《中醫(yī)診斷學(xué)》實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)

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實(shí)驗(yàn)一 中醫(yī)問(wèn)診 【實(shí)驗(yàn)?zāi)康呐c要求】 1、 掌握問(wèn)診的基本方法、操作規(guī)范、注意事項(xiàng)； 2、 掌握問(wèn)診的基本內(nèi)容； 3、 掌握主訴的含義及書(shū)寫(xiě)主訴的要求； 4、 掌握常見(jiàn)現(xiàn)在癥的鑒別要點(diǎn)及臨床意義； 【實(shí)驗(yàn)內(nèi)容與方法】 一、問(wèn)診的意義 問(wèn)診是了解病人病情，診察疾病的重要方法，在四診中占有重要位置。 1. 問(wèn)診所獲得的與疾病有關(guān)的資料，是醫(yī)生分析病情、判斷病位、掌握病性、辨證治療的可靠依據(jù)。 2. 通過(guò)問(wèn)診還可了解患者的思想動(dòng)態(tài)，以便及時(shí)進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，也有助于診斷和治療。 二、問(wèn)診的方法： 1. 問(wèn)診應(yīng)選擇較安靜適宜的環(huán)境進(jìn)行，以免受到干擾。尤其對(duì)某些病因不便告人的患者，應(yīng)單獨(dú)詢問(wèn)，以便其無(wú)拘束地?cái)⑹霾∏椤? 2. 問(wèn)診時(shí)，醫(yī)生對(duì)病人的態(tài)度，應(yīng)既嚴(yán)肅認(rèn)真，又和藹可親，細(xì)心詢問(wèn)、耐心聽(tīng)取勝病人敘述病情。 3. 醫(yī)生詢問(wèn)病情，切忌使用病人聽(tīng)不懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，應(yīng)當(dāng)使用當(dāng)?shù)厝罕娡ㄋ滓锥恼Z(yǔ)言問(wèn)話。 4. 醫(yī)生在問(wèn)診時(shí)，如發(fā)現(xiàn)病人敘述病情不夠清楚，可對(duì)病人進(jìn)行必要的、有目的地詢問(wèn)或作某些提示，但絕不可憑信主觀意愿去暗示套問(wèn)病人，以避免所獲病情資料片面或失真。 5. 醫(yī)生在問(wèn)診時(shí)，應(yīng)重視病人主訴，要善于圍繞主訴內(nèi)容，深入詢問(wèn)。 6. 對(duì)危急病人應(yīng)扼要地詢問(wèn)，以便迅速搶救病人，待病情緩解后，再進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)。 7. 醫(yī)生應(yīng)遵循為病人保密的原則。 三、問(wèn)診的內(nèi)容： 1、一般情況：包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址等 2、主訴：病人的主要痛苦，一般不超過(guò)20個(gè)字，能夠反應(yīng)疾病的概況，主訴往往反映疾病的主要矛盾。 3、現(xiàn)病史：圍繞主訴進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明 （1）發(fā)病情況； （2）病變過(guò)程； （3）診治經(jīng)過(guò)。 4、既往史： （1）既往健康狀況； （2）既往患病情況。 5、個(gè)人生活史：主要包括生活經(jīng)歷、精神情志、生活起居、飲食嗜好、婚姻生育史等。 6、家族史：對(duì)遺傳性、傳染性疾病尤為主要。 四、問(wèn)診訓(xùn)練： 1、病史資料： 醫(yī)生：你那里不舒服？ 患者：咳嗽。 醫(yī)生：有多久了？ 患者：十來(lái)天了（注意：患者以“咳嗽”為主癥，病程十來(lái)天來(lái)不算長(zhǎng)也不算短，咳嗽一癥，首當(dāng)鑒別其為外感咳嗽還是內(nèi)傷咳嗽，從病程上看還不能判斷此為外感或是內(nèi)傷，可以通過(guò)詢問(wèn)其發(fā)病原因以及其他兼癥來(lái)判斷其證候）。 醫(yī)生：還記得十天前是怎么引起咳嗽的嗎？ 患者：可能是著涼了吧。十多天前天氣突然變冷，一下子降溫十多度，我沒(méi)有及時(shí)加衣服，所以病了這么多天，這些天天氣一直很冷，所以病也總不見(jiàn)好（注意：患者有感受寒邪的病因，但并不能確立是一表證，也有可能是一個(gè)表邪入里的里證，要確立其證候，還需要對(duì)其癥狀進(jìn)行了解）。 醫(yī)生：怕冷嗎？有沒(méi)有發(fā)熱的癥狀？ 患者：怕冷，有發(fā)熱，我剛才量了體溫又38.5℃（注意：現(xiàn)已知患者有怕冷和發(fā)熱，但還需要鑒別是惡寒發(fā)熱還是寒熱往來(lái)，以判斷該病的病位）。 醫(yī)生：怕冷和發(fā)熱是同時(shí)出現(xiàn)還是一陣?yán)湟魂嚐幔? 患者：又怕冷又發(fā)熱。 醫(yī)生：有汗嗎？ 患者：沒(méi)有，除非是吃了退熱的藥時(shí)會(huì)出汗（注意：惡寒發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)是表證的特證性癥狀，具有感受寒邪的病史，加之無(wú)汗這一癥狀，可以基本確立這是一個(gè)風(fēng)寒表證。但因?yàn)楸静〔〕逃惺嗵?，是否有寒邪入里化熱的證候存在，而成表里同病之證。所以應(yīng)對(duì)其生病以來(lái)的情況仔細(xì)詢問(wèn)）。 醫(yī)生：請(qǐng)你詳細(xì)講講生病以來(lái)的情況？ 患者：好的。十幾天前因?yàn)橹鴽隽碎_(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、鼻塞、流鼻涕、又發(fā)熱又怕冷、頭身痛，當(dāng)時(shí)我就服用了感冒藥之后就好像鼻塞、流鼻涕癥狀好一點(diǎn)，可這咳嗽反而加重了。這幾天咳嗽得我胸都痛。晚上睡覺(jué)都被咳醒（注意：由上可以看出該患者目前是以咳嗽為主癥，仔細(xì)詢問(wèn)其咳嗽的特點(diǎn)，是干咳還是痰咳，那么痰的性狀如何？將有助于診斷）。 醫(yī)生：咳嗽有痰嗎？是什么樣的痰？ 患者：是白痰，比較稀，痰也多，總覺(jué)得咽喉癢癢的（注意：患者有咳嗽痰白質(zhì)稀等臨床表現(xiàn)，加之寒熱、頭痛等臨床表現(xiàn)，可以考慮表里同病的風(fēng)寒犯肺證）。 2、問(wèn)題： （1）根據(jù)病情資料，確定患者的主訴。 （2）根據(jù)上述問(wèn)診資料，整理出現(xiàn)病史。 （3）針對(duì)病情資料初步進(jìn)行證名診斷。 3、參考答案： （1）主訴：咳嗽伴惡寒發(fā)熱10余日。 （2）現(xiàn)病史：10天前因感受寒邪出現(xiàn)咳嗽，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，頭身痛，鼻塞，流鼻涕。服藥后鼻塞等癥狀減輕?，F(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽，咳稀白痰，惡寒發(fā)熱，體溫38.5℃，無(wú)汗，頭痛，咽癢，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。 （3）診斷：風(fēng)寒犯肥證。 五、課堂練習(xí)： （一）根據(jù)以下資料進(jìn)行問(wèn)診訓(xùn)練并作出初步診斷： 1、資料： 主訴：胃脘脹痛拒按伴噯腐吞酸2天余。 現(xiàn)病史：患者因暴飲暴食出現(xiàn)胃脹、胃痛?，F(xiàn)癥見(jiàn)：胃脘脹痛，疼痛拒按，噯腐酸臭，惡聞食氣，惡心、嘔吐不消化食物，吐后痛減，大便不爽，舌苔厚膩，脈滑。 2、參考答案： 醫(yī)生：你那里不舒服？ 患者：心口痛。 醫(yī)生：你指給我看看。 患者：在這(手指上腹部胃脘處)。 醫(yī)生：還有哪里不舒服（胸悶、胸痛、心慌等）？ 患者：沒(méi)有（注意：有些患者稱胃痛為心口痛，故需注意疼痛的部位，并且要與心病的真心痛相鑒別，真心痛的疼痛位置常在左側(cè)胸膺部，即心前區(qū)）。 醫(yī)生：多長(zhǎng)時(shí)間了？ 患者：兩天（注意：從病程長(zhǎng)短判斷虛實(shí)，病程長(zhǎng)多屬虛證，病程短多屬實(shí)證）。 醫(yī)生：怎么個(gè)痛法？ 患者：感覺(jué)胃里痛而且脹得厲害，跟有什么東西堵住一樣，很難受(注意：從疼痛的性質(zhì)判斷氣血，以脹痛為主，屬于氣滯，痛如針刺或刀割屬于血瘀。本病例以脹痛為主，首先考慮氣滯)。 醫(yī)生：疼痛時(shí)以陣陣的，還是一直都痛？ 患者：一直都痛（注意：患者持續(xù)性疼痛，可初步判斷為實(shí)證）。 醫(yī)生：按著會(huì)舒服些嗎？ 患者：不行，不能用力按，按就痛（注意：有拒按得癥狀進(jìn)一步證實(shí)屬實(shí)證）。 醫(yī)生：以前發(fā)過(guò)嗎？ 患者：沒(méi)有。 醫(yī)生：吃東西怎么樣？ 患者：不能吃，吃了痛的更厲害（注意：凡屬暴痛，疼痛劇烈，甚至拒按，食后痛劇，痛處不移者屬實(shí)。凡是疼痛日久或反復(fù)發(fā)作，綿綿不休，痛而喜按，得食痛減者屬虛。體格壯實(shí)者多實(shí)，年高體弱者屬虛。新病多實(shí)，久病多虛）。 醫(yī)生：還有哪里不舒服（噯氣、惡心、嘔吐等）. 患者：有，噯氣的時(shí)候會(huì)有股酸酸的、像餿了的飯菜的臭味道沖出來(lái)。一點(diǎn)都不想吃東西，聞到食物的味道就作嘔。如果能吐出來(lái)就好過(guò)些（注意：胃脘脹痛拒按，惡食，噯氣腐臭或酸腐等均為傷食癥狀）。 醫(yī)生：你吐出來(lái)的東西是什么樣子的？ 患者：就是頭天吃的飯菜。 醫(yī)生：發(fā)病前有沒(méi)有吃東西吃得過(guò)多？ 患者：有，前天來(lái)了幾位多年不見(jiàn)得朋友，接連吃了幾頓，就感覺(jué)不舒服了（注意：飲食停滯胃痛多有暴飲暴食的病史。感受外邪也可引起胃脘脹滿而痛，主要有外感病史，可見(jiàn)風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕等表證）。 醫(yī)生：口苦不苦？ 患者：不苦（注意：食滯胃脘與濕熱蘊(yùn)脾證鑒別；前者病因?yàn)椤皞场?，臨床上以傷食證為特征。后者病因?yàn)椤皾駸帷?，由外感濕熱，或過(guò)食肥甘，濕熱蘊(yùn)脾所致，以口苦而膩，渴不欲飲，或身熱起伏、舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)等濕熱證為特征）。 醫(yī)生：大、小便怎么樣？ 患者：想拉大便，但是總拉不出來(lái)，好不容易拉出來(lái)了，有感覺(jué)拉的不痛快。我平時(shí)一貫便秘，現(xiàn)在大便是稀的，拉大便時(shí)肚子疼得厲害，還有大便特別臭。小便還可以（注意：大便不爽符合食滯胃脘的診斷）。 （二）根據(jù)以下病情資料，確定患者的主訴，整理出現(xiàn)病史，進(jìn)行證名診斷。 1、資料： 醫(yī)生：你那里不舒服？ 患者：我肚子脹，總不想吃東西。 醫(yī)生：是整個(gè)肚子脹嗎？疼不疼？能指出具體部位嗎？ 患者：整個(gè)肚子都脹，不疼。 醫(yī)生：從什么時(shí)候開(kāi)始的？ 患者：快有半年了（注意：大腹脹半年，病程較長(zhǎng)，一般為虛性腹脹。但也不能僅憑時(shí)間定論。下面應(yīng)進(jìn)一步詢問(wèn)腹脹的特點(diǎn)來(lái)鑒別診斷）。 醫(yī)生：具體的描述一下平時(shí)肚子脹的情況，肚子是一直脹還是時(shí)好時(shí)壞？ 患者：我這肚子脹有時(shí)候輕有時(shí)候重，用熱水袋敷一敷或用手揉揉會(huì)好一點(diǎn)。 醫(yī)生：吃飯?jiān)趺礃樱? 患者：總不想吃東西，覺(jué)得肚子脹，吃了東西后又覺(jué)得不好受，好像不消化一樣。 醫(yī)生：大小便情況怎么樣？ 患者：經(jīng)常腹瀉，吃點(diǎn)涼的就更不行了。小便還可以吧。 醫(yī)生：平時(shí)身體怎么樣？ 患者：稍微活動(dòng)就覺(jué)得累，喘不過(guò)氣來(lái)。有時(shí)候還頭暈（注意：腹中脹滿時(shí)好時(shí)壞，喜溫喜按，不思飲食，氣短乏力，大便泄瀉均為脾陽(yáng)虛之證）。 同時(shí)望診可見(jiàn)：形體消瘦，面色萎黃，舌淡苔白，脈濡緩。 2、參考答案： 主訴：腹脹食少半年。 現(xiàn)病史：患者半年來(lái)腹部時(shí)脹，喜溫喜按，不思飲食，食后腹脹更甚。現(xiàn)癥見(jiàn):神疲乏力，大便泄瀉，舌淡苔白，脈濡緩。 診斷：脾陽(yáng)虛證。 實(shí)驗(yàn)二 中醫(yī)望診 實(shí)驗(yàn)三 中醫(yī)按診 實(shí)驗(yàn)四 八綱辨證 【實(shí)驗(yàn)?zāi)康呐c要求】 1、 掌握八綱辨證的基本證候。 2、 掌握表證與里證、寒證與熱證、虛證與實(shí)證的鑒別要點(diǎn)。 3、 掌握陽(yáng)虛證與陰虛證、亡陽(yáng)證與亡陰證的鑒別要點(diǎn)。 4、 初步學(xué)會(huì)對(duì)臨床病例進(jìn)行八綱辨證。 【實(shí)驗(yàn)內(nèi)容與方法】 一、 基本內(nèi)容： 1、 表證、里證與半表半里證： 臨床表現(xiàn) 證候分析 表證 惡寒發(fā)熱 頭身疼痛 噴嚏、鼻塞流清涕，咽喉癢痛 微有咳嗽、氣喘 舌淡紅，苔薄白 脈浮 外邪襲表，正邪相爭(zhēng)，衛(wèi)陽(yáng)被遏則惡寒，正氣抗邪則發(fā)熱； 外邪束表，經(jīng)氣被郁，不通則痛； 皮毛口鼻受病，內(nèi)應(yīng)于肺，鼻咽不利； 外邪束表，肺氣失宣； 病邪在表，尚未入里； 正邪相爭(zhēng)于表，脈氣鼓動(dòng)于外 里證 以內(nèi)在臟腑癥狀為主要表現(xiàn)，如咳喘、心悸、腹痛、嘔吐、腰酸等 半表半里證 寒熱往來(lái) 胸脅苦滿 喜煩喜嘔，默默不欲飲食 口苦，咽干，目眩 脈弦 邪正相爭(zhēng)于半表半里，正勝則發(fā)熱，邪勝則惡寒； 邪郁少陽(yáng)，經(jīng)氣不利 邪熱擾胃，胃失和降 邪氣上擾 少陽(yáng)經(jīng)氣被郁之象 鑒別點(diǎn) 表證 里證 半表半里證 寒熱癥狀 發(fā)熱惡寒同時(shí)并見(jiàn) 但熱不寒或但寒不熱 寒熱往來(lái) 內(nèi)臟癥候 是否突出 以頭身疼痛、鼻塞或噴嚏為常見(jiàn)癥狀，內(nèi)在臟腑癥候不明顯 以內(nèi)臟癥候?yàn)橹靼Y，如咳喘、心悸、腹痛、嘔吐、腰酸等 具有胸脅苦滿，心煩喜嘔等特征性癥狀 舌苔 變化不明顯 變化多端 變化不明顯 脈象 浮脈 沉脈或其他多種脈象 弦脈 2、 寒證與熱證： 臨床表現(xiàn) 證候分析 寒證 惡寒或畏寒，肢冷倦臥，冷痛，喜暖，面色白； 口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，苔白而潤(rùn)； 脈緊或遲； 寒邪凝滯，陽(yáng)氣被郁，或機(jī)體陽(yáng)虛陰盛，失于溫煦； 陽(yáng)氣虛弱，寒水不消，津液未傷； 寒性收引，筋脈凝滯 熱證 發(fā)熱，惡熱喜冷，面赤，煩躁不寧，舌紅苔黃，脈數(shù)； 口渴欲飲，痰、涕黃稠，大便干結(jié)，小便短黃，舌燥少津； 陽(yáng)熱亢盛，邪熱蒸騰，血行加速； 熱盛津傷 鑒別點(diǎn) 寒證 熱證 寒熱喜惡 惡寒或畏寒、喜暖 惡熱、喜冷 口渴 口淡不渴 渴喜冷飲 面色 白 紅 四肢 肢冷倦臥、或冷痛喜溫 肢熱伸展、煩躁不寧 分泌物、 排泄物 小便清長(zhǎng)，大便稀溏，痰、涎、涕等分泌物、排泄物清稀 小便短赤，大便干結(jié)，痰、涎、涕等分泌物、排泄物黃稠 舌像 舌淡白白潤(rùn) 舌紅苔黃燥 脈象 遲或緊 數(shù) 3、虛證與實(shí)證： 鑒別點(diǎn) 虛證 實(shí)證 病程 較長(zhǎng)，多為慢性久病 較短，多為急性病癥 體質(zhì) 多虛弱 多壯實(shí) 精神 多萎靡 多亢奮 聲息 聲低息微 聲高氣粗 疼痛 喜按 拒按 胸腹脹滿 按之不痛，脹滿時(shí)減 按之疼痛，脹滿不減 發(fā)熱 多為低熱 多為高熱 怕冷 畏寒，得衣近火則減 惡寒、添衣加被不減 舌像 質(zhì)嫩個(gè)，苔少或無(wú)苔 質(zhì)老，苔厚膩 脈象 無(wú)力 有力 4、陰虛證與陽(yáng)虛證： 臨床表現(xiàn) 癥候分析 陽(yáng)虛證 畏寒肢冷，或自汗 口淡不渴，或喜熱飲 面色晄白，尿清或尿少不利 神疲，乏力，氣短 舌淡胖嫩個(gè)，苔白滑，脈沉遲（或數(shù)）無(wú)力 陽(yáng)虛失煦，或固攝失職 水濕不化，津不上承 陽(yáng)虛不能蒸騰，氣化水液 陽(yáng)氣不足，功能減退 陽(yáng)虛水停之象 陰虛證 形體消廋，口燥咽干 小便短黃，大便干結(jié) 兩顴潮紅，五心煩熱，潮熱，盜汗 舌紅少津或少苔，脈細(xì)數(shù) 陰液虧少，機(jī)體失養(yǎng) 津虧化源不足，腸道失潤(rùn) 陰不制陽(yáng)，虛火內(nèi)擾 陰虛陽(yáng)亢之征 5、 亡陰證與亡陽(yáng)證： 臨床表現(xiàn) 證候分析 亡陽(yáng)證 冷汗淋漓，汗質(zhì)稀淡 肌膚不溫，手足厥冷 面色蒼白，舌淡 呼吸氣弱，神情淡漠，脈微欲絕 陽(yáng)氣欲脫，固攝無(wú)權(quán)，津液外泄 陽(yáng)氣極度衰竭，失于溫煦 陽(yáng)氣虛脫，血行凝滯，不能上榮 元?dú)馓撍ィ? 亡陰證 汗出如油，熱而黏手 目眶凹陷，皮膚皺癟 小便極少 身灼煩渴，面赤唇焦，呼吸急促，脈細(xì)數(shù)急 陰不制陽(yáng)，熱迫津泄 陰脫失于濡潤(rùn) 化源不足 陰竭陽(yáng)浮，虛熱內(nèi)擾 鑒別點(diǎn) 亡陽(yáng)證 亡陽(yáng)證 汗液 稀冷如水，味淡 熱而黏手，味淡 寒熱 身冷畏寒 身熱惡熱 四肢 厥冷 溫?zé)? 面色 蒼白 面赤顴紅 呼吸 微弱 急促 口渴 不渴或欲熱飲 口渴冷飲 意識(shí) 神情淡漠 虛煩燥擾 唇舌 唇舌淡白、苔白潤(rùn) 唇舌干燥 脈象 脈微欲絕 脈細(xì)疾數(shù) 二、 案例分析： 案例一 李某，女，31歲。 患者因兩天前冒雨受涼而發(fā)熱兼頭痛，未行治療，因?yàn)闊岵煌饲皝?lái)就診。 癥見(jiàn)：發(fā)熱微惡風(fēng)寒，T：38.5℃，汗出熱不解，伴頭痛，鼻塞，時(shí)流黃稠濁涕，喉核紅腫，咽喉疼痛，舌尖略紅，苔薄略黃，脈浮數(shù)。 要求：寫(xiě)出主訴，分析病因病機(jī)，辨別病性，寫(xiě)出辨證結(jié)論。 案例二 韓某，男，24歲?；颊呓裉爝M(jìn)食過(guò)多冷飲之后，突然出現(xiàn)腹痛劇烈，前來(lái)就診。 癥見(jiàn)：胃脘冷痛拒按，痛勢(shì)劇烈，得溫痛減，遇寒加重，面色蒼白，惡心嘔吐，吐物清稀，吐后痛減，惡寒肢冷，舌苔白潤(rùn)，脈沉緊。 要求：寫(xiě)出主訴，分析病因病機(jī)，辨別病性，寫(xiě)出辨證結(jié)論。 案例三 于某，男，45歲?；颊?天前因受涼而頭痛，惡寒發(fā)熱，經(jīng)抗生素及“小柴胡顆粒”治療后病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，前來(lái)就診。 現(xiàn)癥見(jiàn)：高熱不退，不惡寒，反惡熱，滿面通紅，汗出較多，口干喜飲，呼吸氣粗，頭暈頭痛，失眠多夢(mèng)，咽喉腫痛，喉核腫大，大便秘結(jié)，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈洪數(shù)。 要求：寫(xiě)出主訴，分析病因病機(jī)，辨別病性，寫(xiě)出辨證結(jié)論。 案例四 嚴(yán)某，男，67歲?；颊咚赜新钥却∈?0年，1個(gè)月前因感寒而復(fù)發(fā)，失于治療，兩小時(shí)前突然病情加重。 現(xiàn)癥見(jiàn)：呼吸急促，呼多吸少，喉間痰鳴，不能平臥，神情淡漠，面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，口唇青紫，舌質(zhì)紫暗，苔白滑，脈微細(xì)欲絕。 要求：寫(xiě)出主訴，分析病因病機(jī)，辨別病性，寫(xiě)出辨證結(jié)論。 實(shí)驗(yàn)五 氣血津液辨證 實(shí)驗(yàn)六 臟病辨證 【實(shí)驗(yàn)?zāi)康呐c要求】 1、 熟悉五臟癥候特點(diǎn)，常見(jiàn)臟腑證名。 2、 熟悉五臟辨證的基本方法。 3、 掌握五臟辨證的基本證候。 【實(shí)驗(yàn)內(nèi)容與方法】 一、 與五臟辨病有關(guān)的定位表現(xiàn)： （一） 心病： 心經(jīng)循行部位的疼痛：典型的表現(xiàn)為心痛，痛引肩背內(nèi)臂； 心主血脈的功能失常：心悸，怔忡，脈結(jié)、代、促等； 心主神明的功能失常：心煩、失眠多夢(mèng)，健忘、易驚，神昏譫語(yǔ)等； 心開(kāi)竅于舌，導(dǎo)致舌的病變：舌痛、舌瘡等； （具備上述表現(xiàn)之一者，均可考慮病變發(fā)生于心） （二） 肺?。? 肺失宣降：氣喘，咳嗽，咳痰等癥狀。若火壅肺絡(luò)，可見(jiàn)痰中帶血，或咳吐腥臭膿痰等癥狀。 肺經(jīng)不利：胸悶或胸痛，鼻塞，咽痛，聲音變異等癥狀。 衛(wèi)表不固：自汗、惡風(fēng)寒等外感癥狀。 宗氣不足：神疲乏力，少氣懶言等癥狀。 津失輸布：浮腫，多起于顔面等癥狀。 （具備上述表現(xiàn)之一者，均可考慮肺部病變。但以1項(xiàng)和2項(xiàng)所述為主） （三） 脾?。? 脾失健運(yùn)：腹脹腹痛，納呆食少，便溏或泄瀉等。 脾升清轉(zhuǎn)輸功能失常：上焦：頭暈?zāi)垦?，中焦：脘腹脹滿，下焦：便溏泄瀉等。 脾升舉內(nèi)臟無(wú)力：內(nèi)臟下垂，子宮脫垂，脫肛等。 脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，口味異常：口淡，口甜，口黏膩等。 脾統(tǒng)血，攝血無(wú)力：人體下部和肌肉皮下的慢性出血證，如：皮下紫斑、便血、崩漏等。 脾合肉，主四肢功能異常：形體消廋，肢體困重，甚則痿廢不用等。 脾在液為涎，涎水分泌化生異常：口涎自溢，口干舌燥等。 （具備上述1、2、3、4、5表現(xiàn)之一者，均可考慮病變部位在脾。6、7兩項(xiàng)均屬于脾病的一般臨床常見(jiàn)癥狀） （四） 肝?。? 肝經(jīng)循行部位：脹痛不適等，如胸脅少腹的脹滿疼痛等。 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)：所有以肢體抽搐、眩暈、震顫等為主要表現(xiàn)的證候均屬于肝的病變。 氣機(jī)逆亂，精神情志的異常變化：如抑郁、善太息等。 肝不藏血，導(dǎo)致與肝相關(guān)組織的失養(yǎng)：如視力減退，兩目干澀，經(jīng)少肢麻等。 陰虛陽(yáng)亢：如眩暈耳鳴、頭目脹痛、面紅、煩躁、腰膝酸軟等。 （具備上述表現(xiàn)之一者，均可考慮肝部病變或病變波及于肝） （五） 腎?。? 腎藏精和生殖功能不足所表現(xiàn)的癥狀：如遺精，滑精，早泄，精少不育，經(jīng)閉不孕，宮寒不孕，月經(jīng)淋漓，胎動(dòng)易滑，生殖器官發(fā)育不良，性成熟遲緩，性機(jī)能減退等。 腎主骨及主生長(zhǎng)發(fā)育功能低下、衰退所表現(xiàn)的癥狀：如小兒發(fā)育遲緩，囟門(mén)遲閉，骨骼痿軟，腰膝酸軟，不耐久立，易于骨折，成人牙齒易于松動(dòng)、過(guò)早脫落，須發(fā)早白，枯槁脫落，成人早衰等。 腎主水，開(kāi)竅于二陰核溫化水液功能失調(diào)所表現(xiàn)的癥狀：如尿少，尿閉，水腫，遺尿，夜尿頻多，久瀉不止，完骨不化，五更泄瀉等。 腎生髓、充腦和開(kāi)竅于耳的功能不足的癥狀：如頭暈耳鳴，聽(tīng)力減退，耳聾，健忘恍惚，癡呆等。 腎主納氣功能不足所表現(xiàn)的癥狀：如呼吸表淺，氣不接續(xù)，呼多吸少，動(dòng)則氣喘等。 腎陽(yáng)腎陰偏衰偏勝，陽(yáng)虛生寒或陰虛火動(dòng)所表現(xiàn)的癥狀：如面色黧黑，腰膝下肢寒涼，陰部清冷，或兩顴潮紅，骨蒸發(fā)熱，陽(yáng)強(qiáng)易舉及性早熟等。 二、 病案分析： 案例一： 王某，女，40歲。2003年5月23日就診?；颊哂?年前行心臟瓣膜置換術(shù)后，出現(xiàn)心悸、失眠，日漸加重，繼之出現(xiàn)頭暈，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖示多發(fā)性期前收縮、心肌缺血。經(jīng)靜脈點(diǎn)滴“碟脈靈”，口服“利多卡因”等藥物，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。1周前，因休息不好病情加重。 現(xiàn)癥見(jiàn)：心悸，失眠，心煩，頭暈，飲食及二便尚可。查體：面色淡白，口唇、眼瞼色淡，舌淡白，舌體廋小，苔薄白，脈促而無(wú)力。心電圖示心律失常，為多發(fā)室性期前收縮、心肌缺血。 要求：寫(xiě)出主訴，辨別病性，判定病位，分析病因病機(jī)，，寫(xiě)出辨證結(jié)論，鑒別診斷。 案例二 覃某，男，56歲?？人裕瑲獯磸?fù)發(fā)作10年，經(jīng)常容易感冒，平素自服止咳平喘藥對(duì)癥治療。近1個(gè)月來(lái)因感冒，咳喘又復(fù)發(fā)二來(lái)診。 現(xiàn)癥見(jiàn)：咳喘無(wú)力，少氣短息，心胸弊悶，咳痰清稀，神疲乏力，畏鳳自汗，時(shí)有頭部昏沉，四肢無(wú)力，舌淡苔白，脈弱。 要求：寫(xiě)出主訴，辨別病性，判定病位，分析病因病機(jī)，，寫(xiě)出辨證結(jié)論，鑒別診斷。 案例三： 李某，男，32歲，工人。2007年6月5日初診。訴有慢性乙型肝炎病史5年，肝功能基本正常。近因工廠加班頻繁，1周來(lái)食不知味，甚至不思飲食，納食減少，脘腹脹滿，食后尤甚，倦怠乏力，神疲嗜睡，少氣懶言，大便稀溏，小便尚可。經(jīng)西藥：“護(hù)肝”治療無(wú)效后，遂來(lái)診治。 現(xiàn)癥見(jiàn)：T36.5℃，P：68次/分，BP：120/75mmHg，精神欠佳，形體消廋，面色萎黃無(wú)華，攝制淡嫩個(gè)，舌苔薄白，脈緩無(wú)力。 要求：寫(xiě)出主訴，辨別病性，判定病位，分析病因病機(jī)，，寫(xiě)出辨證結(jié)論，鑒別診斷。 案例四： 王某，女，48歲?；颊哂鍪聭n郁，情志不遂，近半年來(lái)經(jīng)前數(shù)日感少腹脹痛難忍，曾服中藥效不顯。 現(xiàn)癥見(jiàn)：經(jīng)前少腹脹痛、拒按，胸協(xié)、乳房作脹，月經(jīng)量少、淋漓不暢，血色紫暗有塊，舌質(zhì)微暗，邊有瘀點(diǎn)，脈沉弦。 要求：寫(xiě)出主訴，辨別病性，判定病位，分析病因病機(jī)，，寫(xiě)出辨證結(jié)論，鑒別診斷。 案例五： 張某，男，64歲?；颊?年來(lái)身體反復(fù)輕度浮腫，雖經(jīng)治療，但始終未能痊愈。近1個(gè)月來(lái)，病情加重，就診時(shí)面部輕度浮腫，面色淡白少華，臀部、陰囊及兩下肢水腫明顯，小腿皮膚光亮，按之凹陷，小便短少，雖時(shí)值初夏，而仍身穿毛衣褲，手腳不溫，腰膝酸軟，久立久坐均感腰酸不支，精神疲憊，飲食量少，大便不成形，兩日1次，舌質(zhì)淡白而胖，苔白滑，脈象沉細(xì)，遲而無(wú)力。 要求：寫(xiě)出主訴，辨別病性，判定病位，分析病因病機(jī)，，寫(xiě)出辨證結(jié)論，鑒別診斷。 12