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1、產后出血 (2)1產后出血產后出血產后出血 (2)2產后出血定義產后出血定義 胎兒娩出后胎兒娩出后2小時內陰道出血小時內陰道出血400ml 或胎兒娩出后或胎兒娩出后24小時內陰道出血小時內陰道出血500ml產后出血 (2)3產后出血原因產后出血原因 子宮收縮乏力子宮收縮乏力 胎盤因素胎盤因素 軟產道裂傷軟產道裂傷 凝血功能障礙凝血功能障礙產后出血 (2)4 全身性因素全身性因素 產婦精神過度緊張產婦精神過度緊張 過多使用鎮(zhèn)靜劑麻醉劑過多使用鎮(zhèn)靜劑麻醉劑 產程過長或難產產程過長或難產 產婦體力衰竭產婦體力衰竭 合并急慢性全身性疾病合并急慢性全身性疾病 局部因素局部因素 子宮過度膨脹子宮過度膨脹
2、子宮肌纖維發(fā)育不良子宮肌纖維發(fā)育不良 子宮肌水腫及滲血子宮肌水腫及滲血一、子宮收縮乏力病因一、子宮收縮乏力病因產后出血 (2)5臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 協(xié)調性子宮收縮乏力協(xié)調性子宮收縮乏力(低張性子低張性子宮收縮乏力宮收縮乏力) 節(jié)律性、對稱性及極性，收縮力弱節(jié)律性、對稱性及極性，收縮力弱 原發(fā)性原發(fā)性宮縮乏力及宮縮乏力及繼發(fā)性繼發(fā)性宮縮乏力宮縮乏力不協(xié)調性子宮收縮乏力不協(xié)調性子宮收縮乏力(高張性高張性子宮收縮乏力子宮收縮乏力)產后出血 (2)6臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)產程延長、停滯、胎盤剝離延緩、陰道流血產程延長、停滯、胎盤剝離延緩、陰道流血宮底高，松軟如袋狀，子宮輪廓不清，出血過多宮底高，松
3、軟如袋狀，子宮輪廓不清，出血過多子宮痙攣性狹窄環(huán)、強直性子宮收縮、胎兒窘迫、子宮痙攣性狹窄環(huán)、強直性子宮收縮、胎兒窘迫、先兆或子宮破裂先兆或子宮破裂產后出血 (2)7 二、胎盤因素二、胎盤因素 (1)胎盤剝離不全胎盤剝離不全(2)胎盤剝離后滯留胎盤剝離后滯留 (3)胎盤嵌頓胎盤嵌頓 (4)胎盤粘連胎盤粘連 (5)胎盤植入胎盤植入 (6)胎盤和胎盤和(或或)胎膜殘留胎膜殘留產后出血 (2)8臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胎盤因素胎盤因素胎盤娩出前陰道多量流血時首胎盤娩出前陰道多量流血時首先考慮為胎盤因素所致先考慮為胎盤因素所致產后出血 (2)9三、軟產道裂傷三、軟產道裂傷 會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴重者裂傷可會
4、陰、陰道、宮頸裂傷，嚴重者裂傷可達陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁達陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁產后出血 (2)10 會陰裂傷：按程度分會陰裂傷：按程度分3度度I度：系指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層，一般出度：系指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層，一般出血不多。血不多。 度：系指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至度：系指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側溝向上撕裂。陰道后壁兩側溝向上撕裂。 度：系肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸度：系肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷。前壁有裂傷。產后出血 (2)11軟產道裂傷：軟產道裂傷：
5、出血發(fā)生在胎兒娩出出血發(fā)生在胎兒娩出后，持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝后，持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)產后出血 (2)12四、凝血功能障礙四、凝血功能障礙 妊娠合并凝血功能障礙性疾病妊娠合并凝血功能障礙性疾病 妊娠并發(fā)癥導致凝血功能障礙妊娠并發(fā)癥導致凝血功能障礙 重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等影響凝血功能，發(fā)生過久等影響凝血功能，發(fā)生DIC產后出血 (2)13 凝血功能障礙凝血功能障礙 u全身不同部位的出血，最多見為子宮大量出血，全身不同部位的出血，最多見為子宮大量出血，血液不凝，不易止血血液不凝，不易止血u根據(jù)病史、出血特
6、點及血小板計數(shù)、凝血酶原時根據(jù)病史、出血特點及血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原等有關凝血功能的實驗室檢查可間、纖維蛋白原等有關凝血功能的實驗室檢查可作出診斷作出診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)產后出血 (2)14警惕幾種情況警惕幾種情況 少量持續(xù)出血、待發(fā)現(xiàn)時已進入休克少量持續(xù)出血、待發(fā)現(xiàn)時已進入休克 隱性出血，如闊韌帶血腫隱性出血，如闊韌帶血腫 過度疲勞、貧血，即便出血不多亦可休克過度疲勞、貧血，即便出血不多亦可休克產后出血 (2)15產后出血的處理方法產后出血 (2)16胎盤因素胎盤因素1、胎盤剝離后滯留、胎盤剝離后滯留2、胎盤剝離不全或粘連、胎盤剝離不全或粘連3、胎盤植入、胎盤植入4、胎盤胎膜殘
7、留、胎盤胎膜殘留5、胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上、胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上產后出血 (2)17胎盤因素導致產后出血處理胎盤因素導致產后出血處理 胎兒娩出后，胎盤未娩出，陰道流血-檢查陰道和宮腔 胎盤已剝離-取出胎盤 胎盤粘連，剝離胎盤-常規(guī)刮宮 如剝離有困難-忌強行剝離 檢查胎盤是否完整-胎盤胎膜殘留，應行鉗刮或刮宮術 可疑胎盤植入 -出血多，切除子宮、動脈栓塞 -出血不多，保守期待、動脈栓塞及MTX治療NoImage產后出血 (2)18-人工剝離胎盤人工剝離胎盤 應用鎮(zhèn)靜劑或給予麻醉應用鎮(zhèn)靜劑或給予麻醉 手伸入宮腔，確定胎盤剝離面手伸入宮腔，確定胎盤剝離面 用手指掌面分離胎盤小葉用手指掌面分離胎
8、盤小葉 術后檢查宮腔，對合胎盤、胎膜是否完整術后檢查宮腔，對合胎盤、胎膜是否完整 應用宮縮劑、抗生素應用宮縮劑、抗生素產后出血 (2)19胎盤植入 胎盤植入為胎盤絨毛穿入宮壁肌層，發(fā)生于孕早期胎盤植入時而非妊娠后期。胎盤植入是產科嚴重的并發(fā)癥之一。人工流產、引產、剖宮產、產褥感染、前置胎盤、高齡被認為是導致胎盤植入的高危因素。對有高危因素的產婦，產前彩超篩查胎盤植入是必要的。胎盤植入是妊娠的嚴重并發(fā)癥之一，診斷有一定難度，對具有高危因素者可以借助B超， AFP(血清甲胎蛋白) 等檢查提高診斷率。產后出血 (2)20處理措施處理措施 如陰道分娩的孕婦，部分胎盤植入，無法取出，產后出血多，可行開腹
9、探查，行胎盤植入部分切除或切開子宮直視下取出胎盤，局部肌層受損部位行縫扎修補。 如剖宮產可在直視下行植入部位之胎盤剝離，局部縫扎。 產后出血 (2)21 軟產道裂傷出血的處理軟產道裂傷出血的處理 及時準確地修補、縫合裂傷可有效地止血及時準確地修補、縫合裂傷可有效地止血 1、第一針要超過裂傷頂端、第一針要超過裂傷頂端0.5cm； 2、宮頸裂傷小于、宮頸裂傷小于1cm且無活動性出血不需縫合且無活動性出血不需縫合 3、陰道裂傷：縫合時應注意縫至裂傷底部，避免遺留死腔，、陰道裂傷：縫合時應注意縫至裂傷底部，避免遺留死腔，要避免縫線穿過直腸。要避免縫線穿過直腸。 4、縫合后應常規(guī)肛查；、縫合后應常規(guī)肛查
10、； 5、裂傷如累及子宮下段則需開腹修補。、裂傷如累及子宮下段則需開腹修補。產后出血 (2)22凝血功能障礙出血的處理凝血功能障礙出血的處理 Z全身出血性疾病為妊娠禁忌證全身出血性疾病為妊娠禁忌證Z妊娠早期，盡早終止妊娠妊娠早期，盡早終止妊娠Z妊娠中、晚期，積極治療，爭取去除病因，盡量減少產妊娠中、晚期，積極治療，爭取去除病因，盡量減少產后出血的發(fā)生。后出血的發(fā)生。Z分娩期已有出血的產婦除積極止血外，還應注意對病因分娩期已有出血的產婦除積極止血外，還應注意對病因治療治療產后出血 (2)23 收縮乏力型：按摩子宮收縮乏力型：按摩子宮(Massage)Anderson J, Etches D, Sm
11、ith D.2001產后出血 (2)24宮腔水囊填塞宮腔水囊填塞 采用三腔帶囊胃管或用尿管和避孕套制作的水采用三腔帶囊胃管或用尿管和避孕套制作的水囊，囊內注水囊，囊內注水250-500ml。 適用于陰道分娩后適用于陰道分娩后產后出血 (2)25宮腔填紗宮腔填紗 78cm寬，寬，57m長，長，46層大紗條層大紗條 由宮底由內向外，紗條緊填于宮腔由宮底由內向外，紗條緊填于宮腔 適用于剖宮產術中適用于剖宮產術中 產后出血 (2)26宮腔填紗宮腔填紗 記錄宮底高度記錄宮底高度 預防感染預防感染 24小時取出紗布，取出前應用宮縮劑小時取出紗布，取出前應用宮縮劑 休克患者不能宮腔填紗休克患者不能宮腔填紗
12、注意隱性出血注意隱性出血產后出血 (2)27-識別并重視引起產后出血的高危因素識別并重視引起產后出血的高危因素-重視產婦出現(xiàn)的任何癥狀，并仔細分析重視產婦出現(xiàn)的任何癥狀，并仔細分析-嚴格評估產婦生命體征，警惕早期產后出血嚴格評估產婦生命體征，警惕早期產后出血產婦生命體征可能仍在正常范圍內產婦生命體征可能仍在正常范圍內-準確測量產后出血量，尤其要注意少量持續(xù)準確測量產后出血量，尤其要注意少量持續(xù)出血，發(fā)現(xiàn)不及時后果嚴重出血，發(fā)現(xiàn)不及時后果嚴重-隱性出血，如闊韌帶血腫隱性出血，如闊韌帶血腫 早期診斷產后出血早期診斷產后出血產后出血 (2)28容積法容積法 稱重法稱重法 面積法面積法休克指數(shù)休克指數(shù)
13、SI=0.5SI=0.51 1 20% 20% （500500750ml750ml）SI=1 20SI=1 2030% 30% （100010001500ml1500ml）SI=1.5 30SI=1.5 3050% 50% （150015002000ml2000ml）SI=2 50SI=2 5070% 70% （250025003500ml3500ml）血色素血色素：每下降：每下降1g1g約失血約失血500ml500ml紅細胞：紅細胞：下降下降100100萬血色素下降萬血色素下降3g3g（1500ml1500ml）血球壓積：下降血球壓積：下降3%約失血約失血500ml 產后出血測量方法產后出血
14、測量方法產后出血 (2)29分級分級 SI失血量失血量(mL) 心率心率(次次/分分) 血壓血壓 呼吸呼吸(次次/分分) 尿量尿量(ml/h) 神經系統(tǒng)神經系統(tǒng)癥狀癥狀I(I(代償性代償性) 0.5-130 輕度焦慮(輕度輕度) 11000-1500 15-25% 100 下降20-30 20-30焦慮,易激(中度中度) 1-1.51500-200025-30% 120 顯著下降30-40 5-20 萎靡(重度重度) 1.5-2 2000 35-45%140 極度下降 40 無尿昏睡失血性休克的分級失血性休克的分級 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的低血容量休克復蘇指南(2007)產后出血 (2)3
15、0通用名縮宮素卡貝縮宮素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、靜脈單次靜脈肌肉口服、直腸含服直腸陰道用量10U100g250g200-600g1mg24h總量60U100g2mg600g3mg起效時間3-7分5-7分2分2-3分10分10分持續(xù)時間30-60分12小時2小時不詳，2小時？2-3小時應用特點作用溫和受體飽和性一線預防用藥單次給藥預防用藥初步止血后預防后續(xù)再出血強而有力發(fā)生大出血時治療性用藥縮宮素缺乏時替代應用預防性用藥需提前給藥作用較強，預防性用藥需提前用藥作用部位僅對子宮體有作用，對子宮下段差同縮宮素宮體和子宮下段軟化宮頸。增強宮體張力和宮內壓宮體和子宮下段副作用個體敏感性差異較大，抗利尿
16、作用可致水中毒同縮宮素惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、潮熱、高血壓等胃腸道反應較重，發(fā)熱、寒戰(zhàn)舌下含服給藥胃腸道反應較重，嘔吐腹瀉宮縮劑宮縮劑產后出血 (2)31失血性休克補液原則失血性休克補液原則 產后出血 (2)32補液原則補液原則動物實驗：動物實驗：-失血性休克補充失血量的失血性休克補充失血量的全血全血，組織間液減少，組織間液減少28%，死亡率高達，死亡率高達70%；-輸注輸注全血同時輸注血漿全血同時輸注血漿，組織間液減少，組織間液減少30%，死，死亡率高達亡率高達80%；-輸注輸注3倍失血量的倍失血量的乳酸林格氏液乳酸林格氏液，再補充相當于，再補充相當于失血量的失血量的紅細胞紅細胞，存活率提高
17、，存活率提高70%產后出血 (2)33失血性休克補液原則失血性休克補液原則 -失血后立即開放兩條靜脈失血后立即開放兩條靜脈-先晶體后膠體的原則先晶體后膠體的原則-首選晶體，為失血量的首選晶體，為失血量的3-4倍；當失血量超過倍；當失血量超過血容量的血容量的30%，在補充晶體液的基礎上加用膠體，在補充晶體液的基礎上加用膠體-晶體液與膠體液的比例為晶體液與膠體液的比例為2：1 -成份輸血成份輸血 產后出血 (2)34補液原則補液原則 首選晶體液首選晶體液-可補充血管及組織間液的液可補充血管及組織間液的液體及電介質，先輸入體及電介質，先輸入1000ml，20分鐘內輸入，分鐘內輸入，1小時內應輸入小時
18、內應輸入2000ml液體，以后根據(jù)患者基液體，以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實驗室檢查結果等綜合本情況、血壓、心率及實驗室檢查結果等綜合情況酌情調整輸血液及膠體液情況酌情調整輸血液及膠體液 產后出血 (2)35補液原則補液原則 急性失血時的輸血：急性失血時的輸血：50%血容量失血，輸液血容量失血，輸液(晶體及膠體液晶體及膠體液)+紅細胞紅細胞+血血漿及凝血物質，如纖維蛋白原、凝血酶原復合物等漿及凝血物質，如纖維蛋白原、凝血酶原復合物等產后出血 (2)36-當失血當失血2000ml以上時應補充以上時應補充1400ml血血(占失血量占失血量的的70)及其他液體及其他液體-失血量在失血量在300
19、0ml以上時應補充以上時應補充2400ml血血(80)，并根據(jù)血化驗結果調整輸血量及其他液體量并根據(jù)血化驗結果調整輸血量及其他液體量-當液體補足時皮膚顏色變紅潤，尿量當液體補足時皮膚顏色變紅潤，尿量30ml/h，脈壓差脈壓差3kPa（20mmHg）產后出血 (2)37 輸血輸血強調成分輸血強調成分輸血 濃縮紅細胞濃縮紅細胞: 血紅蛋白降至血紅蛋白降至70gL時應考慮輸血時應考慮輸血 無活動性出血的病人每輸注無活動性出血的病人每輸注2單位單位(400mL全血全血)的的紅細胞其血紅蛋白升高約紅細胞其血紅蛋白升高約10gL，血細胞壓積升高約，血細胞壓積升高約3-4產后出血 (2)38 輸血治療輸血治
20、療 新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿：輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補充凝血：輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補充凝血因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子 大量失血時輸注紅細胞的同時應注意使用新鮮冰凍血漿大量失血時輸注紅細胞的同時應注意使用新鮮冰凍血漿 每單位大約每單位大約200ml，包含，包含0.4g纖維蛋白原，和所有的凝血因纖維蛋白原，和所有的凝血因子。輸入子。輸入250ml可以提高纖維蛋白原可以提高纖維蛋白原100mg/L產后出血 (2)39病例討論病例討論產后出血 (2)40 患者陸靜，年齡患者陸靜，年齡30歲，規(guī)律產檢歲，規(guī)律產檢
21、17次，次，于于2013年年4月月9日日9時因血糖異常時因血糖異常14+周收入院。周收入院。曾于曾于2005年孕年孕37周自娩一女嬰，出生體重周自娩一女嬰，出生體重3150g.于于2008年人流術后刮宮時產后出血年人流術后刮宮時產后出血，有，有輸血史輸血史。入院診斷。入院診斷:1孕孕3產產1孕孕39周周LOA待產；待產；2.妊娠期糖尿?。蝗焉锲谔悄虿。?.IVF-ET術后；術后；4.母兒血型母兒血型不合。不合。產后出血 (2)41 因妊娠期糖尿病于4月10日入產房人工破膜+催產素點滴引產術。臨產時間9：30，14：00宮口開2CM，15：35宮口開全后于15：51分自娩一女嬰，體重3390g，
22、產時出血50Ml，胎兒娩出后20分鐘胎盤未剝離，報告史峻梅大夫行人工剝離胎盤術。產后出血 (2)42 胎兒娩出20分鐘，胎盤未娩出。按壓恥上見臍帶回縮，陰道少許流血，決定行手取胎盤。刷手上臺，手入宮腔探查，血液即刻涌出，約500ml，迅速剝離胎盤，感胎盤與子宮后壁緊密粘連，考慮胎盤粘連。取出大部分胎盤組織，對合不完整。感子宮體、子宮頸無收縮，軟如袋狀，卡孕栓1mg舌下含服，予欣母沛250ug子宮頸注射，雙手配合按壓子宮，開放兩條靜脈，心電、血氧、Bp監(jiān)測。產后出血 (2)43立即請宜小如副主任醫(yī)師宜小如副主任醫(yī)師到場，開始搶救，迅速輸注晶體2000毫升，膠體1000毫升。立即啟動院級搶救小組，
23、請麻醉科行中心靜脈置管。急查血常規(guī)，血凝，血氣分析，配紅細胞懸液6u及血漿600ml，因病情危重，向產婦家屬交待病情。16：20蔣紅清副主任醫(yī)師蔣紅清副主任醫(yī)師上臺行宮腔球囊放置術壓迫止血，同時取出部分破碎胎盤組織。16：50開始輸注懸浮紅細胞4u，血漿600ml。產后出血 (2)44 17：10重度貧血貌，神清，血壓93/53mmHg，P170次/分，血氧100%，宮底上升臍上2指，子宮輪廓不清。宮腔球囊脫出，陰道再次出血洶涌，17：25輸注多巴胺，纖維蛋白原6g輸注，再次配血8u，血漿1000ml，同時行宮腔填紗壓迫減少出血。再次向家屬交待病情，隨時有子宮切除可能。17：40 血壓105/
24、56mmHg，P130次/分，血氧99%，雙肺呼吸音清，心率130bpm，宮底臍上2指，輪廓不清，陰道間斷出血，累計出血3500ml。產后出血 (2)45 麻醉科中心靜脈置管成功，三條靜脈通路快速輸血、輸液；已配血懸浮紅細胞共18u 血漿共2000ml。 18：50 血壓120/78mmHg，P125次/分，血氧100%，R34次/分，雙肺呼吸音清，心率125bpm，宮底臍上2指，輪廓不清，累計出血4000毫升。李李智主任醫(yī)師智主任醫(yī)師刷手上臺，再次查陰道無明顯裂傷，宮頸無裂傷，血液自宮頸內口涌出，出血洶涌，量約1000毫升。保守治療無效，立即開腹探查止血。術前準備。再次配血懸浮紅細胞6u，血
25、漿600ml。 19：00手術室接病人， 產后出血 (2)46產房累計出入量 入量：約9250ml.（膠體1000ml，晶體2500ml，懸浮紅細胞14u，血漿1600ml，纖維蛋白原6g）。 出量：出血5000ml，尿量1050ml。產后出血 (2)47 術中探查所見：見子宮如孕5個月，子宮漿膜面及肌層完整，無出血、無滲血。漿膜層無怒張迂曲血管。橫行切開子宮下段，見子宮后壁胎盤附著部位毛糙、內膜缺失，下界位于子宮下段，附著部位可見子宮肌層，面積約12*10cm，少量破碎胎盤組織附著其上，粘連緊密，深達肌層，活動性出血洶涌，予人工剝離胎盤組織約30g，并快速多針大8字縫合止血，仍出血多，出血量750毫升。因胎盤植入合并邊緣性前置胎盤，決定行全子宮切除術。產后出血 (2)48診斷： 1.難治性產后出血； 2.失血性休克； 3.胎盤植入? 4.子宮破裂？ 5.孕3產2 孕39+1周 LOA自娩； 6.妊娠期糖尿?。?7.IVF-ET術后； 8.母兒血型不合； 9.會陰I度裂傷。 產后出血 (2)49 該病例應該吸取的經驗教訓該病例應該吸取的經驗教訓 有哪些有哪些？產后出血 (2)50-積極尋找原因對癥處理積極尋找原因對癥處理-爭分奪秒緊急液體復蘇爭分奪秒緊急液體復蘇-組織人員組織人員產后出血 (2)51謝謝！謝謝！
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