多重耐藥菌感染預(yù)防與控制感染管理科講座培訓(xùn)課件PPT

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1、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制什么是多重耐藥菌？什么是多重耐藥菌？o 多重耐藥菌（多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌?？咕幬锿瑫r呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。o 常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣）、產(chǎn)超廣譜譜-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)）（如產(chǎn)型新

2、德里金屬型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。我國細(xì)菌耐藥形勢異常嚴(yán)峻我國細(xì)菌耐藥形勢異常嚴(yán)峻o 多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加o 多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為加，耐藥菌感染病死率為11.7%，

3、而一般感染病，而一般感染病死率為死率為5.4%；o 醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高倍以上，住院總費用則高3.75倍；倍；o 每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近近50萬。萬。碳青霉烯酶碳青霉烯酶（產(chǎn)（產(chǎn)型新德里金屬型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶）內(nèi)酰胺酶）（產(chǎn)碳青霉烯酶）（產(chǎn)碳青霉烯酶）耐藥菌增加的原因耐藥菌增加的原因o 耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變于醫(yī)生過多

4、地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選o 耐藥菌傳播增加：耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播 393552痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手污染的設(shè)備呼吸道呼吸道定植定植肺部肺部感染感染血源性血源性感染感染尿路尿路感染感染傷口的傷口的定植定植和和感染感染皮膚的皮膚的定植定植20

5、22-2-20Dr.HU Bijie12 預(yù)防傳播預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療有效的診斷和治療預(yù)防感染預(yù)防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11 11 隔離患者隔離患者9 9 嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1 1 接種疫苗接種疫苗2 2 拔除導(dǎo)管拔除導(dǎo)管6 6 專家會診專家會診7 7 治療感染，而非污染治療感染，而非污染3 3 針對性病原治療針對性病原治療8 8 治療感染，而非寄殖治療感染，而非寄殖

6、4 4 控制抗菌藥物應(yīng)用控制抗菌藥物應(yīng)用5 5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10 10 及時停用抗菌藥物及時停用抗菌藥物對感染控制措施的描述，太簡單！對感染控制措施的描述，太簡單！預(yù)防和控制多重耐預(yù)防和控制多重耐藥菌，我們該如何藥菌，我們該如何做？做？衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知制技術(shù)指南（試行）的通知（2011.1.17）一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強重點環(huán)節(jié)管理（二）加強重點環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度

7、（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強化預(yù)防與控制措施二、強化預(yù)防與控制措施（一）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（一）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實施隔離措施（二）嚴(yán)格實施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強清潔和消毒工作（四）加強清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力最新最新MDRO Bundleo Hand Hygiene 手衛(wèi)生手衛(wèi)生o Contact precautio

8、ns 接觸隔離接觸隔離o Minimize shared equipment 減少設(shè)備共用減少設(shè)備共用o Environmental cleaning 環(huán)境清潔環(huán)境清潔o HAI Preventive Bundles 醫(yī)院感染的組合預(yù)防醫(yī)院感染的組合預(yù)防nCatheter-associated BSI 導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染nVentilator-associated pneumonia 呼吸機相關(guān)肺炎呼吸機相關(guān)肺炎nCatheter-associated UTI 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染o Active surveillance cultures 主動監(jiān)測培養(yǎng)主動監(jiān)測培

9、養(yǎng)o Antimicrobial stewardship 抗菌藥物管理抗菌藥物管理超級細(xì)菌出現(xiàn)超級細(xì)菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，泛濫，我們需要改變什么呢？我們需要改變什么呢？o 接觸傳播的隔離接觸傳播的隔離n 手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液n 醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表n 隔離衣、口罩與手套隔離衣、口罩與手套n 隔離隔離n 多重耐藥菌主動篩查與去污染多重耐藥菌主動篩查與去污染n 。o 更明智地合理使用抗菌更明智地合理使用抗菌2022-2-2018 手衛(wèi)生手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生手衛(wèi)生規(guī)范規(guī)范（WS/T313200

10、9）：）：o 洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最經(jīng)濟、最有效地方法。經(jīng)濟、最有效地方法。o 醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。感染控制，不僅感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生僅是手衛(wèi)生! !2022-2-2021 接觸隔離接觸隔離接觸隔離的要求接觸隔離的要求o隔離：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植隔離：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感

11、染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、開放性傷口或者免疫功能抑能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時，應(yīng)保護性隔離未感制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時，應(yīng)保護性隔離未感染者。染者。o個人防護用品：手套、隔離衣、口罩個人防護用品：手套、隔離衣、口罩o手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液o物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能

12、用于其他病人才能用于其他病人o醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表n何時開始隔離？何時解除隔離？何時開始隔離？何時解除隔離？o 發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定定植植患者后，患者后，要盡快反饋相要盡快反饋相關(guān)臨床科室關(guān)臨床科室，指導(dǎo)采取有，指導(dǎo)采取有效治療和感染控制措施。效治療和感染控制措施。o 患者隔離期間需要定期監(jiān)患者隔離期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，測多重耐藥菌感染情況，直至直至連續(xù)連續(xù)2次（每次間隔次（每次間隔應(yīng)大于應(yīng)大于24h）多重耐藥菌）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離方可解除隔離。o 隔離標(biāo)志：黃色為空氣傳隔離標(biāo)志

13、：黃色為空氣傳播的隔離；粉色為飛沫傳播的隔離；粉色為飛沫傳播的隔離；播的隔離；藍(lán)色藍(lán)色為接觸傳為接觸傳播的隔離。播的隔離。多重耐藥菌進行專門標(biāo)記（德國某醫(yī)院）多重耐藥菌進行專門標(biāo)記（德國某醫(yī)院）2022-2-2025 減少設(shè)備共用減少設(shè)備共用ICU減少共用物品減少共用物品o 聽診器聽診器o 血壓計血壓計o 體溫表體溫表o 微量輸液泵微量輸液泵o 2022-2-2027 環(huán)境清潔環(huán)境清潔2022-2-2028 環(huán)境微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類別類別 范圍范圍 空氣空氣 物體表面物體表面 醫(yī)務(wù)人員手醫(yī)務(wù)人員手 層流室層流室 5 5 普通手術(shù)室等普通手術(shù)室等 200 5 5 普

14、通病房等普通病房等 500 10 10 傳染科及病房傳染科及病房 15 15環(huán)境微生物監(jiān)測要求必須改變！環(huán)境微生物監(jiān)測要求必須改變！ 手頻繁接觸的物體表面，手頻繁接觸的物體表面， 是高度危險的！是高度危險的！ICU中，容易被污染的物表中，容易被污染的物表o 溫度計溫度計o 輸液泵和支架輸液泵和支架o 氧氣流量表氧氣流量表o 呼吸機控制面板呼吸機控制面板/ /旋鈕旋鈕o 生命監(jiān)測儀面板生命監(jiān)測儀面板/ /旋鈕旋鈕o 血壓計袖帶血壓計袖帶o 聽診器聽診器o 電腦鍵盤、鼠標(biāo)電腦鍵盤、鼠標(biāo)o 電話電話o 呼叫按鈕呼叫按鈕o 床頭桌床頭桌o 床上托盤床上托盤o 電視遙控器電視遙控器o 床上用臺燈床上用臺

15、燈o 床邊便桶床邊便桶o 床架和控制器床架和控制器ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴(yán)重環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴(yán)重2022-2-2032 主動監(jiān)測培養(yǎng)主動監(jiān)測培養(yǎng)進行主動篩查的人群進行主動篩查的人群o 全部新入住全部新入住ICU的病人？的病人？o 使用機械通氣的病人？使用機械通氣的病人？o 具有高危因素的具有高危因素的ICU病人？病人？o 轉(zhuǎn)院來的病人？轉(zhuǎn)院來的病人？o 全體住院病人？全體住院病人？2022-2-2034ICU病人病人MDRO主動監(jiān)測培養(yǎng)主動監(jiān)測培養(yǎng)o鼻拭子鼻拭子n MRSAo肛拭子肛拭子n ESBLsn 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌n 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌2022-2-20

16、35醫(yī)院感染的組合預(yù)防醫(yī)院感染的組合預(yù)防ICU需要重點防范的醫(yī)院感染需要重點防范的醫(yī)院感染o 呼吸機相關(guān)肺炎呼吸機相關(guān)肺炎VAPo 插管相關(guān)的血流感染插管相關(guān)的血流感染CR-BSIo 插管相關(guān)的尿路感染插管相關(guān)的尿路感染CR-UTIo 多重耐藥菌感染多重耐藥菌感染MDROo 醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)outbreak衛(wèi)生部醫(yī)院感染相關(guān)文件衛(wèi)生部醫(yī)院感染相關(guān)文件p 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號號p 外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2

17、010187號號p 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）行） 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號號2022-2-2038 洗必泰洗浴洗必泰洗浴洗必泰全身擦浴洗必泰全身擦浴o 顯著降低病原菌皮膚的定植（顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）、鮑曼等）o 減少交叉感染減少交叉感染o 降低降低CRBSI的發(fā)生率的發(fā)生率o 減少抗生素的使用減少抗生素的使用2022-2-2040 抗菌藥物管理抗菌藥物管理加強抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐加強抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生o 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

18、，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案；合理地實施抗菌藥物給藥方案；p 根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。物。接受接受限制使用級抗菌藥物限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌治療的住院患者抗菌藥物使用前藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接接受受特殊使用級抗菌藥物特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使治療的住院患者抗菌藥物使用前用前微生物標(biāo)本送檢率不低于微生物標(biāo)本送檢率不低于80。p 嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定。的相關(guān)規(guī)

19、定。加強抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐加強抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生o 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)術(shù)前前30分鐘至分鐘至2小時小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。I類類切口手術(shù)患者切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、靜動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫節(jié)鏡檢查手術(shù)、靜動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入

20、診斷手術(shù)患者原物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；則上不預(yù)防使用抗菌藥物； I類切口手術(shù)類切口手術(shù)患者患者預(yù)防使用抗菌藥物時間預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過不超過24小時小時。青霉素類青霉素類頭孢菌素類頭孢菌素類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類氟喹喏酮類氟喹喏酮類國際方面國際方面2005年年4月的新英格蘭醫(yī)學(xué)月的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（雜志（The New England Journal of Medicine ）提）提出了出了優(yōu)化抗菌治療優(yōu)化抗菌治療概念概念抗菌治療策略抗菌治療策略(Antibiotic Therapy Strategies) 降階梯治療策略（降階梯治療策略（De-Es

21、calation Therapy 短程治療策略短程治療策略(short-course therapy) 聯(lián)合治療（聯(lián)合治療（combination therapy） 優(yōu)化藥動學(xué)優(yōu)化藥動學(xué)/藥效學(xué)原則（藥效學(xué)原則（Optimizing PK/PD principles） 消除定植策略（消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies） 抗菌藥物管理策略抗菌藥物管理策略(Antibiotic Management Strategies) 指南（指南（Guidelines） 限制處方（限制處方（formulary restriction） 抗生素輪換抗生素

22、輪換(Antibiotic Cycling) 抗生素替換抗生素替換/干預(yù)策略干預(yù)策略(substitution/intervention）優(yōu)化抗感染治療策略 Optimizing antimicrobial therapy 一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，一旦懷疑存在嚴(yán)重感染， 立即開始應(yīng)用立即開始應(yīng)用廣譜抗生素廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療進行經(jīng)驗性治療 （抗生素要確保（抗生素要確保覆蓋所有覆蓋所有可能的致病菌?。┛赡艿闹虏【。? 隨后隨后( (48-7248-72小時小時 ) )根據(jù)微生物學(xué)檢查等結(jié)果根據(jù)微生物學(xué)檢查等結(jié)果 調(diào)整使用更有針對性的抗生素調(diào)整使用更有針對性的抗生素 ( (改藥、改藥、 減劑量

23、等）減劑量等）降階梯治療策略降階梯治療策略 阻斷疾病進阻斷疾病進展展Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in

24、Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.感染感染激活炎癥激活炎癥/ /凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)適當(dāng)抗生素治療適當(dāng)抗生素治療可使可使50%50%的患者避的患者避免發(fā)展為嚴(yán)重全免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染身性感染Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2

25、080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.嚴(yán)重全身性感染嚴(yán)重全身性感染死亡死亡 降低死亡率降低死亡率感染感染激活炎癥激活炎癥/ /凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 適當(dāng)?shù)目股刂委熓惯m當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆挡∷缆氏陆?0%-15%10%-15%；病死率仍達(dá)病死率仍達(dá)28%-50%28%-50% 第二階段第二階段 注重降階梯以減少耐藥性，注重降階

26、梯以減少耐藥性， 并優(yōu)化成本效益比并優(yōu)化成本效益比o 降階梯治療降階梯治療的過程包括兩個階段。第一個的過程包括兩個階段。第一個階段需要使用最廣譜的抗生素，目的在于降階段需要使用最廣譜的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院日。第二個階段注重對抗生素治療的降階梯，日。第二個階段注重對抗生素治療的降階梯，以減少耐藥菌發(fā)生的可能，并改進治療的成以減少耐藥菌發(fā)生的可能，并改進治療的成本效益比。本效益比。o 降階梯治療降階梯治療是基于以下的原理，即對于危是基于以下的原理，即對于危重病患者最好的治療方案是應(yīng)用廣譜抗生素重病患者最好的治療方案是應(yīng)用廣譜

27、抗生素全面覆蓋所有發(fā)現(xiàn)的致病菌。因此，一旦懷全面覆蓋所有發(fā)現(xiàn)的致病菌。因此，一旦懷疑存在感染，就應(yīng)當(dāng)疑存在感染，就應(yīng)當(dāng)盡快使用對革蘭陰性菌盡快使用對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌有效的廣譜抗生素和革蘭陽性菌有效的廣譜抗生素。這樣做的。這樣做的目的在于避免不充分抗生素治療所導(dǎo)致的高目的在于避免不充分抗生素治療所導(dǎo)致的高病死率。當(dāng)然，對于每個醫(yī)院而言，擁有當(dāng)病死率。當(dāng)然，對于每個醫(yī)院而言，擁有當(dāng)?shù)刈钚碌奈⑸飳W(xué)資料以評價可能的致病菌地最新的微生物學(xué)資料以評價可能的致病菌及其敏感性非常重要。及其敏感性非常重要。o 短時間內(nèi)（即短時間內(nèi)（即24至至72小時）一旦獲得最初小時）一旦獲得最初的培養(yǎng)結(jié)果及細(xì)菌敏感性

28、，就可能對治療方的培養(yǎng)結(jié)果及細(xì)菌敏感性，就可能對治療方案進行降階梯（選用窄譜抗生素），必要時案進行降階梯（選用窄譜抗生素），必要時甚至可以停用抗生素。同時，也可以避免不甚至可以停用抗生素。同時，也可以避免不充分的抗生素治療所帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，抗生充分的抗生素治療所帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，抗生素療程不必要的延長，引起抗生素耐藥性的素療程不必要的延長，引起抗生素耐藥性的選擇性壓力，以及罹患率及病死率的增加。選擇性壓力，以及罹患率及病死率的增加。JAMA2001;286:49-56Antibiotic Optimasation P494,2005抗生素選擇抗生素選擇 MRSA感染抗生素選擇感染抗生素選擇MRS

29、A對對萬古霉素及替考拉寧萬古霉素及替考拉寧均敏感均敏感達(dá)托霉素達(dá)托霉素 菌血癥皮膚軟組織感染菌血癥皮膚軟組織感染 骨骼肌壞死，不骨骼肌壞死，不能用于呼吸道感染。腎功能嚴(yán)重?fù)p傷時要調(diào)整劑量能用于呼吸道感染。腎功能嚴(yán)重?fù)p傷時要調(diào)整劑量夫西地酸夫西地酸 骨感染的輔助治療骨感染的輔助治療 定植菌的去除；定植菌的去除； 利奈唑胺利奈唑胺 肺炎；嚴(yán)重軟組織感染；菌血癥；肺炎；嚴(yán)重軟組織感染；菌血癥；莫匹羅星莫匹羅星 根除性治療根除性治療 奎奴普丁奎奴普丁 備選藥物；備選藥物； 治療萬古霉素耐藥性腸球菌的有效藥物治療萬古霉素耐藥性腸球菌的有效藥物 可選用利奈唑胺。 達(dá)福普汀/奎奴普丁臨床研究表明其對VanA

30、、VanB型萬古霉素耐藥性腸球菌感染有很好的療效。 治療銅綠假單胞菌的有效藥物治療銅綠假單胞菌的有效藥物對銅綠假單胞菌抗菌活性較強的抗菌藥有對銅綠假單胞菌抗菌活性較強的抗菌藥有頭頭孢哌酮孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、三唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南頭孢他啶、亞胺培南/西司他丁、阿米卡西司他丁、阿米卡星等。星等。治療耐青霉素的肺炎鏈球菌治療耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRP)的有效藥物的有效藥物 治療上可選用治療上可選用第三代頭孢菌素類、大劑量第三代頭孢菌素類、大劑量阿莫西林阿莫西林+酶抑制劑。酶抑制劑。 迄今尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株，故迄今尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株，故治療上

31、可選用治療上可選用萬古霉素萬古霉素。 另外新喹諾酮類藥物（如加替沙星、莫西另外新喹諾酮類藥物（如加替沙星、莫西沙星等）由于其對包括沙星等）由于其對包括PRPPRP在內(nèi)的革蘭陽在內(nèi)的革蘭陽性菌的抗菌活性而被選作性菌的抗菌活性而被選作PRPPRP感染的侯選感染的侯選藥物。藥物。碳青霉烯類藥物在中重度感染治療中的優(yōu)勢碳青霉烯類藥物在中重度感染治療中的優(yōu)勢1、超廣譜超廣譜 內(nèi)酰胺類抗生素，對內(nèi)酰胺類抗生素，對G+菌、菌、G- 菌、菌、厭氧菌均有強大的抗菌活性，具有快速殺菌厭氧菌均有強大的抗菌活性，具有快速殺菌作用；作用；2、對細(xì)菌產(chǎn)生的、對細(xì)菌產(chǎn)生的 內(nèi)酰胺酶（包括內(nèi)酰胺酶（包括ESBLs、AmpC酶

32、）均非常穩(wěn)定；酶）均非常穩(wěn)定； 研究表明研究表明,在治療高度懷疑為在治療高度懷疑為ESBL+G-細(xì)菌細(xì)菌感染時感染時,用碳青霉烯類作為初始治療最有保證用碳青霉烯類作為初始治療最有保證. 對銅綠假單胞菌建議治療方案聯(lián)合用藥對銅綠假單胞菌建議治療方案聯(lián)合用藥對待變異較快的銅綠假單胞菌的治療應(yīng)參照抗結(jié)核治療方案，對待變異較快的銅綠假單胞菌的治療應(yīng)參照抗結(jié)核治療方案，即聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥可以降低耐藥率。即聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥可以降低耐藥率。碳青霉烯類抗生素:亞胺培南、美羅培南，比阿培南治療產(chǎn)超廣譜治療產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的有效藥物希菌和肺炎克雷伯菌的有效

33、藥物酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦對酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦對ESBLsESBLs均有抑制作用。均有抑制作用。治療上可用治療上可用碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素( (如亞胺培南如亞胺培南/ /西西司他丁司他丁) )； -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素+ +酶抑制劑酶抑制劑( (如頭孢哌酮如頭孢哌酮/ /舒舒巴坦巴坦) )； 頭霉素類抗生素頭霉素類抗生素( (如頭孢西丁如頭孢西丁) )。醫(yī)院感染醫(yī)院感染質(zhì)控管理質(zhì)控管理的工作重點的工作重點o 抗菌藥物管理抗菌藥物管理n進一步規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物使用進一步規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物使用n提高微生物標(biāo)本培養(yǎng)的送檢率提高微生物標(biāo)本培養(yǎng)的送檢率o 多

34、重耐藥菌控制多重耐藥菌控制n推廣推廣ICU多重耐藥菌的主動培養(yǎng)多重耐藥菌的主動培養(yǎng)n加強加強ICU環(huán)境消毒環(huán)境消毒o CRBSI和和CRUTI和和VAP的預(yù)防的預(yù)防n執(zhí)行衛(wèi)生部技術(shù)指南執(zhí)行衛(wèi)生部技術(shù)指南抵御耐藥性抵御耐藥性今天不采取行動，今天不采取行動，明天就無藥可用明天就無藥可用！67美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費停止支付部分醫(yī)院感染診療費2008年年10月月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用，將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用，1.手術(shù)留下異物手術(shù)留下異物2.空氣栓塞空氣栓塞3.配血不合配血不合4.插管相關(guān)尿路感染插管相關(guān)尿路感染5.褥瘡褥瘡6.血管插管相關(guān)感染血管插管相關(guān)感染7.手術(shù)部位感染冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎手術(shù)部位感染冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎8.醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響其他外源性的影響o 計劃將停止支付的項目：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，軍團菌病，呼吸計劃將停止支付的項目：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，軍團菌病，呼吸機相關(guān)肺炎，金葡菌敗血癥，艱難梭菌病。機相關(guān)肺炎，金葡菌敗血癥，艱難梭菌病。