201年護(hù)理不良事件安全警示教育

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1、 護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件定義定義（廣義）在護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)的由于護(hù)理以及患者等方面原因?qū)Щ蛘呋颊邆Φ氖录íM義）護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件 護(hù)理不良事件的分級分級0級：事件在執(zhí)行前被制止級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理級：永久性功能喪失級：死亡 護(hù)理不良事件護(hù)理

2、不良事件原因分析原因分析 2015年護(hù)理不良事件上報年護(hù)理不良事件上報239例例 表表1 .2015年護(hù)理不良事件全年年護(hù)理不良事件全年事件類型分布事件類型分布表表類類型型跌跌倒倒非非計計劃劃性性拔拔管管查查對對不不嚴(yán)嚴(yán)藥藥物物滲滲漏漏外外走走其其他他自自殺殺自自傷傷傷傷人人毀毀物物燙燙傷傷噎噎食食窒窒息息約約束束不不良良輸輸液液反反應(yīng)應(yīng)壓壓瘡瘡例例數(shù)數(shù)646439393030282825251818121210109 91 11 11 11 1 表表2.20152.2015年年1-121-12月護(hù)理月護(hù)理不良事件上報不良事件上報239239例，例，事件類型構(gòu)成比例事件類型構(gòu)成比例圖圖2015

3、2015年護(hù)理不良事件討論定性（單位：例）年護(hù)理不良事件討論定性（單位：例）合合 計計輕輕 度度中中 度度重重 度度223223 16 160 0239239 表表3. 2015年度護(hù)理不良事件年度護(hù)理不良事件性質(zhì)分布性質(zhì)分布表表 14W、1W、21W全年上報護(hù)理不良事件例數(shù)排名全年上報護(hù)理不良事件例數(shù)排名 排名前三排名前三 跌倒/墜床典型典型案例分析案例分析 跌倒（Falls）是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面。64例 表表6 .2015年跌倒年跌倒/墜床墜床當(dāng)事人工作年限當(dāng)事人工作年限統(tǒng)計表統(tǒng)計表 工作年限工作年限 1-51-5年年 6-106-10年年 11-191

4、1-19年年 2020年以上年以上 人人 次次 27 22 22 14 140 0 占比例占比例（%）42.8634.9234.9222.2222.22 表表7 .跌倒跌倒/墜床墜床 不良事件不良事件當(dāng)事人職稱當(dāng)事人職稱分析表分析表職稱分布職稱分布主管護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)士人人 次次103518占比例占比例（%）15.8755.5628.57 表表9. 跌倒跌倒/ /墜床墜床 不良事件不良事件發(fā)生地點(diǎn)發(fā)生地點(diǎn)分析表分析表地點(diǎn)地點(diǎn)廁所廁所病房床旁病房床旁病房走廊病房走廊 食堂食堂其他其他人次人次343418184 43 34 4占 比 例占 比 例（%）53.6753.6728.5728.

5、576.356.354.764.766.356.35 表表10. 跌倒跌倒/ /墜床墜床 不良事件不良事件發(fā)生時間發(fā)生時間分析分析時間時間8 8：00-18：00 1818：00-21：002121：00-08：00人次人次30306 62727占比例占比例(%)4747629.529.5242.8642.86 表表8 .跌倒跌倒/墜床墜床 不良事件不良事件患者年齡患者年齡分析表分析表患者年齡患者年齡 30歲以下歲以下 30-40歲歲 40-60歲歲 60歲以上歲以上 人人 次次 491634占比例占比例（%）6.3514.2925.4053.97 跌倒墜床不良事件發(fā)生原因分析原因分析 跌倒墜

6、床做好預(yù)防措施（防滑墊）重點(diǎn)科室高度關(guān)注（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科，內(nèi)分泌科等），其他同樣重視重點(diǎn)時段高度關(guān)注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）重點(diǎn)“入廁”高度關(guān)注，加強(qiáng)告知，強(qiáng)調(diào)家屬陪同 重視重點(diǎn)人群（ 60歲）開拓有效告知的方法，監(jiān)督患者或家屬的行為，提高患者依從性加強(qiáng)對科室工作人員（醫(yī)、護(hù)、患、后勤等）進(jìn)行防跌倒知識培訓(xùn)，全員動員，關(guān)注跌倒，降低跌倒發(fā)生率跌倒墜床 非計劃性拔管非計劃性拔管典型典型案例分析 表表5. 2015年度年度非計劃性拔管非計劃性拔管管道類型管道類型分布分布表表 （單位：例）（單位：例）胃管胃管導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管留置針留置針 T T管管胸腔引流胸腔引流股靜脈股靜

7、脈中心靜脈中心靜脈氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管傷口引流傷口引流PICCPICC17177 74 41 11 12 21 11 12 22 2 加強(qiáng)人員培訓(xùn)制定管理方案：加強(qiáng)健康宣教，做好心理護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)患溝通，及早預(yù)防拔管及時評估，做好二次固定，做好交接班，及時檢查；進(jìn)行護(hù)理操作時，做好各種管道標(biāo)識、刻度，加強(qiáng)病人監(jiān)測，針對性的方案制定合理選擇固定工具及方法，制定標(biāo)準(zhǔn)對煩躁患者做好鎮(zhèn)靜、約束 查對不嚴(yán)查對不嚴(yán)典型典型案例分析 藥物滲漏藥物滲漏典型典型案例分析 外走外走典型典型案例分析 自殺自殺/自傷自傷典型典型案例分析 壓瘡壓瘡典型典型案例分析 細(xì)節(jié)決定品質(zhì)，細(xì)節(jié)決定成敗細(xì)節(jié)決定品質(zhì)，細(xì)節(jié)決定成敗 加強(qiáng)加強(qiáng)關(guān)鍵問題關(guān)鍵問題的管理的管理 海恩法則海恩法則是渦輪機(jī)的發(fā)明者德國人海恩提出是渦輪機(jī)的發(fā)明者德國人海恩提出在航空界關(guān)于飛行在航空界關(guān)于飛行安全的法則安全的法則，海恩法則指，海恩法則指出出: 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微次輕微事故和事故和300起未遂先兆以及起未遂先兆以及1000起事故隱患。起事故隱患。 海恩法則海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn):一是事故的發(fā)生是一是事故的發(fā)生是量的積累量的積累的結(jié)的結(jié)果果;二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。