醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度.doc

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聿羈蒂蒈肈膁芅袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄肅膇莁袃膄艿薇蝿膃莂荿蚅膂肁薅薁螈芄莈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂螆膈螞蚈螅芀蒄薄螄莃芇袂袃肂蒃螈袂膅芅蚄袂莇蒁蝕袁肇莄薆袀腿蕿裊衿芁莂螁袈莃薈蚇羇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿袇羅肇薄螃羄膀蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖羈肄羋螀肁膆蒄蚆肀艿芆薂聿羈蒂蒈肈膁芅袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄肅膇莁袃膄艿薇蝿膃莂荿蚅膂肁薅薁螈芄莈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂螆膈螞蚈螅芀蒄薄螄莃芇袂袃肂蒃螈袂膅芅蚄袂莇蒁蝕袁肇莄薆袀腿蕿裊衿芁莂螁袈莃薈蚇羇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿袇羅肇薄螃羄膀蕆蠆羃節(jié)螞薅羂莄蒅襖羈肄羋螀肁膆蒄蚆肀艿芆薂聿羈蒂蒈肈膁芅袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄肅膇莁袃膄艿薇蝿膃莂荿蚅膂肁薅薁螈芄莈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂螆膈螞蚈螅芀蒄薄螄莃芇袂袃肂蒃螈袂膅芅蚄袂莇蒁蝕袁肇莄薆袀腿蕿裊衿芁莂螁袈莃薈蚇羇肅莀薃羆膅膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃莄蚃肅荿莃螅艿芅莂袈肂膁莂羀裊蒀蒁蝕肀莆蒀螂袃芁葿襖肈芇蒈蚄袁膃蕆螆膇蒂蒆袈罿莈蒆羈膅芄蒅蝕羈膀薄螃膃肆薃裊羆蒞薂薅膁莁薁螇肄芇薀衿芀膃薀羂肅蒁蕿蟻裊莇薈螄肁芃蚇袆襖腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚄袀膇莀蚄羃羀芆蚃螞膆膂螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈莆螁羅膄蒞羃芁蒃 一、 首診負責制1. 首診負責制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔責任的制度。2. 首診醫(yī)師應(yīng)對所接診病員詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負責處理；如診治困難，應(yīng)及時請上級醫(yī)師指導；如不屬本科疾病，或者同時存在其他?？萍膊r，應(yīng)及時請求會診，除參加會診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負責對病員繼續(xù)進行處理。3. 首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診病員，并做好記錄后方能下班。4. 首診醫(yī)師對急、危、重病員，應(yīng)根據(jù)搶救制度立即實施搶救，如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責任進行搶救。5. 經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)負責向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。6. 凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護人員護送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。二、 三級醫(yī)師負責制1、醫(yī)院實行醫(yī)療組長、主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師三級分工負責制，受聘的三級人員原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔任，可實行高職低聘，必要時也可低職高聘。2、醫(yī)療組長在科主任領(lǐng)導下，對本組的醫(yī)療質(zhì)量負責，具體指導下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重病員的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。3、主管醫(yī)師受醫(yī)療組長領(lǐng)導，負責本組病員的診治和指導下級醫(yī)師工作，具體對本組病員定期進行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護匯報，傾聽病員意見，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會診，決定出院計劃，檢查醫(yī)療護理工作，制訂持續(xù)改進措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學、科研工作，完成各級交給的相關(guān)工作。4、經(jīng)管醫(yī)師受醫(yī)療組長、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領(lǐng)導，負責分管病員的診療工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接管新進病員，按時完成住院病志，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負有指導實習、見習和進修醫(yī)師工作的職責，完成科室交給的教學、科研任務(wù)和各級交辦的相關(guān)工作。三、 分級護理制度具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理： （一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； （二）重癥監(jiān)護患者； （三）各種復雜或者大手術(shù)后的患者； （四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； （六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； （七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理： （一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； （四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理: （一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； （二）生活部分自理的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； （二）生活完全自理且處于康復期的患者。分級護理要點 護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。 護士實施的護理工作包括： （一）密切觀察患者的生命體征和病情變化； （二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； （三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； （四）提供護理相關(guān)的健康指導。對特級護理患者的護理包括以下要點： （一）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； （二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （三）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量； （四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； （五）保持患者的舒適和功能體位； （六）實施床旁交接班。對一級護理患者的護理包括以下要點： （一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； （五）提供護理相關(guān)的健康指導。對二級護理患者的護理包括以下要點： （一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （四）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； （五）提供護理相關(guān)的健康指導。對三級護理患者的護理包括以下要點： （一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （四）提供護理相關(guān)的健康指導。四、 三級查房制度三級醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房兩次。二、對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。三、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、x光片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責，經(jīng)治醫(yī)師要報告簡要病歷和當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。四、查房的內(nèi)容：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、危重病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查和討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳訴；檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。住院醫(yī)師查房。要求重點查看疑難、危重、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；查看化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨的特殊檢查醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。五、 查對制度臨床查對制度1、開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關(guān)信息資料，加以核實。2、執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置前查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。同時應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和有效期，注意藥物配伍禁忌，詢問有無過敏史。3、搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。4、采集標本時應(yīng)查對患者姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢。輸血查對制度1、確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。2、醫(yī)護人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時，雙方進行逐項核對。3、輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時進行交叉配血。4、輸血科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復核，準確無誤后填寫配血試驗結(jié)果。5、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。6、血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。7、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。8、輸血前由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。手術(shù)查對制度1、 手術(shù)前接病員時應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。2、 手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉師應(yīng)再次查對病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、 手術(shù)中切除責任病灶或器官時，應(yīng)再次核實，確認無誤后方可實施切除手術(shù)。4、 術(shù)中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。5、 凡進行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點所有輔料和器械數(shù)，由手術(shù)護士簽字確認。6、 術(shù)中切除或者留取的標本應(yīng)與標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標本的名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。7、 術(shù)后病員送回復蘇室、病室或者監(jiān)護室時，交接雙方應(yīng)再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。發(fā)藥查對制度1、藥學人員調(diào)劑處方前應(yīng)對處方用藥的適宜性進行查對審核：對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。2、藥學人員調(diào)劑處方時應(yīng)做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。3、藥學人員對麻醉、精神藥品處方的查對處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。醫(yī)技檢查查對制度1、臨床檢驗、病理檢查，應(yīng)對接受的標本進行查對：姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查目的、標本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報告，（急診單人值班時，值班人員應(yīng)對結(jié)果認真審核，必要時再次核實后發(fā)報告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達時應(yīng)與科室有關(guān)人員進行查對簽收。2、影像、功能檢查時，應(yīng)對病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達時應(yīng)與科室有關(guān)人員進行查對簽收。供應(yīng)室查對制度1、接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理情況。2、準備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。3、滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。4、發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。六、術(shù)前討論制度1、術(shù)前討論是防止疏忽、差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準備基本完成時進行，也是對術(shù)前準備工作的最后一次檢查。2、凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進行術(shù)前討論。急診手術(shù)時間不允許進行術(shù)前討論，中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。3、中型手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。大型較復雜疑難和新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導參加討論。4、術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加。5、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進行。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。參加人員應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。6、討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存質(zhì)量管理手冊備查。七、疑難、危重病例討論制度1、疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。2、凡入院2周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。3、討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進修、實習的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。4、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結(jié)，并確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。6、討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存質(zhì)量管理手冊備查。八、危重病人搶救工作制度1、為及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率制定本制度。2、搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應(yīng)立即進行搶救，同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。3、搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救，應(yīng)及時邀請相關(guān)科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。4、各科室接到搶救急會診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應(yīng)由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救，同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達現(xiàn)場，指導搶救工作。5、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6、因緊急搶救實施口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，確定無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時補開醫(yī)囑。7、搶救過程應(yīng)由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。8、對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至相應(yīng)病房進一步處理，對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。9、遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預案的規(guī)定及時報告，組織搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時應(yīng)向有關(guān)部門報告。10、各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。11、科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高危重病人搶救水平。九、 死亡病例討論制度1、為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。2、死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進行討論，尸檢病例待病理報告后一周內(nèi)完成，特殊死亡病例根據(jù)實際情況及時討論。3、討論由科主任或醫(yī)療組長主持，必要時由醫(yī)療行政部門組織，科室或醫(yī)療組全體醫(yī)師、護士長和責任護士及相關(guān)人員參加。4、討論中由經(jīng)管醫(yī)師匯報病情、診療與搶救經(jīng)過及死因診斷，本組上級醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補充。參加討論人員應(yīng)本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。5、討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存質(zhì)量管理手冊備查。十、 交接班制度1、醫(yī)師值班、交接班制度2、為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。3、各科室值班、排班工作由住院總醫(yī)師（或科秘書）負責。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式兩份，一份留科室，一份送醫(yī)務(wù)部。值班人員一經(jīng)確認，無特殊情況、未經(jīng)許可不準個人私自換班。4、值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓醫(yī)師、見習醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立值班。具有注冊執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報醫(yī)務(wù)部審核，獲得階段性處方權(quán)后方可獨立值班。5、臨床科室值班原則上應(yīng)實行三線醫(yī)師負責制，不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負責制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位；三線醫(yī)師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。6、醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。7、值班醫(yī)（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職責，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時用膳，但必須在正常班下班前15分鐘到達病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、當日術(shù)后病人必須進行床邊交班。值班技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。9、值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運行情況記錄簽字后進行集體交班。護理值班、交接班制度1、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。2、每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點物品、閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。4、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責。接班后因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失應(yīng)由接班者負責。交接班內(nèi)容及要求：1、交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班報告、護理記錄、留送各種標本完成情況。2、床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執(zhí)行情況。3、交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。4、接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。十一、臨床用血管理制度1、臨床用血應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定，提倡科學、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。3、臨床用血前，應(yīng)當向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行相關(guān)項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，包醫(yī)務(wù)部或者總值班同意、備案，并記入病歷。4、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請，但事后應(yīng)當按照以上要求補辦手續(xù)。5、術(shù)前自身儲血由輸血科負責采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。親友互助獻血應(yīng)在輸血科填寫登記表，到血站進行無償獻血。嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。6、臨床用血應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行處理并填寫輸血不良反應(yīng)回報單。7、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。8、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于90%。十二、醫(yī)療會診管理制度院內(nèi)會診制度1、院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)療組長或二線值班醫(yī)師同意，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單，主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會診單送達邀請科室。2、應(yīng)邀科室接到會診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或醫(yī)療組長及時完成會診工作。緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。一般會診應(yīng)在24小時（假節(jié)日在48小時內(nèi)）完成。緊急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。3、邀請會診醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。4、各科室應(yīng)對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。邀請院外會診制度1、各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說明會診目的及費用等情況，征得患者同意后，簽署會診知情同意單，填寫會診申請單報醫(yī)務(wù)部批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。2、會診申請單內(nèi)容應(yīng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間、費用。醫(yī)務(wù)部接到會診申請單后加蓋醫(yī)務(wù)部公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準備工作。3、有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請（1）會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；（2）我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；（3）會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；（4）各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（5）會診費根據(jù)醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（6）邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時，應(yīng)委托副主任或醫(yī)療組長主持，經(jīng)管醫(yī)療組長及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時，應(yīng)邀請相關(guān)科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長主持會診工作。（7）會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請科室應(yīng)對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機構(gòu)。應(yīng)邀外出會診制度1、醫(yī)院或各科室接到會診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)部會商相關(guān)科主任及時安排醫(yī)師外出會診。對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長批準。2、接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時通知邀請醫(yī)療機構(gòu)。3、醫(yī)務(wù)科決定派出會診醫(yī)師后，應(yīng)及時填寫外出會診通知單，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。4、醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。5、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應(yīng)當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)部做好相應(yīng)準備。6、醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)療事故處理條例的規(guī)定處理。必要時我院協(xié)助處理。7、醫(yī)師在會診結(jié)束返回我院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室和醫(yī)務(wù)科，并將外出會診通知回執(zhí)交回醫(yī)務(wù)科。8、班外時間緊急會診邀請由總值班報告值班領(lǐng)導或者醫(yī)務(wù)部負責人根據(jù)上述原則處理。會診管理制度1、我院會診管理由醫(yī)務(wù)科負責。2、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強會診管理工作，完善會診登記，建立會診管理檔案，定期或者不定期進行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。3、醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴重的依法嚴肅處理。4、會診收入納入醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理，會診收費和醫(yī)師會診報酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。十三、新技術(shù)準入制度1、為了加強醫(yī)療新技術(shù)的準入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)學科學的發(fā)展，制定本制度。2、本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索性技術(shù)、限制性技術(shù)和一般技術(shù)三類：3、探索性新技術(shù)：指本院引進或者自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。4、限制性新技術(shù)：指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。5、一般性新技術(shù)：指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項目。6、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。7、科室開展醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)向醫(yī)院提交相應(yīng)申報資料：8、新技術(shù)項目負責人資質(zhì)證明材料；9、新技術(shù)項目組人員資質(zhì)證明材料；10、國內(nèi)外有關(guān)該項技術(shù)研究和使用情況的檢索報告及技術(shù)資料；11、新技術(shù)開展的必要性和可行性；12、新技術(shù)開展的實施方案和風險預案；13、如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準文件；14、以及需要提供的其他相關(guān)資料。15、開展醫(yī)療新技術(shù)必須履行下列程序：16、開展一般性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)科申報，醫(yī)務(wù)科組織專家論證，經(jīng)醫(yī)院專家委員會批準后實施；17、開展限制性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)科提交申請資料，醫(yī)務(wù)部審核該申請符合國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準入條件后，經(jīng)醫(yī)院專家委員會同意，醫(yī)務(wù)科根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機構(gòu)申報，批準后實施；18、開展探索性新技術(shù)，由科室向醫(yī)務(wù)科提交可行性報告，經(jīng)醫(yī)院專家委員會充分論證同意后，醫(yī)務(wù)科根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機構(gòu)申報，批準后實施。19、新技術(shù)臨床試用期間，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當加強對醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，組織專家進行跟蹤評估，建立技術(shù)檔案，并根據(jù)評估結(jié)果，逐步建立準入標準和應(yīng)用規(guī)范。20、新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當立即暫停臨床應(yīng)（試）用，由醫(yī)務(wù)部組織專家進行調(diào)查，并調(diào)查情況報批準部門討論，以決定是否繼續(xù)恢復臨床試用或者應(yīng)用。21、發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；22、可能引起嚴重不良后果的；23、技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。24、開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用，經(jīng)過相關(guān)部門批準或者緊急救援、急診搶救的情形除外。十四、病歷書寫與管理制度病歷書寫規(guī)范1、病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）和福建省衛(wèi)生廳福建省病歷書寫規(guī)范（2003年修訂版）的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實施下列規(guī)范。2、病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用碳素墨水，門（急）診病歷和需要復寫的資料也