醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：第七章 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇

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1、第七章 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇第七章教學(xué)大綱要求要求要求內(nèi)容內(nèi)容學(xué)時學(xué)時掌握掌握1、心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇2、初期復(fù)蘇步驟初期復(fù)蘇步驟3、心跳驟停的診斷及復(fù)蘇效果心跳驟停的診斷及復(fù)蘇效果熟悉熟悉1、腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇了解了解第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療4一、概述 重癥監(jiān)測治療室（intensive care unit，ICU）是集中各有關(guān)專業(yè)的知識和技術(shù)，先進的監(jiān)測和治療設(shè)備，對重癥病例的生理功能進行嚴密監(jiān)測和及時有效治療的專門單位。 ICU重癥病人的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志 ICU的設(shè)立應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術(shù)力量和設(shè)備條件而定 ICU必須分工明

2、確，組織有序二、ICU的工作內(nèi)容 ICU的主要工作內(nèi)容是對重癥病人的生理功能進行嚴密監(jiān)測，收集臨床資料；對臨床資料進行綜合分析以作出正確論斷；及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)測重癥病人的病情變化和發(fā)展趨勢；改善重癥病人的預(yù)后。（一）監(jiān)測的目的1. 早期發(fā)現(xiàn)高危因素2. 連續(xù)評價器官功能狀態(tài)3. 評估原發(fā)疾病嚴重程度4. 指導(dǎo)診斷和鑒別診斷5. 實施早期目標導(dǎo)向治療（二）重癥監(jiān)測治療的內(nèi)容1.循環(huán)系統(tǒng)(1)心電圖監(jiān)測(2)血液動力學(xué)監(jiān)測(3)組織灌注的監(jiān)測2.呼吸系統(tǒng)（1）呼吸功能監(jiān)測（2）呼吸治療 1）氧療 2）機械通氣三、病情評估在ICU對病情和預(yù)后進行正確的評估，對治療十分重要評估的意義 可正確評估病情的嚴重

3、程度和預(yù)后 合理選用治療用藥和措施，并評估其療效 為病人轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出ICU提供客觀標準 可根據(jù)干預(yù)措施的效果來評價醫(yī)、護質(zhì)量常用病情評分系統(tǒng)1. 急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE）2. 治療干預(yù)評價系統(tǒng)（TISS）3. 多臟器功能障礙評分（MODS）4. 全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（SOFA）121314第二節(jié)第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇15“心肺復(fù)蘇”(CPR)，即針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動?！靶姆文X復(fù)蘇”(CPCR)，是針對心跳驟停所采取的一切搶救措施，并使患者腦功能得以恢復(fù)的所有手段。16可

4、以導(dǎo)致可以導(dǎo)致一旦呼吸心跳停止一旦呼吸心跳停止 1818秒后腦缺氧秒后腦缺氧 3030秒后昏迷秒后昏迷 6060秒腦細胞開始死亡秒腦細胞開始死亡 6 6分鐘腦細胞全部死亡分鐘腦細胞全部死亡 1010分鐘不可逆轉(zhuǎn)的死亡分鐘不可逆轉(zhuǎn)的死亡 安全時限n 大腦缺血缺氧超過大腦缺血缺氧超過45min45min即可遭受不可逆的損傷，即可遭受不可逆的損傷，故把心跳驟停的復(fù)活時間定為故把心跳驟停的復(fù)活時間定為5min5min。n 心臟復(fù)蘇每延遲心臟復(fù)蘇每延遲1min1min，存活率下降，存活率下降3%,3%, 除顫延遲除顫延遲1min1min，存活率下降，存活率下降4%4%。時間就是生命！心跳驟停的診斷清醒的

5、病人神志突然喪失清醒的病人神志突然喪失摸不到大動脈搏動摸不到大動脈搏動聽不到心音，測不到血壓聽不到心音，測不到血壓呼吸停止或呈嘆息樣呼吸呼吸停止或呈嘆息樣呼吸手術(shù)創(chuàng)面血色變紫、滲血或出血停止手術(shù)創(chuàng)面血色變紫、滲血或出血停止心電示波呈一直線，心室顫動或室性心動過速心電示波呈一直線，心室顫動或室性心動過速血氧飽和度測不出血氧飽和度測不出呼氣末二氧化碳分壓驟降呼氣末二氧化碳分壓驟降面色蒼白或灰紺，無任何反應(yīng)面色蒼白或灰紺，無任何反應(yīng) 切忌反復(fù)測聽血壓、心音、或等待心電圖檢查而延誤切忌反復(fù)測聽血壓、心音、或等待心電圖檢查而延誤搶救時機。搶救時機。復(fù)蘇的三個階段復(fù)蘇的三個階段n 基本生命支持基本生命支持

6、（basic life support,BLSbasic life support,BLS） n 高級生命支持高級生命支持（Advanced life support, ALSAdvanced life support, ALS）n 復(fù)蘇后治療復(fù)蘇后治療（prolonged life support, PLSprolonged life support, PLS）一、基本生命支持一、基本生命支持n 特點：缺乏復(fù)蘇設(shè)備與技術(shù)條件特點：缺乏復(fù)蘇設(shè)備與技術(shù)條件n 主要任務(wù)：迅速有效地恢復(fù)生命器官（特別是心臟主要任務(wù)：迅速有效地恢復(fù)生命器官（特別是心臟和腦）的血液灌注和供氧和腦）的血液灌注和供氧n 步

7、驟：步驟：u建立有效的人工循環(huán)，建立有效的人工循環(huán)，C(circulation)C(circulation)u保持呼吸道通暢，保持呼吸道通暢，A(airway)A(airway)u進行有效的人工呼吸，進行有效的人工呼吸，B(breathing),B(breathing),C 心臟按壓n 間接或直接按壓心臟以形成暫時的人工循環(huán)的方法。間接或直接按壓心臟以形成暫時的人工循環(huán)的方法。n 胸外心臟按壓術(shù)與開胸心臟按壓術(shù)胸外心臟按壓術(shù)與開胸心臟按壓術(shù)心跳驟停的類型n 心室停頓心室停頓(ventricular standstil)(ventricular standstil)n 心室纖顫心室纖顫(vent

8、ricular fibrillation, VF)(ventricular fibrillation, VF)n 心電機械分離心電機械分離(electro-mechanical dissociation(electro-mechanical dissociation) )心室停頓治療原則：藥物治療原則：藥物+ +主動脈內(nèi)囊反搏主動脈內(nèi)囊反搏心室顫動治療原則：以除顫為主治療原則：以除顫為主+ +藥物治療藥物治療細顫粗顫電機械分離治療原則：針對病因治療原則：針對病因+ +藥物治療藥物治療胸外心臟按壓機理n 心泵機理心泵機理n 胸泵機理胸泵機理n 聯(lián)合作用聯(lián)合作用操作要領(lǐng)n 部位：胸骨中下部位：胸骨

9、中下1/31/3交界處；下陷交界處；下陷4 45cm5cm，n 頻率：頻率：8080100100次次/ /分分n 體位：平臥、硬板或地板體位：平臥、硬板或地板n 要求：規(guī)則、平穩(wěn)、不間斷要求：規(guī)則、平穩(wěn)、不間斷n 次數(shù)：單人次數(shù)：單人30:2 30:2 雙人：雙人：5:15:1n 并發(fā)癥：肋骨骨折內(nèi)臟損傷并發(fā)癥：肋骨骨折內(nèi)臟損傷n 禁忌：心包填塞、張力性氣胸、心瓣膜置換術(shù)后、新禁忌：心包填塞、張力性氣胸、心瓣膜置換術(shù)后、新鮮肋骨骨折鮮肋骨骨折n 謹慎：老年人謹慎：老年人兒童和嬰兒部位：胸骨中段；兒童下陷部位：胸骨中段；兒童下陷2.52.54.0cm4.0cm；嬰兒；嬰兒1 12cm2cm頻率：

10、頻率：100100120120次次/ /分分方法：單手、食指和中指。方法：單手、食指和中指。3132n 胸外心臟按壓可作為心臟復(fù)蘇現(xiàn)場救治常規(guī)手段，在胸外心臟按壓可作為心臟復(fù)蘇現(xiàn)場救治常規(guī)手段，在心跳停止后心跳停止后45min45min內(nèi)立即實施。內(nèi)立即實施。n 有條件時應(yīng)在心跳停止有條件時應(yīng)在心跳停止810min810min內(nèi)，最多不超過內(nèi)，最多不超過20min20min時進行開胸心臟按壓。時進行開胸心臟按壓。n 所以，胸外心臟按壓無效時，應(yīng)及時進行開胸心臟按所以，胸外心臟按壓無效時，應(yīng)及時進行開胸心臟按壓術(shù)。壓術(shù)。開胸心臟按壓指征n 凡心跳驟停時間較長或凡心跳驟停時間較長或ECCECC效果

11、不佳持續(xù)效果不佳持續(xù)10min10min以上以上n 合并胸內(nèi)損傷：胸內(nèi)出血、胸部穿透傷、胸部擠壓傷、連合并胸內(nèi)損傷：胸內(nèi)出血、胸部穿透傷、胸部擠壓傷、連枷胸、張力性氣胸枷胸、張力性氣胸n 胸廓或脊柱畸形伴有心臟移位者胸廓或脊柱畸形伴有心臟移位者n 肺動脈栓塞、粘液瘤脫落（梗阻）肺動脈栓塞、粘液瘤脫落（梗阻）n 開胸狀態(tài)下開胸狀態(tài)下開胸心臟按壓要點n 無菌條件。無菌條件。n 開胸的切口位于左側(cè)第開胸的切口位于左側(cè)第4 4肋間，起于距離胸骨左緣肋間，起于距離胸骨左緣2-2-2.5cm2.5cm處，止于左腋前線。處，止于左腋前線。n 按壓頻率以按壓頻率以60-8060-80次次/ /分為宜。分為宜。

12、A 保持呼吸道通暢n 首先判斷：耳聽氣流、眼觀胸廓起伏首先判斷：耳聽氣流、眼觀胸廓起伏n 清理呼吸道：嘔吐物、分泌物清理呼吸道：嘔吐物、分泌物n 最簡單有效的保持呼吸道通暢的方法是氣道開放三步法：最簡單有效的保持呼吸道通暢的方法是氣道開放三步法：頭后仰、張口、推下頜。頭后仰、張口、推下頜。n 常用器具：口（鼻）咽通氣道是最常用的器械之一。常用器具：口（鼻）咽通氣道是最常用的器械之一。n 有條件應(yīng)進行氣管插管。有條件應(yīng)進行氣管插管。n 必要時進行氣管切開術(shù)。必要時進行氣管切開術(shù)。37保持呼吸道通暢38保持呼吸道通暢39保持呼吸道通暢40保持呼吸道通暢41保持呼吸道通暢42保持呼吸道通暢B 人工呼

13、吸n 徒手人工呼吸：徒手人工呼吸：u口對口（鼻）人工呼吸最適于現(xiàn)場復(fù)蘇?？趯冢ū牵┤斯ず粑钸m于現(xiàn)場復(fù)蘇。u要點：開始時連續(xù)吹入要點：開始時連續(xù)吹入3434次，然后以每次，然后以每5 5秒鐘吹氣秒鐘吹氣1 1次。次。u缺點：易疲勞、胃擴張、交叉感染（救護人員）缺點：易疲勞、胃擴張、交叉感染（救護人員）n 簡易人工呼吸器：以面罩呼吸囊人工呼吸器使用最為廣簡易人工呼吸器：以面罩呼吸囊人工呼吸器使用最為廣泛。泛。n 機械通氣：便攜式呼吸機、呼吸機機械通氣：便攜式呼吸機、呼吸機4445簡簡易易呼呼吸吸器器46（簡易呼吸器）（簡易呼吸器）搶救效果的判斷n 出現(xiàn)大動脈搏動、收縮壓出現(xiàn)大動脈搏動、收縮壓6

14、0mmHg60mmHgn 瞳孔由大縮小瞳孔由大縮小n 紫紺減退紫紺減退n 自主呼吸恢復(fù)自主呼吸恢復(fù)u觸及橈動脈，動脈壓觸及橈動脈，動脈壓80mmHg80mmHgu觸及股動脈，動脈壓觸及股動脈，動脈壓70mmHg70mmHgu觸及頸動脈，動脈壓觸及頸動脈，動脈壓60mmHg60mmHgu腦血流腦血流50%50%才能維持和恢復(fù)意識才能維持和恢復(fù)意識u腦血流腦血流20%20%才能維持存活才能維持存活二、高級生命支持n 特點：特點：是初期復(fù)蘇的繼續(xù)是初期復(fù)蘇的繼續(xù)n 內(nèi)容：內(nèi)容：繼續(xù)繼續(xù)BLSBLS；借助專用設(shè)備和專門技術(shù)建立和維持有效；借助專用設(shè)備和專門技術(shù)建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能；的肺泡

15、通氣和循環(huán)功能；監(jiān)測心電圖，識別和治療心律失常；監(jiān)測心電圖，識別和治療心律失常；建立和維持靜脈輸液，調(diào)整體液、電解質(zhì)和酸堿平建立和維持靜脈輸液，調(diào)整體液、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡；衡失衡；采取一切必要措施采取一切必要措施( (藥物、電除顫等藥物、電除顫等) )維持病人的循維持病人的循環(huán)功能穩(wěn)定。環(huán)功能穩(wěn)定。（一）呼吸道的管理（一）呼吸道的管理u托下頜托下頜u通氣道：口咽通氣道、鼻咽通氣道、食道氣道通氣道通氣道：口咽通氣道、鼻咽通氣道、食道氣道通氣道u氣管插管氣管插管u氣管切開氣管切開（二）呼吸器的應(yīng)用（二）呼吸器的應(yīng)用u呼吸囊呼吸囊u便攜式呼吸機便攜式呼吸機u呼吸機呼吸機（三）監(jiān)測n 心電圖（心電

16、圖（ECGECG）n 血氣監(jiān)測：血氣監(jiān)測：PaOPaO2 28kPa(60mmHg)8kPa(60mmHg) PaCO PaCO2 2=4.85.3kPa(3640mmHg)=4.85.3kPa(3640mmHg)n 直接動脈壓直接動脈壓n 尿量、尿比重尿量、尿比重n 中心靜脈壓中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)(central venous pressure,CVP)（四）藥物治療n 給藥途徑的選擇給藥途徑的選擇u外周靜脈、中心靜脈通道外周靜脈、中心靜脈通道u氣管插管（禁用碳酸氫鈉）氣管插管（禁用碳酸氫鈉）u心內(nèi)注射（慎用，禁用碳酸氫鈉）心內(nèi)注射（慎用，禁用

17、碳酸氫鈉） 心肌壞死、張力性氣胸、心包填塞、心肌或冠狀血管撕心肌壞死、張力性氣胸、心包填塞、心肌或冠狀血管撕裂、暫停心臟擠壓裂、暫停心臟擠壓 常用藥物目的n 提高心臟按壓效果，激發(fā)心臟復(fù)跳、增強心肌收縮力提高心臟按壓效果，激發(fā)心臟復(fù)跳、增強心肌收縮力n 提高周圍血管阻力，增多心肌血流和腦血流提高周圍血管阻力，增多心肌血流和腦血流n 降低除顫閾值，利于除顫和防止室顫復(fù)發(fā)降低除顫閾值，利于除顫和防止室顫復(fù)發(fā)n 糾正酸血癥或電解質(zhì)失衡糾正酸血癥或電解質(zhì)失衡藥物治療1. 腎上腺素2. 血管加壓素3. 利多卡因4. 胺碘酮5. 阿托品6. 氯化鈣7. 碳酸氫鈉（五）心室纖顫和電除顫n 機理：使全部心肌在

18、瞬間內(nèi)同時去極化而處于不應(yīng)機理：使全部心肌在瞬間內(nèi)同時去極化而處于不應(yīng)期，抑制異位興奮灶，為正常的起搏點重新傳下沖期，抑制異位興奮灶，為正常的起搏點重新傳下沖動、恢復(fù)正常心律和有效心搏創(chuàng)造條件，從而中止動、恢復(fù)正常心律和有效心搏創(chuàng)造條件，從而中止室顫。室顫。自動體外除顫器自動體外除顫器(Automated External Defibrillator AED)56n 早期交流電：興奮交感神經(jīng)，除顫后易出現(xiàn)快性心律早期交流電：興奮交感神經(jīng)，除顫后易出現(xiàn)快性心律失常。失常。n 直流電：釋放電能強，放電時間短，耗電能小，肌肉直流電：釋放電能強，放電時間短，耗電能小，肌肉收縮輕，便于攜帶。興奮副交感神

19、經(jīng)，除顫后可能有收縮輕，便于攜帶。興奮副交感神經(jīng)，除顫后可能有一過性慢性心律失常或房室傳導(dǎo)阻滯。一過性慢性心律失?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯。電除顫時機n 宜早除顫宜早除顫n 發(fā)現(xiàn)室顫或心跳驟停發(fā)現(xiàn)室顫或心跳驟停2min2min內(nèi)立即除顫內(nèi)立即除顫n 心跳驟停未及時發(fā)現(xiàn)者，在基礎(chǔ)生命支持心跳驟停未及時發(fā)現(xiàn)者，在基礎(chǔ)生命支持ABC 2minABC 2min后即后即可除顫可除顫n 室顫分粗顫和細顫室顫分粗顫和細顫n 電除顫是治療粗顫是有效的方法電除顫是治療粗顫是有效的方法n 每延遲每延遲1 1分鐘，復(fù)蘇成功率下降分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%7%早期除顫n 心跳驟停時最常見的心律失常是心室顫動，不及時處理心跳驟停時

20、最常見的心律失常是心室顫動，不及時處理數(shù)分鐘之內(nèi)即可能轉(zhuǎn)為心臟停搏。數(shù)分鐘之內(nèi)即可能轉(zhuǎn)為心臟停搏。n 在發(fā)生心跳驟停后在發(fā)生心跳驟停后6-106-10分鐘內(nèi)實施分鐘內(nèi)實施CPRCPR的同時進行電除顫的同時進行電除顫對多數(shù)成年患者不會遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害，復(fù)蘇成功率較對多數(shù)成年患者不會遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害，復(fù)蘇成功率較高。高。n 值得強調(diào)的是，及時的值得強調(diào)的是，及時的CPRCPR是可以維持腦和心臟功能，延是可以維持腦和心臟功能，延長室顫持續(xù)時間，但并不能使心律轉(zhuǎn)為正常。因此，除長室顫持續(xù)時間，但并不能使心律轉(zhuǎn)為正常。因此，除顫的時機是治療室顫和成功復(fù)蘇的關(guān)鍵。顫的時機是治療室顫和成功復(fù)蘇的關(guān)鍵。三、復(fù)

21、蘇后治療n 防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷u維持良好的呼吸功能：維持良好的呼吸功能：PaCO2 25-35mmHgPaCO2 25-35mmHgu確保循環(huán)功能的穩(wěn)定：確保循環(huán)功能的穩(wěn)定：ECGECG、ABPABP、CVPCVP、尿量、尿量、Swan-GanzSwan-Ganzu防治腎衰竭：最有效的預(yù)防方法是維持循環(huán)穩(wěn)定，防治腎衰竭：最有效的預(yù)防方法是維持循環(huán)穩(wěn)定，保證腎臟的灌注壓。保證腎臟的灌注壓。u腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇內(nèi)容腦復(fù)蘇內(nèi)容n 主要任務(wù)：防治腦水腫和顱內(nèi)壓升高。主要任務(wù)：防治腦水腫和顱內(nèi)壓升高。n 適應(yīng)證：參照復(fù)蘇過程中神經(jīng)系統(tǒng)的體征。適應(yīng)證：參照復(fù)蘇

22、過程中神經(jīng)系統(tǒng)的體征。n 原則：防止或緩解腦組織腫脹和水腫。原則：防止或緩解腦組織腫脹和水腫。n 主要措施：脫水、降溫、腎上腺皮質(zhì)激素。主要措施：脫水、降溫、腎上腺皮質(zhì)激素。心肺復(fù)蘇程序：三階段九步驟A (airway)“A (airway)“氣道氣道”：保持通暢，如頭后仰，提下頜保持通暢，如頭后仰，提下頜B (breathingB (breathing）“呼吸呼吸”：如用口對口（鼻）人工如用口對口（鼻）人工呼吸，每分呼吸，每分14141616次次C C（circulationcirculation）“循環(huán)循環(huán)”：胸外心臟按壓，每分胸外心臟按壓，每分8080100100次次D D（drugdr

23、ug）“藥物藥物”：腎上腺素腎上腺素0.50.51mg1mg靜注或注入靜注或注入氣管內(nèi)，碳酸氫鈉氣管內(nèi)，碳酸氫鈉1mmol/kg1mmol/kg靜滴靜滴E E（ECGECG）“心電圖心電圖”監(jiān)測，監(jiān)測，明確心室停頓，心室纖明確心室停頓，心室纖顫或心電機械分離顫或心電機械分離F F（fibrillationfibrillation）“心室纖顫心室纖顫”：胸外除顫胸外除顫150150300J300JG G（gaugegauge）“估計估計”：估計心跳停止原因進行治療估計心跳停止原因進行治療H H（human mentationhuman mentation）“恢復(fù)精神活動恢復(fù)精神活動”：即腦復(fù)蘇即腦復(fù)蘇I I（intensive care unitintensive care unit）重癥監(jiān)測治療?。┲匕Y監(jiān)測治療病室：室：維持呼吸、循環(huán)、腎及腦功能維持呼吸、循環(huán)、腎及腦功能