《出院小結模板》word版.doc

海南省XX醫(yī)院出 院 小 結 住院號: 130028姓 名XXX性 別男年 齡62歲職 業(yè)退休入院日期 2013年01月10日出院日期2013年01月18日住院天數(shù)8天入院診斷: 1、慢性支氣管炎 2、慢性膽囊炎 3、膽囊結石 4、慢性胃炎出院診斷: 1、慢性支氣管炎 2、慢性膽囊炎 3、膽囊結石 4、慢性胃炎治療結果好轉。各種特殊檢查號 無入院情況: 患者因“反復咳嗽、咳痰8年，再發(fā)伴右上腹痛1周。”入院，咳嗽為陣發(fā)性干咳，晝夜無明顯變化，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無咯血，無乏力、盜汗。查體體溫36.5 脈搏80次/分 呼吸20次/分 血壓120/70mmHg，神清，精神尚可，桶狀胸，肋間隙增寬，雙側肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率80次/分，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，右上腹壓痛明顯、無反跳痛，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分。雙下肢無浮腫。住院情況: 1、完善相關檢查； 2、治療上給予抗炎、化痰止咳及止痛、護胃等支持對癥治療。3、請示上級醫(yī)師進一步檢查及治療。出院情況: 患者述無咳嗽，咳痰，無胸悶、心悸，無腹痛、腹脹及無其他不適主訴，精神、食欲、睡眠好，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，桶狀胸，肋間隙增寬，雙側肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率70次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分，雙下肢無浮腫?；颊甙Y狀有明顯好轉，今患者及其家屬要求出院，予辦理出院。出院醫(yī)囑: 1、注意休息，適當運動，增強機體免疫力；2、不適時門診隨診。醫(yī)師簽名: