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1、按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,兒童與青少年的人格問題,財團法人 為恭紀念醫(yī)院,吳四維醫(yī)師,何謂人格異常(,personality disorder),DSM-IV：,它是一種源自於青春期或成人早期，甚至更早的持續(xù)、全面與不可變的行為問題，表現(xiàn)在各種社交場合與個人事物上，明顯與社會的期待有差異，並且造成主觀的不適與社會功能的影響。一般在十八歲以前不做診斷，若在十八歲以下診斷，其行為必須持續(xù)一年以上；常與小孩從小的氣質(zhì)有關(guān)，兒童的內(nèi)在經(jīng)驗與行為明顯偏離社會文化的期待，主要表現(xiàn)在認知-解釋他人或自己行為的方式，情緒異常-情緒反應(yīng)過度、不穩(wěn)定或不適當，
2、人際關(guān)係與衝動控制異常等，並且不符合其他精神科診斷。,人格異常的分類,A,型人格異常：,妄想型：對他人多疑且不信任，常認為別人對他有敵意，對朋友與法律沒有理由的質(zhì)疑，敏感與過度防衛(wèi)、總是懷恨在心、自以為是總是發(fā)現(xiàn)對自己不利的事情、對於伴侶的不信任、總認為別人在批評他。,兒童、青少年人格疾患的特點,早期的人格發(fā)展是浮動性的(,fluidity)，,這也是一般十八歲以下不診斷人格疾病的原因(如,antisocial personality adult,約有30-60%有,childhood conduct disorder，50%,的,childhood conduct disorder,並不會演
3、變成,antisocial personality disorder)。,所以往往只能以回顧的方式來做成診斷，而無法以事前預(yù)測的方式來做診斷。,持續(xù)與累積的影響,-,人格的發(fā)展由個人與環(huán)境互動所形成，並且受到認知與行為形成過程所修正。,兒童、青少年人格疾患的特點,仍存希望-兒童與青少年的人格異常，在經(jīng)過有效的預(yù)防、教育與治療的模式，可以防止以後變成更嚴重的人格異常？的確對一些在早期被診斷為,schizoid,與,schizotypal,的患者，經(jīng)過適當?shù)闹委熍c教育後，預(yù)後可以得到改善。,影響兒童、青少年人格發(fā)展的因素,氣質(zhì)與智能,環(huán)境,(,社交與經(jīng)濟地位、文化環(huán)境、家庭環(huán)境與學(xué)校教育,),兒童
4、、養(yǎng)育者、老師與同儕的互相影響,氣質(zhì)分析的九個向度,活動量(,activity)：,指的是在睡覺、遊戲、工作、吃飯、穿衣洗澡和其他日?；顒訒r，身體的活動量。,規(guī)律性(,rhythmicity,)：,在日常生活中，遇到相同的事情，孩子會做什麼樣的反應(yīng)(嬰幼兒時期-睡眠、飲食、排泄，學(xué)齡期-個人習(xí)慣、處事條理等)。,趨避性(,approach/withdrawal)：,對一個新的刺激如何反應(yīng)(如陌生人、新地方、沒吃過的東西)。,氣質(zhì)分析的九個向度,適應(yīng)力(,adaptability to novel situation and people,)：是在趨避反應(yīng)之後出現(xiàn)的一段較長時間的適應(yīng)狀況,反應(yīng)強
5、度(,intensity of reaction,)：孩子用了多少力氣在他面對事情的反應(yīng)上,情緒本質(zhì)(,positive or negative mood,)：在各種不同的情形下出現(xiàn)的愉快、友善以及不愉快、不友善的行為,氣質(zhì)分析的九個向度,堅持度(,persistence),：孩子的活動因為阻撓或干擾而中斷的程度,注意力分散度(,Distractibility)：,是否容易被周圍的刺激所吸引(聲音、光線等),敏感度(,threshold of sensitivity to stimuli,)：由外界來的刺激像聲音、光線、氣味與影像的強度要多強，才能激起孩子的反應(yīng)。,兒童氣質(zhì)區(qū)分為三種型,易養(yǎng)育
6、型,：討人喜歡、活動量不大、生活習(xí)慣規(guī)律、對食物與衣物不挑剔,慢吞吞型,：最初的反應(yīng)負向、適應(yīng)度低、對聲音與味道敏感度高、堅持度高,難養(yǎng)育型,：活動量大、生活起居不規(guī)律、對改變難適應(yīng)、堅持度高,兒童氣質(zhì),氣質(zhì)發(fā)生於兒童早期，常與體質(zhì)因素有關(guān)且與人格發(fā)展有關(guān)。,人生經(jīng)驗常會影響人格的穩(wěn)定性與改變，兒童早期穩(wěn)定性低，通常在學(xué)齡前達到穩(wěn)定，但仍繼續(xù)發(fā)展。,在兒童期彼此差異性最大為趨避性，而活動量、反應(yīng)強度、反應(yīng)閥值與適應(yīng)性最為穩(wěn)定。,有三類型的氣質(zhì)因子與基因最有關(guān)：活動量,(,相關(guān)性最大,),，社交活動,(,如趨避與適應(yīng)性,),與情緒,(,情緒本質(zhì)、反應(yīng)閥值與強度,),。,兒童氣質(zhì),活動量與趨避性常
7、會持續(xù)影響到青少年期，男性有較高活動量與負面情緒。,父母對於男孩與女孩的氣質(zhì)反應(yīng)不同，如害羞的氣質(zhì)在女性中較被能接受。,難養(yǎng)育的氣質(zhì)常有活動量高、高反應(yīng)強度與負面情緒，常出現(xiàn)在較低社經(jīng)階層，常因為體質(zhì)、教養(yǎng)方式與環(huán)境因素容易發(fā)展成反社會性行為。,兒童氣質(zhì)與人格成長的關(guān)係,內(nèi)向、害羞與抑制性的氣質(zhì)容易發(fā)展成逃避型人格異常。,高活動量與過動癥容易出現(xiàn)人格障礙如反社會人格。,內(nèi)向與害羞的氣質(zhì),有,10-15%,的,2-3,歲兒童在面對不熟悉的人或環(huán)境時會有過度安靜與警覺的反應(yīng)，常會心跳加快與瞳孔放大，而這些小孩的父母親常有焦慮的疾病。,一般較為社交性的兒童多半在家排行老大，且之後的幾年多半沒有競爭的
8、手足，而老么的害羞與內(nèi)向程度較高。,神經(jīng)質(zhì)有很高的遺傳性，且與內(nèi)向、害羞的氣質(zhì)有高度相關(guān)。,有一研究追蹤八歲的害羞兒童到四十歲，發(fā)現(xiàn)他們比一般兒童較晚找到工作，較晚婚與當父親，工作成就較低且工作與婚姻的穩(wěn)定性較低；而女孩子則多半是家庭主婦或一般工作性質(zhì)。,內(nèi)向與害羞的氣質(zhì),治療的目標在協(xié)助父母、老師與兒童瞭解其困難來自於其氣質(zhì)，而不是要尋找壓力來源與父母的缺點。,快速改變氣質(zhì)是不可行的。,認知行為的訓(xùn)練與社交技巧的訓(xùn)練常是改善其社交能力的方法。,高活動量氣質(zhì)與過動癥,高活動量的氣質(zhì)常有高遺傳性與持續(xù)性，但衝動與注意力不集中則較無關(guān)係。,發(fā)展不成熟與難產(chǎn)常與高活動量的氣質(zhì)有關(guān)。,合併過動癥與品行
9、障礙,(Mixed type),比單純過動癥有較高的機會合併學(xué)習(xí)障礙、低智能與神經(jīng)發(fā)展障礙。,mixed type,的家庭有較多的家庭內(nèi)衝突、父母親敵意、父母親處理小孩問題的能力技巧差、父母處理方式的不同調(diào)與母親的憂鬱癥等。,這些小孩即使有短期的品行與學(xué)習(xí)問題，日後的預(yù)後都不一定差，特別是智能較高的小孩。,高活動量與過動癥,合併有過動與品行障礙的兒童，特別是有攻擊性的男孩，若暴露於不佳的社會經(jīng)濟環(huán)境與家庭衝突中，有較高的機會會發(fā)展為反社會人格異常與犯罪行為。,治療與預(yù)防的方向：以藥物加上心理治療對於日後犯罪行為的發(fā)生比單純用藥物好；若父母的教養(yǎng)方式不佳，則從不良的環(huán)境中隔離，安置於寄養(yǎng)學(xué)校也對
10、兒童有利。,反社會人格的發(fā)展,學(xué)童的品行障礙與反社會人格有高度相關(guān)，特別是越早發(fā)生的品行障礙。,越早發(fā)生的攻擊行為常與青少年的反社會行為有關(guān)。,青少年期才開始的品行障礙預(yù)後較佳，特別是女性、高智能、無學(xué)習(xí)障礙與過動癥。,攻擊行為,這些兒童的氣質(zhì)上多為高活動量與高反應(yīng)強度，父母多半期待且容忍兒子的攻擊態(tài)度，父母多以權(quán)威式的教養(yǎng)方式。,這類兒童除了活動量高與注意力缺損外，其身體對刺激的反應(yīng)很弱,(low arousal),，也常與日後出現(xiàn)犯罪行為有關(guān)。,有攻擊性的男孩日後容易變成體罰小孩的父親，也促成其小孩容易出現(xiàn)攻擊行為,(,認同,),，特別是低智能、低學(xué)習(xí)成就與社經(jīng)地位。,這些男孩以後比較容易
11、離婚且工作不穩(wěn)定，而女孩則較易離婚、嫁低社經(jīng)地位與情緒穩(wěn)定性低。,影響兒童出現(xiàn)攻擊與反社會行為的因子,性別上,:,攻擊行為較常發(fā)生在男性，多半是由於社會期待、活動量大與男性的性別角色。,男孩較易受負面環(huán)境所影響，如父母的衝突與敵意易對小孩產(chǎn)生拒絕與憤怒；而女孩在類似環(huán)境中較容易出現(xiàn)焦慮與憂鬱癥。,早熟的女孩若與較年長的女性一起，較早學(xué)會抽煙與喝酒，並且在外過夜，較早輟學(xué)、較早有小孩與犯罪行為。,影響兒童出現(xiàn)攻擊與反社會行為的因子,氣質(zhì)因素：如高活動量與反應(yīng)強度、多社交性與衝動性格、低身體反應(yīng),(low arousal),與害怕感、持續(xù)的負面情緒都與攻擊及偏差行為的發(fā)生有關(guān)，其中有一調(diào)整的機制,
12、”,早期的是良知發(fā)展,(early development of conscience)”.,道德良知的發(fā)展,兒童心智的成熟度是否足夠瞭解自己的才能、處理能力與兒童的養(yǎng)成教育，都是決定道德良知發(fā)展的因素。,而第三個對於內(nèi)在標準的發(fā)展因子是,”,同理心,”,，通常在兩歲左右開始發(fā)展，主要是同情與利他行為；若在正常依附關(guān)係的發(fā)展期間受到嚴重的傷害，重複經(jīng)驗敵意與不良的父母照顧，會使小孩變的自我為中心、敵意、暴力與報復(fù)念頭。,類精神分裂,/,精神分裂型人格,與,asperger,disease-,主要癥狀在於其失去同理他人的能力，無法瞭解其他人的想法與感覺，此稱為,”theory of mind”(
13、,無能力想像與推測他人心裏的想法,),此為基因所造成的影響。,道德良知的發(fā)展,經(jīng)驗因素對於攻擊與反社會行為的影響,早期不良的依附關(guān)係,-,父母早亡與分離，父母的精神疾病,(,憂鬱癥與人格問題,),，被虐的經(jīng)驗，常換學(xué)校與照顧者，不良的同儕關(guān)係與環(huán)境,(,標籤化,),，影響反社會行為與犯罪行為的發(fā)生，特別對男性的影響多於女性。,父母親特別是低社經(jīng)地位、憂鬱疾病、濫用藥物與酒精、外在壓力過大、不佳的處理問題技巧如以高壓或處罰的方式處理小孩的行為問題，容易導(dǎo)致反社會行為的發(fā)生，對於道德良知的發(fā)展也有不良的影響。,經(jīng)驗因素對於攻擊與反社會行為的影響,具有攻擊性的兒童，其社交技巧一般都不好，常會被其他人
14、拒絕，特別是低智能與學(xué)業(yè)表現(xiàn)不佳者，通常其自尊心都很低。,一般兒童道德感、理性、罪惡感的發(fā)展，常受到父母親早期的社會化教育的影響,(parents early socializing style),。,父母使用引導(dǎo)式,(induction),的教育方式，兒童的情緒張力較高者，較容易產(chǎn)生罪惡感，並將犯罪行為所產(chǎn)生後果的道德焦慮內(nèi)化,形成較高的道德動機與行為自制力。,反社會行為發(fā)生的保護因子,高智商、外觀討喜、易相處氣質(zhì)與較高神經(jīng)質(zhì)傾向,(,害羞與抑制,),的兒童，較少出現(xiàn)偏差行為。,父母沒有偏差行為，教養(yǎng)方式偏向正面，手足之間相處良好也是保護因子。,和諧的家庭氣氛會有保護的作用特別是像過動癥與學(xué)
15、習(xí)障礙等高危險族群的學(xué)童；此外良好的父母監(jiān)督也有相同的作用。,社會連結(jié)的持續(xù)，如家庭的互相依賴,依附於配偶或者是工作與職業(yè)等都是保護的因子。,避免對弱勢家庭及兒童的標籤化。,反社會行為發(fā)生的保護因子,訓(xùn)練家庭能有更好的家庭教育、工作條件、更敏感與少處罰的環(huán)境。,對於社經(jīng)能力不佳的家庭提供好的學(xué)前教育，有助於改善學(xué)校的參與與行為，當然協(xié)助家庭的經(jīng)濟改善，降低過早與過多的生育也有幫忙,避免在校被欺負,(Bully),，必要時學(xué)校需介入。,學(xué)期轉(zhuǎn)換,(,特別是國小轉(zhuǎn)國中,),的過程中對於原本家庭經(jīng)濟弱勢與學(xué)習(xí)意願低落的兒童容易引發(fā)輟學(xué)，所以對於這樣的兒童符合效益的就學(xué)管道是有必要的。,類精神分裂,(
16、schizoid),與精神分裂類型,(,schizotypal,),人格異常,1944 亞司柏格,(,Asperger,)-,將這類有自閉行為的兒童稱為人格異常,-,孤立、不正常的眼神與態(tài)度、怪異的表達與姿態(tài)、對於社交線索不敏感、不知道他人的感覺、淡漠與沒有感情、過度或者不敏感、自閉性的思考但卻不會模仿、常有特殊的興趣與嗜好、學(xué)業(yè)成績不良、堅持一樣的作息、雖然隨著年齡的增加會改善，但基本的人格型態(tài)不會變，並且影響其親密關(guān)係的發(fā)展。,類精神分裂與精神分裂型人格異常,1980年代開始使用類精神分裂人格異常,(DSM,分成三種類精神分裂、精神分裂型與妄想型,),，其中精神分裂型最常見，常見於與精神分裂病患者有血緣關(guān)係者,-,癥狀如孤立、覺得自己很孤獨、缺乏同理心、情緒疏離、固執(zhí)、追尋單一的興趣、敏感度高、妄想意念、不尋常與怪異的溝通方式、不尋常的幻想與病態(tài)性撒謊,.,男性比女性患者有較高的智能與社經(jīng)地位；,1/2,男性有多重的發(fā)展遲緩如語言與智能，而女性只有,1/3,。,類精神分裂與精神分裂型人格異常,亞司柏格氏癥患者比這類型人格異常殘障程度高，常沒有工作、未婚與無法獨立生活。,這類型人格異
兒童與青少年的人格問題
