內(nèi)科護(hù)理學(xué) 消化系統(tǒng) 上消化道大出血

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1、上消化道大量出血上消化道大量出血上消化道大量出血上消化道大量出血上消化道出血的定義、常見病因上消化道出血的定義、常見病因上消化道出血的臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)上消化道出血實(shí)驗(yàn)室及其他檢查上消化道出血實(shí)驗(yàn)室及其他檢查處理原則及急救措施及依據(jù)處理原則及急救措施及依據(jù)上消化道出血的常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)上消化道出血的常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)飲食護(hù)理原則、飲食護(hù)理原則、病情觀察要點(diǎn)及再出血的判斷病情觀察要點(diǎn)及再出血的判斷結(jié)合典型病例制定完整護(hù)理計(jì)劃結(jié)合典型病例制定完整護(hù)理計(jì)劃雙氣囊三腔管壓迫止血期的護(hù)理雙氣囊三腔管壓迫止血期的護(hù)理健康指導(dǎo)教學(xué)目標(biāo)健康指導(dǎo)教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)上消化道大量出血

2、上消化道大量出血上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指是指屈氏韌帶以上的消化道屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二，包括食管、胃、十二指腸和胰；膽道病變，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變指腸和胰；膽道病變，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變所致的出血。所致的出血。上消化道大量出血上消化道大量出血一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過10001000mlml或循環(huán)血容量的或循環(huán)血容量的2020。臨床表現(xiàn)為嘔血和臨床表現(xiàn)為嘔血和( (或或) )黑糞，常伴有血容量減少黑糞，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及，引起急性周

3、圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。病人生命。概念概念上消化道大量出血上消化道大量出血病因病因十二指腸十二指腸/胃潰瘍胃潰瘍 Duodenal/Gastric Ulcer (50%)急性胃炎急性胃炎 Acute gastritis (20%)食管靜脈曲張食管靜脈曲張Oesophageal Varices (5-10%)反流性食管炎反流性食管炎 Reflux oesophagitis (5%)腫瘤腫瘤 Malignancy藥物藥物 NSAIDs, steroids, thrombolytics, anticoagulants上消化道大量出血上消化道大量出血表現(xiàn)表現(xiàn)出血方式出血方式失血性周圍

4、循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱發(fā)熱氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥出血后代償出血后代償潛血潛血/ /黑便黑便/ /嘔血嘔血/ /便血便血出血的顏色出血的顏色出血速度、部位、時(shí)間出血速度、部位、時(shí)間靜脈回流減少靜脈回流減少心輸出量減少心輸出量減少動(dòng)脈缺血?jiǎng)用}缺血感染？感染？體溫調(diào)節(jié)中樞障礙體溫調(diào)節(jié)中樞障礙 3-5 3-5天天原因原因氮氮腎腎腸源性腸源性 腸道吸收蛋白質(zhì)腸道吸收蛋白質(zhì)輕度輕度 3-43-4天天正常正常腎前性腎前性腎臟排泄腎臟排泄輕度輕度 功能性功能性腎腎 性性腎臟排泄腎臟排泄明顯明顯 時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)器質(zhì)性器質(zhì)性上消化道大量出血上消化道大量出血表現(xiàn)表現(xiàn)出血方式出血方式失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰

5、竭發(fā)熱發(fā)熱氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥出血后代償出血后代償上消化道大量出血上消化道大量出血實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)鏡檢查：病因診斷的首選方法內(nèi)鏡檢查：病因診斷的首選方法X X線鋇餐線鋇餐核素、動(dòng)脈造影核素、動(dòng)脈造影吞線實(shí)驗(yàn)吞線實(shí)驗(yàn)上消化道大量出血上消化道大量出血早期識(shí)別早期識(shí)別出血量估計(jì)出血量估計(jì)確定病因和出血部位確定病因和出血部位是否有繼續(xù)出血是否有繼續(xù)出血診斷診斷 潛血潛血尋找原因?qū)ふ以驀I血嘔血咯血？鼻衄？口腔？咯血？鼻衄？口腔？黑便黑便出血？食物？藥物？上？下？出血？食物？藥物？上？下？便血便血痔？上？下？痔？上？下？休克休克其他原因的休克？其他原因的休克？

6、p病史病史p體征體征p相關(guān)檢查相關(guān)檢查潰瘍？潰瘍？肝硬化？肝硬化？急性胃粘膜病變？急性胃粘膜病變？上消化道大量出血上消化道大量出血治療和護(hù)理治療和護(hù)理 一般治療一般治療補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量止血止血p胃內(nèi)降溫胃內(nèi)降溫p止血?jiǎng)┛诜寡獎(jiǎng)┛诜保護(hù)胃粘膜保護(hù)胃粘膜p抑酸抑酸p內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血/ /手術(shù)手術(shù)p胃底食管靜脈曲張胃底食管靜脈曲張一般護(hù)理一般護(hù)理病情觀察病情觀察用藥護(hù)理用藥護(hù)理對(duì)癥支持對(duì)癥支持當(dāng)當(dāng)Hb70g/L,Bp90mmHgHb70g/L,Bp90mmHgNSNS、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量盡早輸入全血，以恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)

7、盡早輸入全血，以恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)輸入量可根據(jù)估計(jì)的失血量來確定輸入量可根據(jù)估計(jì)的失血量來確定保持血紅蛋白不低于保持血紅蛋白不低于9090100g100gL L肝硬化病人宜輸鮮血（庫存血含氨量高）肝硬化病人宜輸鮮血（庫存血含氨量高）如何護(hù)理？如何護(hù)理？上消化道大量出血上消化道大量出血上消化道大量出血上消化道大量出血治療和護(hù)理治療和護(hù)理 一般治療一般治療補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量止血止血p胃內(nèi)降溫胃內(nèi)降溫p止血?jiǎng)┛诜寡獎(jiǎng)┛诜保護(hù)胃粘膜保護(hù)胃粘膜p抑酸抑酸p內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血/ /手術(shù)手術(shù)p胃底食管靜脈曲張胃底食管靜脈曲張一般護(hù)理一般護(hù)理病情觀察病情觀察用藥護(hù)理用藥護(hù)理對(duì)癥支持對(duì)癥支持去甲

8、腎上腺素去甲腎上腺素8 8mg+mg+10001000mlml水水凝血酶凝血酶 孟氏液孟氏液 P.O.P.O.或經(jīng)胃管滴注入胃或經(jīng)胃管滴注入胃用于胃、十二指腸出血用于胃、十二指腸出血10-1410-14冰水灌注冰水灌注上消化道大量出血上消化道大量出血治療和護(hù)理治療和護(hù)理 藥物藥物三腔二囊管三腔二囊管內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡止血手術(shù)手術(shù)可降低門脈壓力可降低門脈壓力血管加壓素血管加壓素生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素嚴(yán)格控制滴速嚴(yán)格控制滴速嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)上消化道大量出血上消化道大量出血治療和護(hù)理治療和護(hù)理 藥物藥物內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡止血手術(shù)手術(shù)密切觀察密切觀察定時(shí)做好口鼻清潔、濕潤(rùn)定時(shí)做好口鼻清潔、濕潤(rùn)床旁置備用

9、管及換管用品，以便緊急換用床旁置備用管及換管用品，以便緊急換用經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物，有鮮血及時(shí)通知醫(yī)生，適當(dāng)調(diào)整經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物，有鮮血及時(shí)通知醫(yī)生，適當(dāng)調(diào)整經(jīng)胃管沖洗胃腔，清除積血經(jīng)胃管沖洗胃腔，清除積血病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應(yīng)考慮氣囊進(jìn)病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應(yīng)考慮氣囊進(jìn)入食道下端擠壓心臟，給予適當(dāng)調(diào)整入食道下端擠壓心臟，給予適當(dāng)調(diào)整如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除加壓加壓12-24h12-24h，放氣、放松牽引，放氣、放松牽引15-3015-30分鐘分鐘出血停止后保留管道觀察出血停止后保留管道觀察24h24h插管前

10、仔細(xì)檢查，協(xié)助插管插管前仔細(xì)檢查，協(xié)助插管注氣：胃囊注氣：胃囊150-200ml150-200ml 食管囊食管囊100ml100ml，分別標(biāo)記，分別標(biāo)記固定，加壓固定，加壓上消化道大量出血上消化道大量出血治療和護(hù)理治療和護(hù)理 藥物藥物內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡止血手術(shù)手術(shù)觀察觀察24h24h無繼續(xù)出血可拔管無繼續(xù)出血可拔管口服石蠟油口服石蠟油20-30ml20-30ml，防止粘連，防止粘連抽盡氣體，拔管要緩慢輕巧抽盡氣體，拔管要緩慢輕巧繼續(xù)觀察病情繼續(xù)觀察病情上消化道大量出血上消化道大量出血治療和護(hù)理治療和護(hù)理 一般護(hù)理一般護(hù)理病情觀察病情觀察用藥護(hù)理用藥護(hù)理對(duì)癥支持對(duì)癥支持環(huán)境環(huán)境休息休息體位體位飲食飲食

11、心理心理晨間護(hù)理晨間護(hù)理上消化道大量出血上消化道大量出血治療和護(hù)理治療和護(hù)理 一般護(hù)理一般護(hù)理病情觀察病情觀察用藥護(hù)理用藥護(hù)理對(duì)癥支持對(duì)癥支持生命體征生命體征24h24h出入量出入量癥狀癥狀體征體征實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查是否有繼續(xù)出血是否有繼續(xù)出血上消化道大量出血上消化道大量出血治療和護(hù)理治療和護(hù)理 反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測(cè)定不斷下降，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測(cè)定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞 計(jì)數(shù)持續(xù)增高計(jì)數(shù)持續(xù)增高在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高次增高門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止 上消化道大量出血上消化道大量出血EndThe