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1、第三十五章 腹部損傷 (abdominal injury)羅東林 副教授第三軍醫(yī)大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)與野戰(zhàn)外科學(xué)教研室教學(xué)目標(biāo)與要求教學(xué)目標(biāo)與要求熟悉腹部損傷的分類、病因。掌握腹部損傷的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。掌握常見腹腔實質(zhì)臟器肝臟、脾臟和胰腺損傷的臨床表現(xiàn)、診治原則。掌握常見腹腔空腔臟器胃十二指腸、小腸、結(jié)腸和直腸損傷的臨床表現(xiàn)、診治原則。重點、難點重點、難點重點：腹部損傷的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。難點：常見實質(zhì)和空腔臟器損傷的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。第一節(jié)第一節(jié) 概論概論腹部損傷的發(fā)病率：腹部損傷的發(fā)病率： 平時：平時：0.4%-1.8%戰(zhàn)時：戰(zhàn)時：50%腹部損傷的死亡率：腹部損傷
2、的死亡率： 約約10%開放性開放性 穿透傷/非穿透傷 貫通傷/盲管傷閉合性閉合性 單純腹壁傷 腹腔臟器傷醫(yī)源性損傷醫(yī)源性損傷第一節(jié) 概論分類戰(zhàn)時第一節(jié) 概論病因平時第一節(jié) 概論病因常見受損內(nèi)臟第一節(jié) 概論病因腹部損傷的嚴(yán)重程度是否涉及內(nèi)臟涉及何種內(nèi)臟第一節(jié) 概論病因暴力的強度速度著力部位作用方向解剖特點內(nèi)臟原有病理狀況第一節(jié) 概論病因 實質(zhì)性器官損傷實質(zhì)性器官損傷腹腔內(nèi)（腹膜后）腹腔內(nèi)（腹膜后）u面色蒼白，脈速而細(xì)弱，休克u持續(xù)性腹痛（血液、膽汁、胰液）u體征最明顯處損傷部位u移動性濁音u腹部包塊u血尿第一節(jié) 概論臨床表現(xiàn) 空腔臟器損傷空腔臟器損傷u腹膜刺激征u細(xì)菌性腹膜炎u氣腹征u腸麻痹，腹
3、脹u感染性休克u肝濁音界縮小、消失u嘔血、血便第一節(jié) 概論臨床表現(xiàn) 一邊問病史，一邊查體，一邊急救！一邊問病史，一邊查體，一邊急救！維持呼吸道通暢維持呼吸道通暢暫時止血暫時止血輸血補液輸血補液抗休克抗休克第一節(jié) 概論診斷 （開放性損傷）（開放性損傷）是否有多發(fā)損傷？是否有多發(fā)損傷？ 還應(yīng)注意：還應(yīng)注意：u傷口可能不在腹部傷口可能不在腹部u傷口大小傷口大小傷情嚴(yán)重程度傷情嚴(yán)重程度u傷口與傷道不一定呈直線關(guān)系傷口與傷道不一定呈直線關(guān)系u腹壁切線傷可能損傷內(nèi)臟腹壁切線傷可能損傷內(nèi)臟第一節(jié) 概論診斷 （閉合性損傷）（閉合性損傷）最關(guān)鍵問題：最關(guān)鍵問題：有無內(nèi)臟損傷？有無內(nèi)臟損傷？何種臟器損傷？何種臟器
4、損傷？是否有多發(fā)損傷？是否有多發(fā)損傷？第一節(jié) 概論診斷有無內(nèi)臟損傷？有無內(nèi)臟損傷？u詳細(xì)詢問受傷情況詳細(xì)詢問受傷情況（時間、地點、條件、傷情、處理等）（時間、地點、條件、傷情、處理等）u注意觀察生命體征變化注意觀察生命體征變化u全面而有重點地查體全面而有重點地查體（仔細(xì)腹部查體）（仔細(xì)腹部查體）u必要的實驗室檢查必要的實驗室檢查（血常規(guī)、血尿淀粉酶等）（血常規(guī)、血尿淀粉酶等）第一節(jié) 概論診斷有內(nèi)臟損傷！有內(nèi)臟損傷！u持續(xù)性腹痛，進行性加重持續(xù)性腹痛，進行性加重u早期有失血性休克表現(xiàn)早期有失血性休克表現(xiàn)u有氣腹表現(xiàn)有氣腹表現(xiàn)u有腹膜刺激征有腹膜刺激征u有移動性濁音有移動性濁音u便血、嘔血、尿血便
5、血、嘔血、尿血u直腸指檢陽性發(fā)現(xiàn)直腸指檢陽性發(fā)現(xiàn)第一節(jié) 概論診斷何種臟器損傷？何種臟器損傷？u惡心、嘔吐、便血和腹腔積氣惡心、嘔吐、便血和腹腔積氣胃腸道胃腸道u排尿困難、血尿、外陰會陰牽涉痛排尿困難、血尿、外陰會陰牽涉痛泌尿系泌尿系u同側(cè)肩部牽涉痛同側(cè)肩部牽涉痛肝、脾肝、脾u左右季肋骨折左右季肋骨折肝、脾肝、脾u骨盆骨折骨盆骨折直腸、膀胱、尿道直腸、膀胱、尿道第一節(jié) 概論診斷是否有多發(fā)損傷？是否有多發(fā)損傷？u腹內(nèi)某一臟器多處破裂腹內(nèi)某一臟器多處破裂u腹內(nèi)一個以上臟器損傷腹內(nèi)一個以上臟器損傷u除腹部損傷外還有腹部以外的合并損傷除腹部損傷外還有腹部以外的合并損傷u腹部以外的損傷累及腹內(nèi)臟器腹部以外
6、的損傷累及腹內(nèi)臟器第一節(jié) 概論診斷 診斷遇到困難怎么辦？診斷遇到困難怎么辦？輔助檢查輔助檢查實驗室檢查實驗室檢查u實質(zhì)性臟器破裂出血：紅細(xì)胞實質(zhì)性臟器破裂出血：紅細(xì)胞、Hb u空腔臟器破裂：白細(xì)胞空腔臟器破裂：白細(xì)胞u胰腺損傷：血、尿淀粉酶胰腺損傷：血、尿淀粉酶u泌尿系損傷：血尿泌尿系損傷：血尿第一節(jié) 概論診斷診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺第一節(jié) 概論診斷腹腔灌洗術(shù)腹腔灌洗術(shù)第一節(jié) 概論診斷X線線第一節(jié) 概論診斷B超超u實質(zhì)性臟器損傷確診率實質(zhì)性臟器損傷確診率90%u可發(fā)現(xiàn)血腫、包膜破裂、實質(zhì)破裂可發(fā)現(xiàn)血腫、包膜破裂、實質(zhì)破裂u可發(fā)現(xiàn)腹腔積液：可發(fā)現(xiàn)腹腔積液：1cm液平段液平段=500ml積液積
7、液u可發(fā)現(xiàn)腹腔積氣可發(fā)現(xiàn)腹腔積氣第一節(jié) 概論診斷CTu分辨率高，尤其有助于對實質(zhì)性臟器損傷的診斷分辨率高，尤其有助于對實質(zhì)性臟器損傷的診斷u造影劑增強對比造影劑增強對比u對于胰腺損傷和腹膜后間隙情況優(yōu)于對于胰腺損傷和腹膜后間隙情況優(yōu)于B超超u對空腔臟器及橫膈損傷的診斷率低對空腔臟器及橫膈損傷的診斷率低第一節(jié) 概論診斷l(xiāng)選擇性血管造影選擇性血管造影l(fā)MRIMRI檢查檢查小腸破裂出血小腸破裂出血肝損傷出血肝損傷出血腎損傷出血腎損傷出血腹腔鏡探查腹腔鏡探查第一節(jié) 概論診斷非手術(shù)治療非手術(shù)治療u輸血補液，防治休克u應(yīng)用廣譜抗生素u禁食，胃腸減壓u營養(yǎng)支持第一節(jié) 概論處理u特別注意：不要隨便搬動！特別注
8、意：不要隨便搬動！ 不注射止痛劑！不注射止痛劑！第一節(jié) 概論處理u全面權(quán)衡輕重緩急！全面權(quán)衡輕重緩急！u首先處理最大威脅！首先處理最大威脅！第一節(jié) 概論處理u心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇壓倒一切壓倒一切u控制明顯的外出血，盡快恢復(fù)循環(huán)血容量控制明顯的外出血，盡快恢復(fù)循環(huán)血容量u優(yōu)先處理張力性氣胸、進展性顱腦外傷優(yōu)先處理張力性氣胸、進展性顱腦外傷第一節(jié) 概論處理u處理腹部損傷處理腹部損傷u實質(zhì)性臟器損傷？實質(zhì)性臟器損傷？u空腔臟器損傷？空腔臟器損傷？第一節(jié) 概論處理手術(shù)治療手術(shù)治療剖腹探查指征剖腹探查指征u腹痛和腹膜刺激征進行加重或范圍擴大者u腸鳴音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者u全身情況有惡化趨勢者u膈下
9、有游離氣體者u紅細(xì)胞計數(shù)進行性下降者u血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)位不穩(wěn)定甚至下降者u積極搶救休克而情況不見好轉(zhuǎn)者u腹穿陽性者u胃腸出血不易控制者第一節(jié) 概論處理手術(shù)治療手術(shù)治療u術(shù)前準(zhǔn)備u麻醉選擇u就近選用切口進腹u全面仔細(xì)探查u處理損傷臟器第一節(jié) 概論處理一、脾破裂一、脾破裂第二節(jié)第二節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的特征常見內(nèi)臟損傷的特征和處理原則和處理原則一、脾破裂 病理分型病理分型中央型破裂被膜下破裂真性破裂（85%）一、脾破裂l脾損傷分級尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)脾損傷分級尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)l脾切除后兇險性感染！脾切除后兇險性感染！l救命第一，保脾第二救命第一，保脾第二一、脾破裂 處理原則處理原則非手術(shù)治療非手術(shù)治療脾裂傷表淺、局限
10、者密切觀察一、脾破裂 處理原則處理原則緊急手術(shù)！緊急手術(shù)！脾切除術(shù)脾裂口修補術(shù)脾部分切除術(shù)經(jīng)腹腔鏡裂口縫合術(shù)n脾切除術(shù)n脾裂口修補術(shù)二、肝破裂二、肝破裂二、肝破裂二、肝破裂 病理分型病理分型真性肝破裂真性肝破裂包膜下血腫包膜下血腫中央型裂傷中央型裂傷二、肝破裂二、肝破裂 分級分級級級級級級級臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷l(xiāng)休克、腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激征明顯休克、腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激征明顯l腹腔穿刺和診斷性腹腔灌洗腹腔穿刺和診斷性腹腔灌洗lHb下降、下降、WBC和和N升高等升高等肝破裂肝破裂qB B超：肝臟挫傷、血腫、肝臟斷裂超：肝臟挫傷、血腫、肝臟斷裂及腹腔積血及腹腔積血qCTCT：包膜下血腫、血
11、腫、實質(zhì)斷：包膜下血腫、血腫、實質(zhì)斷離或?qū)嵸|(zhì)梗死離或?qū)嵸|(zhì)梗死qDSA: DSA: 肝內(nèi)血管損傷的部位和程度，肝內(nèi)血管損傷的部位和程度，造影劑外溢，血管斷裂或閉塞造影劑外溢，血管斷裂或閉塞B超超 肝肝破裂破裂CT和和B超對超對照照二、肝破裂 手術(shù)處理基本要求手術(shù)處理基本要求徹底清創(chuàng)徹底清創(chuàng)確切止血確切止血消除膽汁溢漏消除膽汁溢漏建立通暢引流建立通暢引流二、肝破裂 手術(shù)處理手術(shù)處理暫時控制出血，盡快查明傷情暫時控制出血，盡快查明傷情阻斷入肝血流阻斷入肝血流2cm裂口單純縫合修補裂口單純縫合修補肝動脈結(jié)扎術(shù)肝動脈結(jié)扎術(shù)清創(chuàng)性肝切除術(shù)清創(chuàng)性肝切除術(shù)紗布填塞法紗布填塞法胸腹聯(lián)合切口，全肝血流阻斷，縫補靜
12、脈裂口胸腹聯(lián)合切口，全肝血流阻斷，縫補靜脈裂口大網(wǎng)膜填入裂口肝刺傷縫合肝刺傷縫合三、胰腺損傷三、胰腺損傷 三、胰腺損傷 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷上腹明顯壓痛及肌緊張彌漫性腹膜炎假性胰腺囊腫腹腔滲液和血清淀粉酶三、胰腺損傷 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷CT:胰周積液、形態(tài)異常胰周積液、形態(tài)異常B超:回聲不均，胰周積液回聲不均，胰周積液三、胰腺損傷 治療原則：治療原則：徹底清創(chuàng)、完全止血制止胰液外漏、處理合并傷四、胃十二指腸損傷四、胃十二指腸損傷 胃損傷（胃損傷（gastric injury）l穿透性胃損傷比較常見穿透性胃損傷比較常見l閉合性胃損傷少見閉合性胃損傷少見l不完全性胃破裂不完全性胃
13、破裂l完全性胃破裂完全性胃破裂n胃損傷胃損傷臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷l(xiāng)劇烈腹痛、惡心嘔吐，腹膜刺激征，肝濁音界消失，劇烈腹痛、惡心嘔吐，腹膜刺激征，肝濁音界消失，腸鳴音減弱或消失腸鳴音減弱或消失l嘔血、柏油樣大便，或胃管引流出血性物嘔血、柏油樣大便，或胃管引流出血性物l休克休克l腹部立位平片腹部立位平片 膈下有游離氣體膈下有游離氣體l腹腔穿刺和灌洗腹腔穿刺和灌洗縫合修補：裂口邊緣整齊縫合修補：裂口邊緣整齊修整后修補：修整裂口邊緣挫傷或失活修整后修補：修整裂口邊緣挫傷或失活組織組織胃部分切除：損傷廣泛胃部分切除：損傷廣泛治治 療療十二指腸損傷（十二指腸損傷（duodenal injury）占
14、整個腹部損傷的占整個腹部損傷的3.73.75 5閉合性十二指腸損傷以第二、第三段最多見閉合性十二指腸損傷以第二、第三段最多見臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷q早期癥狀體征不明顯，易漏診。早期癥狀體征不明顯，易漏診。p傷道流出膽汁樣液體，右上腹或腰部持續(xù)性疼痛進行加重，傷道流出膽汁樣液體，右上腹或腰部持續(xù)性疼痛進行加重，伴右肩或右睪丸疼痛。右上腹肌右腰部明顯的固定壓痛伴右肩或右睪丸疼痛。右上腹肌右腰部明顯的固定壓痛p腹部體征輕，全身情況不斷惡化腹部體征輕，全身情況不斷惡化p腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺和腹腔灌洗p血、尿胰淀粉酶升高血、尿胰淀粉酶升高pX X線：膈下游離氣體，腰大肌輪廓模糊線：膈下游離氣
15、體，腰大肌輪廓模糊p碘水造影：造影劑溢出腸外碘水造影：造影劑溢出腸外pCTCT：腹膜后肌右腎前間隙有氣體：腹膜后肌右腎前間隙有氣體p直腸指檢：骶前可捫及捻發(fā)音直腸指檢：骶前可捫及捻發(fā)音關(guān)鍵關(guān)鍵：全身抗休克和及時合理的手術(shù)治療全身抗休克和及時合理的手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療單純修補：裂口小、邊緣齊、血運好、張力小單純修補：裂口小、邊緣齊、血運好、張力小帶蒂腸片修補：裂口較大，不能直接縫合者帶蒂腸片修補：裂口較大，不能直接縫合者損傷腸段切除吻合：第三、四段嚴(yán)重?fù)p傷損傷腸段切除吻合：第三、四段嚴(yán)重?fù)p傷損傷修復(fù)幽門曠置：在修補、補片或切除吻合基礎(chǔ)上行幽門曠置損傷修復(fù)幽門曠置：在修補、補片或切除吻合基礎(chǔ)上
16、行幽門曠置漿膜切開血腫清除漿膜切開血腫清除所有手術(shù)方式均應(yīng)附加減壓手術(shù)如胃造瘺、空腸造口等所有手術(shù)方式均應(yīng)附加減壓手術(shù)如胃造瘺、空腸造口等治治 療療五、小腸破裂五、小腸破裂 q占閉合性腹部損傷中占閉合性腹部損傷中5 51515q槍傷中的發(fā)生率超過槍傷中的發(fā)生率超過8080，刀傷中小腸損，刀傷中小腸損傷占傷占3030q腹痛，穿透性損傷傷道可見腸內(nèi)容漏出。腹痛，穿透性損傷傷道可見腸內(nèi)容漏出。q腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張q腹腔診斷性穿刺或腹腔灌洗腹腔診斷性穿刺或腹腔灌洗q腹部立位或側(cè)臥位腹部立位或側(cè)臥位X X線片線片 氣腹征象氣腹征象臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷手術(shù)治療手術(shù)
17、治療單純修補術(shù)單純修補術(shù)小腸切除吻合術(shù)小腸切除吻合術(shù)裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者小段腸管有多處破裂者小段腸管有多處破裂者腸管大部分或完全斷裂者腸管大部分或完全斷裂者腸管嚴(yán)重挫傷，血運障礙者腸管嚴(yán)重挫傷，血運障礙者腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫者。腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫者。腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者治治 療療六、結(jié)腸破裂六、結(jié)腸破裂 q腹痛、腹脹、腹膜刺激征、腸鳴音腹痛、腹脹、腹膜刺激征、腸鳴音 消失等；腹膜外結(jié)腸破裂可有后腰消失等；腹膜外結(jié)腸破裂可有后腰 痛、腹脹，腰部壓痛明顯痛、腹脹，腰部壓痛明顯p遠(yuǎn)端結(jié)腸損傷病人常有便血
18、癥狀遠(yuǎn)端結(jié)腸損傷病人常有便血癥狀p直腸指檢指套染血直腸指檢指套染血q診斷性腹腔穿刺和灌洗診斷性腹腔穿刺和灌洗q腹部平片有時可見膈下游離氣體腹部平片有時可見膈下游離氣體qB B超、超、CTCT可顯示結(jié)腸后積液，腹膜后可顯示結(jié)腸后積液，腹膜后 積氣，腰大肌陰影模糊積氣，腰大肌陰影模糊一期修補或切除吻合一期修補或切除吻合（極少部分）：裂口小，（極少部分）：裂口小，污染輕，全身情況良好污染輕，全身情況良好者。者。一期修補或切除吻合、一期修補或切除吻合、近端結(jié)腸造口或修補腸近端結(jié)腸造口或修補腸管外置（大部分采用）管外置（大部分采用）治治 療療結(jié)腸外結(jié)腸外置置結(jié)腸造結(jié)腸造口口七、直腸損傷七、直腸損傷q外傷
19、史外傷史q腹膜返折線上：表現(xiàn)同結(jié)腸破裂腹膜返折線上：表現(xiàn)同結(jié)腸破裂q腹膜返折線下：腹膜返折線下：u血液從肛門流出血液從肛門流出u會陰部、骶尾部、臀部、大腿部的開放傷口有糞便溢出會陰部、骶尾部、臀部、大腿部的開放傷口有糞便溢出u尿液中有糞便殘渣尿液中有糞便殘渣u尿液自肛門排除尿液自肛門排除p直腸指檢：有血液，有時捫及破口直腸指檢：有血液，有時捫及破口直腸損傷直腸損傷（rectal injury）手術(shù)治療手術(shù)治療直腸上段：修補，如毀損嚴(yán)重則切除后直腸上段：修補，如毀損嚴(yán)重則切除后吻合，乙狀結(jié)腸腹壁造口。吻合，乙狀結(jié)腸腹壁造口。直腸下段：充分引流直腸周圍間隙，乙直腸下段：充分引流直腸周圍間隙，乙狀結(jié)腸造口。狀結(jié)腸造口。八、腹膜后血腫八、腹膜后血腫 小小 結(jié)結(jié)腹部損傷主要注意確定腹內(nèi)臟器損傷。掌握空腔臟器和實質(zhì)臟器損傷的特點。剖腹探查指征。了解各個臟器損傷特征及處理要點。n 腹部損傷分類？n 腹部損傷的主要臨床表現(xiàn)？n 腹部損傷的診斷及注意事項？n 腹部損傷的處理原則及措施？n 各個腹腔臟器損傷特征及處理要點？復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題
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