第32章 婦科惡性腫瘤 正式

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1、第三十二章 婦科惡性腫瘤 婦科惡性腫瘤主要包括卵巢癌、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、輸卵管癌、外陰癌、陰道癌以及滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等。輸卵管癌的診斷、治療原則和預(yù)后與卵巢癌相似，故本章不復(fù)贅述。 第一節(jié) 卵巢癌 一、概況 （一）發(fā)病情況 卵巢癌是一種高度惡性的婦科腫瘤，有特殊的生物學(xué)規(guī)律和復(fù)雜的組織類型和治療方式，手術(shù)治療原則有別于其他惡性腫瘤。卵巢癌占所有腫瘤的4%，死亡率占腫瘤死亡率的5%，居女性惡性腫瘤死亡率的第五位。目前，卵巢癌的發(fā)病率居婦科惡性腫瘤的第二位，死亡率超過了子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌之和，城市女性卵巢癌的發(fā)病率呈緩慢上升趨勢，1999年上海市卵巢癌的發(fā)病率9.9/10萬，而子宮內(nèi)膜

2、癌和子宮頸癌分別為7.9/10萬和3.5/10萬。當(dāng)診斷為卵巢癌時，70%的病人已到了晚期，因此尋找早期診斷方法，進(jìn)一步認(rèn)識卵巢癌的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，探索更為有效的多學(xué)科治療手段，延緩腫瘤復(fù)發(fā)，是卵巢癌診斷和治療過程中所面臨的實(shí)際問題。 （二）織學(xué)類型 卵巢癌組織類型復(fù)雜，原發(fā)性卵巢癌主要分為三大類。 1、上皮性腫瘤 是最常見的卵巢腫瘤，卵巢上皮癌占卵巢惡性腫瘤的80%~90%，來自卵巢表面的生發(fā)上皮，或從表面上皮凹陷到卵巢內(nèi)的腺管和囊腫的上皮。主要的病理分類如下： （1）漿液性腫瘤 占卵巢腫瘤的20%~50%，10%左右為雙側(cè)性。其中漿液性囊腺癌占卵巢上皮癌的50%，65%為雙側(cè)性。

3、 （2）粘液性腫瘤 占卵巢腫瘤的15%~25%，其特點(diǎn)是腫瘤體積大，腫瘤剖面往往呈多房性。累及雙側(cè)卵巢的機(jī)會較漿液性腫瘤少。 （3）子宮內(nèi)膜樣腫瘤 占卵巢腫瘤的10%左右，5%~10%的病例與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)。 （4）透明細(xì)胞腫瘤 占卵巢腫瘤的5%。 （5）其它的上皮源性腫瘤有Brenner瘤，又稱纖維上皮瘤，占卵巢腫瘤的1%~3%，腫瘤體積小，大多數(shù)為實(shí)性，質(zhì)地硬。間還有皮瘤（Müllerian混合瘤）、未分化癌、混合性上皮腫瘤以及不能分類的腺癌等。 2、生殖細(xì)胞腫瘤 較為常見，在歐美國家占卵巢癌的2%~3%，在亞洲和黑人占卵巢癌的15%。生殖細(xì)胞腫瘤可見于任何年齡，90%為兒

4、童和生育年齡婦女，兒童和青春期婦女中60%的卵巢腫瘤為生殖細(xì)胞腫瘤，其中1/3為惡性。 （1）無性細(xì)胞瘤 占生殖細(xì)胞來源惡性腫瘤的50%。80%的患者年齡小于30歲，腫瘤常呈實(shí)質(zhì)性，體積較大。 （2）內(nèi)胚竇瘤（卵黃囊瘤） 占生殖細(xì)胞惡性腫瘤的20%，常見于兒童和青春期婦女，40歲以上很少見，血清甲胎蛋白（AFP）檢測值升高。 （3）畸胎瘤：①未成熟畸胎瘤，占生殖細(xì)胞來源腫瘤的20%，多見于兒童和生育年齡婦女，腫瘤內(nèi)未成熟的程度越高預(yù)后越差；② 成熟畸胎瘤，較為常見，尤其成熟囊性畸胎瘤更為多見。 （4）混合性生殖細(xì)胞腫瘤占惡性生殖細(xì)胞腫瘤的8%左右，可見兩種以上生殖細(xì)胞腫瘤成份，其中

5、以無性細(xì)胞瘤和內(nèi)胚竇瘤為多見。 （5）其它 其它生殖細(xì)胞腫瘤還有胚胎性癌、多胚瘤、絨癌等。 3、性索-間質(zhì)腫瘤 占卵巢腫瘤的6%，大多數(shù)為功能性的。向卵巢型細(xì)胞分化的有顆粒細(xì)胞瘤和卵泡膜細(xì)胞瘤；向睪丸型細(xì)胞分化的有支持細(xì)胞瘤和間質(zhì)細(xì)胞瘤。這兩種類型的四種細(xì)胞可以出現(xiàn)在同一種腫瘤內(nèi)。 （1）顆粒細(xì)胞瘤 占卵巢腫瘤的1.5%，份為兩型。①成人型，發(fā)生在年齡較大的婦女，往往有絕經(jīng)后陰道流血，伴有子宮內(nèi)膜增生過長，腫瘤體積較大，呈實(shí)質(zhì)性或囊性；②幼年型，發(fā)生在青春期前，可伴有性早熟。 （2）卵泡膜細(xì)胞瘤 占卵巢腫瘤的1%以下，多數(shù)腫瘤產(chǎn)生雌激素，腫瘤往往為實(shí)質(zhì)性。 （3）其它腫瘤有：①

6、纖維瘤-纖維肉瘤，該腫瘤往往發(fā)生在40歲以上，腫瘤質(zhì)硬，實(shí)質(zhì)性；②硬化性間質(zhì)腫瘤，該腫瘤一般無內(nèi)分泌功能；③支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤，這類腫瘤少見，占卵巢腫瘤的0.2%以下，約半數(shù)病人雄激素水平增高，有男性化體征或女性化體征消失，少數(shù)病人雌激素分泌增加；④混合型腫瘤，如兩性母細(xì)胞瘤，由卵巢型和睪丸型細(xì)胞組成，罕見。 （三） 床分期 卵巢癌分期所采用的是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）1986年的分期方法，正確的分期必須經(jīng)過全面的剖腹探查，以確定實(shí)際的病變范圍，而且應(yīng)該是在第一次手術(shù)時完成（表32-1）。 表32-1 卵巢癌的FIGO分期（1986年） Ⅰ期 病變局限于卵巢 Ⅰa 病變局限于一

7、側(cè)卵巢，包膜完整，表面物無腫瘤 Ⅰb 病變局限于雙側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，無腹水 Ⅰc Ⅰa或Ⅰb期，卵巢表面腫瘤生長；或包膜破裂；或腹水或腹腔洗液中找到癌細(xì)胞 Ⅱ期 病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴有盆腔轉(zhuǎn)移 Ⅱa 病變擴(kuò)展或轉(zhuǎn)移至子宮或輸卵管 Ⅱb 病變擴(kuò)展至其他盆腔組織 Ⅱc Ⅱa或Ⅱb期，卵巢表面腫瘤生長；或包膜破裂；或腹水或腹腔洗液中找到癌細(xì)胞 Ⅲ期 病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴有盆腔以外種植或腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝表面種植 Ⅲa 病變大體所見局限于盆腔，淋巴結(jié)陰性，但腹腔腹膜面有鏡下種植 Ⅲb 腹腔腹膜面種植病灶直徑￡2cm，淋巴結(jié)陰性 Ⅲ

8、c 腹腔腹膜面種植病灶直徑>2cm，或伴有腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Ⅳ期 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如胸膜轉(zhuǎn)移，胸水中找到癌細(xì)胞；或肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移 注：Ⅰc及Ⅱc期細(xì)胞陽性者，應(yīng)注明是腹水還是腹腔洗液；包膜破裂者應(yīng)注明是自然破裂還是手術(shù)操作引起的破裂 二、診斷與鑒別診斷 （一） 癥狀與體征 1、癥狀 卵巢腫瘤深藏于盆腔，可以沒有任何不適，或癥狀不典型，不容易引起警覺，并且生長迅速，易擴(kuò)散，往往在婦科檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)，因此多數(shù)屬于晚期。 （1）下腹部不適或盆腔下墜感，胃納差，惡性，胃部不適等癥狀。 （2）腹部膨脹感 腫瘤性腹水引起腹脹，或腫瘤生長超出盆腔，在腹部可以摸到腫塊。 （3）壓迫

9、癥狀 由于增大的腫瘤或腹水，可使橫隔抬高，導(dǎo)致呼吸困難，不能平臥，心悸；并由于腹腔內(nèi)壓力增加，影響下肢靜脈回流，可引起腹壁或下肢水腫，如壓迫膀胱、直腸，可有排尿困難，肛門墜脹或便秘；壓迫輸尿管引起輸尿管梗阻，產(chǎn)生腰痛等；壓迫髂血管，引起下肢水腫或疼痛。 （4）疼痛 卵巢癌很少引起疼痛，一旦發(fā)生腫瘤破裂、出血、壞死或感染，可產(chǎn)生腹痛、腰痛等。合并子宮內(nèi)膜異位癥）內(nèi)異癥）或在此基礎(chǔ)上的卵巢癌常有下腹隱痛或不規(guī)則性疼痛。 （5）月經(jīng)紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)癥狀 能產(chǎn)生激素的卵巢腫瘤可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂或持續(xù)陰道流血，還常伴有子宮內(nèi)膜病變，如子宮內(nèi)膜增生過長或子宮內(nèi)膜癌。 （6）因轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀

10、如胸膜轉(zhuǎn)移產(chǎn)生胸水，引起呼吸困難；肺轉(zhuǎn)移產(chǎn)生干咳、咳血；腸道轉(zhuǎn)移可以產(chǎn)生便秘或腸梗阻癥狀，甚至惡液質(zhì)表現(xiàn)；骨轉(zhuǎn)移者，轉(zhuǎn)移灶局部劇烈疼痛，局部有明顯的壓痛點(diǎn)。 2、體征 早期惡性腫瘤患者，腫瘤生長超出盆腔后，在膀胱充盈時可自行在恥骨聯(lián)合上捫及腫塊，或婦科檢查時發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊，若在直腸陰道陷凹部位檢查到不規(guī)則結(jié)節(jié)，提示有惡性腫瘤病灶種植。并發(fā)腹水者，腹部可叩到移動性濁音。有時在鎖骨上，腹股溝部位可捫及腫大的淋巴結(jié)。絕經(jīng)后婦女捫及與絕經(jīng)前婦女相同大小的卵巢時，應(yīng)高度懷疑腫瘤可能，需進(jìn)一步檢查。 （二）檢查方法 1、腹水或腹腔洗液細(xì)胞學(xué)診斷 卵巢癌容易發(fā)生腹腔內(nèi)種植和轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生腹水，所以腹水或

11、腹腔洗液內(nèi)可以找到癌細(xì)胞，該方法在卵巢癌的診斷中應(yīng)用普遍。 2、影像學(xué)診斷 （1）超聲波檢查 B超檢 查對測定卵巢腫瘤的外形、大小、囊實(shí)性以及伴發(fā)腹水等都比較準(zhǔn)確。特別是用于卵巢腫瘤大小變化的隨診更有意義，結(jié)合超聲血流圖，觀察腫瘤血管分布情況，有助于鑒別腫瘤的良惡性。但對＜2cm病灶的檢出率較低。 （2）CT檢查 能夠準(zhǔn)確顯示盆腔內(nèi)各臟器解剖結(jié)構(gòu)和比鄰關(guān)系，用于盆腔腫塊的定位、定性、對比和卵巢癌治療后的隨診。 （3）MRI 比B超和CT有更高的腫塊檢出率，但不能用于腫瘤的定性，呼吸運(yùn)動和腸蠕動產(chǎn)生的偽像不利于正確的診斷。 （4）放射性藥物顯像 放射性藥物顯像指向人體內(nèi)注入放

12、射性藥物，間隔一定時間后，放射性藥物能夠選擇性濃集于某一器官或腫瘤病變區(qū)，用顯像設(shè)備，在體外顯示放射性分布情況，根據(jù)放射性濃集于病變區(qū)的強(qiáng)度來判斷有無病變。①正電子斷層掃描（position emission computed tomography，PET）能夠反映器官組織的功能狀態(tài)。用18F-DG（18F-2-deoxy-glucose）作為代謝示蹤劑。在腫瘤良惡性的鑒別、轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)與定位，腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測等方面有較高的臨床價值。②放射免疫顯像，將抗癌抗原125（CA125）或癌胚抗原（CEA）抗體用131I標(biāo)記檢測卵巢上皮癌，陽性率100%，陰性預(yù)計值50%，如同時檢測血清CA125陰性預(yù)

13、計值可達(dá)100%。 顯像儀器方面，γ照相機(jī)一般可發(fā)現(xiàn)直徑2~3cm病灶；單光子放射同位素計算機(jī)斷層成像（SPECT）能顯示直徑0.5cm的病灶。 3、腫瘤標(biāo)志物測定 （1）CA125 診斷卵巢上皮癌的陽性率超過80%?？筛鶕?jù)CA125連續(xù)檢測來觀察治療后的療效和監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)，符合率為80%。敏感性較高，但特異性不強(qiáng)。CA125的正常值<35U/ml。 （2）CEA 是大腸癌的腫瘤標(biāo)志物。主要用于原發(fā)性卵巢上皮癌與大腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的鑒別。 （3）AFP 該指標(biāo)是否升高取決于腫瘤組織中是否有內(nèi)胚竇成份。對內(nèi)胚竇瘤有特異性診斷價值。正常值<20~25 ng/ml。 （4）人絨毛膜促性腺

14、激素（HCG） 可幫助診斷卵巢絨毛膜癌或伴有絨毛膜癌成份的生殖細(xì)胞腫瘤。 4、腹腔鏡檢查 腹腔鏡可以直視對腫塊性質(zhì)的判斷、腫塊的正確活檢很有幫助。腹腔鏡還能到達(dá)橫隔等剖腹探查難以到達(dá)的部位，對卵巢癌的正確分期有較大意義。為避免腫瘤的醫(yī)源性播散，Ⅰ期卵巢癌不主張腹腔鏡活檢。腹腔鏡也可用于卵巢癌首次治療后的二次探查。 5、剖腹探查 上述卵巢癌的診斷方法均不能代替剖腹探查，剖腹探查是卵巢癌確定診斷和分期最可靠的方法。進(jìn)腹后應(yīng)注意有無腹水，未達(dá)到Ⅲb期的卵巢癌常規(guī)取腹水或腹腔洗液送細(xì)胞學(xué)檢查；探查原發(fā)腫瘤，了解腫瘤來自何處，一側(cè)或是雙側(cè)卵巢受累，包膜是否完整，有無破裂，腫瘤有無粘連；依次探查右

15、側(cè)隔面、肝表面、大網(wǎng)膜、腸管及系膜、結(jié)腸旁溝和腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，對可疑轉(zhuǎn)移灶多點(diǎn)活檢。 6、卵巢癌的普查 雖然還沒有證據(jù)表明卵巢癌一定是由卵巢良性腫瘤或交界性腫瘤演變而來，也沒有充分證據(jù)說明晚期卵巢癌是未治療的Ⅰ期卵巢癌發(fā)展的結(jié)果，仍然有人主張對35歲以上的婦女，每兩年進(jìn)行一次卵巢癌的普查。持反對意見者認(rèn)為，卵巢癌篩檢成本高，效率低。重點(diǎn)的普查對象應(yīng)為卵巢癌的高危人群，她們是：①有腫瘤家族史，特別是卵巢癌或乳腺癌家族史中BRCA1或BRCA2癌基因檢測表達(dá)陽性者；②卵巢腫瘤性質(zhì)不明者定期的婦科檢查，同時結(jié)合B超，CA125監(jiān)測。 （三）鑒別診斷 1、卵巢良性腫瘤 常見的卵巢良性腫

16、瘤以及良、惡性腫瘤的鑒別重點(diǎn)見表32-2 表32-2卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別 鑒別項(xiàng)目 良性腫瘤 惡性腫瘤 年齡 多發(fā)生在生育年齡組 任何年齡，45歲以后多見。除生育年齡組外，其他年齡組亦可發(fā)生 病史 多無癥狀或有并發(fā)癥的癥狀，腫瘤生長慢 便秘或出現(xiàn)排尿異常，或呈惡液質(zhì)表現(xiàn)等 體征 腫瘤多為單側(cè)，表面光滑、可推動、囊性感，無腹水 多為雙側(cè)，腫塊固定、實(shí)質(zhì)、不規(guī)則，伴有腹水 B超檢查 多為囊性影像 多為實(shí)質(zhì)性影像 CA125檢測 陰性或低水平上升 陽性，高水平上升 2、子宮內(nèi)膜移位癥（內(nèi)移癥） 為婦科常見病之一，主要病理變化為異位內(nèi)膜周期性出血，

17、和周圍組織形成緊密粘連并纖維化，形成大小不等結(jié)節(jié)或包塊，三合診檢查在子宮直腸凹，或在附件部位捫及不規(guī)則的固定腫塊，有壓痛，也可發(fā)現(xiàn)宮骶韌帶增厚，易與卵巢癌混淆，臨床上特別是內(nèi)異癥基礎(chǔ)上的卵巢癌應(yīng)與單純的內(nèi)異癥鑒別。 3、盆腔炎性包塊 盆腔急性或慢性炎性包塊，常常有感染史，包括血白分的升高和局部壓痛病史，部分患者呈反復(fù)發(fā)作，造成宮旁結(jié)締組織炎性浸潤，組織增厚及輸卵管卵巢與宮旁組織粘連，在附件部位形成不規(guī)則腫塊。 4、肝硬化腹水 有肝硬化病史，肝功能檢查異常，腹水脫落細(xì)胞檢查陰性。卵巢癌腹水婦科檢查和B超檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。 5、結(jié)核性腹膜炎 癥狀往往不典型，可以沒有結(jié)核病史，因腹水伴

18、或不伴有盆腔包塊而就診，易誤診為卵巢癌。 6、轉(zhuǎn)移性卵巢癌 又稱Krukenberg瘤，最常繼發(fā)于胃腸道、乳腺和生殖道癌的轉(zhuǎn)移，約占卵巢所有惡性腫瘤的10%。轉(zhuǎn)移性卵巢癌的臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡比原發(fā)性卵巢癌小10歲左右；有消化道或其他原發(fā)癌的病史，但其術(shù)前診斷率并不高；為70%~90%雙側(cè)，卵巢可保持原形，表面光滑，灰白色，大小不一，很少有盆腔腹膜面的粟粒樣種植。CA125與CEA同時測定有助于鑒別原發(fā)或繼發(fā)。 7、腹膜后腫瘤 若位于下腹部或盆腔部位，應(yīng)與卵巢惡性腫瘤相鑒別，靜脈腎盂造影顯示患側(cè)輸尿管移位或受壓。三合診檢查腫塊位于直腸后方或側(cè)方。 8、腸系膜腫瘤 腸系膜是腹膜包饒小腸

19、、橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸相對折疊形成的游離皺襞。腸系膜腫瘤比較罕見，良惡性比為2：1，發(fā)病年齡比卵巢癌輕，需要與卵巢癌相鑒別的主要是小腸系膜和乙狀結(jié)腸系膜的惡性腫瘤。腫瘤標(biāo)志物、B超或CT和體格檢查有助于鑒別診斷。 9、大腸癌、結(jié)腸癌、回盲部腫瘤、闌尾腫瘤等均可表現(xiàn)為盆腔腫塊，CEA結(jié)合CA125檢測可以區(qū)分大腸癌與卵巢癌。 10、原發(fā)性輸卵管癌 可有盆塊、腹痛和陣發(fā)性陰道排液等“三聯(lián)癥”，但癥狀常不典型，所以術(shù)前診斷率并不高，在20%左右。陰道流血也是輸卵管癌的常見癥狀，可伴有CA125的升高。 三、治療 卵巢癌與盆腹腔內(nèi)其他惡性腫瘤如大腸癌、胃癌的治療原則有根本的區(qū)別。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（

20、cytoreductive surgery）和鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療是卵巢癌治療的基本原則。腫瘤盆腹腔內(nèi)廣泛播散并不是手術(shù)禁忌證，而應(yīng)該盡可能的切除原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移病灶，滿意的細(xì)胞減滅術(shù)是使單個的最大的殘留病灶直徑不超過1cm。手術(shù)不僅是最有效的治療方法，而且是明確診斷、確定分期最可靠的手段。 （一）手術(shù)治療 手術(shù)是卵巢癌的主要治療手段，手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)組織類型、患者年齡和生育狀況、病變范圍等區(qū)別對待。現(xiàn)代婦科腫瘤學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為，任何期別的卵巢癌患者都應(yīng)接受一次手術(shù)機(jī)會，除非患者伴有嚴(yán)重的心肺功能異常難以耐受手術(shù)，或少數(shù)Ⅳ期不愿意接受手術(shù)者。首次手術(shù)的適應(yīng)證：①剖腹探查術(shù)；②轉(zhuǎn)移灶的活檢；③原發(fā)灶

21、及轉(zhuǎn)移灶切除；④置腹腔化療管；⑤腸道梗阻的解除及造瘺等。 卵巢癌的手術(shù)類型復(fù)雜，根據(jù)不同的情況可以選擇不同的手術(shù)方式。手術(shù)類型根據(jù)時間前后，分為： 1、初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（primary cytoreductive surgery），即通常意義上的細(xì)胞減滅術(shù)，手術(shù)范圍包括全子宮雙側(cè)附件大網(wǎng)膜闌尾以及腸轉(zhuǎn)移灶的切除。為滿意地切除腫瘤，子宮切除方法經(jīng)常需要采用腹膜外途徑，整塊切除腫瘤和腫瘤累及的側(cè)腹膜、子宮膀胱和子宮直腸腹膜反折。大網(wǎng)膜的切除應(yīng)切至橫結(jié)腸的根部，甚至連同腫瘤累及的小網(wǎng)膜一并切除，特別是要注意切除有腫瘤轉(zhuǎn)移結(jié)腸肝曲和脾曲的大網(wǎng)膜，因該部位手術(shù)視野不易暴露而常常被遺漏。 2、中間

22、性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（interval cytoreductive surgery，ICR） 指首次手術(shù)腫瘤未能或不能做到滿意的細(xì)胞減滅術(shù)，通過短暫的化療后，一般為3個療程，剔除腫瘤繼續(xù)發(fā)展的病例后，而進(jìn)行的再次手術(shù)治療。新輔助化療后的首次細(xì)胞減滅術(shù)與該手術(shù)有相似之處，但兩者不能等同，因?yàn)镮CR是不滿意的首次細(xì)胞減滅術(shù)的延續(xù)，手術(shù)程序更接近二次細(xì)胞減滅術(shù)，而新輔助化療后的手術(shù)程序還是屬于嚴(yán)格意義上初次細(xì)胞減滅術(shù)的范疇。 3、二次剖腹探查（second-look laparotomy, SLL）。經(jīng)系統(tǒng)的首次治療后，臨床完全緩解，影像檢測手段如B超、CT等未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，為了解確切的治療效果和決定

23、是否停止化學(xué)治療，而施行的第二次手術(shù)。是卵巢癌療效評估最直接、最可靠的方法。時間一般選擇在術(shù)后化療完成6個療程后。 4、二次細(xì)胞減滅術(shù)（secondary cytoreductive surgery）。包括ICR、復(fù)發(fā)性卵巢癌（持續(xù)緩解至少6個月）、SLL術(shù)中以及進(jìn)展性卵巢癌（progression disease）（持續(xù)緩解小于6個月）的細(xì)胞減滅術(shù)等四種類型。因進(jìn)展性卵巢癌的二次手術(shù)，對生存期的改善沒有任何價值，因此，目前不主張對這部分患者進(jìn)行第二次細(xì)胞減滅術(shù)。 5、姑息性手術(shù) 目的是解除晚期腫瘤癥狀。術(shù)前要判斷引起梗阻的部位，能不能通過改道手術(shù)解除癥狀。例如盆腔腫塊壓迫直腸導(dǎo)致梗阻，

24、可以行結(jié)腸造瘺；梗阻在回盲部或升結(jié)腸，可以行小腸和結(jié)腸的端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合，以解除梗阻癥狀。 （二）化學(xué)治療 卵巢癌對化療敏感，51%的病人對鉑類聯(lián)合化療有良好的反應(yīng)。 1、化療指征：①Ⅰa、Ⅰb期，細(xì)胞分化差；②Ⅰc期以上；③手術(shù)前，伴有大量腹水，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④治療后；⑤二探手術(shù)陽性者，包括細(xì)胞學(xué)陽性；⑥進(jìn)展性卵巢癌。 2、新輔助化療 目的是為了控制腹水或轉(zhuǎn)移灶，縮小腫瘤，有利于手術(shù)切除，一般不超過3個療程。采用腹腔化療、介入化療或靜脈化療。 3、術(shù)后輔助化療 是卵巢癌重要的治療措施之一。目的是誘導(dǎo)緩解和鞏固治療效果，一般用6~9個療程。PAC方案：順鉑（DDP）、阿霉素（A

25、DM）、環(huán)磷酰胺（CTX）或PT方案：順鉑、泰素（TAX）為卵巢上皮癌的一線化療。常用的化療方案及劑量見表32-3。 表 32-3 卵巢癌化療的常用方案 病理類型 化療方案 上皮癌 1、PAC或PC 方案 DDP 20mg/m2, d1-3 （ADM 40 mg/m2, d1） CTX 270 mg/m2, d1,d3 2、PT方案 DDP 20 mg/m2, d1-3 TAX 135 mg/m2, d1 生殖細(xì)胞腫瘤 1、PEB方案 DDP 20mg/m2, d1~3 VP-16 100 mg/m2, d1~

26、3 BLM 10 mg/m2, d1~3 2、PVB方案 DDP 20mg/m2, d1~3 VCR 1.5 mg/m2, d1 BLM 10 mg/m2, d1~3 3、VAC方案 VCR 1.5 mg/m2, d1 ACTD 400mg, d1~3 CTX 5~7mg/kg, d1~3 注：DDP：順鉑；ADM：阿霉素；CTX：環(huán)磷酰胺；TAX：泰素；VP-16：足葉乙甙；BLM：博萊霉素；VCR：長春新堿；ACTD：放線菌素。 4、化療藥物 （1）一線化療 卵巢癌常將鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療作為一線化療，包括首

27、次治療時的腹腔化療、新輔助化療和術(shù)后輔助化療，以及腫瘤復(fù)發(fā)后鉑類藥物敏感者繼續(xù)選用的鉑類聯(lián)合化療。首次細(xì)胞減滅術(shù)術(shù)后的化療分為誘導(dǎo)緩解、鞏固治療。誘導(dǎo)緩解目的是消滅殘留病灶，達(dá)到臨床完全緩解。鞏固治療是在誘導(dǎo)緩解的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步鞏固治療效果所采用的化療。 （2）二線化療 常用非鉑類藥物，包括泰素等單藥用在卵巢癌的復(fù)發(fā)或鉑類耐藥后的治療。卵巢癌復(fù)發(fā)后的化療亦稱作挽救化療。泰素是常用藥物，對鉑類耐藥者，它的有效率達(dá)到19%~36%，其它的二線化療藥物還有異環(huán)磷酰胺（IFO）、拓?fù)涮乜稀⑸徶Z特肯（CPT-11）、健擇（GEMzar）、脂質(zhì)體阿霉素以及口服的VP-16等。 此外卵巢癌不可進(jìn)行腹腔

28、化療和介入化療。術(shù)前腹腔化療可以減少腹水，術(shù)后腹腔化療可以殺滅盆腹腔內(nèi)微小殘留灶，全身反應(yīng)輕，但對有明顯腸粘連者不宜選用。選用的藥物有DDP與5-氟脲嘧啶（5-FU）或DDP與VP-16的聯(lián)合，每周重復(fù)。腹腔化療的主要獲益者是滿意的細(xì)胞減滅術(shù)后的病例。選擇性應(yīng)用介入化療，控制盆腔內(nèi)較大的病灶，縮小腫瘤，緩解腫瘤壓迫癥狀。 （三）放射治療 放射治療可用于卵巢無性細(xì)胞瘤術(shù)后的輔助治療，但無性細(xì)胞瘤對化療也高度敏感，特別是需要保存生育功能的年輕婦女，化療已逐步取代放療。放射治療已不是卵巢上皮癌的常規(guī)治療手段，目前主要用于卵巢癌的姑息性治療，例如控制腫瘤進(jìn)一步發(fā)展，緩解疼痛或出血癥狀等。根據(jù)腫瘤范

29、圍，可以給予盆腔或/和腹腔的放射治療，包括腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域的放射治療。卵巢癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移者可用放射治療作為姑息治療。 二、 復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療 卵巢癌復(fù)發(fā)指卵巢癌患者首次治療后臨床緩解，并且持續(xù)6個月以上，再次出現(xiàn)盆腹腔病灶，稱為卵巢癌復(fù)發(fā)。早期卵巢癌復(fù)發(fā)的時間界定是連續(xù)緩解2年以上。卵巢癌經(jīng)過系統(tǒng)的首次治療后，約48%的病例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。盆腔或腹腔內(nèi)孤立的復(fù)發(fā)病灶首選手術(shù)治療，鉑類敏感者，術(shù)后仍然可以選用鉑類聯(lián)合化療或改用二線化療；鉑類耐藥者，則應(yīng)改用二線化療，也可以直接采用二線化療。緩解期在1年以上的卵巢癌二次細(xì)胞減滅術(shù)有肯定的治療價值，但術(shù)后需要有有效的二線

30、化療的配合。孕激素和抗雌激素類藥物治療卵巢癌的總體療效在10%~15%，不能耐受化療，或?qū)Χ喾N化療藥物耐藥者，選擇內(nèi)分泌治療。 第二節(jié) 子宮頸癌 一、概況 子宮頸癌是發(fā)展中國家和我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)最常見的婦科惡性腫瘤。在過去的半個世紀(jì)中，子宮頸癌的發(fā)病率逐步下降。1999年上海市的子宮頸癌的發(fā)病率為3.5/10萬，然而近年來生育年齡婦女子宮頸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，該年齡組患者的預(yù)后比絕經(jīng)后患者的預(yù)后差。 （一）病理 多數(shù)子宮頸癌來自子宮頸鱗狀上皮和柱狀上皮交界處移性帶的表面上皮，腺體或腺上皮。宮頸癌的發(fā)病特點(diǎn)是從上皮內(nèi)瘤變（不典型增生）到原位癌進(jìn)而發(fā)展成浸潤癌的連續(xù)病理過程。通常這

31、一個過程需要10~20年的時間。其發(fā)生與演變過程如下： 1、子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia, CIN） 是一組病變的統(tǒng)稱，根據(jù)程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三級，分別相當(dāng)于輕度、中度、重度不典型增生和原位癌。 2、原位癌（carcinoma in situ, CIS） CIN Ⅲ級如果異型細(xì)胞遍及全層，但基底膜完整，診斷為CIS。子宮頸腺原位癌（adenocarcinoma in situ, AIS）的檢出率較低，因癌的位置深，不易取材。 3、微小浸潤癌 其診斷標(biāo)準(zhǔn)是癌浸潤深度不超過3mm，確定子宮頸腺體的微小浸潤癌比較困難，出現(xiàn)類似情況要

32、么診斷原位癌，要么診斷浸潤癌。 4、浸潤癌 35歲以下婦女的鱗-柱狀上皮的移性帶位于子宮頸外口，而35歲以上者傾向于回縮至頸管內(nèi)。因此，年輕患者的癌灶以外生型多見，大者可達(dá)8~9cm，而老年人的癌位于子宮頸管內(nèi)。 （1）大體形態(tài)：① 外生形，病變來自宮頸外口，并向外生長，呈菜花狀腫物，特點(diǎn)是腫瘤體積大，但浸潤宮頸組織淺；②內(nèi)生型，來自頸管或外口，向頸管內(nèi)生長，特點(diǎn)是浸潤宮頸深部組織，其中頸管型因?qū)m頸外觀正常，容易被誤診；③潰瘍型，上述兩型腫瘤壞死后形成潰瘍；④表面型，腫瘤無明顯結(jié)節(jié)，外觀似宮頸糜爛，又稱糜爛型，多見于年輕婦女，在宮頸涂片或陰道鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。 （2）組織學(xué)分類 ①鱗癌

33、占宮頸癌的75%~80%；②腺癌，占宮頸癌的10%~20%。其亞型有：乳頭狀腺癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌和腸型細(xì)胞腺癌；③腺鱗癌，癌組織中有明確的腺癌和鱗癌成分；④其它，如小細(xì)胞癌是一種神經(jīng)內(nèi)分泌癌，生長速度快，惡性程度高，預(yù)后差。少見的類型還有子宮頸淋巴瘤、肉瘤、惡性黑色素瘤等。 （二）分期 FIGO 1994年蒙特利爾的分期見表32-4。 表32-4 子宮頸癌的臨床分期（FIGO，1994） 0期 原位癌或上皮內(nèi)癌 Ⅰ期 癌局限于宮頸（擴(kuò)散至宮體分期中不予以考慮） Ⅰa 鏡下浸潤癌。如果肉眼見到病灶，即使是表淺浸潤亦應(yīng)視為Ⅰb期。間質(zhì)浸潤不超過5 mm，水平播散

34、范圍不超過7 mm （浸潤深度從上皮的基底開始測量，無論是表面上皮還是腺體上皮。脈管內(nèi)浸潤，無論是靜脈還是淋巴管內(nèi)有癌栓不改變分期） Ⅰa1期 間質(zhì)浸潤不超過3 mm，寬度不超過7 mm Ⅰa2期 間質(zhì)浸潤深度超過3mm，但不超過5mm，寬度不超過7mm。 Ⅰb期 病變范圍超過Ⅰa2期，臨床可見或不可見病變 Ⅰb1 臨床病灶直徑 ￡ 4cm Ⅰb2 臨床病灶直徑 > 4cm Ⅱ期 癌已超出宮頸，但未達(dá)盆壁，癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3 Ⅱa期 無明顯的宮旁浸潤 Ⅱb期 有明顯的宮旁浸潤 Ⅲ期 癌浸

35、潤達(dá)盆壁；肛門指檢腫瘤與盆壁間無間隙；腫瘤累及陰道下1/3；有腎盂積水或腎無功能，除非明確是其它原因引起 Ⅲa期 宮旁浸潤未達(dá)盆壁，但累及陰道下1/3 Ⅲb期 宮旁浸潤已達(dá)盆壁，或腎盂積水或腎無功能者 Ⅳ期 癌播散超出真骨盆或臨床侵犯膀胱或直腸粘膜 Ⅳa期 腫瘤播散至鄰近器官 Ⅳb期 腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官 二、診斷和鑒別診斷 子宮頸癌的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、體征和細(xì)胞或組織學(xué)檢查。與其他婦科腫瘤不同的是，普查是子宮頸癌診斷的有效措施。 （一）早期子宮頸癌的診斷 婦女病普查是早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌的一條有效而經(jīng)濟(jì)的措施，被證實(shí)是降低宮頸癌發(fā)病率和死亡率的

36、有效途徑之一。有資料顯示，通過檢查10%的人口，能檢出90%的宮頸癌病例。一般認(rèn)為子宮頸部位的防癌普查不宜過遲，25歲左右開始比較合適，每1~2年查一次。 提高普查質(zhì)量，主要的因素有：①巴氏涂片是經(jīng)典的宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查方法，診斷符合率達(dá)到85%~90%，假陽性率1%~3%；二十世紀(jì)90年代美國發(fā)明了Papnet計算機(jī)檢測系統(tǒng)用于子宮癌的普查，檢測速度是傳統(tǒng)巴氏檢測方法的3倍，尤其適合大規(guī)模的防癌普查，敏感性為96%~98%，特異性為93%~97%，但檢測費(fèi)用是傳統(tǒng)方法的2~4倍；②確定高危人群，世界各國都在尋找最優(yōu)化普查方案，主要采用多變量Logistic回歸方法綜合判斷宮頸癌的高危因素，提

37、高高危人群的篩檢頻度；③細(xì)胞學(xué)診斷的質(zhì)量控制，包括正確取材，制作合格的涂片，專業(yè)人員技術(shù)的培訓(xùn)等。 （二）臨床表現(xiàn) 1、癥狀 子宮頸CIN和微小浸潤癌多數(shù)無臨床癥狀，也可以表現(xiàn)為白帶增多，或接觸性陰道流血。浸潤癌首先表現(xiàn)為接觸性陰道流血、白帶增多，腫瘤壞死或感染時，白帶呈膿性，有異臭味。腫瘤生長過程中，特別是內(nèi)生型，壓迫輸尿管，引起腎盂積水，產(chǎn)生腰酸，腰痛等癥狀，部分患者腫瘤壓迫神經(jīng)，產(chǎn)生下腹痛，下肢疼痛；壓迫膀胱，產(chǎn)生尿頻。 2、體征 婦科檢查宮頸呈糜爛、結(jié)節(jié)或菜花狀，有接觸性出血，內(nèi)生性腫瘤，宮頸管呈桶狀增粗。另外，當(dāng)腫瘤壞死、感染時，可有發(fā)熱。 （三）診斷方法 1、陰道脫落

38、細(xì)胞檢查 巴氏涂片是子宮頸癌篩查和診斷簡單易行的首選方法。取材時應(yīng)注意：除宮頸外口取材外，宮頸內(nèi)口和頸管取材對絕經(jīng)后婦女或?qū)m頸外口腫瘤不明顯者非常重要。 2、陰道鏡檢查 陰道鏡檢查是CIN和微灶浸潤癌的重要輔助診斷措施。能迅速有效的鑒別宮頸有無病變，提高活檢的準(zhǔn)確性，與細(xì)胞學(xué)檢查合用，提高了宮頸癌的診斷率。 3、活組織檢查 這是診斷CIN和浸潤癌最可靠的方法。取材的方法有兩種，一種是單點(diǎn)活檢，適用于有明顯腫塊者，在腫瘤與正常組織交界處取材，取材的量必須充分，并有足夠的深度；另一種是多點(diǎn)活檢，適用于CIN和微灶浸潤癌，一般在3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)和12點(diǎn)鐘處取材，或在陰道鏡引導(dǎo)下活檢。 4

39、、子宮頸管刮術(shù) 適用于宮頸表面正常，臨床高度懷疑頸管型宮頸癌，而又缺乏診斷依據(jù)者。 5、熒光檢查法 是CIN和浸潤癌的快速診斷方法之一。其原理是利用人體不同組織原有的熒光親和力，并能滯留在癌組織中，產(chǎn)生特殊的熒光顏色和光譜峰值，以區(qū)分腫瘤和正常組織。 （四）鑒別診斷 1、子宮頸慢性炎癥 表面型的子宮頸癌常常表現(xiàn)為子宮頸糜爛，白帶增多，甚至陰道出血等癥狀，易與子宮頸重度糜爛混淆?；罱M織病理檢查有助于鑒別診斷。 2、子宮頸乳頭狀瘤 腫瘤呈外生型，但其周圍光整。 3、子宮粘膜下肌瘤 腫瘤來自子宮內(nèi)膜，突出子宮頸外口，可伴有腫瘤出血、壞死，特別是肌瘤較大，看不清子宮頸形態(tài)時，容易誤

40、診為子宮頸癌。體格檢查可以捫清子宮頸光整形態(tài)。B超檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤來自子宮腔，并有蒂與肌瘤相連。 4、子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌會發(fā)生子宮頸轉(zhuǎn)移，應(yīng)與之鑒別，婦科檢查子宮體正常大小或均勻增大，分段診斷性刮宮常常發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病灶。 5、陰道癌 陰道上段癌應(yīng)與子宮頸癌陰道轉(zhuǎn)移鑒別，陰道癌病灶以陰道為主，子宮頸常常光整，而子宮頸癌陰道轉(zhuǎn)移者，子宮頸和陰道穹隆均有腫瘤病灶。 6、其他子宮頸惡性腫瘤 如宮頸惡性黑色素瘤，尤其是無色素者，肉瘤，淋巴瘤，以及其他少見的轉(zhuǎn)移癌，如乳腺癌、卵巢癌、腸癌等的子宮頸轉(zhuǎn)移等。 三、治療 （一）子宮頸CIN的治療 CINⅠ、Ⅱ級可以定期隨診觀察，不愿意觀察者

41、采用保守治療。 CIN Ⅲ 級者一般行手術(shù)治療，因該級逆轉(zhuǎn)的機(jī)會少，發(fā)展為原位癌的可能性是65%左右，一般采用全子宮切除或擴(kuò)大全子宮切除，陰道切除1~2 cm；年輕、有隨診條件者可以施行子宮頸錐形切除。 子宮頸原位癌，原則上行全子宮切除，但如懷疑多中心性或浸潤癌，應(yīng)行次廣泛子宮切除，即切除陰道和主韌帶各2cm。 （二）子宮頸浸潤癌的治療 1、早期浸潤癌 Ia1可以行全子宮切除或次廣泛子宮切除，因該期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<1%。宮頸間質(zhì)侵犯3到5 mm （FIGO Ia2），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率接近5%，原則上行次廣泛全子宮切除，切除陰道和主韌帶各2 cm。對于有手術(shù)禁忌者行放射治療。早期浸潤腺癌應(yīng)行廣

42、泛性全子宮切除和盆腔淋巴清掃手術(shù)。 2、Ⅰb和Ⅱa期子宮頸癌的治療 （1）新輔助治療 目的是消除亞臨床轉(zhuǎn)移病灶，縮小腫瘤，提高局控率，降低復(fù)發(fā)率。治療方式有放射治療和化學(xué)治療。術(shù)前后裝放射治療，目前一般采用高劑量率后裝，A點(diǎn)劑量為15Gy左右。Ⅰb2患者可以聯(lián)合介入或全身化療，療程1~2次為宜。常用藥物有DDP、5-FU、ADM、BLM、GEM等。但目前還沒有資料顯示新輔助化療能夠提高宮頸癌的生存期。 （2）手術(shù)治療。廣泛子宮切除和盆腔淋巴清掃術(shù)，即切除陰道和主韌帶各3cm，生育年齡婦女可以保留卵巢。術(shù)中需將卵巢移位，以免術(shù)后放射治療影響卵巢功能。 手術(shù)并發(fā)癥有傷口裂開、感染、腸粘連、

43、腸梗阻、尿瘺、輸尿管狹窄、尿潴留、尿路感染、淋巴囊腫、直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺、下肢水腫等，總的發(fā)生率5%~50%不等。 （3）術(shù)后輔助治療。對有下列高危因素的宮頸癌應(yīng)行術(shù)后輔助治療。①盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②陰道或?qū)m旁切緣陽性。③子宮頸深肌層侵犯。④附件轉(zhuǎn)移。⑤未分化癌或小細(xì)胞癌。⑥脈管累及等。治療方法有盆腔外放射治療和同期靜脈化療。髂總淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，照射野應(yīng)延伸至腹主動脈旁淋巴引流區(qū)域。腫瘤直徑超過4 cm者，發(fā)生子宮頸深肌層侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率明顯增加，國外資料顯示，Ⅰb1期因上述情況需要輔助治療為54%，而Ⅰb2增加到84%。 子宮頸癌常用的聯(lián)合化療方案為如下： BIP方案 DDP

44、 20 mg/m2, d1-3 BLM 10 mg/m2, d1-3 IFO 1 g/m2, d1-3 （+Mesna） PFB方案 DDP 20 mg/m2, d1-3 BLM 10 mg/m2, d1-3 5-FU 0.5 g/m2, d1-3 3、Ⅱb~Ⅳ期子宮頸癌 一般采用全量外放射治療結(jié)合近距離放射治療，同期可以輔助化學(xué)治療。盆腔野放射腫瘤量40~45Gy，高劑量率后裝A點(diǎn)劑量為40Gy左右。放射治療過程中可以出現(xiàn)一些副反應(yīng)：大便次數(shù)增多、納差、尿頻、乏力、白細(xì)胞降低等。腸道并發(fā)癥一般發(fā)生在放療后半年以后，發(fā)生率10%~20%，包括放射性直腸炎、直腸陰道

45、瘺、腸粘連、腸梗阻、腸穿孔等。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥以放射性膀胱炎最常見，發(fā)生率2%~10%，膀胱陰道瘺的發(fā)生率1%~3%。 對于全量放療后，僅局部未控的病例，可以行單純?nèi)訉m切除。少數(shù)中央型的Ⅳ期病例，即僅有膀胱或直腸侵犯，但宮旁未累及者，可以選用盆腔臟器清除術(shù)（pelvic exenteration）。 （三）子宮頸癌治療中的幾個特殊問題 1、殘端子宮頸癌的治療 指次全子宮切除后，發(fā)生在殘端子宮頸的癌，有作者指出準(zhǔn)確的時間界限應(yīng)該是在次全子宮切除2年后發(fā)生的癌癥。占子宮頸癌的2.2%~5.5%。殘端癌的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則和預(yù)后與子宮頸癌相同。早期腫瘤可以采用根治性手術(shù)治療，晚期腫瘤則

46、選用放射治療。文獻(xiàn)報道放射治療的各期5年生存率分別為 Ib，82%；IIa, 78%；IIb,73%；IIIa, 69%；IIIb，38%；IV，0%。殘端癌治療中應(yīng)注意的幾個問題：由于解剖結(jié)構(gòu)的變化，無論是采用手術(shù)或放療，治療計劃的實(shí)施會受到不同程度的影響，早期病例手術(shù)中應(yīng)注意避免輸尿管、膀胱、直腸等的損傷。腔內(nèi)治療受到一定的限制，但后裝治療優(yōu)于盆腔外放射治療，有報道兩種方法的局控率分別為81.5% 和38.5%。 2、復(fù)發(fā)宮頸癌的治療 宮頸癌復(fù)發(fā)指首次手術(shù)或根治性放療后，一年以上局部再次出現(xiàn)腫瘤。局部控制時間在5年以上再次出現(xiàn)盆腔病灶者，稱為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。首次治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)的治療非常棘手

47、，預(yù)后極差。全量放療后病例可以試用化療或組織間放療，不主張手術(shù)治療，因術(shù)后并發(fā)癥高，局部控制率底；根治性手術(shù)后病例可以應(yīng)用盆腔外放療結(jié)合化療。遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)者，可以再次放療結(jié)合化療。 遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)患者再次治療尚可以達(dá)到一定的療效。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（1998年）報道治療73例遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)宮頸癌，采用近距離放療，腫瘤劑量60~70Gy/6~7周，2、3、5年生存率達(dá)到54.7%、46.6%和40.3%，療效尚好，但并發(fā)癥高。所以，再次放療應(yīng)慎重選擇。 少數(shù)中央性復(fù)發(fā)患者可以采用盆腔臟器清除術(shù)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（2000年）報道，該術(shù)治療中央型宮頸癌的5年生存率達(dá)到50%，但病例需慎重選擇，并需多學(xué)科的

48、手術(shù)基礎(chǔ)。 （四）預(yù)后 宮頸癌的預(yù)后較好，手術(shù)治療的I期病例5年生存率可達(dá)90%以上，但Ⅰb2的5年生存率在70%左右。放射治療IIB, IIIB, IV期的5年生存率分別為65%~75%, 35%~50%, 15%~20%。放射治療總的5年生存率在50%~70%。影響預(yù)后的因素有臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型及治療方法等。 第三節(jié) 子宮內(nèi)膜癌 一、概況 （一）發(fā)病情況 子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，在發(fā)達(dá)國家是發(fā)病率居第一位的婦科惡性腫瘤，最新公布的數(shù)據(jù)表明2003年美國預(yù)計內(nèi)膜癌的新發(fā)病人數(shù)40 100超過卵巢癌（25 400）和子宮頸癌（12 200）之和，

49、居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第四位，預(yù)計死亡人數(shù)6 800（CA Cancer J Clin 2003;53:5-26）。而上海市1999年統(tǒng)計結(jié)果顯示內(nèi)膜癌的發(fā)病率為7.9/10萬，居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第十位。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病年齡比子宮頸癌推遲10歲，中位年齡為59歲，75%發(fā)生于絕經(jīng)后。 子宮內(nèi)膜癌從其病因講，分為與激素明顯有關(guān)和與激素?zé)o關(guān)兩種，前者可表現(xiàn)為肥胖-高血壓-糖尿病“三聯(lián)癥”， （二）病理 1、大體類型 （1）局限型 腫瘤限于一個區(qū)域，多位于子宮底或角部，后壁多于前壁，大小不等，質(zhì)軟。此型常常浸潤子宮肌層。并容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。 （2）彌漫型 腫瘤沿內(nèi)膜蔓延，可侵犯內(nèi)膜大部，形

50、態(tài)不一，子宮可以明顯增大，出血癥狀出現(xiàn)較早，浸潤肌層較晚。 2、組織類型 （1）腺癌 最常見，占90%，又分為 ①腺癌伴鱗狀上皮分化，較常見，占25%。少數(shù)具有腺癌和鱗癌兩種成分，稱為腺鱗癌。②乳頭狀。③分泌型。④纖毛細(xì)胞型。⑤支持細(xì)胞型。 （2）漿液性乳頭狀腺癌（papillary serous carcinoma of the uterine, UPSC） 占子宮內(nèi)膜癌的1.1%~10%。腫瘤具有侵襲淋巴管的傾向，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差。 （3）透明細(xì)胞癌 占1%~5%。腫瘤預(yù)后差，5年生存率為35%左右。限于內(nèi)膜者，與腺癌相似，5年生存率90%，而肌層侵犯者則降至10%。 （4

51、）粘液腺癌 占1%~9%，預(yù)后與同等分化的腺癌相同。 （5）鱗狀細(xì)胞癌 少見，占0.1%。一般發(fā)生在老年婦女，與腺上皮的鱗化有關(guān)，或直接來源于柱狀上皮與基底膜之間的儲備細(xì)胞。腫瘤對放化療均不敏感，預(yù)后比腺鱗癌差。25%患者伴有宮腔積膿或子宮魚鱗病。 （6）未分化癌 又分為小細(xì)胞和大細(xì)胞未分化型。極少見 3、病理分級 依據(jù)腫瘤結(jié)構(gòu)或細(xì)胞核異型的程度，主要分為G1、G2、G3三級。 （三）臨床分期 過去在較長時間內(nèi)，子宮內(nèi)膜癌采用1970年FIGO臨床分期方法，1989年FIGO新的分期方法公布后，立即被廣泛采用。與前一種分期方法不同的是，該方法進(jìn)一步細(xì)化，在Ⅰ期中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了腫瘤

52、浸潤的深度，Ⅱ期提出宮頸腺體侵犯和間質(zhì)侵犯的區(qū)分。腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成為Ⅲ期分期中的具體內(nèi)容。見表33-5。 表33-5 子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)病理分期（FIGO，1988） Ⅰ期 病變局限于子宮體 Ⅰa病變局限于子宮內(nèi)膜 Ⅰb病變侵犯1/2肌層以內(nèi) Ⅰc病變侵犯1/2肌層以上 Ⅱ期 病變累及子宮頸 Ⅱa病變侵犯子宮頸腺體 Ⅱb病變侵犯宮頸間質(zhì) Ⅲ期 病變區(qū)域內(nèi)擴(kuò)散 Ⅲa病變侵犯子宮漿膜或附件或腹腔細(xì)胞學(xué)陽性 Ⅲb陰道轉(zhuǎn)移 Ⅲc轉(zhuǎn)移至盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié) Ⅳ期 Ⅳa病變侵犯膀胱或直腸粘膜

53、 Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括腹腔外或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 二、 診斷和鑒別診斷 （一）臨床表現(xiàn) 1、陰道流血 是本病主要的癥狀，發(fā)生率在90%左右。由于70%系絕經(jīng)后婦女，絕經(jīng)后陰道流血是子宮內(nèi)膜癌患者最重要的主訴之一。未絕經(jīng)者則表現(xiàn)為不規(guī)則的出血或不規(guī)則出血。 2、陰道分泌物異常 因腫瘤壞死或繼發(fā)感染所致，表現(xiàn)為血性或水樣分泌物， 3、疼痛 并不多見。晚期病例腫瘤壓迫神經(jīng)叢，引起腰骶部、盆腔或腿痛。病變在子宮下段或侵犯子宮頸管時，引流不暢，形成宮腔積膿和繼發(fā)感染，產(chǎn)生疼痛。 4、體格檢查 子宮內(nèi)膜癌的陽性體征并不多，除非合并子宮肌瘤或肌腺病，子宮增大并不常見。近年來，晚期病例并不少

54、見，體格檢查時應(yīng)注意檢查有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，盆腔內(nèi)有無明顯腫塊等。 （二）輔助檢查 1、子宮內(nèi)膜檢查 內(nèi)膜的組織學(xué)檢查是最直接的診斷依據(jù)。為了解腫瘤來源和病變范圍，常常采用分段刮宮，即依次從宮頸、頸管和宮腔內(nèi)膜獲取組織。絕經(jīng)后出血，無論多少，均應(yīng)行分段刮宮，以排除惡性腫瘤的可能性。 2、宮腔鏡檢查 放大宮腔鏡避免了常規(guī)刮宮的漏診。但有引起內(nèi)膜癌擴(kuò)散的嫌疑。 3、B超檢查 可清楚顯示內(nèi)膜的厚度。 （三）鑒別診斷 1、子宮內(nèi)膜息肉 陰道流血癥狀相似，但血性分泌物少見，最終鑒別需依據(jù)內(nèi)膜病理檢查。 2、子宮內(nèi)膜不典型增生 屬于癌前期病變，多見于生育年齡婦女。癥狀與內(nèi)膜癌相同。內(nèi)膜重度不典

55、型增生與高分化腺癌的主要區(qū)別是看有無間質(zhì)浸潤，但有時很難明確間質(zhì)是否有浸潤。 3、子宮肌瘤 壁間、多發(fā)性或漿膜下肌瘤子宮不均勻增大。B超檢查可發(fā)現(xiàn)肌瘤。粘膜下肌瘤癥狀與內(nèi)膜癌非常相似，內(nèi)膜檢查是鑒別的主要依據(jù)。 4、子宮頸癌 宮頸有明顯病變者不難診斷。絕經(jīng)后，宮頸形態(tài)正常的頸管型宮頸癌，應(yīng)與內(nèi)膜癌累及宮頸相區(qū)別。一般來講鱗癌原發(fā)于宮頸。腺癌則兩者機(jī)會均等，三合診檢查頸管明顯增粗者，頸管型宮頸癌可能性大。否則，應(yīng)考慮內(nèi)膜癌。 三、治療及預(yù)后 子宮內(nèi)膜癌以手術(shù)治療為主，可以輔助放療和化療。 （一）手術(shù)治療 1、Ⅰ期內(nèi)膜癌選擇次廣泛全子宮雙附件切除，包括陰道和主骶韌帶各2cm。同期進(jìn)

56、行盆腔淋巴清掃的指證：①術(shù)中標(biāo)本剖視腫瘤侵犯深肌層。② 術(shù)前內(nèi)膜檢查，細(xì)胞分化為G3級或未分化癌。③ 漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌或鱗癌。④ 術(shù)中探查淋巴結(jié)增大者。髂總淋巴結(jié)或腹主動脈旁淋巴結(jié)增大，術(shù)中應(yīng)行活組織檢查，陽性者應(yīng)行腹主動脈旁淋巴清掃。 2、Ⅱ期病例的生物學(xué)行為與宮頸癌相似，手術(shù)范圍包括廣泛性全子宮雙附件和盆腔淋巴清掃。腹主動脈旁淋巴清掃指證同上。 3、Ⅲ期病例的生物學(xué)行為則類似卵巢癌，在內(nèi)膜癌廣泛手術(shù)的同時應(yīng)盡可能的切除轉(zhuǎn)移病灶。 4、Ⅳ期病例過去不主張手術(shù)治療，但近年來多項(xiàng)資料顯示，細(xì)胞減滅手術(shù)加上術(shù)后的綜合治療也能夠提高患者的生存期。 （二）放射治療 放療的效果及治

57、療方式仍存在爭議。目前一般認(rèn)為Ⅰ期肌層侵犯小于1/2、細(xì)胞分化好、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者采用單純手術(shù)治療。臨床檢查腫瘤累及頸管，估計腫瘤已經(jīng)超出子宮體，例如盆腔內(nèi)有轉(zhuǎn)移，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者術(shù)前可以采用腔內(nèi)放療，以消滅亞臨床病灶，提高局控率，減少復(fù)發(fā)。 術(shù)后病理提示淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，或子宮深肌層侵犯，或切緣陽性，或脫落細(xì)胞陽性者，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶通過化療完全控制者，應(yīng)給予術(shù)后盆腔放射治療，腫瘤劑量40 Gy左右，陰道有轉(zhuǎn)移者加用后裝治療，腫瘤量：20~30 Gy，盆腔野酌情減量。 年老，有手術(shù)禁忌癥者，可以選用單純放療。不愿意手術(shù)者，可改用全量放療。有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥者，姑息性放療可以減輕出血癥狀，

58、延緩腫瘤發(fā)展。 （三）化學(xué)治療 化療藥物治療晚期或復(fù)發(fā)性內(nèi)膜癌的療效為40%~60%，常用的藥物有DDP、ADM、5-FU、MMC、TAX等。 （四）內(nèi)分泌治療 孕激素可以將異常增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄诨蛭s性內(nèi)膜，從而使呈囊腺樣或腺瘤樣增生的內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)。激素受體陽性者，孕激素對35%的腫瘤有顯著的抑制作用，另外可以減輕晚期腫瘤癥狀，增加食欲。應(yīng)用對象：①癌前期病例。② 晚期和復(fù)發(fā)病例。③ 內(nèi)膜癌手術(shù)后的輔助用藥。 抗雌激素藥物 三苯氧胺是一種非甾體類的抗雌激素藥物，本身具有極微弱的雌激素作用。服用三苯氧胺后腫瘤內(nèi)孕激素受體上升，有利于孕激素治療。 (五)預(yù)后 內(nèi)膜癌的5年生存率

59、在60%~70%。與預(yù)后有關(guān)的因素有臨床分期、細(xì)胞分化、肌層侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)類型、治療方式等有關(guān)。Ⅰ期內(nèi)膜癌的5年生存率80%左右，Ⅱ~Ⅲ期約40%。局部復(fù)發(fā)是內(nèi)膜癌的主要復(fù)發(fā)方式，但也有局部無瘤，但出現(xiàn)肺或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。 第四節(jié) 其他婦科惡性腫瘤 一、外陰癌 外陰部位的惡性腫瘤較少見，約占女性惡性腫瘤的1.6%，女性生殖道惡性腫瘤的5%。國外外陰癌平均年齡為65～70歲，國內(nèi)平均發(fā)病年齡為50歲。 （一）組織病理學(xué) 浸潤前病變包括：外陰營養(yǎng)不良、外陰Paget’s病、外陰Bowen’s病、鱗形細(xì)胞的表皮內(nèi)腫瘤(VIN)。外陰浸潤性惡性腫瘤的組織類型主要有：外

60、陰鱗狀細(xì)胞癌(90%)、腺癌、黑色素瘤(6%)、肉瘤(1%～2%)、部分外陰Paget's病等。 Bartholin’s腺癌的診斷主要根據(jù)解剖部位和組織學(xué)特征。組織類型主要為腺癌，但鱗狀細(xì)胞癌、移行細(xì)胞癌（來源于導(dǎo)管，與膀胱移行細(xì)胞癌形態(tài)相似）和腺樣囊腺癌也有報道。外陰部位的原發(fā)性乳腺癌亦罕有報道，可能來源于異位的乳腺組織。 （二）診斷 外陰癌主要表現(xiàn)為外陰腫塊，腫瘤迅速增大者伴有外陰疼痛，腫瘤破潰后可出現(xiàn)出血、感染等癥狀。由于腫塊表淺，容易被發(fā)現(xiàn)。 70%的外陰鱗癌位于大小陰唇，主要在大陰唇。約有15%到20%累及陰蒂，15%左右位于會陰，約有10%的病例腫瘤廣泛難以確定腫瘤部位，另

61、有5%左右為多中心性。外陰腫瘤常常累及鄰近器官，如尿道、陰道、肛門，晚期病例還可以累及盆骨。 外陰癌主要是局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血道播散較少見，轉(zhuǎn)移的主要部位是肺。 （三）治療及預(yù)后 1、治療原則 有關(guān)外陰癌的綜合治療，一般以手術(shù)治療為主。但是對少數(shù)病例，如外陰癌局部病灶比較大伴有潰瘍、感染以及周圍皮膚水腫、衛(wèi)星結(jié)節(jié)等發(fā)展迅速的病例，如果急于手術(shù)，包括切除較多的周圍組織，可能也達(dá)不到滿意的效果，相反因手術(shù)操作可加速腫瘤播散。針對這些病例，除需病灶清潔和抗炎治療外，同時應(yīng)綜合局部放射治療。一般予以25~30Gy，使局部腫瘤得到控制。隨著炎癥和周圍皮下瘤栓的好轉(zhuǎn)，再進(jìn)行手術(shù)，有利于達(dá)到根治

62、的目的。 關(guān)于外陰復(fù)發(fā)性癌的治療，外陰局部復(fù)發(fā)首選手術(shù)治療，術(shù)后可輔助放射治療；而腹股溝復(fù)發(fā)，化療要比單純手術(shù)或單純放療效果好。 2、手術(shù)治療 外陰惡性腫瘤以手術(shù)治療為主，外陰癌根治術(shù)的原則須根據(jù)外陰癌的期別，病灶浸潤范圍和程度而異。淋巴結(jié)切除術(shù)的指征須根據(jù)外陰癌局部病灶的大小、位置、病理分化以及腹股溝淋巴結(jié)腫大等情況而異，因?yàn)椴糠滞怅幇┯捎诓≡钏幍慕馄饰恢每梢愿构蓽狭馨徒Y(jié)陰性而直接轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)。因此，通常情況下外陰癌根治術(shù)包括腹股溝和/或盆腔淋巴結(jié)的清除是極為重要的，但是必須準(zhǔn)確和適當(dāng)?shù)卣莆帐中g(shù)范圍，以達(dá)到既不盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，又達(dá)到根治目的。 （1）外陰癌侵犯尿道 外陰癌已

63、鄰近或累及尿道的病例，應(yīng)在作外陰廣泛切除術(shù)的同時切除尿道1~2cm。外陰癌己經(jīng)浸潤尿道3cm以內(nèi)，宜作全尿道切除術(shù)及膀胱肌瓣尿道成形術(shù)。外陰癌已浸潤尿道3cm以上，但膀胱三角區(qū)尚未受浸潤者，宜作全尿道切除和/或部分膀胱切除術(shù)，膀胱肌瓣腹壁代尿道術(shù)。外陰癌已浸潤膀胱三角區(qū)，應(yīng)作全膀胱切除術(shù)，回腸代膀胱術(shù)。 （2）外陰癌侵犯肛門、直腸或陰道直腸隔 外陰癌浸潤肛門、直腸或陰道直腸隔者，宜擴(kuò)大手術(shù)范圍，作外陰廣泛切除聯(lián)合 Lockhart-Mummery手術(shù)。 3、放療和化療 由于外陰解剖部位特殊，放射治療引起的術(shù)后并發(fā)癥高，一般不主張術(shù)前放射治療，術(shù)后放射療效不肯定，外陰癌的放射治療目前僅

64、限于：①不能手術(shù)的晚期或復(fù)發(fā)病例。②腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,術(shù)后腹股溝部位放射治療。③外陰黑色素瘤術(shù)前放射,降低腫瘤活性,消滅衛(wèi)星灶。 二十世紀(jì)90年代化療開始應(yīng)用于浸潤性外陰癌，效果尚不明確，主要用于：①不能手術(shù)的晚期和復(fù)發(fā)病例。②肉瘤和黑色素瘤。③腫瘤較大，分化差，估計有亞臨床播散的病例。④淋巴結(jié)包膜外浸潤。目前常用的化療藥有MMC、5-FU、DDP，肉瘤和黑色素瘤可選用DDP、ACTK、CTX、VCR等。 4、預(yù)后 多因素分析顯示，外陰癌預(yù)后與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)包膜外浸潤(extra-capsular spread)有關(guān)。盡管有人認(rèn)為術(shù)后放射治療對有淋巴

65、結(jié)轉(zhuǎn)移外陰癌的預(yù)后有影響，但來自兩個權(quán)威機(jī)構(gòu)GOG和美國癌癥協(xié)會的報道則認(rèn)為術(shù)后放射治療不能改善預(yù)后。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院于曾經(jīng)總結(jié)了103例外陰癌手術(shù)治療的結(jié)果，5年生存率為85.4%，10年生存率為60.6%。 二、陰道癌 陰道惡性腫瘤較少見，占婦科惡性腫瘤的1%左右。鱗形細(xì)胞癌最常見，其次是腺癌、透明細(xì)胞癌、肉瘤、黑色素瘤等。陰道癌總的5年生存率在50%左右，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為78%、54%、33%、4%。 （一）診斷 1、癥狀 大約60％的病人主訴無痛性陰道流血，表現(xiàn)為點(diǎn)滴狀陰道流血，有時也可有多量流血。20％的患者主訴陰道排液（伴或不伴陰道流血）。5％有疼痛。5％~10

66、％病人在初次檢查時無癥狀。70％的病人出現(xiàn)癥狀在6月之內(nèi)。 2、體征 腫瘤外觀可表現(xiàn)為：① 外生性（息肉樣，乳頭狀）。② 內(nèi)生性（硬結(jié)，浸潤）。③扁平病灶。最常見的是外生性，而扁平病灶是最少見的，發(fā)展最快的是浸潤性病灶，預(yù)后也最差。陰道腫瘤在初次檢查時常容易漏診，造成漏診的原因是：① 檢查欠仔細(xì)，沒有檢查全部陰道粘膜；② 窺陰器的葉片遮住了微小的病灶。粘膜下浸潤和鄰近器官的浸潤早期即可發(fā)生，而潰瘍的形成則較晚。早期時腫瘤常向腔內(nèi)生長，隨后向陰道外擴(kuò)展，最后有破壞浸潤性生長。常見周圍組織表現(xiàn)有炎性反應(yīng)，有時可見到局部好象廣泛浸潤，而實(shí)際上腫瘤仍局限于陰道及其附屬結(jié)構(gòu)。 3、診斷 依據(jù)臨床癥狀和體征，體格檢查時應(yīng)注意，仔細(xì)地探查整個陰道粘膜，并記錄發(fā)病的部位及病灶的大小。同時應(yīng)認(rèn)真檢查宮頸、外陰和尿道，如發(fā)現(xiàn)在上述部位有腫瘤，就不能作原發(fā)性浸潤性陰道癌的診斷，雙合診對估計病變的程度是重要的，如牽涉陰道周圍組織的程度，直腸陰道膈的浸潤，盆壁浸潤等，腫瘤及其邊緣和宮頸應(yīng)常規(guī)行活檢。 （二）治療 原發(fā)性陰道癌的治療必須個體化。由于陰道位于膀胱和直腸中間，壁很薄，很容易轉(zhuǎn)移至鄰近的淋巴