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1、 急性上消化道出血的護理 定義：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽疾病以及胃、空腸吻合術后的空腸病變所致的出血， 是臨床上常見的急癥之一，臨床特征為嘔血和黑便，出血量大時可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，本病發(fā)病突然，發(fā)展迅速，如不及時搶救，死亡率較高。近年來，治療上消化道出血方法很多，而臨床止血效果和轉歸不僅取決于正確的治療，而且與良好的護理有著密切的關系。本文對上消化道出血的護理進展綜述如下。1臨床表現(xiàn)：（1）嘔血和(或)黑糞。（2）出血量400m以內可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血
2、量30%50%(約1500ml2500ml)即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到，脈壓差縮小(小于3.33kPa4kPa)及脈搏快而弱(脈率大于120次分)等，若處理不當，可導致死亡1。2病情觀察：（1）觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。（2）在大出血時，每15min30min測脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護儀進行監(jiān)測。(3)觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質、量。(4)有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時報告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。(5)輸血、輸液的觀察。急性出血期，根據(jù)患者脈搏、血壓、尿量和血紅蛋白來掌握輸液、輸血
3、速度和量。如果脈搏在120次/min以上，收縮壓80 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)，心功能好者，可補液300 ml/h以上，并遵醫(yī)囑給紅細胞懸液24 U或全血300400 ml。收縮壓80 mm Hg時，輸液速度可適當減慢，防止發(fā)生心力衰竭、肺水腫及血壓過度升高而導致再度出血。在不用升壓藥的情況下，血壓穩(wěn)定在6 h以上，脈搏100次/min，就應控制輸液、輸血速度，若為2條靜脈通路，則累計輸入速度70滴/min2。3對癥護理：(1)出血期護理：絕對臥床休息至出血停止。煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，門脈高壓出血患者煩躁時慎用鎮(zhèn)靜劑。耐心細致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼
4、心理。污染被服應隨時更換，以避免不良刺激。迅速建立靜脈通路，盡快補充血容量，用5葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，大量出血時應及時配血、備血，準備雙氣囊三腔管備用。注意保暖。(2)嘔血護理：根據(jù)病情讓患者側臥位或半坐臥位，防止誤吸。行胃管沖洗時，應觀察有無新的出血。4一般護理：（1）口腔護理:出血期禁食，需每日2次清潔口腔。嘔血時應隨時做好口腔護理，保持口腔清潔、無味。（2）便血護理:大便次數(shù)頻繁，每次便后應擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹和褥瘡。（3）飲食護理:出血期禁食；出血停止后按序給予溫涼流質、半流質及易消化的軟飲食；出血后3d未解大使患者，慎用瀉藥。（4）使用雙氣囊三腔管壓迫治療時，
5、參照雙氣囊三腔管護理常規(guī)。（5）使用特殊藥物，如施他寧、垂體后葉素時，應嚴格掌握滴速不宜過快，如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、心律失常等副作用時，應及時報告醫(yī)師處理。6. 配合止血治療治療的個性化護理 6.1內窺鏡下止血護理 隨著內鏡新技術的不斷發(fā)展，內鏡治療上消化道出血的方法越來越被人們所接受，從某種角度可替代外科手術，是目前較為安全，有效的治療方法。經(jīng)胃鏡食管曲張靜脈破裂結扎(EVL)及硬化劑(EIS)注射治療是非手術的兩種新方法，治療后一個月內無復發(fā)性出血，止血成功率95.3%。EVL術是使用小橡皮圈結扎食管曲張靜脈，使曲張靜脈血管內血流阻斷、缺血，閉塞達到止血目的，而EIS是將硬化劑直接注入曲張靜脈
6、血管內，使其形成血栓，靜脈血管硬化，達到曲張靜脈消失的目的。術后護理，主要觀察有無再出血現(xiàn)象，手術當日臥床休息，兩周內免劇烈活動，指導病人飲食，術后6 h內禁食， 流汁23天后改半流飲食，進食不宜太快、太熱，禁忌粗纖維及過硬食品攝入。觀察早期有無發(fā)熱，晚期有無食管周圍炎，胸腔積液和食管下段狹窄等并發(fā)癥4。6.2凝血酶口服或胃管內注入的護理凝血酶是從豬血中提取，經(jīng)活化冷凍干燥制成，該藥直接作用于凝血過程中的第三階段，使纖維蛋白原轉變成纖維蛋白，網(wǎng)狀的纖維蛋白中沉積著其他血液成分形成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊，從而加速血液凝固而達到局部止血目的。由于液態(tài)的凝血酶易失去活性，因此要求用前配制，藥物溶解后
7、需防止細菌污染，并在4 h內用完。服藥后使病人變換體位，采取左、右臥位變換45次后改平臥位，使藥液能充分與出血創(chuàng)面接觸，以發(fā)揮其最大止血效果。用藥后要密切觀察患者有腹痛、皮疹等過敏反應。6.3垂體后葉素靜滴的護理 大劑量垂體后葉素治療食管胃底靜脈曲張破裂出血有效率達75.9%，最大治療量可達每分鐘0.20.4單位。它能迅速收縮內臟血管，減少進入門脈系統(tǒng)血液，降低門脈系統(tǒng)壓力以達到止血功效。不良反應，患者可能出現(xiàn)面色蒼白、頭痛、四肢發(fā)冷，便意等。速度不宜過快，以避免導致血壓快速上升，出血不止。有人報道酚妥拉明與垂體后葉素合用可有效協(xié)同降低門脈壓，又能抵消各自對全身血液動力學的副作用。輸注時避免藥
8、液外滲，若藥液外滲達一定量時可引起局部疼痛、缺血、壞死及靜脈炎。因此，治療過程中護士應加強巡視，同時避免在一條靜脈內長期滴注垂體后葉素，即使無滲漏發(fā)生，也應在滴藥24h后更換穿刺部位。對少量外滲者局部用硫酸鎂濕熱敷，若藥液滲漏較多，局部皮膚蒼白、疼痛明顯，則不宜用硫酸鎂濕熱敷，一般用2%利多卡因做局部封閉，以拮抗垂體后葉素收縮局部血管的作用。根據(jù)肝硬化消化道出血與晝夜時間的關系，將心得安放在3個出血時間高峰之前服用，可明顯減少肝硬化患者夜間出血次數(shù)。當脈率60次/min，停止服用，并找?？漆t(yī)生咨詢。6.4雙氣囊三腔管的護理雙氣囊三腔管(簡稱三腔管)壓迫術在搶救食管、胃底靜脈曲張破裂出血仍為重要
9、而有效的手段之一。多年來，臨床上一直使用床頭重力(0.51kg)牽引固定裝置，此種方法病人長時間處于被動平臥位，痛苦較大，往往不愿意接受，護士操作(如測壓力，胃管內給藥)不方便，有時還會出現(xiàn)并發(fā)癥。由于三腔管牽拉方向不當，造成病人左側鼻翼中膈致密粘連，外鼻孔閉塞。一種經(jīng)鼻腔插入，采用3根長膠布分別交叉固定于病人面部;另一種從口腔內插入，采用非牽引三腔管(已獲國家專利局批準的實用新型專利)。保持三腔管氣囊內有效壓力，是止血成功的關鍵。利用表式血壓計制做了簡易三腔管壓力測定裝置。優(yōu)點:可通過壓力表隨時觀察三腔管氣囊內壓力變化情況，做到及時充氣使三腔管氣囊內保持相對衡定的壓力，避免因壓力不足而導致壓
10、迫失敗。常規(guī)上三腔管壓迫期限一般為72 h，但出血不止亦可適當延長。曾有壓迫一周而止血成功的報道。由于壓迫時間超過72小時期限，從而增加了護理工作的難度，主要防止因長時間壓迫或凝血塊使三腔管與周圍組織粘連，具體方法，每隔12 h放松食管氣囊一次，同時給予病人口服香油2030ml。6.5 放射介入止血護理 放射介入止血是在影像學方法引導下經(jīng)插管向局部病變血管注入止血藥物(灌注法)或栓塞物質(栓塞法)而達到止血的治療方法。護士應做好患者的術前護理，如備皮、碘過敏實驗、心理支持等，并備好急救藥品器材。術后應用砂袋壓迫股動脈穿刺處46 h，嚴密觀察生命體征、腹部情況及穿刺側肢體遠端的血液循環(huán)情況，測血
11、壓1次/h，4次正常后停測。6 h后患肢小腿可以自由屈伸或取健側臥位，12 h后可自由下床活動。 6.6冰鹽水加去甲腎上腺素口服或胃管內注入止血的護理此法對胃粘膜損傷引起的出血具有良好的止血效果。方法:生理鹽水100 ml加入去甲腎上腺素68mg，冷藏后給予病人口服或胃管內注入，每46h一次。胃管內注入者，注入前先抽盡胃液，注入后夾管30min，再繼續(xù)吸引。7飲食護理加強對病人的飲食管理，對消化道出血患者至關重要。合理的飲食，有助于止血，促進康復，反之，飲食不當，可加重出血。對上消化道出血患者，一律禁食是不符合辯證原則的。應根據(jù)病情輕重，出血量多少及出血原因，酌情禁食。對大量嘔血患者必須禁食，
12、而對少量出血患者給予流質飲食則是有益的。因為，進食可增加熱量及營養(yǎng)，補償血漿蛋白的損失，又可以提高胃壁張力，壓迫血管使出血停止；同時還可中和胃酸，保護潰瘍面，使之早期愈合，防止再度出血。8輸液、輸血的觀察與護理 輸液是治療上消化道出血的重要手段之一，要根據(jù)具體情況，正確掌握速度。脈搏120次/min以上，收縮壓低于1011 kPa，尿量低于20 ml/h，心臟功能正常者每小時可輸液1000ml，收縮壓上升1011 kPa以上時，可適當放慢輸液速度，防止肺水腫，心衰。輸血盡量輸入新鮮血，以免因庫血血小板，第五因子、第七因子減少而影響凝血功能及止血效果。9預見性護理在搶救上消化道出血患者中的應用預
13、見性護理在搶救危重病人過程中的應用，正愈來愈受到重視。孫曉華報道:部分消化道大出血患者前三日的脈搏明顯增快，此現(xiàn)象出現(xiàn)早于其它癥狀，如胃部不適、頭暈、心悸等。脈搏增快機理是因肝內阻力增加，使門靜脈供肝的血液量和氧減少，來自門靜脈的親肝因子和胰高血糖素減少，以及交感神經(jīng)壓力感受的反饋調節(jié)，使心臟功能發(fā)生改變，使心輸出量增加而使心跳加快。護士在臨床病情觀察和搶救中，加強預見性意識，采取預見性護理措施。在搶救肝硬化合并上消化道出血患者時，可起到降低死亡率，縮短出血時間的重要作用，值得臨床推廣。10 .心理護理出血不僅導致患者的生理變化，還會對患者的心理產(chǎn)生巨大的影響，做好患者的心理護理是促進疾病好轉
14、、延長出血周期、減少出血次數(shù)的重要措施之一。通過與患者的主動交流，使患者獲得與健康相關的知識以配合治療。嘔血、便血時患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，應盡快清除血跡，避免惡性刺激。護理人員應沉著、冷靜，切忌因忙亂而加重緊張氣氛。用語言、行為、表情關心、安慰患者，使其安靜。對異常情況不要告知患者，減少不良刺激，消除心理危機。11 出院健康指導：（1）保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。（2）注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時間，禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。（3）在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結合。適當?shù)捏w育鍛煉、增強體質。12 預防指導加強患者的健康教育，與患者共同分析出血發(fā)生的誘因，增強防護意識。告知患者在寒冷季節(jié)注意防寒保暖，及時調節(jié)室溫，在不同的溫度環(huán)境中及時增減衣服，積極預防呼吸道疾病，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等腹壓驟升的因素。養(yǎng)成良好的生活習慣，每日熱水泡腳，保證充足的睡眠和休息，避免過度勞累，勿做使腹壓增高的動作，如提、舉重物9。保持大便通暢，戒煙酒。在出血高峰季節(jié)，做好自我監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)潛在的出血表現(xiàn)，如大便顏色，脈搏快慢，胃部不適、頭暈、心悸等，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。8
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