醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略[1]

《醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略[1]》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略[1]（48頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審,標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略,譚申生,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院,2012,年,3,月,報(bào)告提綱,一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析,三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中主要問(wèn)題,四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略,一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,1,、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu),共設(shè)置,7,章,73,節(jié),378,條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo),第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,章,節(jié),條,款,核心條款（）,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,6,31,33,4,第二章 醫(yī)院服務(wù),8,33,38,5,第三章 患者安全,10

2、,25,26,4,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),27,163,379,27,第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),5,30,53,2,第六章 醫(yī)院管理,11,60,107,6,合計(jì),67,342,636,48,第七章共,6,節(jié),36,條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià),2,、評(píng)審分類(lèi)指標(biāo)構(gòu)成,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置,規(guī)劃的定位和要求,二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范,三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù),四、應(yīng)急管理,五、臨床醫(yī)學(xué)教育,六、科研及其成果推廣,第二章 醫(yī)院服務(wù),一、預(yù)約診療服務(wù),二、

3、門(mén)診流程管理,三、急診綠色通道管理,四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理,五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理,六、患者的合法權(quán)益,七、投訴管理,八、就診環(huán)境管理,第三章 患者安全,一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份,二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟,三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后,發(fā)生錯(cuò)誤,四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求,五、特殊藥物的管理，提高用藥安全,六、臨床,“,危急值,”,報(bào)告制度,七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生,八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生,九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,十、患者參與醫(yī)療安全,一、質(zhì)量與安全管理組織,二、醫(yī)療質(zhì)量

4、管理與持續(xù)改進(jìn),三、醫(yī)療技術(shù)管理,四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理,與持續(xù)改進(jìn),五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn),六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn),七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn),八、急診管理與持續(xù)改進(jìn),九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn),十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn),十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn),十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn),十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn),、,十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）,十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn),十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn),十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn),十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn),十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn),二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn),二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn),二十二、血液凈化管

5、理與持續(xù)改進(jìn),二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn),二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）,二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）,二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn),二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn),第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),一、確立護(hù)理管理組織體系,二、護(hù)理人力資源管理,三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn),四、護(hù)理安全管理,五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè),第六章 醫(yī)院管理,一、依法執(zhí)業(yè),二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制,三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃,四、人力資源管理,五、信息與圖書(shū)管理,六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理,七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

6、管理,八、后勤保障管理,九、醫(yī)學(xué)裝備管理,十、院務(wù)公開(kāi)管理,十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià),第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià),第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo),第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo),第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（,ICU,）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo),第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo),第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo),3,、評(píng)審重點(diǎn),（,1,）急危重癥患者就診管理：,預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案反應(yīng)能力；重點(diǎn)病種,流程規(guī)范；緊急搶救及急會(huì)診,（,2,）費(fèi)用控制管理：,醫(yī)保患者費(fèi)用管理；藥品占總收入比例，收入構(gòu)成 比,（,3,）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：,醫(yī)患溝通制度；維護(hù)患者權(quán)益；各項(xiàng)告知；滿意,度調(diào)查,（,4,）投訴管

7、理：,糾紛處置預(yù)案；專(zhuān)職接待部門(mén)及人員；投訴處理；,第三方調(diào)解,（,5,）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：,患者身份識(shí)別；標(biāo)本、給藥、輸血識(shí)別核對(duì)；術(shù)前,患者、部位及術(shù)式核對(duì),（,6,）關(guān)鍵交接流程管理：,產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、,ICU,等病人交接手續(xù),（,7,）腕帶識(shí)別管理：,制度及使用情況,（,8,）急危重患者搶救：,執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄,（,9,）手術(shù)安全核查：,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士,三方核查記錄,（,10,）手術(shù)部位識(shí)別管理：,制度；標(biāo)識(shí),（,11,）手衛(wèi)生管理：,監(jiān)管；流程；記錄,（消毒液進(jìn)量和使用量）,（,12,）毒、麻、精、放等特殊藥品管理：,制度；標(biāo)識(shí),（全院統(tǒng)一）,；

8、規(guī)范,（,13,）,“,危急值,”,報(bào)告管理：,制度；流程；記錄；評(píng)估,（,檢驗(yàn)科,及相關(guān)科室，已報(bào)危急值，科室對(duì)其處理情況）,（,14,）預(yù)防減少患者跌倒：,制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄,（,15,）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：,制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄,（,16,）主動(dòng),報(bào)告,醫(yī)療安全不良事件：,制度；流程；途徑；記錄；評(píng)估,（,17,）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：,疾病防治、輸血等知識(shí)宣教（,發(fā)宣教小冊(cè)子,）,（,18,）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織：,質(zhì)量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護(hù)理質(zhì),量管理委員會(huì)；條例；,會(huì)議記錄,（哪些人參加的，討論內(nèi)容）,；會(huì)議頻率（至少,2

9、,次,/,年）,（,19,）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系：,目標(biāo)；方案；工作研究；工作措施；（,院長(zhǎng),）與科主任簽訂責(zé)任書(shū)（,科主任,2,年一聘,）,（,20,）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理：,科室質(zhì)量管理小組；科室質(zhì)量管理工作目標(biāo)和計(jì)劃；科室自評(píng)定期向醫(yī)院報(bào)告,（,21,）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：,制度,（醫(yī)院、科室兩級(jí)制度，醫(yī)院宏觀，科室微觀）,更新,（,日期,）,完善；六本臺(tái)賬（交接班、,疑難、危重、死亡,、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、差錯(cuò)登記本）,（,22,）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：,建立監(jiān)控,指標(biāo),；過(guò)程管理；定期評(píng)價(jià)；改進(jìn)措施；,科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見(jiàn)；重點(diǎn)部,門(mén)與崗位工作人員職責(zé),（,23,）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理：

10、,制度；流程；培訓(xùn)；檢查,（,24,）手術(shù)分級(jí)管理：,分級(jí)授權(quán)制度；考評(píng)與授權(quán),（,記錄,）,；院內(nèi),（網(wǎng)）,公示情況,（,25,）院感重點(diǎn)部門(mén)管理：,手術(shù)室、,ICU,、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、,導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門(mén)分區(qū)布局合理；管理措施,（,26,）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：,制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管,感染等控制措施；院感報(bào)告預(yù)案；院感監(jiān)測(cè)設(shè)施；,院感現(xiàn)患率不超過(guò),10%,；對(duì)突出問(wèn)題的控制措施,（,27,）消毒隔離管理：,符合規(guī)范要求,（,28,）門(mén)診質(zhì)量管理：,制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書(shū),（門(mén)診病歷）,管理,（,29,）急診人員資質(zhì)與配置：,急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核

11、記錄；科主任副高以上職,稱(chēng)；護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)士以上職稱(chēng)；急診醫(yī)生護(hù)士符合,資質(zhì),要求,（三年值班人員記錄）,；搶救室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握搶救設(shè)備,（,30,）急診科室質(zhì)量管理：,制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評(píng),（,31,）急救設(shè)施和藥品管理：,急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度,與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò),（,32,）落實(shí),三級(jí)查房,、規(guī)范診療行為：,制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制,品、營(yíng)養(yǎng)品等；病史書(shū)寫(xiě)規(guī)范；醫(yī)患溝通,（,33,）手術(shù)質(zhì)量管理：,制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手,術(shù)報(bào)告；定期評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量；職能部門(mén)監(jiān)管措施；,主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療安全事件,（,34,）擇期手術(shù)管

12、理：,制度、流程；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、,討論、小結(jié)、告知及記錄；,（,35,）“非計(jì)劃”再次手術(shù)管理：,監(jiān)管,（報(bào)告）,、分析、反饋、制度,（,36,）麻醉病情評(píng)估：,麻醉前評(píng)估制度、流程、記錄；術(shù)前、,術(shù)后,麻醉,訪視記錄,（,37,）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：,醫(yī)護(hù)人員配置,（,1:2.5,）,；,技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練,（,38,）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理：,收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、,（管理）、,轉(zhuǎn)出程序；,“,危重程度評(píng)分,”,（,39,）處方管理和用藥安全：,處方項(xiàng)目齊全、規(guī)范、簽名、審核、咨詢、點(diǎn)評(píng),（,40,）輸血管理：,制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理,（,41,）病案

13、書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理：,管理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄及時(shí)、,完整,、準(zhǔn)確，醫(yī)師簽名及時(shí)間，符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,（,42,）護(hù)理人員配置：,護(hù)士占衛(wèi)技人員比例；一線護(hù)士占護(hù)士比例；護(hù)士,與實(shí)際開(kāi)放床位比例；病房護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放比例；,ICU,護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比例；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù),臺(tái)比例等,（,43,）護(hù)理重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理：,重點(diǎn)部門(mén)管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護(hù)理交接,記錄；標(biāo)本采集與運(yùn)輸規(guī)范；,“,危急值,”,報(bào)告和處,理流程,（,44,）危重患者護(hù)理常規(guī)：,制訂常規(guī)；護(hù)理記錄；護(hù)士及時(shí)判斷患者病情變化,并報(bào)告,（,45,）護(hù)理操作及常見(jiàn)病發(fā)癥預(yù)防和處理：,熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各

14、種注射、鼻飼等；,病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施,（,46,）依法開(kāi)展診療活動(dòng)：,無(wú)違法、違規(guī)、違紀(jì)事件；不擅自開(kāi)展三類(lèi)醫(yī)療技,術(shù)；有全院性法律法規(guī),（培訓(xùn)）,和執(zhí)行記錄,（,47,）院長(zhǎng)管理責(zé)任制：,院長(zhǎng)主要精力用于醫(yī)院管理,（每周工作安排、工作日記）,；領(lǐng)導(dǎo)班子每年兩次專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī)院管理人員職業(yè)化,（,48,）院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制：,每年院科簽訂目標(biāo)責(zé)任管理文件，突出質(zhì)量和安全；,院長(zhǎng)定期召開(kāi)科主任例會(huì)或職能部門(mén)聯(lián)系會(huì)議，協(xié),調(diào)工作；實(shí)行,管理問(wèn)責(zé)制,；,臨床醫(yī)技科室每月上報(bào),質(zhì)量自查表,（,49,）人力資源配備：,衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)；院外聘用人員按規(guī)定注冊(cè),（,5

15、0,）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理：,建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案，并有考評(píng)；建立護(hù)士,專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案；管理部門(mén)存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè),證、注冊(cè)證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，本科以上,100%,；,護(hù)士大專(zhuān)以上,70%,（,51,）應(yīng)急管理：,建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作計(jì)劃和規(guī)劃；報(bào)告制度,（,52,）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：,制定預(yù)案，及時(shí)處理各種事件,（,53,）經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序：,制定集體決策制度,（三重一大）,；重大經(jīng)濟(jì)事件過(guò)程監(jiān)控；重大經(jīng)濟(jì)事件分級(jí)負(fù)責(zé)、跟蹤記錄和效益分析,（,54,）后勤保障管理：,水、電、氣和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要；相關(guān)設(shè),施設(shè)備臺(tái)帳清晰；有節(jié)能降耗方案和指標(biāo)；關(guān)鍵部,位和機(jī)房有警示標(biāo)志

16、；各類(lèi)作業(yè)符合消防安全規(guī)范；,物資采購(gòu)招投標(biāo)進(jìn)行；倉(cāng)庫(kù)管理和物資領(lǐng)用管理,（,55,）醫(yī)療廢棄物管理：,有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄,（,56,）設(shè)備保養(yǎng)、維修：,有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率,100%,；,有應(yīng)急替代制度,二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析,1,、院長(zhǎng)總體匯報(bào),評(píng)審專(zhuān)家、醫(yī)院中層以上干部全部到場(chǎng),匯報(bào)內(nèi)容：醫(yī)院建設(shè)情況、迎評(píng)準(zhǔn)備情況,評(píng)審分組情況，組長(zhǎng)介紹,院方對(duì)接待人員,分別引領(lǐng),2,、各類(lèi)資料檢查,醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊(cè),全院職工花名冊(cè)、人員分類(lèi)、技術(shù)職稱(chēng),科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件,黨政班子會(huì)議記錄,醫(yī)院,建設(shè)五年規(guī)劃,、,三年工作計(jì)劃,、總結(jié),大型儀器

17、設(shè)備清單、配置分布,三年財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資獎(jiǎng)金分配,各種規(guī)章制度、工作流程、各類(lèi)人員崗位職責(zé),（醫(yī)院和科室資料要集中，便于查看）,3,、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地查看,科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開(kāi)展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程,床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班,設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng),制度落實(shí)、流程銜接、人員在崗、原始記錄,4,、人員座談、訪談,對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度,對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度,全體員工參與醫(yī)院管理、職代會(huì)提案落實(shí)情況,職工,（職代會(huì)代表）,對(duì),“,三重一大,”,信息知曉情況,5,、理論技術(shù)考試,理論考：臨床醫(yī)療、護(hù)理,技能考：各類(lèi)操作要求與掌握,（現(xiàn)場(chǎng)考）,設(shè)備考：除顫儀

18、、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等,（打開(kāi)機(jī)器考）,急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開(kāi)放,管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī),6,、醫(yī)療文書(shū)檢查,病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門(mén)急診,各類(lèi)告知：知情同意、授權(quán)委托,“,六本臺(tái)賬,”,：交班本、疑難病例討論本、危重病,例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、,差錯(cuò)登記本,各類(lèi)檢查檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名,7,、追蹤方法檢查,跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者,當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者,當(dāng)日或第二天即將出院患者,急診救治患者,患者追蹤法,工作環(huán)節(jié)追蹤法,跨越多部門(mén)的醫(yī)療行為,各類(lèi)信息傳遞、交接、記錄,應(yīng)急預(yù)案流程啟動(dòng),8,、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià),包括：資源配置、工作負(fù)荷、治

19、療質(zhì)量、,工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果,醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（七方面）,住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),住院重點(diǎn)疾病,18,類(lèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、,平均住院日及平均住院費(fèi)用,住院重點(diǎn)手術(shù),18,類(lèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用,麻醉指標(biāo)（,6,項(xiàng)）,手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（,8,項(xiàng)）,單病種質(zhì)量指標(biāo)（,8,個(gè)）,重癥醫(yī)學(xué)（,ICU,）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（,8,項(xiàng)）,合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（,5,項(xiàng)）,醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（,4,項(xiàng)）,三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中主要問(wèn)題,1,、規(guī)章制度不健全,各條線規(guī)章制度缺失,規(guī)章制度未有修訂、更新,科室、部門(mén)未有相應(yīng)規(guī)章制度,

20、規(guī)章制度沒(méi)有相關(guān)工作流程,2,、職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)缺陷,對(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)、工作不明了,對(duì)法律法規(guī)不能掌握,對(duì)崗位職責(zé)不能熟記,對(duì)重要規(guī)章制度不能通曉,3,、醫(yī)護(hù)人員“三基”知識(shí)掌握不夠,理論考不過(guò)關(guān)、技能考差錯(cuò)多、操作考不規(guī)范,被抽考醫(yī)護(hù)人員情緒過(guò)于緊張、失常多,情景考無(wú)法正確應(yīng)對(duì),對(duì)本專(zhuān)業(yè)知識(shí)熟悉，超出專(zhuān)業(yè)茫然,4,、各項(xiàng)工作開(kāi)展原始記錄不全,無(wú)記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無(wú)處調(diào)閱,記錄不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、缺事,項(xiàng)、缺內(nèi)容,記錄不符合要求，該記的未記，不是重點(diǎn)卻,很詳細(xì),記錄差錯(cuò)，與實(shí)際情況不符合,5,、規(guī)章制度、工作流程貫徹落實(shí)不夠,規(guī)章制度未執(zhí)行，甚至不知曉,規(guī)章制度執(zhí)行不力，未嚴(yán)

21、格執(zhí)行,規(guī)章制度執(zhí)行偏差，理解問(wèn)題,規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī)，明知故犯,6,、資料整理、歸類(lèi)、提供、共享不周,資料未按評(píng)審要求收集整理,資料未集中和分門(mén)別類(lèi),臨時(shí)查找，提供有遺漏,各部門(mén)資料交叉重疊，但未充分使用,7,、病歷書(shū)寫(xiě)，內(nèi)涵質(zhì)量問(wèn)題較多,病歷首頁(yè)填寫(xiě)缺項(xiàng)，或與內(nèi)在不同,三級(jí)查房雷同，主任查房無(wú)分析，無(wú)主導(dǎo)意見(jiàn),上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)無(wú)修改、無(wú)訂正,病程記錄、重大診療事項(xiàng)無(wú)記錄、病情無(wú)分析,無(wú)醫(yī)師簽名、或代簽名、冒簽名、,（未打?。?8,、基礎(chǔ)護(hù)理不到位，護(hù)士對(duì)危重病人病,情不掌握,責(zé)任護(hù)理形式化、內(nèi)涵不到位,分級(jí)護(hù)理沒(méi)有按要求、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí),護(hù)理對(duì)臨床醫(yī)療配合緊密性不夠,二年以下新進(jìn)護(hù)士操作

22、技能不熟練,（,50,項(xiàng)操作技術(shù)）,9,、藥物合理使用存在缺陷,門(mén)診處方診斷與用藥不符,術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素不規(guī)范,病原體送檢率不高，不按藥效選擇用抗菌素,無(wú)依據(jù)隨意更換抗菌藥物,藥品分級(jí)管理、分級(jí)使用未充分顯現(xiàn),10,、實(shí)現(xiàn)改革亮點(diǎn)不夠,便民服務(wù)，方便就醫(yī),降低費(fèi)用，減輕負(fù)擔(dān),臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療,提高質(zhì)量，保證安全,（不要太機(jī)械）,四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略,1,、建立迎評(píng)組織體系,領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、工作網(wǎng)路,層層動(dòng)員、通報(bào)進(jìn)程、強(qiáng)化要求,建立,工作小組例會(huì)制度,，推進(jìn)迎評(píng)工作,院科二級(jí)管理，實(shí)行責(zé)任制,2,、制訂迎評(píng)工作目標(biāo),制訂工作計(jì)劃，明確時(shí)間結(jié)點(diǎn),分解工作任務(wù)，明確,責(zé)任部

23、門(mén)、責(zé)任人（分管院長(zhǎng)）,逐條對(duì)照，自查整改，,不留盲點(diǎn),組織自我評(píng)審（試評(píng)審），促進(jìn)迎評(píng)工作,3,、加強(qiáng)各類(lèi)培訓(xùn)，提高知曉度,將應(yīng)知應(yīng)會(huì)要求編纂成各種小手冊(cè)或卡片，,人手一份,加強(qiáng),“,三基,”,培訓(xùn)，明確重點(diǎn)人員、重點(diǎn)科,室（部門(mén)）、重點(diǎn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容,組織模擬考試，提高適應(yīng)能力,4,、全院各類(lèi)規(guī)章制度梳理,標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級(jí)）,制度（流程）名稱(chēng)、目錄、頁(yè)數(shù)清晰明了,形成,系列叢書(shū),，各部門(mén)、各科室均配備,重點(diǎn)制度、流程分別印制小手冊(cè)下發(fā)，人手,一冊(cè),5,、清理人員身份、資質(zhì),崗位（特種）與資質(zhì)要求相符,醫(yī)療文書(shū)與資質(zhì)要求相符,排班、值班與資質(zhì)要求相符,相關(guān)證書(shū)與人員相符,6,、突現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平和診斷能力,重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)情況,其他學(xué)科建設(shè)情況,病種收治及質(zhì)量指標(biāo),新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展情況,7,、突現(xiàn)改革成果，工作亮點(diǎn),近年來(lái)進(jìn)行了那些院內(nèi)改革（體制、機(jī)制、,制度、措施等）,便民服務(wù)，方便就醫(yī)舉措及成效,專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)開(kāi)展情況（臨床路徑、抗菌素合理,使用，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程等）,規(guī)定動(dòng)作外的其他自選動(dòng)作,8,、認(rèn)真組織迎評(píng)接待工作,成立專(zhuān)門(mén)接待小組，細(xì)化分工、分頭負(fù)責(zé),設(shè)總指揮,1,人，全面掌控,（確定一個(gè)副院長(zhǎng)，當(dāng)天院長(zhǎng)陪檢查團(tuán)長(zhǎng)沒(méi)時(shí)間）,明確行走路線、接待地點(diǎn)、陪同引領(lǐng)人員,（但不要跟蹤）,全員培訓(xùn)，做到環(huán)境整潔、接待有序、態(tài)度,熱情大方,謝謝！,