衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范 2010年

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1、 結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版） 一、概述 近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化，我國結(jié)直腸癌（colorectal?cancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。其中，結(jié)腸癌的發(fā)病率上升尤為顯著。大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期。 為進一步規(guī)范我國結(jié)直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者預后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。 二、診斷技術(shù)與應用 （一）臨床表現(xiàn)。 早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)下列癥狀： 1．排便習慣改變。 2．大便性狀改變（變細、血便、黏液便等）。 3．

2、腹痛或腹部不適。 4．腹部腫塊。 5．腸梗阻。 6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱。 （二）體格檢查。 1．一般狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)情況。 2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。 3．直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指診。了解腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系等。指檢時必須仔細觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。 （三）實驗室檢查。 1．血常規(guī)：了解有無貧血。 2．尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。 3．大便常規(guī)：檢查應

3、當注意有無紅細胞、膿細胞。 4．糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值。 （四）內(nèi)窺鏡檢查。 直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。 所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦纖維結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外： 1.一般狀況不佳，難以耐受； 2.急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連以及完全性腸梗阻； 3.肛周或嚴重腸道感染、放射性腸炎； 4.婦女妊娠期和月經(jīng)期。 內(nèi)窺鏡檢查之前，必須做好準備，檢查前進流質(zhì)飲食，服用瀉劑，或行清潔洗腸，使腸腔內(nèi)糞便排凈。 內(nèi)窺鏡檢查報告必須包括：進鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍，結(jié)腸鏡檢時對可疑病變必須病理學

4、活組織檢查。 由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物距離肛門距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT或鋇劑灌腸明確病灶部位。 （五）影像檢查。 1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的患者應當謹慎選擇。 2．B型超聲：超聲檢查可了解患者有無復發(fā)轉(zhuǎn)移，具有方便快捷的優(yōu)越性。 3．CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠處轉(zhuǎn)移的部位。目前，結(jié)直腸病變的CT檢查推薦用于以下幾個方面： （1）提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期； （2）發(fā)現(xiàn)復發(fā)腫瘤； （3）評價腫瘤對各種治療的反應； （4）闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)

5、的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)； （5）對鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評價，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關(guān)系。 4．MRI檢查：MRI檢查的適應證同CT檢查。推薦以下情況首選MRI檢查：(1)直腸癌的術(shù)前分期；(2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評價；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。 5. 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。 6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對于常規(guī)檢查無法明確的轉(zhuǎn)移復發(fā)病灶可作為有效的輔助檢查。 7．排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。 （六）血清腫瘤標志物。 結(jié)直腸

6、癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；建議檢測CA242、CA72-4；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125。 （七）病理組織學檢查。 病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤性癌的病例進行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況，確定治療方案。確定為復發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，檢測腫瘤組織K-ras基因狀態(tài)。 （八）開腹探查。 如下情況，建議行開腹探查： 1．經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。 2．出現(xiàn)腸梗阻，進行

7、保守治療無效。 3．可疑出現(xiàn)腸穿孔。 4．保守治療無效的消化道大出血。 （九）結(jié)直腸癌的診斷步驟。 結(jié)直腸癌診斷步驟參見附圖-1。 （十）結(jié)直腸癌的鑒別診斷。 1.結(jié)腸癌應當主要與以下疾病進行鑒別： （1）潰瘍性結(jié)腸炎。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。 （2）闌尾炎?；孛げ堪┛梢蚓植刻弁春蛪和炊`診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細胞計數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。 （

8、3）腸結(jié)核。在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。常見癥狀有腹痛、腹塊、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。 （4）結(jié)腸息肉。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行纖維結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。 （5）血吸蟲性肉芽腫。多見于流行區(qū)，目前已少見。少數(shù)病例可癌變。結(jié)合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢，可以與結(jié)腸癌進行鑒別。 （6）阿米巴肉芽腫?？捎?/p>

9、腸梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病患者行糞便檢查時可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查常可見巨大的單邊缺損或圓形切跡。 2.直腸癌應當與以下疾病進行鑒別： （1）痔。痔和直腸癌不難鑒別，誤診常因未行認真檢查所致。痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對便血病人必須常規(guī)行直腸指診。 （2）肛瘺。肛瘺常由肛竇炎而形成肛旁膿腫所致?；颊哂懈嘏阅撃[病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。 （3）阿米巴腸炎。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織

10、增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。 （4）直腸息肉。主要癥狀是便血，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。 三、病理評估 （一）標本固定標準。 1．固定液：推薦使用10～13% 中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。 2．固定液量：必須 ≥ 所固定標本體積的10倍。 3．固定溫度：正常室溫。 4．固定時間：內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標本：≥6小時，≤48小時。 手術(shù)標本：≥12小時，≤48小時。 （二）取材要求。 1．活檢標本。 （1）核對臨床送檢標本數(shù)量，送檢活檢標本必須全部取材。 （2）每個蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標本

11、。 （3）將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。 2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標本。 （1）送檢標本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標記方位。 （2）記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。 （3）垂直于腸壁，每間隔0.3cm平行切開標本，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應的方位。 3. 手術(shù)標本。 （1）腸壁及腫瘤。 ①沿腸壁長軸、垂直于腸壁切取腫瘤標本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材（常規(guī)4塊），腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。切取能夠顯示腫瘤與鄰近粘膜關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。 ②切取

12、遠側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。環(huán)周切緣按手術(shù)醫(yī)師標記的部分切取。 ③記錄腫瘤距遠側(cè)及近側(cè)切緣的距離。 ④腸標本如包含回盲部或肛管、肛門，應當于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材（常規(guī)各1塊）及闌尾（常規(guī)3塊：環(huán)形2塊+盲端1塊）；如腫瘤累及上述部位，應當切取充分顯示病變程度的組織塊。 ⑤行中低位直腸癌根治術(shù)時需要完整切除直腸系膜，因此病理醫(yī)師需要對手術(shù)標本進行系統(tǒng)檢查，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評價全直腸系膜切除手術(shù)效果的重要指標。 （2）淋巴結(jié)。 建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標記的情況下，病理醫(yī)師

13、按照以下原則檢出標本中的淋巴結(jié)： 全部淋巴結(jié)均需取材（建議檢出至少12枚淋巴結(jié)。接受過術(shù)前治療患者的淋巴結(jié)可以低于12枚）。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應當完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。 （3）推薦取材組織塊體積：不大于2×1.5×0.3cm。 （三）取材后標本處理原則和保留時限。 1．剩余標本的保存。取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材；以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復查大體標本或補充取材。 2．剩余標本處理的時限。建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后

14、，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。 （四）病理類型。 1．早期結(jié)直腸癌。 癌細胞限于結(jié)直腸黏膜下層者稱早期結(jié)直腸癌（pT1）。WHO消化道腫瘤分類將黏膜層內(nèi)有浸潤的病變亦稱之為“高級別上皮內(nèi)瘤變”。 ２．進展期結(jié)直腸癌的大體類型。 （1）隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。 （2）潰瘍型。腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。 （3）浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。 3. 組織學類型。 （1）腺癌：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③黏液腺癌；④印戒細胞癌； （2）未分化癌；

15、（3）腺鱗癌； （4）鱗狀細胞癌； （5）小細胞癌； （6）類癌。 4. 分級與組織學類型的關(guān)系。 結(jié)直腸癌細胞分級與組織學類型的關(guān)系見表1。 表1 分級與組織學類型的關(guān)系 分級 組織學類型 WHO 四級分法 低級別 Ⅰ級 Ⅱ級 高分化(管狀)腺癌，乳頭狀腺癌 中分化(管狀)腺癌 高級別 Ⅲ級 Ⅳ級 低分化(管狀)腺癌，黏液腺癌，印戒細胞癌，未分化癌，髓樣癌 （五）病理報告內(nèi)容。 1. 活檢標本的病理報告內(nèi)容和要求： （1）患者基本信息及送檢信息。 （2）如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報告分級。 （3）如有癌變，區(qū)分組織學類型。 臨床醫(yī)

16、師應當了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故癌變組織可能為局限于粘膜內(nèi)的癌(高級別上皮內(nèi)瘤變或粘膜內(nèi)癌)。 2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標本的病理報告內(nèi)容和要求： （1）患者基本信息及送檢信息。 （2）腫瘤的大小。 （3）上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級。 如有癌變，報告癌變組織的組織學分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況。 pT1、Ⅲ與Ⅳ級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應當再行外科手術(shù)擴大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。PT1需追加切除？ ①癌變的腺瘤中有癌細胞浸潤穿透黏膜肌層到達黏膜下層(pT1)。 ②預后良好的組織學特征包括：Ⅰ或

17、Ⅱ級分化，無血管、淋巴管浸潤，“切緣陰性”。 ③預后不良的組織學特征包括：Ⅲ或Ⅳ級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。 ④陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細胞。 3. 手術(shù)標本的病理報告內(nèi)容和要求： （1）患者基本信息及送檢信息。 （2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度。 （3）腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級)。 （4）腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標本內(nèi)無細胞的黏液湖不認為是腫瘤殘留)。 （5）檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)。 （6）近端切緣

18、、遠端切緣的狀況。 （7）建議報告環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應當在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報切緣陽性）。 （8）脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管)。 （9）神經(jīng)侵犯。 （10）K-ras基因狀態(tài)，確定為復發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時。如無手術(shù)切除標本可從活檢標本中測定。 完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細的病理診斷申請單，詳細描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導臨床治療的基礎。 附：結(jié)直腸癌TNM分期 美國癌癥聯(lián)合委員會

19、(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2010年第七版) 原發(fā)腫瘤（T） Tx??? 原發(fā)腫瘤無法評價 T0??? 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis??? 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層 T1??? 腫瘤侵犯黏膜下層 T2??? 腫瘤侵犯固有肌層 T3??? 腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織 T4a? ?腫瘤穿透腹膜臟層 T4b?? 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu) ?區(qū)域淋巴結(jié)（N） Nx??? 區(qū)域淋巴結(jié)無法評價 N0??? 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1??? 有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a? ?有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

20、 N1b? ?有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1c? ?漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移怎么解釋 N2??? 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2a? ?4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2b???7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠處轉(zhuǎn)移（M） M0?? 無遠處轉(zhuǎn)移 M1?? 有遠處轉(zhuǎn)移 M1a? 遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)） M1b? 遠處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移 ??解剖分期/預后組別 期別 T N M Dukes MAC 0 Tis N0

21、M0 － － Ⅰ T1 N0 M0 A A ? T2 N0 M0 A B1 ⅡA T3 N0 M0 B B2 ⅡB T4a N0 M0 B B2 ⅡC T4b N0 M0 B B3 ⅢA T1-2 N1/N1c M0 C C1 ? T1 N2a M0 C C1 ⅢB T3-4a N1/N1c M0 C C2 ? T2-3 N2a M0 C C1/C2 ? T1-2 N2b M0 C C1 ⅢC T4a N2a M0 C C2 ? T3-4a N2b M

22、0 C C2 ? T4b N1-2 M0 C C3 ⅣA 任何T 任何N M1a － - ⅣB 任何T 任何N M1b - - 注：1.cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復發(fā)的患者（rTNM）。 Dukes B期包括預后較好（T3N0M0）和預后較差（T4N0M0）兩類患者，Dukes C期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。

23、2.Tis包括腫瘤細胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過黏膜肌層到達黏膜下層。 3.T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。 4.腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤（可以是部位特異性的）。 四、外科治療 （一）結(jié)腸癌的外科治

24、療規(guī)范。 1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則。 （1）全面探查，由遠及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。 （2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除。 （3）推薦銳性分離技術(shù)。 （4）推薦由遠及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。 （5）推薦手術(shù)遵循無瘤原則。 （6）推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。 （7）如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術(shù)機會，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。 2. 早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療。 （1）T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。術(shù)前直腸腔超聲波檢查屬T1或局部切除術(shù)后病理

25、提示T1，如果切除完整而且具有預后良好的組織學特征(如分化程度良好、無脈管浸潤)，則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果是帶蒂但具有預后不良的組織學特征，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 （2）直徑超過2.5cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。？ （3）所有患者術(shù)后均須定期行全結(jié)腸鏡檢查以排除是否存在多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌。 注：局部切除標本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標記方位后送病理檢查。 3. T2-4，N0-2，M0結(jié)腸癌。 （1）首選的手術(shù)方式是相應結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和

26、系膜根部淋巴結(jié)三站。建議標示系膜根部淋巴結(jié)并送病理學檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移必須完整切除，無法切除者視為姑息切除。 （2）對具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）家族史，或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。？ （3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。 （4）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無得到病理學診斷，如患者可耐受手術(shù)，建議行剖腹探查。 （5）行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件：①由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師實施手術(shù)

27、； ②原發(fā)灶不在橫結(jié)腸(除非進行臨床試驗)； ③無嚴重影響手術(shù)的腹腔粘連； ④無局部進展期或晚期病變的表現(xiàn)； ⑤無急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)； ⑥保證能進行全腹腔的探查。 （6）對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠端閉合，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后Ⅱ期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。 4．肝轉(zhuǎn)移外科治療的原則。 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范。 5．肺轉(zhuǎn)移外科治療的原則。 （1）原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。 （2）有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。 （3）完整切除必須考慮到腫

28、瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。 （4）某些患者可考慮分次切除。 （5）不管肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應當考慮聯(lián)合化療(術(shù)前化療和/或術(shù)后輔助化療)。 （二）直腸癌的外科治療。 直腸癌的手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。 1．直腸癌局部切除（T1N0M0）。 早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。 早期直腸癌(T1N0M0)如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：（1）侵犯腸周徑＜30％； （2）腫瘤大小＜3cm； （3）切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）； （4）活動，不固定； （5）距肛緣8cm以內(nèi)； （6）僅適用于T1腫瘤； （7）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴

29、癌浸潤，或病理學不確定； （8）無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤； （9）高-中分化； （10）治療前影像學檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。 注：局部切除標本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標記方位后送病理檢查。 2．直腸癌(T2-4,N0-2,M0)。 必須爭取根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠側(cè)系膜整塊切除。腸壁遠切緣距離腫瘤≥2cm，直腸系膜遠切緣距離腫瘤≥5cm或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下，盡可能保持肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療

30、原則如下： （1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2cm。下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠切緣距腫瘤1～2cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實切緣陰性。 （2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。 （3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。 （4）新輔助（術(shù)前）放化療后推薦間隔4～8周進行手術(shù)。 （5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。 （6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。 （7）對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后II期切除

31、。Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計吻合口瘺的風險較高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預防性腸造口。 （8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。 3.直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移。 直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移灶的治療原則同結(jié)腸癌。 五、內(nèi)科治療 （一）結(jié)直腸癌的新輔助治療。 新輔助治療目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。？ 1.直腸癌的新輔助放化療。

32、 （1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的新輔助放化療。 （2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。 （3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。 （4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術(shù)。根本無法做到 新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/ LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時限2-3個月。放療方案請參見放射治療原則。 2. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療。 結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向

33、藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗。 化療方案推薦FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑）。建議治療時限2-3個月。 治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術(shù)。 （二）結(jié)直腸癌輔助治療。 I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。 1.結(jié)直腸癌輔助化療。 （1）Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應當確認有無以下高危因素：組織學分化差(Ⅲ或Ⅳ級)、T4、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)

34、。 ①Ⅱ期結(jié)直腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。 ②Ⅱ期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案?；煏r限應當不超過6個月。有條件者建議檢測組織標本MMR或MSI，如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。 （1）Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案?；煵粦^6個月。 2.直腸癌輔助放化療。 T3-4或N1-2距肛緣≤

35、12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，建議輔助放化療，其中化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥。放療方案請參見放射治療原則。 （三）晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療。 目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。 1.在治療前檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項目。 2.聯(lián)合化療應當作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±西妥昔單抗(推薦用于K-ras基因野生型患者) ，F(xiàn)

36、OLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。 3.三線以上化療的患者推薦進入臨床研究。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。 4.不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。 5.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。 6.如果轉(zhuǎn)移復發(fā)局限于肝，建議考慮針對肝病灶的局部治療。 7.結(jié)直腸癌局部復發(fā)者，推薦進行多學科評估，判定能否有機會再次切除，是否適合術(shù)前放化療。如與放療聯(lián)合，可以根據(jù)患者身體狀況選擇氟尿嘧啶類單藥或聯(lián)合化療，如僅適于化療，則采用上述晚期患者

37、藥物治療原則。 （四）局部/區(qū)域化療。 術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應用。 六、直腸癌放射治療規(guī)范 （一）直腸癌放射治療適應證。 直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療。輔助治療的適應證主要針對Ⅱ～Ⅲ期直腸癌；姑息性治療的適應證為腫瘤局部區(qū)域復發(fā)和/或遠處轉(zhuǎn)移。對于某些不能耐受手術(shù)或者有強烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療。 1．I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術(shù)后，有以下因素之一，推薦行根治性手術(shù)；如拒絕或無法手術(shù)者，建議術(shù)后放療。 （1）術(shù)后病理分期為T2； （2）腫瘤最大徑大于4cm； （3）腫瘤占腸周大于1/3者

38、； （4）低分化腺癌； （5）神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓； （6）切緣陽性或腫瘤距切緣<3mm。 2．臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療2期也要放療？ 。 3．根治術(shù)后病理診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，如果未行術(shù)前放化療者，必須行術(shù)后同步放化療。 4．局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌（T4），必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術(shù)。 5．局部區(qū)域復發(fā)的直腸癌，首選手術(shù)；如無手術(shù)可能，推薦放化療。 6．Ⅳ期直腸癌：對于初治Ⅳ期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療，治療后重新評估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時行姑息減癥放療。 7．復發(fā)轉(zhuǎn)移直腸

39、癌：可切除的局部復發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復發(fā)患者，推薦行術(shù)前同步放化療，并爭取手術(shù)切除。 （二）放射治療技術(shù)。 1.靶區(qū)定義。 必須進行原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。 （1）原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應包括坐骨直腸窩。 （2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結(jié)區(qū)。 （3）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。 （4）盆腔復發(fā)病灶的放療。 ①既往無放療病史，建議行原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域、區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)

40、（真骨盆區(qū)）照射和腫瘤局部加量放療。 ②既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。 2.照射技術(shù)。 根據(jù)醫(yī)院具有的放療設備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強放療、圖像引導放療等。 （1）推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。 （2）必須三野及以上的多野照射。 （3）如果調(diào)強放療，必須進行計劃驗證。 （4）局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù)。 （5）放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應用。 3.照射劑量。 無論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強放療等新技術(shù)，都必須有明確的照射劑量定義方

41、式。三維適形照射和調(diào)強放療必須應用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應用等中心點的劑量定義模式。 （1）原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次。術(shù)前放療如采用5x5 Gy/5次/1周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須≥30 Gy。 （2）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT10-20Gy。 （三）同步放化療的化療方案和順序。 1.同步化放療的化療方案。推薦5-FU或5-FU類似物為基礎方案。 2.術(shù)后放化療和輔助化療的順序。Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1-2周期輔

42、助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。 七、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范 （一）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義。 1．國際通用分類： ①同時性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。 ②異時性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌根治術(shù)6個月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。 2．結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移與結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的肝轉(zhuǎn)移在診斷和治療上有較大差異，因此本規(guī)范按“結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移”和“結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移”兩方面闡述。 （二）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷。 1.結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷。 （1）對已確診結(jié)直腸癌的患者，應當進行肝臟超聲和/或增強CT影像檢查，對于懷疑

43、肝轉(zhuǎn)移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時酌情應用。 （2）肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時應用。 （3）結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。 2.結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的診斷。 結(jié)直腸癌根治術(shù)后的患者，應當定期隨訪肝臟超聲或/和增強CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應當加行肝臟MRI檢查，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。 （三）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。 手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法，故符合條件的患者均應當在適當?shù)臅r候接受手術(shù)治療。對部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無法

44、切除的患者應當經(jīng)多學科討論慎重決定新輔助化療和手術(shù)時機，創(chuàng)造一切機會使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶。 1.肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應證和禁忌證。 （1）適應證： ①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。 ②根據(jù)肝臟解剖學基礎和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。 ③患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。 （2）禁忌證： ①結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除； ②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移; ③預計術(shù)后殘余肝臟容積不夠； ④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。 2.可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移

45、的治療。 （1）手術(shù)治療。 ①結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移。 在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除：肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50％，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除時可考慮應用。 在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶分階段切除： a先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時機選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后4～6周。 b若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進行治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個月內(nèi)進行。 c急診手術(shù)不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。 d可根治的復發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶傾向于進行分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。 ②結(jié)

46、直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。 既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量低于70％（無肝硬化者），應當予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，可先行新輔助治療。 ③肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復發(fā)。 在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復發(fā)病灶，可進行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。 ④肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇。 a肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。 b轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切緣一般應當有1cm正常肝組織，若轉(zhuǎn)移灶位置特殊（如緊鄰大血管）時則不必苛求，但仍應當符合R0原則

47、。 c如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。 d建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。 （2）術(shù)前治療。 ①結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移。在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔時推薦術(shù)前治療，方案可選FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，可聯(lián)合分子靶向藥物治療；一般建議2～3個月內(nèi)完成。西妥昔單抗推薦用于K-ras基因野生型患者。使用貝伐珠單抗時，建議手術(shù)時機選擇在最后一次使用貝伐珠單抗6周以后。不建議多種靶向藥物聯(lián)合應用。 ②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個月前已完

48、成化療的患者，可采用術(shù)前治療（方法同上）；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個月內(nèi)接受過化療的患者，也可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。 （3）切除術(shù)后的輔助治療。 肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者推薦接受術(shù)后輔助化療，建議手術(shù)前后化療時間共為6個月。術(shù)后化療方案建議可選5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。術(shù)前治療有效的患者建議沿用術(shù)前方案。 3.不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。 （1）除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術(shù)切除原發(fā)灶以外的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，應當經(jīng)多學科討論，慎重選擇方案及藥物（原則同7.3.2中的術(shù)前治療）進行系統(tǒng)治療，創(chuàng)造一切機會轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治療。治療過程中每6

49、-8周評估療效，一旦達到可手術(shù)切除條件，盡早爭取手術(shù)治療。轉(zhuǎn)化為可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者等同于7.3.2相關(guān)原則。 （2）射頻消融。 ①一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。 ②預期術(shù)后殘余肝臟體積過小時，建議先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶進行射頻消融。 （3）放射治療。 無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、肝動脈灌注化療或射頻消融無效，建議放射治療。 （4）肝動脈灌注化療。 僅限于肝轉(zhuǎn)移灶多發(fā)且不能耐受全身化療的患者。 （5）其他治療方法。 包括無

50、水酒精瘤內(nèi)注射、冷凍治療和中醫(yī)中藥治療等，僅作為綜合治療的一部分應用。 八、局部復發(fā)直腸癌的治療規(guī)范 （一）分型。 目前，局部復發(fā)的分型建議使用以下分類方法: 根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后會陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。 （二）治療原則。 根據(jù)患者和病變的具體情況評估，可切除或潛在可切除患者爭取手術(shù)治療，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用；不可切除的患者建議放、化療結(jié)合的綜合治療。 （三）手術(shù)治療

51、。 1.可切除性的評估。 必須在術(shù)前評估復發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實病灶的可切除性，必要時可行術(shù)中冰凍病理檢查。 不可切除的局部復發(fā)病灶包括： ①廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯； ②骨性盆腔受侵； ③髂外血管受累； ④腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵； ⑤侵犯第2骶骨水平及以上。 2. 手術(shù)原則。 （1）推薦由結(jié)直腸外科?？漆t(yī)師根據(jù)患者和病變的具體情況選擇適當?shù)氖中g(shù)方案，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用。 （2）推薦必要時與泌尿外

52、科、骨科、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案。 （3）手術(shù)探查必須由遠及近，注意排除遠處轉(zhuǎn)移。 （4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達到R0切除。 （5）術(shù)中注意保護輸尿管（酌情術(shù)前放置輸尿管支架）以及尿道。 3.可切除的病灶手術(shù)方式。 手術(shù)方式包括低位前切除術(shù)（LAR）、腹會陰聯(lián)合切除（APR）、盆腔清掃術(shù)等。 （1）中心型：建議行APR以保證達到R0切除；既往行保肛手術(shù)的在病變較為局限的情況下可考慮LAR。APR術(shù)后會陰部術(shù)野復發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會陰或經(jīng)骶切除術(shù)。 （2）前向型：在患者身體情況允許的情況下，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆清掃術(shù)。 （3

53、）側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。 （4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時使用肌皮瓣（股薄肌、臀肌、橫行腹直肌皮瓣、背闊肌等）。 （四）放射治療原則。 可切除的局部復發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復發(fā)患者，推薦行術(shù)前同步放化療，并爭取手術(shù)切除。參見放射治療相關(guān)章節(jié)。 （五）化療原則。 可切除的復發(fā)轉(zhuǎn)移患者，不常規(guī)推薦術(shù)前化療，術(shù)后考慮行輔助化療，化療方案參見輔助化療章節(jié)。 九、腸造口康復治療 （一）人員、任務、架構(gòu)。 有條件的醫(yī)院推薦配備造口治療師（?？谱o士）。造口治療師的職責包括所有

54、造口（腸造口、胃造口、尿路造口、氣管造口等）術(shù)前術(shù)后的護理、復雜傷口的處理、大小便失禁的護理、開設造口?？崎T診、聯(lián)絡患者及其他專業(yè)人員和造口用品商、組織造口聯(lián)誼會并開展造口訪問者活動。 （二）術(shù)前心理治療。 推薦向患者充分解釋有關(guān)的診斷、手術(shù)和護理知識，讓患者接受患病的事實，并對即將發(fā)生的事情有全面的了解。 （三）術(shù)前造口定位。 推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。 1．要求：患者自己能看到，方便護理；有足夠的粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時無不適感覺。 2．常見腸造口位置如圖1 圖1：常見腸造口位置 （四）腸造口術(shù)后護理。 1．術(shù)后第一天開放

55、造口，要注意觀察造口的血運情況。 2．選擇造口用品的標準應當具有輕便、透明、防臭、防漏和保護周圍皮膚的性能，患者佩戴合適。 3．保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。長期服用抗生素、免疫抑制劑和激素的患者，應當特別注意腸造口部位真菌感染。 十、隨訪 結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪。 （一）病史和體檢，每 3-6個月 1次，共 2年，然后每 6個月 1次，總共 5年，5年后每年1次。 （二）監(jiān)測CEA、CA19-9，每3-6個月 1次，共 2年，然后每 6個月1 次，總共 5年，5年后每年1次。 （三）腹/盆超聲、胸片每3-6個月 1次，共 2年，然后每 6個月1 次，總共 5年

56、，5年后每年1次。 （四）腹/盆CT或MRI每年1次。 （五）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復查；如未見息肉，3年內(nèi)復查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。 （六）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目。 附錄——診療流程圖 病史、體征 體格檢查 （強調(diào)直腸指檢） 內(nèi)窺鏡檢查： 直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維/電子結(jié)腸鏡 +活檢病理 影像學檢查： X線造影、超聲、 CT/MRI、PET-CT* 實驗室檢查： 血常規(guī)、糞便隱血試 驗、CEA、CA19-9 疑似病例無法病理確

57、診或各種急診情況下可剖腹探查 明確診斷 確定分期 治療方案見不同分期流程圖 附圖-1 結(jié)直腸癌的診斷流程 （*注：PET-CT不常規(guī)推薦） 腺瘤可疑惡變 ·結(jié)腸鏡檢查 ·病理評估 ·標記癌性息肉的部位* (腸鏡檢查時或術(shù)前) ·標本是否完整切除？ ·是否具備預后良好的組織學特征？ 是 否 觀察 見外科治療原則4.1.2 附圖-2 腺瘤惡變的處理流程 （*注：供再次手術(shù)時定位用） cT1-2,N0(推薦腔內(nèi)超聲和

58、MRI診斷) 經(jīng)腹切除 cT1患者可局部切除 （見外科治療原則4.1.2和4.2.1） pT1-2,N0,M0 pT3,N0,M0或 pT1-3,N1-2 觀察 推薦輔助化療或放化療*(見放化療相關(guān)章節(jié)5.2.1和6.3) pT1Nx, 預后不良的組織學特征或T2Nx pT1,Nx，預后良好的組織學特征 觀察 監(jiān)測與隨訪 附圖-3 I期結(jié)直腸癌的處理流程 （*注：直腸癌患者推薦輔助放化療） cT3,N0 或 任何cT,N1-2 術(shù)前同步放化療 患者一般情況不耐受或不愿術(shù)前治療 經(jīng)腹切除（見外科治療規(guī)范4.2.2） 經(jīng)腹切除（見外科治療規(guī)范4.2.2）

59、 輔助化療（見內(nèi)科治療規(guī)范5.2.1） 術(shù)后輔助放化療（見內(nèi)科/放療規(guī)范5.2.2和6.2） cT4和/或局部不可切除 同步放化療（見內(nèi)科/放療規(guī)范5.1.1）和6.2） 評估可切除性 可切除，經(jīng)腹切除(見外科治療規(guī)范4.2.2) 不可切除，化療（見內(nèi)科治療規(guī)范5.3） 監(jiān)測隨訪 附圖-4 II/III期直腸癌處理流程 可切除，無梗阻 結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃 見內(nèi)科治療規(guī)范5.2.1 適合切除的結(jié)腸癌（非M1） 可切除，無梗阻 （術(shù)前未行腸道準備） 局部無法切除或臨床上不能耐受手術(shù) 改道術(shù) 或 支架置入術(shù) 或 結(jié)腸切除術(shù)加改道術(shù) 或 加區(qū)

60、域淋巴結(jié)清掃術(shù) 一期結(jié)腸切除術(shù) 結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃 見內(nèi)科治療規(guī)范5.3 附圖-5 II/III期結(jié)腸癌處理流程 可切除的、同時性肝或肺轉(zhuǎn)移* 存在梗阻和明顯出血的可能性 術(shù)前治療（參見放療及內(nèi)科治療規(guī)范5.1.2和6.2） 是 結(jié)腸切除術(shù) 全身化療（參見 內(nèi)科治療規(guī)范5.1.2） 切除轉(zhuǎn)移灶 同期或分期行結(jié)腸切除術(shù)及轉(zhuǎn)移灶切除 術(shù)后輔助化療，推薦化療療程6個月(參見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范7.3.2) 監(jiān)測與隨訪 否 * 附圖-6 可切除的同時

61、性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程 （*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)） 不可切除的、同時性肝或肺轉(zhuǎn)移* 存在或估計將要發(fā)生梗阻或明顯出血 不存在梗阻和明顯出血可能 姑息性結(jié)直腸癌切除術(shù) 術(shù)前治療（參見肝轉(zhuǎn)移/放療治療規(guī)范7.3.3和6.2） 結(jié)直腸切除和消融治療(適用于僅有肝轉(zhuǎn)移者) 同期或分期行結(jié)直腸切除術(shù)及肺和肝轉(zhuǎn)移灶切除 5－FU/LV為基礎的全身化療(適用于僅有肝轉(zhuǎn)移者) 見內(nèi)科治療規(guī)范5.3 監(jiān)測與隨訪 不可切除 可切除 附圖-7 不可切除的同

62、時性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程 （*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)） 45 異時性轉(zhuǎn)移* 不可切除 （潛在可轉(zhuǎn)化 或不可轉(zhuǎn)化） 見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范7.3.3 如病灶有希望轉(zhuǎn)化為可切除，則每2個月重新評價是否已達目標 不可切除 可切除 見內(nèi)科治療規(guī)范5.3 見異時性可切除處理流程附圖9 附圖-8 異時性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理流程 （*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)） 切除 有效的化療方案 見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范7.3.2 原方案有效 原方案無效 繼續(xù)原方案化療 有效化療方案（參見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范7.3.2） PET-CT 證實可切除 PET-C

63、T 證實不可切除 見不可切除的異時性轉(zhuǎn)移附圖8 可切除的異時性轉(zhuǎn)移* 考慮PET-CT檢查 術(shù)前化療（參見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范7.3.2） 切除 附圖-9 可切除異時性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理流程 （*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)） 臨床分期 主要治療 輔助治療 臨床分期 主要治療 輔助治療 任何cT,任何cN, M1 轉(zhuǎn)移灶不可切除或臨床上不能耐受手術(shù)* 有癥狀者 無癥狀者 全身聯(lián)合化療 或 5-Fu/放療或卡培他濱/放療 或 直腸病灶切除 或

64、激光再通術(shù) 或 結(jié)腸造口術(shù) 或 支架置入 見內(nèi)科治療規(guī)范5.3 重新評估可切除性 可切除 不可切除 手術(shù)切除 附圖-10 轉(zhuǎn)移灶不可切除的結(jié)直腸癌處理流程 （*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)） l 病史和體檢，每 3~6個月 1次，共 2年，然后每 6個月 1次，總共 5年，5年后每年1次 l 監(jiān)測CEA*、CA19-9，每3~6個月 1次，共 2年，然后每 6個月1 次，總共 5年，5年后每年1次 l 腹/盆超聲、胸片每3~6個月 1次，共 2年，然后每 6個月1 次，總共 5年，5年后每年1次 l 腹/盆CT或MRI每年1次 l 術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡

65、檢查，如有異常，1年內(nèi)復查；如未見息肉，3年內(nèi)復查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除 l PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目 CEA持續(xù)升高或有復發(fā)的證據(jù) 見附圖12 附圖-11 監(jiān)測與隨訪流程圖 異時性轉(zhuǎn)移* 局部復發(fā)* CT、MRI和/或活檢證實的異時性轉(zhuǎn)移 見附圖8、9 孤立的盆腔/吻合口復發(fā) 見局部復發(fā)直腸癌的診療規(guī)范8.3，8.4和8.5 CEA持續(xù)升高 體格檢查 結(jié)腸鏡檢查 胸/腹/盆腔 CT 檢查 考慮PET-CT 檢查 陰性結(jié)果 陽性結(jié)果* 考慮PET-CT 檢查 3個月后復查胸腹盆 CT 陰性結(jié)果 附圖-12 復發(fā)轉(zhuǎn)移處理流程 （*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)） 50