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1、煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告企業(yè)名稱： （蓋 章）原有等級(jí)： 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 無(wú) 評(píng)審等級(jí)： 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 評(píng)審日期： 年 月 日至 年 月 日一、自評(píng)報(bào)告表企業(yè)基本情況企業(yè)名稱地 址許可證號(hào)碼法定代表人電 話手 機(jī)分管標(biāo)準(zhǔn)化負(fù) 責(zé) 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱評(píng)審小組成員姓 名職務(wù)/職稱安全評(píng)價(jià)師、注冊(cè)安全工程師等相關(guān)資質(zhì)證書編號(hào)備注（如外聘專家單位等）組長(zhǎng)成員自評(píng)結(jié)果評(píng)審等級(jí)：一級(jí) 二級(jí) 三級(jí)評(píng)審得分：自評(píng)結(jié)論性意見(jiàn)：法定代表人簽字： (單位蓋章) 年 月 日二、自評(píng)工作總結(jié)附件:2煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)書申請(qǐng)企業(yè)： （蓋 章）企業(yè)類型： 生產(chǎn)企業(yè) 經(jīng)營(yíng)企業(yè) 申請(qǐng)等
2、級(jí)： 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 申請(qǐng)日期： 年 月 日 一、企業(yè)評(píng)審申請(qǐng)書 ： 本企業(yè)按照煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的有關(guān)工作要求和相關(guān)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，自 年 月起，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作，于 年 月 日對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了自評(píng)，自評(píng)得分為 。根據(jù)煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審辦法，現(xiàn)申請(qǐng)煙花爆竹安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化 級(jí)企業(yè)達(dá)標(biāo)評(píng)審。請(qǐng)予受理。法定代表人簽字： （單位蓋章） 年 月 日二、企業(yè)基本情況表企業(yè)名稱地 址許可證號(hào)碼企業(yè)性質(zhì)國(guó)有 集體 私營(yíng) 外資（含外資控股）固定資產(chǎn)萬(wàn)元產(chǎn) 值萬(wàn)元銷售額萬(wàn)元員工總數(shù)人安全管理人員人生產(chǎn)企業(yè)危險(xiǎn)工序作業(yè)人員人專職安全管理機(jī)構(gòu)有 無(wú)專業(yè)技術(shù)人員人經(jīng)營(yíng)企業(yè)倉(cāng)庫(kù)保管守衛(wèi)人員人
3、法定代表人電 話手 機(jī)聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱1.本次申請(qǐng)前，企業(yè)曾經(jīng)取得的安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)和時(shí)間：一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 無(wú)； 年 月 日 2.如果企業(yè)是某企業(yè)集團(tuán)的成員單位，請(qǐng)注明企業(yè)集團(tuán)名稱：3.如果已取得質(zhì)量或環(huán)境等管理體系認(rèn)證證書，請(qǐng)注明證書名稱、編號(hào)和發(fā)證機(jī)構(gòu)：4.本企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化牽頭部門：5.本企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)小組主要成員（廠長(zhǎng)/總經(jīng)理、主管廠級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、安全標(biāo)準(zhǔn)化牽頭部門負(fù)責(zé)人、安全員）：姓 名職務(wù)/職稱安全評(píng)價(jià)師、注冊(cè)安全工程師等相關(guān)資質(zhì)證書編號(hào)備注（如外聘專家單位等）組長(zhǎng)成員三、企業(yè)重要信息表1.本企業(yè)生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）的主要產(chǎn)品名稱、類別、級(jí)別、規(guī)模。產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別產(chǎn)品
4、級(jí)別年生產(chǎn)/經(jīng)營(yíng)規(guī)模（箱/噸）備 注2.近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故的發(fā)生情況： 3.近三年本企業(yè)安全管理狀況（主要管理措施及主要績(jī)效）：四、其他事項(xiàng)表1.企業(yè)是否同意遵守評(píng)審要求,并能提供評(píng)審所必需的真實(shí)信息?是 否2.企業(yè)提交申請(qǐng)時(shí)，至少應(yīng)附以下文件資料：企業(yè)基本情況簡(jiǎn)介（包括企業(yè)性質(zhì)、地理位置、生產(chǎn)能力或經(jīng)營(yíng)規(guī)模、從業(yè)人員等）；煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證（或經(jīng)營(yíng)許可證）復(fù)印件；工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單；安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及安全管理人員名錄；重大危險(xiǎn)源備案證明材料復(fù)印件；事故應(yīng)急預(yù)案?jìng)浒缸C明材料復(fù)印件；工廠（庫(kù)區(qū)）平面布置圖；工（庫(kù)）房和主要生產(chǎn)設(shè)備、消防設(shè)
5、施清單；生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)的主要產(chǎn)品清單；主要產(chǎn)品技術(shù)文件（包括產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖、藥物主要成份、工藝流程、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)）（僅限生產(chǎn)企業(yè)提供）；主要煙火藥劑安全性能檢測(cè)報(bào)告（僅限生產(chǎn)企業(yè)提供）；自評(píng)分值匯總表；自評(píng)報(bào)告；評(píng)審組織單位或評(píng)審單位認(rèn)為評(píng)審需要的其他材料。3.企業(yè)自評(píng)得分：4.企業(yè)自評(píng)結(jié)論：（單位蓋章）年 月 日8附件:3煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng) 審 報(bào) 告申請(qǐng)企業(yè)： 評(píng)審單位： （蓋 章）原有等級(jí)： 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 無(wú) 申請(qǐng)等級(jí)： 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 評(píng)審日期： 年 月 日至 年 月 日一、評(píng)審報(bào)告表評(píng)審單位情況單位名稱單位地址主要負(fù)責(zé)人電 話手 機(jī)聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱評(píng)審小組成員
6、姓 名職務(wù)/職稱安全評(píng)價(jià)師、注冊(cè)安全工程師等相關(guān)資質(zhì)證書編號(hào)備注（如外聘專家單位等）組長(zhǎng)成員申請(qǐng)企業(yè)情況企業(yè)名稱地 址許可證號(hào)碼法定代表人電 話手 機(jī)聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱評(píng)審結(jié)果評(píng)審等級(jí)：一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 未達(dá)標(biāo)評(píng)審得分：評(píng)審組長(zhǎng)簽字：法定代表人簽字： (單位蓋章) 年 月 日二、評(píng)審工作總結(jié)附件:4煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審得分表A級(jí)要素實(shí)際得分B級(jí)要素應(yīng)得分?jǐn)?shù)實(shí)際得分序號(hào)內(nèi)容序號(hào)內(nèi)容11.121.231.345678910煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書樣式一、煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書樣式 14 二、煙花爆竹經(jīng)營(yíng)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書樣式三、證書編號(hào)規(guī)則設(shè)區(qū)的市
7、代碼，2位數(shù)字。每年從0001開(kāi)始順序編號(hào)，4位數(shù)字。發(fā)證年度，4位數(shù)字。標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)，“”或“”或“”。安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化字母縮寫。生產(chǎn)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)。省、自治區(qū)、直轄市簡(jiǎn)稱。證書編號(hào)：AQBYHSC/YHJY(XX)XXXXXXXX1.編號(hào)舉例：2011年湖南省長(zhǎng)沙市煙花爆竹安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)生產(chǎn)企業(yè)的編號(hào)為：AQBYHSC（湘01）20110001；2011年湖南省常德市煙花爆竹安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的編號(hào)為：AQBYHJY（湘07）20110001。2.有效期的年和月為阿拉伯?dāng)?shù)字，如“2012年3月”。3.發(fā)證時(shí)間為中文簡(jiǎn)體大寫，如“二一一年十月三十一日”，“”不應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字“0”。4.QR二維條碼圖形為發(fā)證單位名稱和證書印制編號(hào)，由證書印制單位發(fā)放空白證書時(shí)統(tǒng)一印制。5.證書印制編號(hào)為9位數(shù)字編號(hào)和1位數(shù)字檢驗(yàn)碼。附件6：煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化牌匾樣式一、煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化牌匾樣式煙花爆竹安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化級(jí)企業(yè)編號(hào):AQBYHSC(XX)XXXXXXXX 頒發(fā)年月二、煙花爆竹經(jīng)營(yíng)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化牌匾樣式煙花爆竹安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化級(jí)企業(yè)編號(hào):AQBYHJY(XX)XXXXXXXX 頒發(fā)年月三、牌匾內(nèi)容說(shuō)明1.牌匾編號(hào)與證書編號(hào)相同。2.“級(jí)企業(yè)”中的“”為“”或“”或“”。3.發(fā)證時(shí)間為中文簡(jiǎn)體大寫，如“二一一年十月”。17
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