第三十章 脊柱側(cè)彎的康復(fù)

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1、第三十章 脊柱側(cè)彎的康復(fù) 一、 概述 脊柱側(cè)向彎曲畸形，稱為脊柱側(cè)彎癥（scoliosis）。引起脊柱側(cè)彎的原因很多，骨骼、肌肉、神經(jīng)病變等引起結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎，而疼痛、炎癥等引起非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎。本章節(jié)主要討論最常見的原發(fā)性脊柱側(cè)彎的康復(fù)。其它原因引起脊柱側(cè)彎的康復(fù)方法均可參照此方法。 （一）定義 沒有明確發(fā)病原因的結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎稱原發(fā)性脊柱側(cè)彎（又稱特發(fā)性脊柱側(cè)彎），好發(fā)于青少年，又稱為青少年脊柱側(cè)彎。占所有脊柱側(cè)彎的50%-75%。國內(nèi)患病率為1%-2%，近年來發(fā)病呈逐漸上升趨勢。其發(fā)病原因不明，可能與遺傳因素、姿勢不良和大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)控制等方面的因素有關(guān)，尤以女性多見。這種脊柱側(cè)

2、彎可以伴有或不伴有脊柱結(jié)構(gòu)的異常。 （二）主要病理生理 1、脊柱及其周圍結(jié)構(gòu)的異常改變 （1）椎體及其附屬結(jié)構(gòu)改變 出現(xiàn)椎體變形、旋轉(zhuǎn)。脊柱側(cè)彎弧中旋轉(zhuǎn)最明顯，偏離脊柱中軸線最遠(yuǎn)的椎體，稱頂椎。位置最高或最低，且對凹側(cè)或凸側(cè)斜度最顯著的椎體，稱端椎。兩個(gè)端椎之間的椎體構(gòu)成了脊柱弧。頂椎位于脊柱哪個(gè)節(jié)段，就稱那個(gè)節(jié)段弧，如頂椎位于頸段稱頸弧。脊柱弧無結(jié)構(gòu)性的椎體改變，在臥位時(shí)側(cè)彎可以矯正的弧為非結(jié)構(gòu)弧。臥位時(shí)側(cè)彎不能完全矯正的弧為結(jié)構(gòu)性弧。;數(shù)個(gè)弧中最早出現(xiàn)的弧,稱原發(fā)弧;最大的結(jié)構(gòu)弧,稱主弧;在主弧上方或下方出現(xiàn)逆向彎曲以保持軀干平衡的弧,稱代償弧。后者可以是結(jié)構(gòu)性弧;由椎體旋轉(zhuǎn)造

3、成,在軀干前屈時(shí)最易顯現(xiàn)側(cè)彎凸側(cè)的肋骨凸起，稱肋骨隆突。通過肋骨最高點(diǎn)平面與水平面的交角，稱隆突角（在軀干前屈90°時(shí)測量）。脊柱旋轉(zhuǎn)越明顯，隆突角越明顯。 （2）脊柱兩側(cè)軟組織改變 脊柱側(cè)彎凸側(cè)肌肉、韌帶因長時(shí)間受牽拉而被拉長、松弛，肌肉的收縮能力下降，肌肉萎縮。側(cè)彎凹側(cè)的肌肉、韌帶等軟組織長時(shí)間處在縮短狀態(tài)，則發(fā)生攣縮、粘連。 2、生物力學(xué)改變 正常情況下，脊柱內(nèi)部結(jié)構(gòu)(椎體、椎間盤連接，椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊以及相應(yīng)韌帶)抗彎折能力小,只需20N就可彎曲。不論何種原因引起脊柱側(cè)彎，最終結(jié)果是引起脊柱兩側(cè)肌群間力量不均衡，脊柱總是朝彎折力大的方向側(cè)彎。側(cè)彎到一定程度，椎體凹側(cè)的承

4、重力增加，凸側(cè)的牽拉力增加，迫使椎體旋轉(zhuǎn)，更增加了脊柱側(cè)彎的角度。 二、康復(fù)問題 脊柱側(cè)彎的患者成年后75%可出現(xiàn)明顯腰背痛，體力較差，工作能力下降,部分患者可能喪失工作能力。45歲以后死亡率劇增，是普通人的兩倍，其中60%死于心肺疾病。脊柱側(cè)彎引起的常見康復(fù)問題如下： 1、對外觀影響 脊柱側(cè)彎可以造成身體外觀的變化，如肩歪斜、骨盆傾斜和胸廓畸形，嚴(yán)重影響身體的直立姿勢和脊柱的活動(dòng)范圍。 2、肺功能下降 胸廓畸形可以影響心肺功能，使肺擴(kuò)張受限，肺循環(huán)阻力增加。 3、繼發(fā)性脊柱病變 異常的姿勢和不正確的負(fù)重，久而久之易引起背部肌肉、韌帶勞損，繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。出現(xiàn)疼痛等并發(fā)癥狀。

5、4、脊髓和神經(jīng)受壓 嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎會(huì)引起椎管、椎孔變形、椎間盤突出，導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根受壓，神經(jīng)受損后出現(xiàn)肢體無力、麻木和感覺功能障礙，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)截癱。 5、工作能力和生活質(zhì)量下降 脊柱側(cè)彎的患者由于以上原因，會(huì)不同程度地限制患者的工作選擇和就業(yè)。背部肌肉力量、耐力的減退，使患者不能耐受長時(shí)間工作，其身體外觀的變化會(huì)影響到患者將來的擇偶、生育。 6、心理障礙 嚴(yán)重畸形者可明顯影響身心健康，患兒因形體扭曲會(huì)引起心理障礙。 三、適應(yīng)證 一般需根據(jù)年齡、側(cè)彎程度及側(cè)彎進(jìn)展情況選擇和及時(shí)調(diào)整矯治方案。矯治方法包括矯正體操、日?；顒?dòng)中的姿勢治療、側(cè)方體表電刺激、牽引、手法、矯形器和手術(shù)治療

6、。根據(jù)脊柱側(cè)彎Cobb氏角的大小選擇治療方法。 1、脊柱側(cè)彎<10°：注意日?；顒?dòng)中姿勢治療，配合矯正體操，定期隨訪觀察。 2、脊柱側(cè)彎10-20°：除上述方法外，配合側(cè)方體表電刺激，并密切注意脊柱側(cè)彎的進(jìn)展情況，2-3月復(fù)查一次，有發(fā)展傾向，可及時(shí)配戴矯形器。 3、脊柱側(cè)彎>20°：穿戴矯形器作為主要矯治方法。如采取矯形器、矯正體操、姿勢治療、側(cè)方體表電刺激等綜合治療，可以提高矯治的效果。 4、脊柱側(cè)彎>45°或側(cè)彎伴有旋轉(zhuǎn)畸形嚴(yán)重者：選擇手術(shù)治療，但手術(shù)治療前后仍需配合合適的矯正體操和姿勢治療，以提高和鞏固手術(shù)效果。 四、康復(fù)治療基礎(chǔ) （一）評定 原發(fā)性側(cè)彎必須在詳細(xì)詢問病史

7、、體格檢查、物理檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和肺功能檢查排除其它原因所致的側(cè)彎后方能作出診斷。 1、病史和體檢 完整的病史應(yīng)包括脊柱畸形所涉及的一切內(nèi)容，包括一般史、手術(shù)史、背部疼痛史、畸形出現(xiàn)時(shí)間、心肺功能狀況和家族史等。脊柱側(cè)彎最早的體征是兩側(cè)肩膀有高低，體檢時(shí)應(yīng)注意觀察雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)、髂前上棘和腰凹的對稱性。將鉛垂線自C7棘突垂下，觀察其和臀溝的偏移程度。作腰前屈試驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)兩側(cè)背部高低變化。結(jié)構(gòu)性側(cè)彎可發(fā)現(xiàn)肋骨隆突畸形?？梢杂盟接?jì)側(cè)隆突的高度，也可用方盤量角器和側(cè)彎計(jì)了解軀干旋轉(zhuǎn)度。 2、影像學(xué)檢查 X線片、CT檢查可診斷脊柱畸形類型和嚴(yán)重程度，了解病因，幫助選擇療法及判斷療效

8、。X線片診斷應(yīng)包括畸形的部位、大小、柔軟度以及患者的骨成熟度。 （1）Cobb角測量 攝直立位脊柱X正位片。方法是沿端椎的上緣或下緣作切線，此二切線各自垂線的交角即Cobb角（圖30-1）。 （2）脊柱旋轉(zhuǎn)的測量 后前位片上通過觀察頂椎凸側(cè)椎弓根的位置，還可粗略地觀察脊柱的旋轉(zhuǎn)程度。與對側(cè)對稱并緊貼椎體側(cè)緣，則無旋轉(zhuǎn)移位。離開椎體緣向中線移位為1°旋轉(zhuǎn)，移至椎體中線附近為3°，1°和3°旋轉(zhuǎn)之間為2°，越過中線則為4°（圖30-1）。近年來，CT開始被用于脊柱側(cè)彎的測量和術(shù)前評價(jià)。CT可精確地測量脊柱的旋轉(zhuǎn)，明確脊髓受壓迫情況。 （3）柔軟度 側(cè)向屈曲位攝片是了解畸形的柔軟度，從而

9、估計(jì)可矯正的程度。 （4）骨成熟度（Risser征） 保守療法需持續(xù)到骨成熟為止。最常用的骨成熟度評價(jià)方法是觀察髂嵴骨骺。髂嵴骨化呈階段性，其骨骺自髂前上棘至髂后上棘循序出現(xiàn)。Risser將髂嵴等分成四部分來分階段描述骨成熟度，即Risser征。骨骺出現(xiàn)至髂嵴的25%處為Risser1+，出現(xiàn)至50%為Risser2+，75%為Risser3+，骨骺全部出現(xiàn)為Risser4+，骨骺與髂嵴融合為Risser5+。Risser5+和身高停止生長有關(guān)。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查 堿性磷酸酶可作為女性青少年原發(fā)性脊柱側(cè)彎骨成熟度的評價(jià)指標(biāo)。參考值為：AKP>20U為生長階段，20U≥AKP>10U為生長

10、過渡階段，AKP≤10U為生長結(jié)束階段。 4、預(yù)后判斷 通過測量脊柱側(cè)凸系數(shù)，即Cobb角/側(cè)凸弧內(nèi)椎體數(shù)，可以作為預(yù)后的判斷依據(jù)： （1）側(cè)凸系數(shù)>3時(shí)，側(cè)凸具有結(jié)構(gòu)上的不穩(wěn)定性，它將以不可預(yù)料的速度發(fā)展。 （2）側(cè)凸系數(shù)達(dá)5時(shí)，具有結(jié)構(gòu)上的不穩(wěn)定性。 （3）系數(shù)為7時(shí)，即使成熟患者側(cè)彎也將以每年1°的速度發(fā)展。 （二）治療原理 治療的基本原理是矯正脊柱兩旁肌力的不平衡，恢復(fù)脊柱正常的排列順序和應(yīng)力分布，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。這主要是通過下面途徑實(shí)現(xiàn)： 1、被動(dòng)牽拉和主動(dòng)運(yùn)動(dòng) （1）牽拉脊柱側(cè)彎凹側(cè)攣縮組織 矯正體操是通過上下肢運(yùn)動(dòng)引起的肩帶和骨盆活動(dòng)，帶動(dòng)脊柱產(chǎn)

11、生與其凹側(cè)相反、凸側(cè)方向相同的側(cè)屈活動(dòng)，使得凹側(cè)攣縮的組織受到牽拉，矯正脊柱側(cè)彎程度。 （2）選擇性增強(qiáng)維持脊柱姿勢的肌肉的力量，如脊柱側(cè)彎凸側(cè)骶棘肌、腹肌、腰大肌和腰方肌，實(shí)現(xiàn)脊柱兩旁肌肉力量之間的相互平衡。 正常情況下，肩帶與骨盆帶運(yùn)動(dòng)對脊柱胸腰段的側(cè)屈運(yùn)動(dòng)影響見圖30-2，舉起右上肢和抬起右下肢引起胸椎向左側(cè)、腰椎向右側(cè)彎曲，可以用來矯正胸右腰左脊柱側(cè)彎。因此，應(yīng)根據(jù)脊柱側(cè)彎的方向不同，選擇脊柱矯正體操和日?；顒?dòng)中的姿勢矯正。脊柱處于不同斜度時(shí)脊柱的側(cè)屈比較集中于脊柱的某一節(jié)段(見圖30-3)，如胸膝位時(shí)集中于T3附近，肘膝位時(shí)集中于T6附近，手膝位時(shí)集中于T8附近。所以，可根據(jù)側(cè)

12、彎的部位在特定體位下進(jìn)行矯正體操和姿勢矯正活動(dòng)。 2、增加脊柱的穩(wěn)定性 胸廓的肋間隙由不同走向的肋間肌和韌帶緊密連接，因而肋弓有力地阻止了胸椎的側(cè)彎。腹部前方和側(cè)方的肌肉對腰椎穩(wěn)定性起重要作用，這些肌肉連接髖部和肋骨，在加強(qiáng)脊柱的同時(shí)也增加了肋弓的穩(wěn)定性。在脊柱側(cè)彎凸側(cè)進(jìn)行電刺激，改善該側(cè)肋間肌和腹壁肌群的肌力，增加脊柱的穩(wěn)定性，減輕脊柱側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)的程度。 3、“三點(diǎn)力”矯正原理 由于側(cè)彎脊柱的椎間隙兩側(cè)不對稱，椎體、椎間盤的承重兩側(cè)也不對稱。有針對性的在脊柱凸側(cè)最高部位和凹側(cè)的兩端施加“三點(diǎn)”壓力，產(chǎn)生作用方向相反的水平壓力，可減輕椎體、椎間盤兩端的不平衡受力，達(dá)到矯正脊柱側(cè)

13、彎和旋轉(zhuǎn)畸形的目的。 4、增加脊柱本體感覺的調(diào)節(jié) 通過矯正體操、牽引和日常生活中姿勢矯正訓(xùn)練，使脊柱及其周圍組織的本體感受器反復(fù)受到牽拉興奮，提高其敏感性，增加患者主動(dòng)控制脊柱側(cè)彎的意識(shí)。 五、康復(fù)治療方法`` 早期發(fā)現(xiàn)、早期矯治是獲得良好療效、避免手術(shù)的關(guān)鍵。因?yàn)榧怪鶄?cè)彎畸形早期比較柔軟，容易矯治，較少發(fā)生嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性改變和并發(fā)癥。這里介紹常用的非手術(shù)矯治方法。 （一）矯正體操 1、方法 體操通常是在臥位或特定的體位下進(jìn)行（以胸3為中心的側(cè)彎采取胸膝位，以胸6為中心取肘膝位，以胸8為中心取手膝位）。這些體位下可以消除脊柱的縱向重力負(fù)荷，放松脊柱各關(guān)節(jié)，增加脊柱活動(dòng)度

14、。胸右腰左側(cè)凸時(shí)的矯正體操見圖30-4。 圖30-1 Cobb角測量和脊柱旋轉(zhuǎn)測量 圖30-2 肩帶和骨盆運(yùn)動(dòng)對脊柱影響 圖30-3 脊柱不同傾斜度作用的節(jié)段 圖30-4 胸右腰左側(cè)凸矯正操 胸左腰右側(cè)凸時(shí)的矯正體操，方法同上，方向相反。 2、注意事項(xiàng) 做操時(shí)要求動(dòng)作平穩(wěn)緩慢，充分用力，準(zhǔn)確到位，并至少保持5秒鐘每個(gè)動(dòng)作必須按醫(yī)師的指導(dǎo)要求去做，重復(fù)20-30次/組，直至肌肉疲勞，二組/天，持之以恒。即使在配戴矯形器矯形器或進(jìn)行其它治療期間都不能中斷做操（如在佩戴矯形器期間，每天有1h可卸下，此時(shí)即可

15、重點(diǎn)進(jìn)行矯正體操）。注意觀察治療效果，定期到醫(yī)院復(fù)診，接受治療師進(jìn)一步指導(dǎo)。 （二）姿勢訓(xùn)練 1、方法 （1）主動(dòng)姿勢訓(xùn)練 患者通過意識(shí)控制，保持坐、立位軀干姿勢挺拔和對稱。鼓勵(lì)患者參加各種體育活動(dòng)，如慢跑、游泳、肋木懸吊、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、雙側(cè)上肢伸展運(yùn)動(dòng)、體側(cè)運(yùn)動(dòng)（舉凹側(cè)上臂，牽伸凹側(cè)肌肉）、用凹側(cè)手摸高等。用一根寬帶反方向牽壓脊柱凸側(cè)，同時(shí)患者配合向凸側(cè)側(cè)彎并對抗寬帶的牽拉。墊上不對稱爬行練習(xí)也是一種矯正訓(xùn)練方法。對于脊柱胸椎凸向右者，練習(xí)時(shí)左臂右膝盡量向前邁進(jìn)，右臂左腿隨后跟進(jìn)，但始終不超越左臂和右腿，方向?yàn)橄蛴覀?cè)成環(huán)行前進(jìn)。對于胸右腰左側(cè)凸即所謂“S”型側(cè)彎患者，練習(xí)時(shí)左臂和左腿盡

16、量向前邁，右臂右腿隨后跟上，但始終不超越左臂左腿，沿右側(cè)呈環(huán)行前進(jìn)。 （2）姿勢反饋訓(xùn)練 在姿勢訓(xùn)練中可以借助鏡子進(jìn)行姿勢的自我矯正。用一種可攜帶式姿勢訓(xùn)練反饋裝置（用長度作為觸發(fā)信號發(fā)出音響），可以隨時(shí)測量脊柱側(cè)彎的情況，發(fā)出聲音信號，提醒患者矯正姿勢，起到調(diào)節(jié)姿勢、減小脊柱側(cè)彎的作用。需要每天佩帶23h，直至骨發(fā)育成熟。 2、注意事項(xiàng) ①必須提重物時(shí)，注意左右交替進(jìn)行，同時(shí)要保持姿勢的正確。②書包不能太重，最好雙肩背書包。③睡低枕硬板床，有脊柱側(cè)彎時(shí),取凹側(cè)臥位,可通過凹側(cè)攣縮肌松弛而得到矯正。如取凸側(cè)臥位，最好在主凸頂角下面墊上枕頭。 （三）側(cè)方表面電刺激法 1、方法

17、采用矩形波單向系列脈沖。電極板距約6-16cm，放置于脊柱側(cè)彎凸側(cè)腋中線，一般認(rèn)為即時(shí)矯正6-8°以上比較滿意。開始每日3次，每次半h，第二日2次，每次1h，第三日1次，每次1h，以后每天延長1h，直至連續(xù)8h治療。 2、注意事項(xiàng) ①電刺激要堅(jiān)持長期使用才有作用。②刺激劑量逐漸增加，應(yīng)有適應(yīng)過程，以免使患者產(chǎn)生畏懼感。③電刺激可引起皮膚瘙癢、皮疹等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)，在局部涂抹類固醇外制劑或暫時(shí)停止治療。④該治療一般不用于T3以上的脊柱側(cè)彎，對精神病或有心理障礙者不宜使用。 （四）矯形器治療 1、方法 矯形器分頸-胸-腰-骶型矯形器（簡稱CTLSO）和胸-腰-骶型矯形器（簡稱TLSO）

18、兩種，前者的代表是Milwaukee矯形器，適用T7以上脊柱側(cè)彎。后者的代表是Boston矯形器，適用T7以下脊柱側(cè)彎，無固定頸椎必要。 2、注意事項(xiàng) （1）開始穿戴1周內(nèi)，患者可用增加穿戴時(shí)間的方法來適應(yīng)矯形器的穿戴，應(yīng)及時(shí)把穿戴后的反應(yīng)告訴矯形師，以利于作調(diào)整。矯形器必須每天23h連續(xù)佩戴，剩余1h用于個(gè)人衛(wèi)生和進(jìn)行矯治體操。 （2）嚴(yán)格遵照規(guī)定的時(shí)間穿戴，定期復(fù)查。矯形器需一直戴到骨骼發(fā)育成熟后。是否能停用應(yīng)到醫(yī)院檢查，在醫(yī)生、矯形師的密切觀察下逐步去除矯形器。一般步驟是：取下矯形器后4h攝片，如Cobb角無改變，可將配戴時(shí)間縮短至20h。4個(gè)月后在去除矯形器8h后復(fù)查無變化

19、，可減為16h。過3-4月在去除矯形器12h后復(fù)查無變化減為12h。再過3月復(fù)查，去除矯形器24hX片仍無改變，可以停止使用。觀察期內(nèi)如果側(cè)彎加重則需要恢復(fù)23h戴矯形器。 （3）穿戴矯形器期間，應(yīng)做矯形器內(nèi)矯正體操，鞏固矯正效果。訓(xùn)練包括：骨盆后傾練習(xí)。在俯臥位下做收縮腹肌、臀肌的骨盆后傾動(dòng)作，同時(shí)盡量抬起頭，雙肩向后伸展。同時(shí)進(jìn)行俯臥撐運(yùn)動(dòng)。在穿戴矯形器時(shí)作收縮胸廓的活動(dòng)，使側(cè)凸加壓部位盡量和加壓墊分離。深吸氣的同時(shí)使凹陷的胸廓向側(cè)方擴(kuò)張，以填充矯形器內(nèi)的空間。 （4）定時(shí)檢查固定部位皮膚，注意保持皮膚和矯形器的清潔。如皮膚有過敏反應(yīng)，可在局部用抗過敏藥物、采用隔離材料或改換矯形器材料

20、。 （5）隨著年齡的增長，體型的變化，應(yīng)及時(shí)更換矯形器，以保證矯形的效果。 （五）牽引治療 常作為側(cè)彎手術(shù)前輔助治療，減輕變形脊柱對脊髓和外周神經(jīng)的壓迫。常選擇頭顱-股骨牽引或頭顱-骨盆牽引這類承力較大的牽引。對于一些輕型的脊柱側(cè)彎，也可以采用普通腰牽或頸牽，減輕變形椎體對神經(jīng)的壓迫，牽伸脊柱兩旁的軟組織，緩解由脊柱變形引起的局部疼痛和肌痙攣。 （六）中醫(yī)推拿手法 通過手法搬推，也有暫時(shí)矯正脊柱側(cè)彎的作用，與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和矯形器治療相結(jié)合效果更好。 思考題： 1、名詞解釋：原發(fā)性脊柱側(cè)彎、頂椎、端椎。 2、測量cobb氏角的方法。 3、脊柱側(cè)彎康復(fù)治療適應(yīng)證和治療原理。

21、 （王彤） 圖30-1 Cobb角測量和脊柱旋轉(zhuǎn)測量 圖30-2 肩帶和骨盆運(yùn)動(dòng)對脊柱影響 圖30-3 脊柱不同傾斜度作用的節(jié)段 圖30-4 胸右腰左側(cè)凸矯正操 12