人數(shù)達(dá)到28126人，百園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建檔人數(shù)達(dá)到6224人，建檔率、電子健康檔案建檔率應(yīng)達(dá)到80%以上，健康檔案合格率達(dá)到100%，健康檔案動(dòng)態(tài)使用率達(dá)到60%以上。居民健康檔案復(fù)核升級(jí)工作，在9月30日前完成30%重點(diǎn)人群檔案的復(fù)核升級(jí)，在12月31日前，完成全部重點(diǎn)人群檔案的復(fù)核升級(jí)。2、針對(duì)各類重點(diǎn)人群，制定相應(yīng)的健康教育方案。結(jié)合各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)

3、，將健康教育融入各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中去。其中中心及百園服務(wù)站年度發(fā)放宣傳資料14種、播放健康教育音像資料9種，中心年度開展健康教育咨詢活動(dòng)10次，健康講座中心年度開展12次、百園服務(wù)站年度開展6次，健康教育宣傳欄中心年度更新12次（24個(gè)版面）、百園服務(wù)站更新12次（12個(gè)版面）。3、早孕建冊(cè)人數(shù)達(dá)到258人，早孕建冊(cè)率達(dá)到60%以上，產(chǎn)前健康管理人數(shù)達(dá)到474人，產(chǎn)前健康管理率達(dá)到85%以上，產(chǎn)后訪視人數(shù)達(dá)到474人，產(chǎn)后訪視率達(dá)到85%以上，孕產(chǎn)婦健康管理人數(shù)達(dá)到474人，健康管理率85%以上。4、新生兒訪視人數(shù)達(dá)到474，新生兒訪視率達(dá)到85%以上，0-6歲兒童健康管理人數(shù)達(dá)到3014

4、人，健康管理率達(dá)到90%以上，0-6歲兒童系統(tǒng)管理人數(shù)達(dá)到2847人，系統(tǒng)管理率達(dá)到85%以上。5、65歲及以上老年人健康管理人數(shù)達(dá)到3349人，其中中心健康管理人數(shù)達(dá)到2742人，百園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站607人，健康管理率達(dá)到65%以上，健康體檢表完整率100%。6、（1）高血壓患者健康管理人數(shù)達(dá)到3463人，其中中心健康管理人數(shù)達(dá)到2836人，百園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站健康管理人數(shù)達(dá)到627人，健康管理率達(dá)到40%以上，規(guī)范管理人數(shù)1732人，其中中心規(guī)范管理人數(shù)達(dá)到1418人，百園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站規(guī)范管理人數(shù)達(dá)到314人，規(guī)范管理率達(dá)到50%以上，血壓控制率達(dá)到40%以上。 （2）糖尿病患者健康管理人

5、數(shù)達(dá)到1166人，其中中心健康管理人數(shù)達(dá)到955人，百園站健康管理人數(shù)達(dá)到211人，健康管理率達(dá)35%以上，規(guī)范管理人數(shù)達(dá)到583人，其中中心規(guī)范管理人數(shù)達(dá)到478人，百園站規(guī)范管理人數(shù)105人，規(guī)范管理率達(dá)到50%以上，血糖控制率達(dá)35%以上。 （3）減鹽防控高血壓綜合干預(yù)項(xiàng)目：高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查年度達(dá)到8588人，其中中心年度調(diào)查人數(shù)達(dá)到7032人，百園站年度調(diào)查人數(shù)達(dá)到1556人，季度不少于年度任務(wù)目標(biāo)的25%；高血壓高危人群低鹽膳食干預(yù)每半年達(dá)到總?cè)丝诘?%以上，共計(jì)859人，其中中心703人，百園站211人；高血壓患者低鹽膳食季度干預(yù)達(dá)100%，共計(jì)3463人，其中中心2

6、836人，百園站627人；小型餐飲單位年度減鹽指導(dǎo)率達(dá)100%。7、嚴(yán)重精神障礙疾病患者管理率達(dá)80%以上，管理人數(shù)達(dá)到155人，規(guī)范管理率達(dá)50%以上，規(guī)范管理人數(shù)達(dá)到78人，穩(wěn)定率達(dá)30%以上。8、（1）肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)對(duì)報(bào)告發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者（包括耐多藥患者）管理率達(dá)到90%以上，肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率90%以上。（2）艾滋病預(yù)防控制服務(wù)，結(jié)合健康教育項(xiàng)目，通過發(fā)放宣傳材料、播放影像資料、設(shè)置宣傳欄、開展公眾健康咨詢活動(dòng)、健康知識(shí)講座等形式，開展艾滋病防治知識(shí)的健康教育及重點(diǎn)人群宣傳干預(yù)。9、中醫(yī)藥健康管理服務(wù)年內(nèi)目標(biāo)覆蓋人群要達(dá)到40%以上。老年人中醫(yī)藥健康管理人數(shù)達(dá)到2061人，其

7、中中心1688人，百園站373人，年度老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表完整率達(dá)到90%以上；0-36月齡兒童中醫(yī)藥指導(dǎo)人數(shù)達(dá)到670人。10、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告、及時(shí)率達(dá)到100%，重點(diǎn)傳染病及時(shí)調(diào)查和規(guī)范處置率達(dá)到100%。11、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報(bào)告率及巡查覆蓋率達(dá)100%。（二）省級(jí)地方開展項(xiàng)目1、15-49歲育齡婦女的年度健康指導(dǎo)率30%，健康指導(dǎo)人數(shù)3220人。2、冠心病患者系統(tǒng)管理率30%，系統(tǒng)管理人數(shù)達(dá)到309人，其中中心253人，百園站56人。 3、腦卒中患者系統(tǒng)管理率30%，系統(tǒng)管理人數(shù)達(dá)到232人，其中中心232人，百園站42人。4、殘疾人康復(fù)指導(dǎo)率30%，指導(dǎo)人數(shù)達(dá)

8、到129人。（三）簽約服務(wù)2017年城市簽約服務(wù)覆蓋率30%，簽約人數(shù)達(dá)到12882人，各類重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上，簽約居民滿意度達(dá)到80%以上。二、基本原則（一）政府主導(dǎo)，充分體現(xiàn)公益性和公平性，按項(xiàng)目方式免費(fèi)向城鄉(xiāng)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。（二）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，努力縮小城鄉(xiāng)和人群之間的服務(wù)差距，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展。（三）突出重點(diǎn)、分步實(shí)施，著眼解決當(dāng)前迫切需要解決的公共衛(wèi)生問題，有針對(duì)性地實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)。（四）注重質(zhì)量，提高效率，強(qiáng)化監(jiān)管，保障城鄉(xiāng)居民充分享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高人民群眾健康水平。三、服務(wù)模式進(jìn)一步完善服務(wù)站、

9、服務(wù)團(tuán)隊(duì)及各科室的服務(wù)能力，鞏固家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)，要繼續(xù)健全由醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等為主的基本公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)（科室），建立“團(tuán)隊(duì)合作、分片包干、責(zé)任到人”的團(tuán)隊(duì)（科室）服務(wù)模式，做到“全員進(jìn)團(tuán)隊(duì)、人人都參與”。在公共衛(wèi)生六室的基礎(chǔ)上，根據(jù)公共衛(wèi)生工作實(shí)際開展情況，結(jié)合中心實(shí)際，將中心工作人員分配為三大團(tuán)隊(duì)（詳見XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生6室人員一覽表）：一是居民健康檔案管理團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)配備工作人員6名，負(fù)責(zé)除婦幼外重點(diǎn)人群的紙質(zhì)檔案，由各重點(diǎn)人群管理人員負(fù)責(zé)維護(hù)更新；一般人群及高血壓高危人群紙質(zhì)檔案，由2名檔案管理員負(fù)責(zé)維護(hù)更新；除婦幼外的電子檔案各類信息的錄入及更新，由4名工作人員

10、負(fù)責(zé)。二是慢性病患者管理團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)配備工作人員21名，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)11個(gè)社區(qū)居委會(huì)的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、重性精神疾病、結(jié)核病、艾滋病患者及殘疾人的健康管理服務(wù)工作，包括年度體檢、季度隨訪、低鹽膳食干預(yù)、健康指導(dǎo)等相關(guān)工作的實(shí)際開展及紙質(zhì)記錄的填寫，并負(fù)責(zé)為轄區(qū)內(nèi)居民簽訂并提供家庭醫(yī)生式服務(wù)。三是婦幼保健服務(wù)團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)配備工作人員6名，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)13個(gè)社區(qū)居委會(huì)的孕產(chǎn)婦及0-6歲兒童的健康管理服務(wù)、15-49歲育齡婦女健康指導(dǎo)、0-36個(gè)月兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)服務(wù)工作及為婦幼居民建立居民健康檔案工作的實(shí)際開展及紙質(zhì)記錄的填寫，并及時(shí)錄入電子檔案。除以上三個(gè)團(tuán)隊(duì)外，從以上團(tuán)隊(duì)中抽調(diào)工作人員，

11、兼職負(fù)責(zé)其他工作室工作：1、健康教育工作室，配備兼職人員2名，負(fù)責(zé)組織人員開健康教育講座、健康教育咨詢活動(dòng)機(jī)更換健康教育宣傳欄、發(fā)放宣傳資料等健康宣教工作。2、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作室，配備兼職人員3名，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)生活飲用水衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)、非法行醫(yī)和非法采供血信息報(bào)告、學(xué)校衛(wèi)生、食品安全信息報(bào)告、計(jì)劃生育相關(guān)信息報(bào)告等工作。并做到全年巡查覆蓋率100%。3、疾病控制工作室相關(guān)工作由XX防保站承擔(dān)。從6個(gè)科室中抽調(diào)工作人員，組建6支以全科醫(yī)生為主，全科護(hù)士、公衛(wèi)人員為輔的，具有完善服務(wù)能力的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)（詳見XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案）。積極向轄區(qū)居民發(fā)放基本公共衛(wèi)生

12、服務(wù)居民手冊(cè)，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)常住居民（包括流動(dòng)人口）“一戶一冊(cè)”，重點(diǎn)人群“人手一冊(cè)”。在原有電子檔案系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過掌上影像服務(wù)終端開展全面隨訪服務(wù)，將隨訪服務(wù)情況實(shí)時(shí)上傳至電子檔案協(xié)同系統(tǒng)。四、項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容及規(guī)范各科室、服務(wù)站要按照本實(shí)施方案，結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真制訂本科室、服務(wù)站的年度、季度計(jì)劃，并把工作計(jì)劃細(xì)化到每個(gè)月。有計(jì)劃、有步驟、有針對(duì)性的開展各項(xiàng)工作。2017年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目：即居民健康檔案管理服務(wù)、健康教育服務(wù)、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)、06歲兒童健康管理服務(wù)、預(yù)防接種服務(wù)、老年人健康管理服務(wù)、高血壓和型糖尿病的慢性病患者健康管理服務(wù)及減鹽防控高血壓綜合干預(yù)、嚴(yán)重精

13、神障礙疾病患者管理服務(wù)、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)和艾滋病預(yù)防控制服務(wù)、中醫(yī)藥健康管理服務(wù)、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)，以及省級(jí)增加項(xiàng)目即轄區(qū)常住1549歲婦女系統(tǒng)管理服務(wù)、冠心病患者系統(tǒng)管理服務(wù)、腦卒中患者系統(tǒng)管理服務(wù)、殘疾人康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。各科室、服務(wù)站要按國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）和國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017年版）要求，以提升服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)，全面實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，具體要求如下：（一）居民健康檔案管理以06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點(diǎn)，按照“應(yīng)建盡建”的原則，在居民自愿的基礎(chǔ)上，由慢

14、病患者管理團(tuán)隊(duì)、婦幼保健服務(wù)團(tuán)隊(duì)為轄區(qū)居住半年以上的戶籍及非戶籍居民建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案。健康檔案主要內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等。根據(jù)新的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017年版），居民建立健康檔案是指完成健康檔案封面和個(gè)人基本信息表內(nèi)容的詢問和錄入，其中0-6歲兒童不需要詢問、填寫個(gè)人基本信息表信息、內(nèi)容，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表上”。對(duì)已經(jīng)建立健康檔案的居民進(jìn)行簽約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)包，并進(jìn)行相應(yīng)的簽約服務(wù)工作。完善健康檔案電子化管理，規(guī)范健康檔案使用和管理。對(duì)不符合規(guī)范要求的要加以復(fù)核完善；對(duì)于同一個(gè)居民患有

15、多種疾病的，其隨訪服務(wù)記錄實(shí)現(xiàn)信息整合，避免重復(fù)詢問和錄入；要把健康檔案建立、更新和使用融入日常醫(yī)療服務(wù)中，動(dòng)態(tài)補(bǔ)充和完善，確保電子檔案及時(shí)更新，充分發(fā)揮健康檔案在疾病控制和人群健康管理中的作用；建立健康檔案定期復(fù)核維護(hù)制度，對(duì)年內(nèi)未接受服務(wù)或無動(dòng)態(tài)更新記錄的居民健康檔案進(jìn)行核實(shí)更新；逐步實(shí)現(xiàn)電子健康檔案信息系統(tǒng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接。1、中心各科室：結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，做好對(duì)公共衛(wèi)生村級(jí)管理員、社區(qū)家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；組織好建立居民個(gè)人健康檔案和已建檔案的信息更新工作；對(duì)服務(wù)站填寫和更新的檔案信息認(rèn)真審核，按照重點(diǎn)人群進(jìn)行分類管理，集中在健康檔案室存放

16、，對(duì)社區(qū)服務(wù)站需要借閱健康檔案的，健康檔案工作室應(yīng)建立借閱登記制度，對(duì)年內(nèi)未接受服務(wù)或無動(dòng)態(tài)更新記錄的居民健康檔案進(jìn)行核實(shí)更新；體檢表、隨訪表等公共衛(wèi)生相關(guān)表單應(yīng)及時(shí)放入檔案內(nèi)，統(tǒng)一保存；各類檢查報(bào)告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄要有秩序的進(jìn)行分類粘貼；建立和完善轄區(qū)服務(wù)人口總臺(tái)帳，針對(duì)重點(diǎn)人群建立公共衛(wèi)生服務(wù)記錄子臺(tái)帳，真實(shí)反映各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)過程。2、社區(qū)服務(wù)站：結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，在自愿和政策引導(dǎo)的原則上，為轄區(qū)內(nèi)居住半年以上的戶籍及非戶籍居民建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民個(gè)人健康檔案，發(fā)放健康檔案信息卡。居民健康檔案可以在轄區(qū)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受服務(wù)時(shí)，由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并填寫

17、相應(yīng)記錄；也可通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢、簽約服務(wù)工作等多種方式，有組織地在居民家中或工作現(xiàn)場(chǎng)為轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群建立居民健康檔案，填寫居民健康檔案信息卡并發(fā)放給居民；對(duì)年內(nèi)未接受服務(wù)或無動(dòng)態(tài)更新記錄的居民健康檔案進(jìn)行核實(shí)更新；已建立的檔案，及時(shí)更新維護(hù)，并錄入信息系統(tǒng)，保證資料的完整性和連續(xù)性。中心各科室、服務(wù)團(tuán)隊(duì)及服務(wù)站結(jié)合日常工作，通過門診、入戶、電話等方式，開展居民健康檔案復(fù)核升級(jí)工作。要在第三季度末，完成30%重點(diǎn)人群檔案的復(fù)核升級(jí)工作，在第四季度末將全部重點(diǎn)人群檔案復(fù)核升級(jí)完畢。（二）健康教育以健康教育7種內(nèi)容、5種形式針對(duì)中國(guó)公民健康素養(yǎng)-基本知識(shí)與技能（2015年版）

18、等，圍繞重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病及轄區(qū)重點(diǎn)健康問題等內(nèi)容，向轄區(qū)內(nèi)居民提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務(wù)，宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)政策，設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容，開展健康知識(shí)講座（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)所駐地村莊或社區(qū)周圍居民的講座任務(wù)；衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)所服務(wù)村莊或社區(qū)內(nèi)居民的講座任務(wù)。利用名醫(yī)效應(yīng)，安排本單位名醫(yī)或邀請(qǐng)外院專家作為主講人，充分調(diào)動(dòng)居民參與的積極性，完成講座任務(wù)）等健康教育活動(dòng)。1、中心：及時(shí)印刷宣傳資料及宣傳欄內(nèi)容并發(fā)放至各社區(qū)服務(wù)站；利用節(jié)假日、健康主題日、健康體檢、簽約服務(wù)活動(dòng)和重大集體活動(dòng)期間向轄區(qū)內(nèi)居民有針對(duì)性的發(fā)放健康教育宣傳資料，可結(jié)合專業(yè)機(jī)構(gòu)（區(qū)保健院、區(qū)疾控中心

19、等）宣傳內(nèi)容；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心輸液室、門診大廳等顯要公共場(chǎng)地播放音像資料；結(jié)合健康主題日、當(dāng)?shù)囟喟l(fā)病季節(jié)在社區(qū)、集市等人口流動(dòng)較大的位置設(shè)立健康咨詢點(diǎn)；結(jié)合簽約服務(wù)、老年人體檢結(jié)果反饋、兒童預(yù)防接種留觀、孕產(chǎn)婦保健及居民住院期間等時(shí)機(jī)開展健康知識(shí)講座。每年向城鄉(xiāng)居民發(fā)放健康教育材料，不少于12種，并及時(shí)更新補(bǔ)充；播放健康教育音像材料不少于6種。設(shè)置宣傳欄不少于2個(gè)，每2個(gè)月最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容；至少開展9次公眾健康咨詢活動(dòng)；舉辦健康教育講座不少于12次。2、社區(qū)服務(wù)站：在日常門診、集市、街頭、集體活動(dòng)等人口密集地發(fā)放健康教育宣傳資料；及時(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)取宣傳資料和宣傳欄更新內(nèi)

20、容，按照規(guī)范頻次張貼；按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范結(jié)合簽約服務(wù)工作、老年人體檢、慢性病隨訪等工作針對(duì)重點(diǎn)人群開展健康教育講座。每年發(fā)放健康教育宣傳資料，不少于12種；按照服務(wù)規(guī)范開展健康教育健康講座不少于6次；設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容，宣傳欄不少于1個(gè)，至少每2個(gè)月更新一次宣傳欄內(nèi)容。以上活動(dòng)開展要有計(jì)劃、有小結(jié)，培訓(xùn)講座要有簽名冊(cè),并留存圖片影像（圖片和影音文件應(yīng)該顯示拍攝日期）、宣傳材料樣品等佐證資料。每年做好年度健康教育工作的效果評(píng)估和總結(jié)評(píng)價(jià)。同時(shí),各單位醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、入戶訪視、簽約服務(wù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，要開展有針對(duì)性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能的教育,努力提高健康知識(shí)

21、普及率和居民健康素養(yǎng)水平。（三）孕產(chǎn)婦健康管理建立區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕產(chǎn)婦保健信息上下聯(lián)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)信息共享，確保孕產(chǎn)婦孕期保健的連續(xù)性和完整性。產(chǎn)前保健服務(wù)由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同協(xié)作完成，原則上產(chǎn)前的五次保健須持母子健康手冊(cè)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)接受保健。有特殊需求的孕產(chǎn)婦須持母子健康手冊(cè)自愿選擇區(qū)直保健機(jī)構(gòu)自費(fèi)進(jìn)行保健，并將保健記錄錄入電子檔案系統(tǒng)。同時(shí)，各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)在農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助發(fā)放和出生醫(yī)學(xué)證明的簽發(fā)時(shí)，須要求孕產(chǎn)婦提供信息完整的孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)。母子健康手冊(cè)主要由辦事處計(jì)劃生育辦公室負(fù)責(zé)發(fā)放，沒有在計(jì)劃生育辦公室發(fā)放的可在戶籍所在地的婦女保健工作室補(bǔ)發(fā)，并做好發(fā)放

22、登記和匯總信息上報(bào)；掌握轄區(qū)參加孕產(chǎn)檢查育齡婦女和孕產(chǎn)婦人口信息，定期與計(jì)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息溝通和比對(duì)。對(duì)已經(jīng)納入健康管理的孕產(chǎn)婦進(jìn)行簽約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)包，并進(jìn)行相應(yīng)的簽約服務(wù)工作。為轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦發(fā)放母子健康手冊(cè)，開展至少5次孕期保健服務(wù)和2次產(chǎn)后訪視。進(jìn)行一般體格檢查及孕期營(yíng)養(yǎng)、心理等健康指導(dǎo)，了解產(chǎn)后恢復(fù)情況并對(duì)產(chǎn)后常見問題進(jìn)行指導(dǎo)；對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行早期識(shí)別，發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并在兩周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。婦女保健工作室要在每周五下載由辦事處計(jì)劃生育辦公室發(fā)送的母子健康手冊(cè)發(fā)放名單，進(jìn)行核對(duì)并補(bǔ)發(fā)母子健康手冊(cè)，及時(shí)與

23、服務(wù)對(duì)象建立服務(wù)關(guān)系，跟蹤好孕期情況，確保孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的連續(xù)性。婦女保健工作室：結(jié)合辦事處計(jì)劃生育辦公室、社區(qū)服務(wù)站提供的信息對(duì)轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦進(jìn)行保健，對(duì)孕13周前孕產(chǎn)婦建立母子健康手冊(cè)進(jìn)行首次健康保健，并按規(guī)范要求進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范保健及產(chǎn)后訪視；將每次保健服務(wù)的信息及檢查結(jié)果準(zhǔn)確、完整地記錄在母子健康手冊(cè)和隨訪記錄上，并納入電子健康檔案管理和婦幼信息系統(tǒng)，確保電子檔案信息與保健信息及婦幼信息系統(tǒng)內(nèi)容一致。百園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不承擔(dān)該項(xiàng)工作的村級(jí)任務(wù)。（四）兒童健康管理為轄區(qū)0-6歲兒童發(fā)放母子健康手冊(cè)，開展新生兒訪視及兒童健康系統(tǒng)管理。做好轄區(qū)內(nèi)早產(chǎn)兒的登記（低位早產(chǎn)兒要專案管理）、轉(zhuǎn)診及信息上報(bào)

24、工作。兒童保健室要配合好預(yù)防接種的預(yù)檢分診工作，合理分流接種兒童，確保兒童保健與預(yù)防接種工作的密切配合。對(duì)已經(jīng)納入健康管理的0-6歲兒童進(jìn)行簽約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)包，并進(jìn)行相應(yīng)的簽約服務(wù)工作。新生兒家庭訪視1次，兒童保健1歲以內(nèi)至少4次，第2年和第3年每年至少2次（分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)，共8次）。對(duì)新生兒和嬰幼兒進(jìn)行體格檢查，做生長(zhǎng)發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估，進(jìn)行科學(xué)喂養(yǎng)（合理膳食）、生長(zhǎng)發(fā)育、疾病預(yù)防、預(yù)防傷害、口腔保健等健康指導(dǎo)。在嬰幼兒6-8、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，在6、12、24、36月齡時(shí)使用行為測(cè)聽法分別進(jìn)行聽力篩查。為4-6歲兒童每

25、年提供1次健康體檢管理服務(wù)。1、 兒童保健工作室：通過社區(qū)服務(wù)站上報(bào)的信息完善06歲兒童保健臺(tái)帳；安排服務(wù)站告知符合保健條件的兒童到中心進(jìn)行保?。槐＝】珊皖A(yù)防接種相結(jié)合；保健后應(yīng)將更新信息及時(shí)錄入電子檔案系統(tǒng)；滿7周歲的兒童檔案及時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)人群進(jìn)行管理。 10-11月份通過轄區(qū)為內(nèi)幼兒園集中體檢，向4-6歲兒童提供每年1次的健康管理管理服務(wù)。該工作由婦幼保健工作室負(fù)責(zé)，慢病患者管理團(tuán)隊(duì)抽調(diào)人員配合婦幼保健工作室入園體檢。2、 社區(qū)服務(wù)站：通過入戶走訪、門診就醫(yī)等方式，統(tǒng)計(jì)轄區(qū)內(nèi)06歲兒童基本信息并形成兒童保健管理臺(tái)帳；通過入戶、電話、廣播等途徑告知06兒童到婦幼保健工作室進(jìn)行保健，并配合保健工

26、作人員開展新生兒家庭訪視。3、 百園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不承擔(dān)該項(xiàng)工作的村級(jí)任務(wù)。（五）老年人健康管理將已掌握的轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人基本情況，進(jìn)行登記管理，第一季度通過在各個(gè)社區(qū)居委會(huì)主要街道及路口張貼通知及電話通知到個(gè)人的方式，邀請(qǐng)居民到中心進(jìn)行1次較全面的年度體檢和健康危險(xiǎn)因素調(diào)查及生活自理能力評(píng)估，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少疾病危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，并進(jìn)行中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)。第二季度將已登記管理但本年度未接受服務(wù)的老年人作為重點(diǎn)，通過電話通知到個(gè)人的方式，通知其前來接受服務(wù)。第三季

27、度開展集中入社區(qū)體檢服務(wù)，通過電話提前通知到個(gè)人和在張貼通知的方式，組織人員進(jìn)入人口相對(duì)集中的居民點(diǎn)（小區(qū)）開展業(yè)務(wù)。第四季度開展入戶服務(wù)，向行動(dòng)不便或因其他原因無法到中心體檢的老年人，提供入戶體檢等健康管理服務(wù)。掌握轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人基本情況，并登記管理，第一季度通過在各個(gè)社區(qū)居委會(huì)主要街道及路口張貼通知及電話通知到個(gè)人的方式，邀請(qǐng)居民到中心進(jìn)行1次較全面的年度體檢和健康危險(xiǎn)因素調(diào)查及生活自理能力評(píng)估，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少疾病危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，并進(jìn)行中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)

28、。第二季度將已登記管理但本年度未接受服務(wù)的老年人作為重點(diǎn)，通過電話通知到個(gè)人的方式，通知其前來接受服務(wù)。第三季度開展集中入社區(qū)體檢服務(wù)，通過電話提前通知到個(gè)人和在張貼通知的方式，組織人員進(jìn)入人口相對(duì)集中的居民點(diǎn)（小區(qū)）開展業(yè)務(wù)。第四季度開展入戶服務(wù)，向行動(dòng)不便或因其他原因無法到中心體檢的老年人，提供入戶體檢等健康管理服務(wù)。對(duì)已經(jīng)納入健康管理的老年人進(jìn)行簽約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)包，并進(jìn)行相應(yīng)的簽約服務(wù)工作。開展年度轄區(qū)老年人健康檢查數(shù)據(jù)的分析，了解影響轄區(qū)老年人主要疾病和健康影響因素，從而進(jìn)一步明確健康教育和行為干預(yù)的方向，有針對(duì)性制定滿足老年人需求的簽約服務(wù)包。原則上老年人年度健康體檢工作

29、要在上半年基本完成，結(jié)合中心實(shí)際情況，要求老年人年度體檢工作上半年必須完成60%以上。體檢結(jié)束后第二日下午，將體檢結(jié)果全部?jī)?nèi)容向老年人進(jìn)行反饋。并從已管理老年人中篩查出高血壓和糖尿病等患者納入慢病人群的管理，對(duì)納入慢病管理的人員，結(jié)合本次體檢完成年度內(nèi)第一次慢病隨訪服務(wù)。該項(xiàng)日常管理工作由慢病患者管理團(tuán)隊(duì)中的各個(gè)社區(qū)管理人員各自負(fù)責(zé)所轄社區(qū)，體檢工作從慢病患者管理團(tuán)隊(duì)中抽調(diào)人員集中配合開展。1、慢病患者管理團(tuán)隊(duì)：根據(jù)民政部門、社區(qū)服務(wù)站提供的信息完善轄區(qū)內(nèi)老年人管理臺(tái)賬；按照老年人管理規(guī)范進(jìn)行年度體檢工作并進(jìn)行慢性病篩查，將慢病患者納入慢病管理。體檢相關(guān)表單規(guī)范歸檔、錄入電子信息系統(tǒng)并及時(shí)反饋

30、體檢結(jié)果。2、社區(qū)服務(wù)站：通過入戶走訪、門診就醫(yī)、健康體檢、簽約服務(wù)等機(jī)會(huì)統(tǒng)計(jì)轄區(qū)內(nèi)老年人數(shù)量及分布并完善轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人管理臺(tái)賬；對(duì)尚未建立檔案的老年人進(jìn)行規(guī)范建檔；協(xié)助社區(qū)服務(wù)中心做好老年人年度體檢并將體檢結(jié)果反饋于本人。（六）慢性病患者健康管理1、高血壓、型糖尿病患者健康管理對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓。對(duì)確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。按照轄區(qū)人口的發(fā)病比例推進(jìn)隨訪工作，確保高血壓、型糖尿病兩類人群每年接受一次免費(fèi)健康體檢，并按規(guī)范每季度進(jìn)行一次面對(duì)面的隨訪。隨訪工作在每季度第一個(gè)月份，由

31、各社區(qū)慢病管理人員通過上季度預(yù)約、本季度打電話提醒（通知）的方式，邀請(qǐng)居民到中心接受慢病季度隨訪等服務(wù)。第二個(gè)月份向本季度未隨訪的居民詢問未接受服務(wù)的原因，并建議其到中心接受隨訪服務(wù)。第三個(gè)月份，入戶為本季度未接受隨訪服務(wù)的慢病患者提供隨訪服務(wù)。隨訪工作進(jìn)一步創(chuàng)新，繼續(xù)使用鄉(xiāng)醫(yī)掌上影像服務(wù)終端隨訪服務(wù)模式，每季度隨訪時(shí)要做到對(duì)高血壓及糖尿病患者進(jìn)行空腹血糖的測(cè)量，把隨訪服務(wù)情況通過手機(jī)隨訪終端上傳至電子檔案系統(tǒng)。隨訪同時(shí)，做好高危人群的篩查、評(píng)估和生活方式指導(dǎo)。隨訪和管理服務(wù)內(nèi)容按照規(guī)范要求實(shí)施。對(duì)已經(jīng)納入健康管理的慢性病病患者進(jìn)行簽約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)包，并進(jìn)行相應(yīng)的簽約服務(wù)工作。按照

32、國(guó)家高血壓、糖尿病分級(jí)診療有關(guān)規(guī)范要求，加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的個(gè)體化管理，高血壓、糖尿病患者隨訪以門診預(yù)約和門診就診隨訪為主，上門隨訪必須由全科醫(yī)生、以全科醫(yī)生（臨床醫(yī)生）為核心的責(zé)任團(tuán)隊(duì)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)承擔(dān)，進(jìn)一步提高患者規(guī)范管理率，血壓、血糖控制率保持在正常管理水平。隨訪醫(yī)生入村或門診隨訪已管理的慢性病患者時(shí)，記錄反映患者真實(shí)血壓、血糖控制情況的現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)，禁止出現(xiàn)“真服務(wù)假記錄”現(xiàn)象；未結(jié)合上次隨訪情況，對(duì)患者提出合理化、個(gè)性化干預(yù)指導(dǎo)建議。（1）慢病患者管理團(tuán)隊(duì)：做好35歲以上首診測(cè)血壓登記；通過電子檔案查看、審核、落實(shí)村級(jí)公共衛(wèi)生管理員的慢性病手機(jī)影像終端隨訪服務(wù)工作并及時(shí)打印、存放隨

33、訪情況；做好慢性病每年1次健康體檢工作；結(jié)合服務(wù)站提供慢性病患者信息和簽約服務(wù)完善轄區(qū)的慢性病患者管理臺(tái)帳；按照計(jì)劃通知社區(qū)服務(wù)站及時(shí)進(jìn)行季度隨訪服務(wù)工作，并核查現(xiàn)場(chǎng)隨訪記錄真實(shí)情況及是否對(duì)患者提出合理化、個(gè)性化干預(yù)指導(dǎo)建議。（2）社區(qū)服務(wù)站：通過35周歲首診測(cè)血壓、日常門診、首次建檔體檢及簽約服務(wù)篩查本轄區(qū)慢性病患者，并完善轄區(qū)內(nèi)慢性病患者管理臺(tái)帳；對(duì)未建檔的慢性病患者進(jìn)行規(guī)范建檔；通過手機(jī)影像終端、日常門診等方式開展慢性病季度隨訪工作，記錄反映患者真實(shí)血壓、血糖控制情況的現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)，未結(jié)合上次隨訪情況，對(duì)患者提出合理化、個(gè)性化干預(yù)指導(dǎo)建議；并及時(shí)把隨訪服務(wù)情況上傳至電子檔案協(xié)同系統(tǒng)；配合好年

34、度體檢工作并錄入電子檔案協(xié)同系統(tǒng)。2、減鹽防控高血壓綜合干預(yù)項(xiàng)目在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下和簽約服務(wù)工作開展下，對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查和全人群低鹽膳食干預(yù)，對(duì)高血壓患者、高危人群和重點(diǎn)人群進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，配合指導(dǎo)小型餐飲單位落實(shí)減鹽措施。對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓高危人群進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，干預(yù)指導(dǎo)人數(shù)不少于轄區(qū)總?cè)丝诘?%，每半年對(duì)高危人群干預(yù)指導(dǎo)一次。對(duì)轄區(qū)居民實(shí)施食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查，全年調(diào)查人數(shù)不少于轄區(qū)總?cè)丝诘?0%。每季度調(diào)查人數(shù)不少于5%。將轄區(qū)內(nèi)小型餐飲單位年度內(nèi)全覆蓋進(jìn)行一次減鹽防控高血壓指導(dǎo)，年度減鹽指導(dǎo)率100%。（七）嚴(yán)重精神障礙疾病患者管理對(duì)轄區(qū)嚴(yán)重精神障礙疾病患者

35、按照“應(yīng)管盡管”原則，在患者知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行登記管理。同時(shí)錄入國(guó)家嚴(yán)重精神障礙疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)，努力實(shí)現(xiàn)“應(yīng)管盡管”。主動(dòng)與區(qū)精神病醫(yī)院溝通聯(lián)系，并配合好區(qū)精神病醫(yī)院對(duì)管理的嚴(yán)重精神障礙疾病患者進(jìn)行每年至少8次的免費(fèi)隨訪，做好隨訪記錄。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。建立嚴(yán)重精神障礙疾病患者監(jiān)護(hù)制度，加強(qiáng)分類干預(yù)工作。對(duì)已經(jīng)納入管理的嚴(yán)重精神障礙疾病患者進(jìn)行簽約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)包，并進(jìn)行相應(yīng)的簽約服務(wù)工作。1、慢病患者管理團(tuán)隊(duì)：配備接受過嚴(yán)重精神障礙疾病患者管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，制訂轄區(qū)嚴(yán)重精神障礙疾病患者管

36、理計(jì)劃，完善管理花名冊(cè)，在鄉(xiāng)村醫(yī)生配合下，按照國(guó)家服務(wù)規(guī)范開展相關(guān)健康管理工作，及時(shí)將隨訪記錄及各類表格放入健康檔案。2、社區(qū)服務(wù)站：對(duì)轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙疾病患者進(jìn)行登記管理，并完善管理臺(tái)帳；配合中心各科室專業(yè)隨訪人員對(duì)在家居住的嚴(yán)重精神障礙疾病患者進(jìn)行每年8次隨訪。3、百園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不承擔(dān)該項(xiàng)工作的村級(jí)任務(wù)。（八）慢性傳染病健康管理1、肺結(jié)核健康管理服務(wù)主要服務(wù)內(nèi)容一是是開展可疑者推介轉(zhuǎn)診，尤其是65歲及以上老年人和糖尿病等結(jié)核病重點(diǎn)人群主動(dòng)開展篩查，如發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者，推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查，1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)；

37、二是接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行第一次入戶隨訪;三是對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理，要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次；四是一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個(gè)月，復(fù)治肺結(jié)核患者為8個(gè)月，耐多藥肺結(jié)核患者24個(gè)月;五是監(jiān)督其規(guī)范服藥，患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥或患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。慢病患者管理團(tuán)隊(duì)配有兼職結(jié)防專業(yè)人員。負(fù)責(zé)接受登記本鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)核病人信息，及時(shí)把信息發(fā)送給結(jié)核病患者管理人員，并登記在結(jié)核病患者管理登記本上。每年至少組織1次本中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生結(jié)核病知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高項(xiàng)目人員

38、理論水平和工作能力。將結(jié)核病癥狀篩查納入年度體檢和高血壓、糖尿病人隨訪內(nèi)容，將可疑癥狀者推薦至結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，并做好記錄。負(fù)責(zé)本單位的疫情報(bào)告和轉(zhuǎn)診工作，報(bào)告率和轉(zhuǎn)診率100%；協(xié)助開展患者追蹤。定期開展自查，指導(dǎo)門診醫(yī)生對(duì)發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病和疑似結(jié)核病患者登記上報(bào)，并轉(zhuǎn)診到區(qū)結(jié)核病防治所。開展定期督導(dǎo)和考核。項(xiàng)目辦要定期對(duì)轄區(qū)的結(jié)核病健康管理率和可疑癥狀者推薦任務(wù)完成率進(jìn)行督導(dǎo)和考核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)改進(jìn)。項(xiàng)目辦要及時(shí)把結(jié)核病患者管理人員對(duì)結(jié)核病人的第一次入戶隨訪單和病人隨訪記錄單記入健康檔案，對(duì)不同表格分類存檔。 結(jié)核病患者管理人員對(duì)肺結(jié)核患者的治療進(jìn)行督導(dǎo)管理。接受確診的結(jié)核病患者，并于72小時(shí)

39、內(nèi)完成第一次入戶隨訪，填寫調(diào)查表內(nèi)容，每月完成隨訪記錄表的填寫，并上報(bào)至公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦。對(duì)健康管理過程中出現(xiàn)的病人中斷服藥、出現(xiàn)不良反應(yīng)、住院、轉(zhuǎn)診等情況要及時(shí)上報(bào)區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)信息共享，配合結(jié)防機(jī)構(gòu)做出處理。推薦肺結(jié)核可疑癥狀者到區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)就診；協(xié)助開展患者追蹤。2、艾滋病病毒感染者和患者管理服務(wù)根據(jù)規(guī)范要求，重點(diǎn)做好轄區(qū)內(nèi)常住居民，農(nóng)民工、艾滋病病毒感染者和患者等人群的宣傳干預(yù)和管理工作。健康教育室承擔(dān)：開展艾滋病防治知識(shí)宣傳教育：結(jié)合健康教育項(xiàng)目，通過發(fā)放宣傳材料、播放影像資料、設(shè)置宣傳欄、開展公眾健康咨詢活動(dòng)以及健康知識(shí)講座等形式，開展艾滋病防治知識(shí)的健康教育。開展轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群宣傳

40、干預(yù)：按照高危行為干預(yù)工作指導(dǎo)方案(試行)（衛(wèi)辦疾控發(fā)2005102號(hào)）要求，利用春節(jié)、農(nóng)忙兩次農(nóng)民工返鄉(xiāng)期間進(jìn)行健康知識(shí)宣傳教育、安全套推廣等行為干預(yù)。定期（每月一次）對(duì)轄區(qū)內(nèi)流動(dòng)人口、外出務(wù)工人員、外來媳婦進(jìn)行摸底登記，發(fā)放艾防知識(shí)宣傳材料。 填寫流動(dòng)人口宣傳干預(yù)登記表，并將宣傳干預(yù)工作情況匯總，于每月5號(hào)前將上月工作情況報(bào)區(qū)疾控中心艾滋病防治所。結(jié)合衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)工作，開展轄區(qū)內(nèi)娛樂場(chǎng)所、工地務(wù)工人員等重點(diǎn)人群宣傳干預(yù)工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)娛樂場(chǎng)所、工地務(wù)工人員等重點(diǎn)人群進(jìn)行摸底登記，每月開展宣傳干預(yù)工作，填寫現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)工作記錄表，每月匯總填寫場(chǎng)所干預(yù)工作開展情況統(tǒng)計(jì)表，并于每月5號(hào)前將上月工作

41、情況報(bào)區(qū)疾控中心艾滋病防治所。（1）結(jié)核病患者管理人員承擔(dān)：1、開展轄區(qū)感染者和病人的隨訪管理：對(duì)轄區(qū)自愿接受隨訪的艾滋病病毒感染者和患者（不包括艾滋病陽性孕產(chǎn)婦及所生嬰兒）定期隨訪，感染者每年至少2次面對(duì)面隨訪，患者每年至少4次面對(duì)面隨訪。2、開展轄區(qū)病例治療和監(jiān)督服藥：對(duì)轄區(qū)自愿接受其隨訪的患者開展抗病毒治療和隨訪管理，發(fā)放抗病毒治療藥物，填報(bào)成人隨訪及用藥表或兒童隨訪及用藥表。每天監(jiān)督服藥2次，每年至少完成2次面對(duì)面隨訪。（2）百園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不承擔(dān)該項(xiàng)工作的村級(jí)任務(wù)。（九）推進(jìn)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)通過向居民提供中醫(yī)治未病知識(shí)的宣傳與咨詢服務(wù)，逐步開展中醫(yī)藥預(yù)防保健、康復(fù)養(yǎng)生、體質(zhì)辨識(shí)、

42、健康評(píng)估、健康干預(yù)、中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)等中醫(yī)藥治未病服務(wù)項(xiàng)目，切實(shí)提高人民群眾健康水平。主要服務(wù)內(nèi)容包括每年結(jié)合老年人體檢時(shí)，一并提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)；在兒童6、12、18、24、30、36月齡時(shí)對(duì)兒童家長(zhǎng)進(jìn)行兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)。（十）傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理及時(shí)發(fā)現(xiàn)、登記并報(bào)告轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的傳染病病例、疑似病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，參與現(xiàn)場(chǎng)疫點(diǎn)處理。在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和其他專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，中心、服務(wù)站協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)排查、收集和提供風(fēng)險(xiǎn)信息，參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案制（修）訂。中心、服務(wù)站應(yīng)規(guī)范填寫門診日志、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

43、登記本。首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡或通過電子病歷、電子健康檔案自動(dòng)抽取符合交換文檔標(biāo)準(zhǔn)的電子傳染病報(bào)告卡；如發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，按要求填寫突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡。（十一）衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管發(fā)現(xiàn)或懷疑有食源性疾病、食品污染等對(duì)人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生計(jì)生綜合監(jiān)督執(zhí)法局并協(xié)助調(diào)查。協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生綜合監(jiān)督執(zhí)法局對(duì)城市二次供水和學(xué)校供水進(jìn)行巡查，協(xié)助開展飲用水水質(zhì)抽檢服務(wù)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向衛(wèi)生計(jì)生綜合監(jiān)督執(zhí)法局報(bào)告。協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生綜合監(jiān)督執(zhí)法局定期對(duì)學(xué)校傳染病防控開展巡訪，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時(shí)報(bào)告。定

44、期對(duì)轄區(qū)內(nèi)非法行醫(yī)、非法采供血開展巡訪，發(fā)現(xiàn)相關(guān)信息及時(shí)向衛(wèi)生計(jì)生綜合監(jiān)督執(zhí)法局報(bào)告。協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生綜合監(jiān)督執(zhí)法局定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育工作進(jìn)行巡查，協(xié)助對(duì)轄區(qū)內(nèi)與計(jì)劃生育相關(guān)的活動(dòng)開展巡訪，發(fā)現(xiàn)相關(guān)信息及時(shí)向衛(wèi)生計(jì)生綜合監(jiān)督執(zhí)法局報(bào)告。衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作室要建立健全衛(wèi)生計(jì)生綜合監(jiān)督協(xié)管服務(wù)有關(guān)工作制度，配備兼人員負(fù)責(zé)衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)工作，明確責(zé)任分工。要按照國(guó)家法律、法規(guī)及有關(guān)管理規(guī)范的要求提供衛(wèi)生計(jì)生綜合監(jiān)督協(xié)管服務(wù)，及時(shí)做好相關(guān)工作記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范。以上巡查報(bào)告實(shí)行“零報(bào)告”制度，次月1號(hào)按時(shí)上報(bào)上月報(bào)表。百園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不承擔(dān)該項(xiàng)工作的村級(jí)任務(wù)。

45、（十二）省級(jí)增補(bǔ)服務(wù)項(xiàng)目1、15-49歲育齡婦女健康管理服務(wù)結(jié)合辦事處計(jì)劃生育服務(wù)站對(duì)轄區(qū)15-49歲育齡婦女進(jìn)行查體的時(shí)機(jī)、婦保工作及簽約服務(wù)，進(jìn)行每年至少2次的保健和健康指導(dǎo)服務(wù)，完善健康指導(dǎo)底冊(cè)，及時(shí)將健康指導(dǎo)信息存檔和錄入電子檔案系統(tǒng)。（1）婦女保健工作室：結(jié)合育齡婦女查體工作，做好對(duì)轄區(qū)內(nèi)15-49歲婦女保健與健康指導(dǎo)服務(wù)，包括一般體格檢查、婦科檢查、B超檢查、乙肝表面抗原檢查項(xiàng)目。有工作方案，有服務(wù)底冊(cè)、檔案等服務(wù)記錄，每年不少于2次健康指導(dǎo)及保健咨詢服務(wù)。（2）社區(qū)服務(wù)站：結(jié)合婦女保健工作室育齡婦女健康查體工作，及時(shí)通知、告知轄區(qū)內(nèi)15-49歲育齡婦女到轄區(qū)中心各科室進(jìn)行婦女保健

46、和健康指導(dǎo)服務(wù)。百園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不承擔(dān)該項(xiàng)工作的村級(jí)任務(wù)。2、冠心病患者系統(tǒng)管理服務(wù)慢病患者管理團(tuán)隊(duì)結(jié)合簽約服務(wù)工作，做好冠心病患者系統(tǒng)管理，完善工作制度、執(zhí)行方案，有工作底冊(cè)、檔案等服務(wù)記錄；及時(shí)進(jìn)行季度隨訪工作，并把隨訪信息錄入電子檔案系統(tǒng)。對(duì)于同一個(gè)居民患有多種疾病的，要相互結(jié)合好，統(tǒng)一安排進(jìn)行相應(yīng)工作開展。（1）慢病患者管理團(tuán)隊(duì)：做好冠心病患者登記；審核落實(shí)村級(jí)公共衛(wèi)生管理員的冠心病患者隨訪工作；結(jié)合服務(wù)站提供冠心病患者信息完善轄區(qū)的冠心病患者管理臺(tái)帳；按照計(jì)劃通知社區(qū)服務(wù)站及時(shí)進(jìn)行季度隨訪工作。（2）社區(qū)服務(wù)站：通過日常門診、首次建檔體檢篩查本轄區(qū)冠心病患者，并完善轄區(qū)內(nèi)冠心病患者

47、管理臺(tái)帳；通過入戶走訪、日常門診、簽約服務(wù)等方式開展冠心病患者季度隨訪工作并填寫隨訪表；及時(shí)把隨訪信息錄入電子檔案系統(tǒng)。3、腦卒中患者系統(tǒng)管理服務(wù)結(jié)合簽約服務(wù)工作，做好腦卒中患者系統(tǒng)管理，完善工作制度、執(zhí)行方案，有工作底冊(cè)、檔案等服務(wù)記錄；及時(shí)進(jìn)行季度隨訪工作，并把隨訪信息錄入電子檔案系統(tǒng)。對(duì)于同一個(gè)居民患有多種疾病的，要相互結(jié)合好，統(tǒng)一安排進(jìn)行相應(yīng)工作開展。（1）慢病患者管理團(tuán)隊(duì)：做好腦卒中患者登記；審核落實(shí)村級(jí)公共衛(wèi)生管理員的腦卒中患者隨訪工作；結(jié)合服務(wù)站提供腦卒中患者信息完善轄區(qū)的腦卒中患者管理臺(tái)帳；按照計(jì)劃通知社區(qū)服務(wù)站及時(shí)進(jìn)行季度隨訪工作。（2）社區(qū)服務(wù)站：通過日常門診、首次建檔體檢

48、篩查本轄區(qū)腦卒中患者，并完善轄區(qū)內(nèi)腦卒中患者管理臺(tái)帳；通過入戶走訪、日常門診、簽約服務(wù)，等方式開展腦卒中患者季度隨訪工作并填寫隨訪表；及時(shí)把隨訪信息錄入電子檔案系統(tǒng)。4、殘疾人康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)對(duì)殘疾人康復(fù)指導(dǎo)與訓(xùn)練，完善工作制度、執(zhí)行方案，有工作底冊(cè)、檔案等服務(wù)記錄，有康復(fù)訓(xùn)練器材，有重度殘疾人居家護(hù)理有關(guān)資料。及時(shí)進(jìn)行季度隨訪、康復(fù)指導(dǎo)工作，并把信息錄入電子檔案系統(tǒng)。（1）殘疾人康復(fù)指導(dǎo)人員：做好轄區(qū)內(nèi)殘疾人的信息登記；審核落實(shí)村級(jí)公共衛(wèi)生管理員對(duì)殘疾人康復(fù)隨訪服務(wù)情況和對(duì)重度殘疾人居家護(hù)理工作開展情況；結(jié)合社區(qū)服務(wù)站提供殘疾人信息完善轄區(qū)內(nèi)的殘疾人管理臺(tái)帳；按照計(jì)劃要求殘疾人康復(fù)指導(dǎo)人員對(duì)殘疾

49、人開展康復(fù)隨訪指導(dǎo)服務(wù)并通知轄區(qū)內(nèi)殘疾人到中心各科室進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。（2）社區(qū)服務(wù)站：通過首次建檔體檢篩查本轄區(qū)內(nèi)的殘疾人，并完善轄區(qū)內(nèi)殘疾人管理臺(tái)帳；按照計(jì)劃對(duì)殘疾人開展康復(fù)隨訪指導(dǎo)服務(wù)并填寫隨訪表；通知轄區(qū)內(nèi)殘疾人到中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并按照中心安排對(duì)重度殘疾人開展居家護(hù)理服務(wù)。百園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不承擔(dān)該項(xiàng)工作的村級(jí)任務(wù)。（十三）簽約服務(wù)加快推進(jìn)和完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，通過家庭醫(yī)生與居民建立穩(wěn)固的契約式服務(wù)關(guān)系，轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)人民群眾健康獲得感和對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，促進(jìn)基層首診和分級(jí)診療制度的建立

50、。制定年度實(shí)施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，成立（調(diào)整）簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，按照分片管理的方式開展服務(wù)，制作統(tǒng)一的協(xié)議書和簽約家庭登記一覽表，并有工作日志。要求在日常服務(wù)工作中，以重點(diǎn)人群服務(wù)為重點(diǎn)，在為老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、15-49歲育齡婦女、0-6歲兒童等重點(diǎn)人群服務(wù)時(shí)，通過自愿的原則為其簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議。并通過各類健康教育活動(dòng)宣傳和門診工作人員介紹，為轄區(qū)居民簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議。該項(xiàng)工作由6支家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作人員負(fù)責(zé)。五、保障措施（一）加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)為規(guī)范國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，各科室、服務(wù)團(tuán)隊(duì)要進(jìn)一步加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步規(guī)范科室建設(shè)，并結(jié)合中心及科室

51、實(shí)際情況，分片包干，責(zé)任到人，全面實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。成立實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理辦公室及績(jī)效考核評(píng)價(jià)小組，負(fù)責(zé)對(duì)各服務(wù)團(tuán)隊(duì)、科室、服務(wù)站實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目情況的管理和績(jī)效考核。（二）營(yíng)造輿論宣傳氛圍項(xiàng)目辦結(jié)合健康教育工作室充分利用各種媒體，對(duì)我中心實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作進(jìn)行宣傳。要在各居委會(huì)和人員密集場(chǎng)所廣泛張貼橫幅標(biāo)語，并利用宣傳日衛(wèi)生下鄉(xiāng)等多種活動(dòng)進(jìn)行宣傳?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)為居民進(jìn)行國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策和相關(guān)健康知識(shí)的宣講，做到家喻戶曉、眾人皆知，努力營(yíng)造良好的社會(huì)輿論氛圍，形成人人參與、共同推進(jìn)的工作局面，確保項(xiàng)目高效有序?qū)嵤?（三

52、）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)通過各種途徑加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作工作人員全面、準(zhǔn)確地掌握國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）和國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017年版）及相關(guān)政策，確保各項(xiàng)工作順利、有效實(shí)施。（四）落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制1、明確經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目人均50元經(jīng)費(fèi)列入預(yù)算安排。項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)采取季度預(yù)撥方式，每季度按照區(qū)季度考核后，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行結(jié)算服務(wù)經(jīng)費(fèi)。2、明確經(jīng)費(fèi)使用范圍?；竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)主要用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)所需費(fèi)用，包括從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)等人力成本支出、醫(yī)療耗材、健康教育印刷資料、宣傳、重點(diǎn)人群隨訪以及開展基本公共衛(wèi)生服

53、務(wù)必需的其它開支。3、合理確定承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作補(bǔ)助。按照XX基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目任務(wù)分解指南的任務(wù)分工，安排相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)交由承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的衛(wèi)生服務(wù)站承擔(dān)并根據(jù)分工給予合理補(bǔ)償，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助及時(shí)、足額領(lǐng)取?；竟残l(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)經(jīng)考核后兌現(xiàn)給鄉(xiāng)村醫(yī)生。對(duì)于拒絕承擔(dān)服務(wù)任務(wù)的鄉(xiāng)醫(yī)，不發(fā)放補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。村醫(yī)可承擔(dān)的服務(wù)主要有高血壓和糖尿病患者健康管理、老年人和嚴(yán)重精神障礙疾病患者管理（不包括實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查）、結(jié)核病患者健康管理任務(wù)和部分居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告處理、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管任務(wù)。（五）落實(shí)績(jī)效考核制度參照XX

54、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)、XX基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核辦法，制訂2017年XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核指標(biāo)，每月組織開展績(jī)效考核工作，每季度第1、2個(gè)月份重點(diǎn)考核各科室、服務(wù)站履行公共衛(wèi)生服務(wù)職能、服務(wù)質(zhì)量及社會(huì)滿意度等情況，第3個(gè)月份，在此基礎(chǔ)上，增加考核服務(wù)數(shù)量情況。六、工作要求進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，對(duì)于工作質(zhì)量不高，影響單位考核成績(jī)的科室及個(gè)人，將對(duì)其以及其科室（團(tuán)隊(duì)）責(zé)任人進(jìn)行問責(zé)。同時(shí)，將年度考核成績(jī)納入科室及個(gè)人的年度綜合考核成績(jī)。各科室、服務(wù)站要切實(shí)履行工作職責(zé)，明確目標(biāo)任務(wù)，合理安排進(jìn)度，認(rèn)真組織實(shí)施，努力實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)目標(biāo)，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)工作取得實(shí)效。附件：1、XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目任務(wù)分解指南2、XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2017年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目任務(wù)參考目標(biāo)28