《創(chuàng)傷 外科學課件 臨床醫(yī)學》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《創(chuàng)傷 外科學課件 臨床醫(yī)學（51頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、創(chuàng) 傷內(nèi)容內(nèi)容n創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷概論n創(chuàng)傷的診斷與治療創(chuàng)傷的診斷與治療n戰(zhàn)傷的救治原則戰(zhàn)傷的救治原則創(chuàng)傷概念n創(chuàng)傷是指機械性致傷因素作用于人體所創(chuàng)傷是指機械性致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞和或功能造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞和或功能障礙障礙n第四位死亡原因，第四位死亡原因，40歲以下成人死因第歲以下成人死因第一位一位創(chuàng)傷后死亡率n第一個死亡高峰第一個死亡高峰n發(fā)生在傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生在傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)n大約占創(chuàng)傷死亡人數(shù)的一半大約占創(chuàng)傷死亡人數(shù)的一半n死亡原因包括心臟及大血管破裂、腦干損傷、死亡原因包括心臟及大血管破裂、腦干損傷、嚴重脊髓損傷、急性呼吸窘迫等嚴重脊髓損傷、急性呼
2、吸窘迫等n沒救沒救n第二個死亡高峰第二個死亡高峰n發(fā)生在傷后數(shù)小時至一天內(nèi)發(fā)生在傷后數(shù)小時至一天內(nèi)n大約占死亡人數(shù)的大約占死亡人數(shù)的30%n一半死于出血，另一半死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損一半死于出血，另一半死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷傷n救治的黃金時間救治的黃金時間n第三個死亡高峰第三個死亡高峰n發(fā)生在發(fā)生在24小時以后小時以后n死于感染或多器官功能衰竭等死于感染或多器官功能衰竭等創(chuàng)傷分類n按致傷因素分類按致傷因素分類n燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、毒劑傷、核放射傷及多種因素所致的擊傷、毒劑傷、核放射傷及多種因素所致的復合傷復合傷n按受傷部位分類按受傷部位分
3、類n顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸背部傷、腰顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸背部傷、腰腹部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷、四肢傷和多腹部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷、四肢傷和多發(fā)傷發(fā)傷n按傷后皮膚完整性分類按傷后皮膚完整性分類n閉合傷：挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關閉合傷：挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷傷n開放傷：擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺開放傷：擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷傷n貫通傷：既有入口又有出口貫通傷：既有入口又有出口n盲管傷：只有入口沒有出口盲管傷：只有入口沒有出口n切線傷：致傷物沿體表切線方向擦過所致切線傷：致傷物沿
4、體表切線方向擦過所致n反跳傷：入口和出口在同一點反跳傷：入口和出口在同一點n按傷情輕重分類按傷情輕重分類n輕傷：局部軟組織傷輕傷：局部軟組織傷n中等傷：廣泛軟組織傷、開放性骨折、肢體中等傷：廣泛軟組織傷、開放性骨折、肢體擠壓傷、機械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及擠壓傷、機械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及一般的腹腔臟器傷一般的腹腔臟器傷n重傷：危及生命或治愈后有嚴重殘疾者重傷：危及生命或治愈后有嚴重殘疾者創(chuàng)傷評分n相對量化的分類方法相對量化的分類方法n分值大小反映傷員傷情的輕重分值大小反映傷員傷情的輕重n常用的主要有常用的主要有n院前指數(shù)（院前指數(shù)（PHI）n創(chuàng)傷指數(shù)（創(chuàng)傷指數(shù)（TI）n簡明損傷定級（簡
5、明損傷定級（AIS）n損傷嚴重度評分（損傷嚴重度評分（ISS）創(chuàng)傷病理n局部反應局部反應n局部炎癥反應：為非特異性防御反應，有利局部炎癥反應：為非特異性防御反應，有利于清除壞死組織、殺滅細菌及組織修復于清除壞死組織、殺滅細菌及組織修復n由于局部組織結(jié)構(gòu)破壞，或細胞變性壞死、由于局部組織結(jié)構(gòu)破壞，或細胞變性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵及異物存留微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵及異物存留等所致等所致n反應的輕重與致傷因素的種類、作用時間、反應的輕重與致傷因素的種類、作用時間、組織損害程度和性質(zhì)，及污染輕重、是否有組織損害程度和性質(zhì)，及污染輕重、是否有異物存留等有關異物存留等有關n全身反應全身反應
6、n神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化n產(chǎn)生大量的兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿產(chǎn)生大量的兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長激素和胰高血糖素激素、生長激素和胰高血糖素n腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)也被激活醛固酮系統(tǒng)也被激活n代謝變化代謝變化n分解代謝狀態(tài)分解代謝狀態(tài)n水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂組織修復基本過程n局部炎癥反應階段局部炎癥反應階段n血管和細胞反應、免疫應答、血液凝固和纖血管和細胞反應、免疫應答、血液凝固和纖維蛋白溶解維蛋白溶解n細胞增殖分化和肉芽組織生成階段細胞增殖分化和肉芽組織生成階段n成纖維細胞、內(nèi)皮細胞等增殖、分化、遷移成纖維細胞、內(nèi)皮細胞等增殖、分
7、化、遷移n組織塑形階段組織塑形階段n新生組織進一步改構(gòu)和重建，以達到結(jié)構(gòu)和新生組織進一步改構(gòu)和重建，以達到結(jié)構(gòu)和功能的要求功能的要求傷口愈合的類型n一期愈合一期愈合n少量纖維組織，疤痕小，外型美觀少量纖維組織，疤痕小，外型美觀n再生修復過程迅速，結(jié)構(gòu)功能修復良好再生修復過程迅速，結(jié)構(gòu)功能修復良好n二期愈合二期愈合n愈合時間長，過程復雜愈合時間長，過程復雜n以纖維組織修復為主，疤痕較大，外形難看以纖維組織修復為主，疤痕較大，外形難看n影響結(jié)構(gòu)功能恢復影響結(jié)構(gòu)功能恢復影響組織愈合的因素n局部因素局部因素n傷口污染程度及有無感染傷口污染程度及有無感染n損傷范圍、程度損傷范圍、程度n有無異物存留有無異
8、物存留n局部血運情況局部血運情況n全身因素全身因素n營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良n大量應用細胞增生抑制劑，如皮質(zhì)激素大量應用細胞增生抑制劑，如皮質(zhì)激素n免疫功能低下免疫功能低下n全身嚴重并發(fā)癥，如多器官功能不全全身嚴重并發(fā)癥，如多器官功能不全創(chuàng)傷并發(fā)癥n感染感染n休克休克n脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征n應激性潰瘍應激性潰瘍n凝血功能障礙凝血功能障礙n器官功能障礙器官功能障礙創(chuàng)傷的診斷與治療創(chuàng)傷的診斷n受傷史受傷史n受傷情況受傷情況n致傷原因、受傷時間地點、受傷時的體位致傷原因、受傷時間地點、受傷時的體位n暴力的大小、著力部位、作用方式及作用持續(xù)時暴力的大小、著力部位、作用方式及作用持續(xù)時間間n傷后表現(xiàn)及演
9、變過程傷后表現(xiàn)及演變過程n傷前情況傷前情況n是否飲酒、了解相關病史及藥物過敏史是否飲酒、了解相關病史及藥物過敏史n體格檢查體格檢查n生命體征生命體征n意識狀態(tài)意識狀態(tài)n局部體征檢查局部體征檢查n開放性傷口的檢查開放性傷口的檢查n輔助檢查輔助檢查n實驗室檢查實驗室檢查n血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功、血或尿淀粉酶血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功、血或尿淀粉酶n穿刺和導管檢查穿刺和導管檢查n診斷性穿刺：腹穿、胸穿、心包穿刺診斷性穿刺：腹穿、胸穿、心包穿刺n放置導尿管、深靜脈置管放置導尿管、深靜脈置管n影像學檢查影像學檢查nX線線nCTn選擇性血管造影選擇性血管造影創(chuàng)傷檢查注意事項n發(fā)現(xiàn)危重情況必須立即搶
10、救，不能單純?yōu)榱藱z發(fā)現(xiàn)危重情況必須立即搶救，不能單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時機查而耽誤搶救時機n檢查步驟盡量簡捷，避免加重損傷，檢查的同檢查步驟盡量簡捷，避免加重損傷，檢查的同時詢問病史時詢問病史n重視癥狀明顯的部位，同時仔細尋找隱蔽的損重視癥狀明顯的部位，同時仔細尋找隱蔽的損傷傷n接受批量傷員時，接受批量傷員時，不可忽視異常安靜不可忽視異常安靜的病人的病人n一時難以診斷清楚的損傷，應邊處理邊診斷一時難以診斷清楚的損傷，應邊處理邊診斷創(chuàng)傷的處理n急救急救n創(chuàng)傷的首診處理創(chuàng)傷的首診處理n批量傷員的救治批量傷員的救治n閉合性創(chuàng)傷的治療閉合性創(chuàng)傷的治療n開放性創(chuàng)傷的處理開放性創(chuàng)傷的處理n康復治療康復治療
11、急救n基本原則：先救命，后治傷基本原則：先救命，后治傷n必須優(yōu)先處理的急癥必須優(yōu)先處理的急癥n心跳、呼吸驟停，窒息、大出血、張力性氣心跳、呼吸驟停，窒息、大出血、張力性氣胸和休克等胸和休克等n常用的急救技術(shù)常用的急救技術(shù)n復蘇、通氣、止血、包扎、固定和搬運復蘇、通氣、止血、包扎、固定和搬運創(chuàng)傷的首診處理n1初評初評(ABCDEs)n2復蘇復蘇n3初評和初次復蘇的補充初評和初次復蘇的補充n4二次評估二次評估n5二次評估的補充二次評估的補充n6繼續(xù)復蘇后監(jiān)護和重新評估繼續(xù)復蘇后監(jiān)護和重新評估n7明確治療明確治療1初評n用來辨別和判定所有最為緊迫的危及生用來辨別和判定所有最為緊迫的危及生命的傷情，這
12、是急救復蘇中最重要的一命的傷情，這是急救復蘇中最重要的一環(huán)環(huán)n由五大基礎步驟（由五大基礎步驟（ABCDE）組成）組成n在對患者初期監(jiān)測的過程中，對于威脅在對患者初期監(jiān)測的過程中，對于威脅生命的病情的辨別和對患者的治療管理生命的病情的辨別和對患者的治療管理是同時進行的。是同時進行的。初評（ABCDE）nA： Airway nB： Breathing nC： Circulation nD： DisabilitynE： ExposureAirwayn在保護好頸椎的前提下暢通氣道在保護好頸椎的前提下暢通氣道n詢問患者的名字，鼓勵他說話詢問患者的名字，鼓勵他說話n觀察患者是否有呼吸喘促，檢查是否存在觀察
13、患者是否有呼吸喘促，檢查是否存在（氣道內(nèi)）異物或是頜面部、氣管喉部骨折（氣道內(nèi)）異物或是頜面部、氣管喉部骨折等可能導致氣道梗阻的因素等可能導致氣道梗阻的因素n開放氣道（注意頸椎的保護）開放氣道（注意頸椎的保護）n向上牽引下頜的方法向上牽引下頜的方法n氣管插管氣管插管n環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜穿刺n氣管切開氣管切開Breathingn呼吸與通氣呼吸與通氣n氣道開放不一定可以保證足夠的通氣氣道開放不一定可以保證足夠的通氣n通氣需要肺、胸壁和膈充分的功能通氣需要肺、胸壁和膈充分的功能n視、觸、叩、聽檢查有無影響通氣功能的損視、觸、叩、聽檢查有無影響通氣功能的損傷（張力性氣胸、連枷胸等）傷（張力性氣胸、連枷胸
14、等）Circulationn循環(huán)系統(tǒng)出血的控制循環(huán)系統(tǒng)出血的控制n血容量和心輸出量血容量和心輸出量n意識水平意識水平n皮膚顏色皮膚顏色n脈搏脈搏n血壓血壓n出血出血n指壓法指壓法n加壓包扎法加壓包扎法n填塞法填塞法n止血帶法止血帶法n潛在失血的潛在失血的7個主要部位個主要部位 n雙側(cè)胸腔雙側(cè)胸腔 n腹腔腹腔n骨盆（腹膜后間隙）骨盆（腹膜后間隙）n雙側(cè)大腿雙側(cè)大腿 n受傷現(xiàn)場的失血受傷現(xiàn)場的失血 n對于兒童而言，第對于兒童而言，第8個部位是頭皮血腫個部位是頭皮血腫 Disabilityn功能障礙（神經(jīng)系統(tǒng)的評估）功能障礙（神經(jīng)系統(tǒng)的評估） n在首診創(chuàng)傷結(jié)束時要對神經(jīng)系統(tǒng)進行一次快在首診創(chuàng)傷結(jié)束時
15、要對神經(jīng)系統(tǒng)進行一次快速評估速評估 n意識水平意識水平 n瞳孔瞳孔n肢體運動體征肢體運動體征n脊髓損傷的程度脊髓損傷的程度 Exposuren暴露暴露/環(huán)境控制環(huán)境控制 n患者應該完全裸露患者應該完全裸露 n防止體溫過低防止體溫過低 2復蘇n復蘇應該與初始評估同時開始復蘇應該與初始評估同時開始 n（開放）氣道（開放）氣道 n向上牽引下頜、口咽通氣道、氣管插管、環(huán)甲膜向上牽引下頜、口咽通氣道、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺穿刺n呼吸、通氣、給氧呼吸、通氣、給氧 n輔助性供氧輔助性供氧 （呼吸面罩（呼吸面罩/氧氣袋氧氣袋 / 呼吸機）呼吸機）n循環(huán)循環(huán) n控制出血控制出血n建立靜脈通路（外周靜脈、靜脈切開或
16、者中心靜建立靜脈通路（外周靜脈、靜脈切開或者中心靜脈置管的方法脈置管的方法 ）3初評和初次復蘇的補充n在創(chuàng)傷急救室，有許多檢查方法可以快在創(chuàng)傷急救室，有許多檢查方法可以快速評估處理病人，我們稱其為輔助檢查速評估處理病人，我們稱其為輔助檢查 n心電監(jiān)護心電監(jiān)護 n導尿管和胃管導尿管和胃管 n診斷性穿刺診斷性穿刺n頸椎、胸、盆部頸椎、胸、盆部X線檢查線檢查 n創(chuàng)傷部位的超聲評估創(chuàng)傷部位的超聲評估 4二次評估n對創(chuàng)傷病人從頭到腳的徹底的檢查評估對創(chuàng)傷病人從頭到腳的徹底的檢查評估 n完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括GCS評分評分 n病史病史n過敏史過敏史n現(xiàn)行的治療措施現(xiàn)行的治療措施n
17、既往史既往史/孕育史孕育史n傷前進食情況傷前進食情況n受傷原因受傷原因/環(huán)境環(huán)境 5二次評估的補充n確診性的確診性的CT、X線檢查線檢查n實驗室檢查實驗室檢查n血常規(guī)及血凝常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、血常規(guī)及血凝常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶6繼續(xù)復蘇后監(jiān)護和重新評估n尿量尿量n成人尿量成人尿量n鎮(zhèn)靜止痛：盡量少用鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)靜止痛：盡量少用鎮(zhèn)痛劑n心理評估及干預心理評估及干預n密切觀察病情變化密切觀察病情變化n支持治療支持治療7明確治療n手術(shù)手術(shù)n住院治療住院治療n重癥監(jiān)護（重癥監(jiān)護（ICU）n急診留觀急診留觀n院外觀察院外觀察急診室手術(shù)指征n顱腦外傷出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大
18、，呼吸出現(xiàn)顱腦外傷出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，呼吸出現(xiàn)鼾聲者鼾聲者n胸、腹腔內(nèi)臟損傷大出血，經(jīng)搶救血壓不升或胸、腹腔內(nèi)臟損傷大出血，經(jīng)搶救血壓不升或升后復降者升后復降者n急性心臟外傷、心包填塞急性心臟外傷、心包填塞n骨盆骨折伴有多發(fā)傷，不能搬動，腹膜后血腫骨盆骨折伴有多發(fā)傷，不能搬動，腹膜后血腫增大，重度休克，需緊急手術(shù)止血者增大，重度休克，需緊急手術(shù)止血者n多發(fā)傷搶救中突然心搏驟停，胸外按壓無效，多發(fā)傷搶救中突然心搏驟停，胸外按壓無效，需要開胸擠壓者需要開胸擠壓者批量傷員的救治n現(xiàn)場現(xiàn)場n重要的是分清輕、重傷重要的是分清輕、重傷n予以必要的緊急處理后，按輕重緩急順序及予以必要的緊急處理后，按輕重
19、緩急順序及時轉(zhuǎn)運時轉(zhuǎn)運n急診室急診室n啟動應急預案啟動應急預案n迅速檢傷分類迅速檢傷分類閉合性創(chuàng)傷的治療n四肢四肢n局部冷敷局部冷敷n患肢抬高患肢抬高n包扎制動包扎制動n復位固定復位固定n頭、頸、胸、腹等部需注意深部組織器頭、頸、胸、腹等部需注意深部組織器官的損傷官的損傷開放性創(chuàng)傷的處理n總的原則將不整齊的、污染的或感染的開放傷總的原則將不整齊的、污染的或感染的開放傷口變?yōu)檎R的、清潔的閉合傷口口變?yōu)檎R的、清潔的閉合傷口n清創(chuàng)縫合：清創(chuàng)縫合：n6h內(nèi)清潔或污染較輕的傷口直接縫合內(nèi)清潔或污染較輕的傷口直接縫合n污染較重或污染較重或612h的傷口可清創(chuàng)后敞開，延期縫合的傷口可清創(chuàng)后敞開，延期縫合
20、n超過超過17h的傷口，不予徹底清創(chuàng)，僅去除血塊及異物，沖的傷口，不予徹底清創(chuàng)，僅去除血塊及異物，沖洗傷口，建立引流洗傷口，建立引流n感染傷口先行引流，傷口換藥感染傷口先行引流，傷口換藥n給予廣譜抗生素給予廣譜抗生素n24小時內(nèi)注射破傷風抗毒素小時內(nèi)注射破傷風抗毒素清創(chuàng)術(shù)基本步驟n清洗傷口周圍皮膚清洗傷口周圍皮膚n沖洗傷口，去除異物沖洗傷口，去除異物n常規(guī)消毒鋪巾常規(guī)消毒鋪巾n修剪創(chuàng)緣皮膚修剪創(chuàng)緣皮膚n切除壞死失活組織，清除血腫、異物，修復神經(jīng)、肌切除壞死失活組織，清除血腫、異物，修復神經(jīng)、肌腱等腱等n徹底止血徹底止血n再次反復沖洗創(chuàng)腔再次反復沖洗創(chuàng)腔n逐層縫合逐層縫合n再次消毒皮膚、包扎，必
21、要時固定制動再次消毒皮膚、包扎，必要時固定制動常見幾種不同傷口的處理n淺部小刺傷淺部小刺傷n多由莊稼刺條、木刺、魚刺、縫針、釘子等多由莊稼刺條、木刺、魚刺、縫針、釘子等造成造成n易造成異物存留，引起感染易造成異物存留，引起感染n盡可能取出異物，必要時切開取異物盡可能取出異物，必要時切開取異物n雙氧水沖洗傷道、消毒包扎，不必縫合雙氧水沖洗傷道、消毒包扎，不必縫合n淺部切割傷淺部切割傷n多刀刃、玻璃片、鐵皮等造成多刀刃、玻璃片、鐵皮等造成n創(chuàng)緣一般較整齊創(chuàng)緣一般較整齊n盡量做到一期縫合盡量做到一期縫合n注意有無神經(jīng)、肌腱及血管的損傷注意有無神經(jīng)、肌腱及血管的損傷n感染傷口感染傷口n盡量清除膿液及壞
22、死組織盡量清除膿液及壞死組織n敞開傷口敞開傷口n放置引流放置引流n膿液的細菌培養(yǎng)及藥敏膿液的細菌培養(yǎng)及藥敏n先經(jīng)驗應用抗生素，待培養(yǎng)結(jié)果再調(diào)整先經(jīng)驗應用抗生素，待培養(yǎng)結(jié)果再調(diào)整n狗咬傷狗咬傷n濃肥皂水沖洗傷口濃肥皂水沖洗傷口n擠壓法自上而下將殘留傷口內(nèi)唾液擠出擠壓法自上而下將殘留傷口內(nèi)唾液擠出n碘伏消毒傷口碘伏消毒傷口n傷口敞開，不要縫合，或作延期縫合傷口敞開，不要縫合，或作延期縫合n24小時內(nèi)注射狂犬疫苗及破傷風抗毒素小時內(nèi)注射狂犬疫苗及破傷風抗毒素康復治療n物理治療物理治療n功能練習功能練習戰(zhàn)傷救治原則戰(zhàn)傷的救治原則n強調(diào)火線急救，挽救生命強調(diào)火線急救，挽救生命n做好傷檢分類，搬運及后送做好傷檢分類，搬運及后送n傷口的處理原則是盡早清創(chuàng)，除頭、面、傷口的處理原則是盡早清創(chuàng)，除頭、面、手和外陰部外，一般禁止初期縫合手和外陰部外，一般禁止初期縫合
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